Kardiologia prenatalna z inde

Specyficzne problemy kardiologiczne w ciąży bliźniaczej: Zespół przetoczenia pomiędzy płodami – TTTS
Zmiany w układzie krążenia
w przewlekłym zespole
przetoczenia u bliźniąt (TTTS)
Biorca w zespole TTTS
Stopień nasilenia zmian w układzie krążenia biorcy
koreluje ze stopniem ciężkości TTTS. Serce biorcy
z ciężkim zespołem TTTS wykazuje cechy przerostu
obu komór z nasileniem przerostu dotyczącym komory prawej, z różnego stopnia zaburzeniem funkcji skurczowej i rozkurczowej komór (Fesslova i wsp. 1998;
Lachapelle i wsp. 1997; Mari i wsp. 2000). W połączonych badaniach Allan i Sharland na 83 płody z kardiomiopatią, u 6 płodów z ciąż mnogich rozpoznano kardiomiopatię przerostową w przebiegu TTTS dotyczącą prawej komory serca (Sharland 2000). Fesslova
i wsp. (1998) rozpoznali kardiomiopatię przerostową
u 45% biorców w okresie noworodkowym, w tym w 2
przypadkach miała ona charakter zawężający wypływ
z lewej komory i byli to pacjenci z nadciśnieniem systemowym.
Nadmierne obciążenie serca (zarówno wstępne, jak
i następcze) uruchamia mechanizmy wyrównawcze
mające na celu zapewnienie prawidłowego rzutu serca
i utrzymanie na odpowiednim poziomie średniego ciśnienia systemowego, a co za tym idzie, odpowiedniej
perfuzji tkanek. Zgodnie z definicją przyjętą dla niewydolności krążenia, po urodzeniu przeciążenie objętościowe powoduje tachykardię i przerost mięśnia sercowego w celu kompensacji rosnącego naprężania (prawo
Laplace’a). Przy braku możliwości dalszej kompensacji
zaburzeń dochodzi stopniowo do powiększenia jam
serca (zwiększenie objętości późnorozkurczowej) i pojawienia się objawów zastoinowej niewydolności
krążenia (Korewicki i wsp. 1999). W tym mechanizmie
ginie większość biorców w okresie płodowym (Machin,
Keith 1998). Rozstrzeń jam serca występuje zdecydowanie szybciej u pacjentów narażonych na zwiększone
obciążenie objętościowe niż u pacjentów narażonych
na przeciążenie skurczowe. U tych pacjentów dominuje przerost mięśnia sercowego i różnego stopnia zawężenia wypływu z komory narażonej na zwiększone
obciążenie. Rzadziej dochodzi do rozstrzeni, a objawy
związane są głównie z zaburzeniem funkcji rozkurczowej komory (utrudnieniem napełniania) (Korewicki
i wsp. 1999). W życiu płodowym kardiomegalia jest objawem występującym w niewydolności krążenia związane ze zwiększonym ciśnieniem żylnym w żyle pępowinowej u płodów z obrzękiem uogólnionym (Johnson
i wsp. 1992). Jednakże niewiele mechanizmów powodujących kardiomegalię u płodu jest dobrze poznanych.
Prawdopodobne jest, że wyzwolone humoralne odruchy
nerwowe powodują retencję zewnątrzkomórkowej wody prowadząc do zwiększenia końcowo-rozkurczowej
objętości komór. Powiększenie komór wskazuje na
zwiększenie ciśnienia końcowo-rozkurczowego. Rzadko jednak, w przeciwieństwie do okresu pourodzeniowego, rejestruje się tachykardię jako wynik stymulacji
katecholaminami. Możliwe, że poziom humoralnych
czynników we krwi jest modyfikowany przez mechanizmy wymiany krążenia płodowo-macicznego, które
istnieją, gdy łożysko funkcjonuje prawidłowo (Huhta
i wsp. 2000).
Opisywano zmiany dotyczące prawej komory, których uzasadnienia należy raczej upatrywać w zwiększonym oporze systemowym płodu. W przebiegu TTTS
u biorcy może pojawić się zwężenie tętnicy płucnej:
podzastawkowe, zastawkowe i nadzastawkowe. Stopień nasilenia zmian jest bardzo różny, w sytuacjach
skrajnych mogą być one przyczyną bezpośredniego stanu zagrożenia życia u noworodka. Zosmer i wsp.
(1994) opisali 5 przypadków płodów z istotnym przerostem i zawężeniem drogi wypływu z prawej komory.
W 3 przypadkach zmiany były ciężkie, w czwartym
umiarkowane i łagodne w piątym. Po urodzeniu jeden
z noworodków wymagał wlewu prostaglandyny PGE1
z powodu botalozależnego przepływu płucnego spowodowanego krytyczną stenozą zastawkową tętnicy
płucnej. Jeden noworodek zmarł w 3. dobie życia.
W badaniu sekcyjnym stwierdzono uogólniony przerost mięśnia prawej komory z cechami zwłóknienia
podwsierdziowego oraz hipoplazję komory lewej. U kolejnego noworodka z łagodnymi zmianami w badaniu
echokardiograficznym po urodzeniu obserwowano
znaczną progresję zmian w 4. miesiącu życia, co w konsekwencji było powodem wykonania plastyki balonowej zwężenia zastawki tętnicy płucnej. Nizard i wsp.
(2001) w swojej pracy opisali 5 przypadków biorców
z krytycznymi zmianami w drodze wypływu z prawej
komory. Jeden płód zginął w 25. tyg. ciąży, w 4 pozostałych przypadkach noworodki wymagały pilnej interwencji (plastyki zwężonej zastawki tętnicy płucnej
i/lub zespolenia systemowo-płucnego) z powodu skrajnej stenozy płucnej. Ciekawe zjawisko zaobserwowali
Mimouni i Sherman (1996) we wczesnym okresie
noworodkowym u 2 biorców, którzy wymagali wsparcia oddechowego od pierwszych godzin życia z powodu
niewydolności oddechowej. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono istotny przerost mięśnia sercowego z upośledzeniem frakcji wyrzutowej przy
współistnieniu nadciśnienia systemowego i płucnego.
Po włączeniu katecholamin nastąpiło pogorszenie stanu dzieci, a kliniczną poprawę u pacjentów uzyskano
po zastosowaniu wlewu nitroprusydku sodu, co umożliwiło ekstubację w ciągu kilku dni.
Różnorodność zmian w układzie krążenia biorcy, opisywana w poszczególnych pracach sugeruje nie zawsze
jednakowy udział przeciążenia objętościowego i podwyższonego oporu systemowego w ich powstawaniu.
Hipoteza zwiększonego obciążenia następczego
u biorcy w TTTS zaowocowała pracami analizującymi wpływ układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) oraz substancji wazoaktywnych (endotelina 1, przedsionkowy i mózgowy peptyd natriuretyczny) na układ krążenia biorcy i dawcy w TTTS. Bajoria
i wsp. (1999) w kolejnych pracach udowodnili istnienie podwyższonych poziomów endoteliny 1 u biorców
z objawami obrzęku płodu oraz dodatniej korelacji
– 255 –
KARDIOLOGIA PRENATALNA • Rozdział 31 • Agata Włoch
Tabela 31.4. Objawy kardiologiczne u płodów z zespołem TTTS.
Objawy kardiologiczne biorcy płodu/noworodka
Objawy kardiologiczne dawcy płodu/noworodka
Wada serca ze zwężeniem drogi wypływu z prawej komory
(powodującej po porodzie botalozależny przepływ płucny)
Kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi wypływu z lewej
komory (powodującej u noworodka nadciśnienie systemowe)
Nadciśnienie płucne u noworodka
Nadciśnienie tętnicze u noworodka (wynik działania substancji
wazoaktywnych np. endoteliny powodującej obkurczenie łożyska
naczyniowego)
Niewydolność krążenia u płodu/noworodka o różnym nasileniu
Upośledzona funkcja rozkurczowa serca płodu/noworodka
Cechy łagodnego przerostu mięśnia serca w przypadku miernie
nasilonego TTTS w ostatnim trymestrze
Płód/noworodek bez zmian w badaniu ECHO i EKG w przypadku
łagodnego zespołu TTTS na krótko przed porodem
Przy prawidłowej budowie i funkcji serca, brak objawów
niewydolności krążenia
Przy prawidłowej budowie i grubości ścian serca wskaźniki
kurczliwości sugerujące wzrost oporu systemowego i płucnego
Przy prawidłowej budowie i grubości ścian serca stan
hiperdynamiczny w przypadku anemii płodu/noworodka
Upośledzenie funkcji skurczowej mięśnia sercowego
Cechy niedotlenienia mięśnia sercowego
Niewydolność krążenia z obrzękiem płodu wyjątkowo rzadko
między wartościami mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP) a stopniem dysfunkcji mięśnia sercowego u biorcy (Bajoria i wsp. 1999, 2002; Wee, Fisk
2002; Machieu-Caputo i wsp. 2001). Endotelina 1
jest silnie naczyniokurczącym czynnikiem wydzielanym przez śródbłonek naczyń krwionośnych i uczestniczącym łącznie z innymi substancjami wazoaktywnymi w niekorzystnej przebudowie mięśnia sercowego i naczyń (remodeling), co udowodniono w licznych
pracach dotyczących niewydolności krążenia u dorosłych (Korewicki i wsp. 1999). Peptydy natriuretyczne są substancjami mającymi działanie ochronne
w niewydolności serca. Ich poziomy wzrastają w przewlekłej niewydolności krążenia. Zwiększają one natriurezę, rozszerzają naczynia krwionośne i antagonizują działanie substancji odpowiedzialnych za remodeling serca (angiotensyny II, endoteliny 1, czynników wzrostowych itp.) (Bajoria i wsp. 2002; Korewicki
i wsp. 1999). Bajoria sugeruje, iż BNP może być czułym wskaźnikiem dysfunkcji układu krążenia u płodu. Podwyższone poziomy reniny i angiotensyny spotykane u biorców, przy jednoczesnym zahamowaniu
układu RAA w nerkach, mogą być spowodowane przepływem tych substancji z krążenia dawcy (gdzie ekspresja układu RAA jest wysoka na skutek przewlekłego
niedokrwienia nerek) do układu krążenia biorcy (Machieu-Caputo i wsp. 2000, 2001). Efektem obecności
hormonów dawcy w krwiobiegu biorcy jest retencja soli,
wody i obkurczenie łożyska naczyniowego.
Rolą układu RAA jest stymulacja wydzielania katecholamin, aldosteronu, obkurczanie naczyń krwionośnych, pobudzanie przebudowy mięśnia sercowego.
Pobudzenie tego układu początkowo ma działanie korzystne: zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego,
zwiększenie rzutu serca, zwiększenie filtracji kłębkowej poprzez podwyższenie oporu naczyniowego.
Z czasem jednak prowadzi do dekompensacji układu
krążenia wskutek trwale zwiększonego obciążenia następczego oraz niekorzystnych zmian w mięśniu sercowym (stymulowanie remodelingu serca i naczyń)
(Korewicki i wsp. 1999; Machieu-Caputo i wsp. 2000,
2001). Tak więc zmiany stwierdzane u niektórych
biorców: przerost mięśnia sercowego z włóknieniem
podwsierdziowym, upośledzenie funkcji skurczowej
i rozkurczowej komór, zawężenie drogi wypływu
z prawej komory do atrezji zastawki tętnicy płucnej
włącznie oraz tendencja do zwiększonej produkcji
moczu płodu mogą być chociaż częściowo uzasadniane zmianami w hormonalnej i naczyniowej regulacji
układu krążenia.
Czy tendencja do wielomoczu u płodu biorcy zależna jest także od zwiększonego uwalniania przedsionkowego peptydu natriuretycznego na skutek przeciążenia objętościowego układu krążenia płodu nie
jest aktualnie technicznie możliwe do potwierdzenia,
ale taki patomechanizm można brać pod uwagę. Reasumując, u płodu/noworodka-biorcy ze strony układu
krążenia mogą wystąpić różnorodne objawy, które
przedstawiono w tabeli 31.4.
Dawca w zespole TTTS
Dawca w okresie płodowym cierpi przede wszystkim z powodu przewlekłej hipowolemii i hipoksemii. Następstwa tych zjawisk są wielonarządowe
(Chiswick 2000; Lopriore i wsp. 1995; Machin, Keith
1998; Mari i wsp. 2001). Dochodzi do ograniczenia
przepływu w wielu narządach, stałej stymulacji układu RAA i w konsekwencji podwyższenia oporu systemowego, czego rezultatem mogą być trwałe zmiany śródbłonka naczyń (włóknienie, ograniczenie podatności) i nadciśnienie tętnicze (Cheung i wsp. 2000;
Mahieu-Caputo i wsp. 2001; Mari i wsp. 2000). Serce
dawcy w okresie płodowym jest zwykle niepowiększone i nie obserwuje się zmian czynnościowych w badaniu echokardiograficznym (Fesslova i wsp. 1998; Lachapelle i wsp. 1997). Rejestrowane przepływy dopplerowskie wskazują na istotną redukcję prędkości
przepływów we wszystkich naczyniach, niekiedy łącznie z zastawkami przedsionkowo-komorowymi, co
odpowiada hipowolemii. Dodatkowo wskazują one na
podwyższenie oporu systemowego i obniżenie powrotu żylnego (Hecher i wsp. 1995a, b).
U dawcy obserwuje się słabe wypełnienie pęcherza
moczowego lub nawet całkowitą anurię, co może być
związane ze zmniejszeniem stężenia przedsionkowe-
– 256 –
Specyficzne problemy kardiologiczne w ciąży bliźniaczej: Zespół przetoczenia pomiędzy płodami – TTTS
go peptydu natriuretycznego i prowadzi do hipowolemii i niedociśnienia. Mała produkcja moczu powoduje małowodzie, a później bezwodzie i w konsekwencji może dawać zjawisko stuck twin – „przyklejonego”
bliźniaka. Występuje ono w około 8% ciąż bliźniaczych (Seng, Rajadurai 2000).
Lachapelle i wsp. (1997) wykazali natomiast podwyższenie frakcji skracania i indeksu sercowego (rzut
minutowy/powierzchnię ciała) u dawców w porównaniu z biorcami, przy jednoczesnej istotnie statystycznie niższej wartości bezwzględnej rzutu minutowego
dawcy. Może to dowodzić stanu hiperdynamicznego
krążenia u dawcy wywołanego hipowolemią. Zmiany
w prędkości przepływów maksymalnych rejestrowanych w drodze wypływu i na zastawkach przedsionkowo-komorowych zależą najprawdopodobniej od tego
czy u płodu dawcy dominuje anemia i cechy krążenia
hiperdynamicznego czy też hipoksemia.
Obrzęk płodu u dawców występuje zdecydowanie
rzadziej niż u biorców. Przyczyny jego wystąpienia
można wiązać z anemią, hipoproteinemią oraz niedokrwieniem narządów, aczkolwiek udział poszczególnych czynników jest niejednoznacznie określony (Lopriore i wsp. 1995; Mari i wsp. 2000). Nie wiadomo
na ile zmiany niedokrwienne mięśnia sercowego odgrywają tu rolę w jednostkowych przypadkach. Obrzęk płodu u dawcy w wyjątkowych przypadkach może być także związany z odwróceniem transfuzji pomiędzy płodami.
W przypadkach terapii inwazyjnej i ablacji laserowej nieprawidłowych połączeń u płodów dawców częściej obserwuje się obrzęk płodu – do 27% (Gratacos
i wsp. 2002). Uważa się, iż po ablacji mogą wystąpić
objawy przejściowej niewydolności krążenia, związane z gwałtownym wzrostem obciążenia objętościowego i ciśnieniowego serca po przerwaniu „transfuzji”
dawca-biorca. W zdecydowanej większości przypadków objawy były łagodne lub umiarkowane (90%
pacjentów) i ustępowały po kilku dniach.
W dotychczasowych nielicznych publikacjach oceniających okres noworodkowy dawców zespołu TTTS
skupiono się głównie na problemach związanych ze
skrajnym wcześniactwem, niewydolnością oddechową, zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego
i nieprawidłową czynnością nerek. Nie ma badań oceniających stan kardiologiczny noworodka, łącznie z badaniem echokardiograficznym po przebyciu płodowego zespołu TTTS jako dawcy. Mnogość problemów
i rzadkość tego zespołu w klinikach neonatologicznych sprawiła, iż nie ma praktycznie systemowych
badań dawców po urodzeniu, a ich niewydolność
krążenia traktuje się często jako sprawę wtórną (Cincotta i wsp. 2000; Dickinson, Evans 2000; Mari i wsp.
2000; Pedra i wsp. 2002).
Według Mari i wsp. (2000), śmiertelność w okresie
noworodkowym u dawców i biorców wynosi ok. 17%.
Cincotta i wsp. (2000) porównali grupę noworodków
z TTTS z odpowiednio dobraną wiekowo grupą kontrolną. W grupie TTTS zdecydowanie częściej noworodki wymagały leczenia katecholaminami i częściej
występowały u nich objawy niewydolności nerek.
Śmiertelność w obu grupach była podobna. Autor sugeruje konieczność rutynowej oceny kardiologicznej
u noworodków z zespołem TTTS (Cinotta i wsp.
2000), ale Fesslova i wsp. (1998) u płodów i noworodków z zespołem TTTS nie stwierdzili u dawców żadnych specyficznych zmian w sercu w badaniach echokardiograficznych. Reasumując, u dawców w przebiegu TTTS można się spodziewać różnych zmian
w układzie krążenia, które zestawiono w tabeli 31.4.
Kryteria diagnostyczne
Przed erą ultrasonografii w latach 70. i 80. XX w. rozpoznanie zespołu przetoczenia u bliźniąt stawiano na
podstawie kryteriów neonatologicznych (różnica w stężeniu hemoglobiny, różnica mas urodzeniowych noworodków, ta sama płeć płodów) (tab. 31.3), które zostały wielokrotnie zakwestionowane (Chiswick 2000;
Fisk i wsp. 1990; Lopriore i wsp. 1995; Berry i wsp.
1995). Różnice w zawartości hemoglobiny > 2,5 g/dl
rejestrowano jedynie u 20-50% płodów z TTTS, a było
to dawniej zasadnicze kryterium neonatologiczne rozpoznawania TTTS. Co więcej, różnice > 5 g/dl można
również stwierdzić u bliźniąt jedno- lub dwukosmówkowych bez zespołu TTTS. W większości przypadków
zespołu stwierdza się natomiast różnice spodziewanej
masy płodów ok. 15%.
Współcześnie diagnoza TTTS opiera się na kryteriach ultrasonograficznych i echokardiograficznych
(Hecher i wsp. 1995; Zosmer i wsp. 1994) podanych
w tabelach 31.2, 31.3.
W diagnostyce różnicowej asymetrycznego rozwoju
bliźniąt, po wykluczeniu zmian w badaniu kardiologicznym u obydwu płodów w ośrodku referencyjnym,
należy brać pod uwagę także inne przyczyny (tab.
31.5).
Tabela 31.5. Diagnostyka różnicowa zespołu TTTS z innymi
problemami w ciąży mnogiej.
(Brak objawów niewydolności krążenia zarówno u mniejszego,
jak i prawidłowo rozwijającego się bliźniaka)
Opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego jednego z bliźniąt
Infekcja u płodu
Genetycznie uwarunkowany niski wzrost u jednego z bliźniąt
Wady genetyczne
Wielowodzie u jednego z bliźniąt w wyniku zaburzeń połykania
z powodu zaciskającej się pętli pępowiny na szyi płodu*
* Przypadek obserwowany w ICZMP w 2000 r.
Leczenie i rokowanie w zespole
przetoczenia u bliźniąt (TTTS)
Quintero i wsp. opracowali pięciostopniowe kryteria
zaawansowania zmian w zespole TTTS ułatwiające
kwalifikację do różnych metod leczenia (Quintero
i wsp. 1999) (tab. 31.6).
– 257 –