terapia wewnątrznaczyniowa nowotworów wątroby

TERAPIA
WEWNĄTRZNACZYNIOWA
NOWOTWORÓW WĄTROBY
Mirosław L. Nowicki
RADIOLOGIA
INTERWENCYJNA
 Diagnostyka
 Terapia
wewnątrznaczyniowa
METODY TERAPII GUZÓW WĄTROBY
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Chemioterapia ogólnoustrojowa (onkolog)
Resekcja chirurgiczna
Chemioterapia celowana (radiologia zabiegowa)
Embolizacja (mikrosfery) - TAE
Chemoembolizacja (mikrosfery + lek) – TACE
Przezskórna injekcja etanolu - (PEI)
Radioembolizacja (mikrosfery + izotop) – SIRT
Termoablacja (RF, MV, Cryo)
Brachyterapia zewnętrzna pod kontrolą TK
Catalano O A et al. Radiographics 2008;28:359-378
©2008 by Radiological Society of North America
SCHEMAT UNACZYNIENIA WĄTROBY
Type I
Michels(1951)
N=200
re: replaced
ac: accessory
Type II reLH
Type III reRH
Type IV reRLH
Type V acLH
Type VI acRH
Type VII acRLH
Type VIII re+ac
Type IX All-SM
Type X All-LG
Michels NA. Ann Surg 1951;133:503
TECHNIKA ZABIEGÓW EMBOLIZACJI
PRZEZSKÓRNEJ
TECHNIKA ZABIEGU
• Mikrosfery docierają do naczyń kapilarnych lecz nie przechodzą do
krążenia żylnego
WSKAZANIA DO EMBOLIZACJI
•
•
guz nieoperacyjny
przygotowanie do operacji
PRZECIWWSKAZANIA
•
•
•
kreatynina surowicy >300
ciężka koagulopatia
niewydolność wątroby
POWIKŁANIA
•
najpoważniejszym powikłaniem jest embolizacja
naczyń w obszarze prawidłowego miąższu wątroby lub
embolizacja tętnicy pęcherzykowej
WĄTROBA – obraz TK
WĄTROBA – angiografia
WĄTROBA – angiografia
(ogniska rozrostu neoplazmatycznego)
ZALETY WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ
MIKROTERAPII
• Niski stopień inwazyjności
• Przezskórne zabiegi wewnątrznaczyniowe
• Zabiegi w znieczuleniu miejscowym
• Dobrze tolerowane przez pacjentów
• Minimalna ilość powikłań
• Mała ilość objawów ubocznych
• Możliwość wykonywania jako procedury „jednodniowe”
EMBOLIZACJA - TAE
• Embolizacja za pomocą cząstek stałych
(kalibrowanych) średnicy 40 - 120
mikro
EMBOLIZACJA - TAE
• główne działanie – niedokrwienie i niedotlenienie komórek
nowotworu
• brak dopływu krwi do guza w czasie powyżej 24 godz. powoduje
100% martwicy komórek
• „wada” : konieczna superselektywna embolizacja guzów
TAE – przed zabiegiem
i 3 mies. po
CHEMOEMBOLIZACJA - TACE
• Embolizacja z użyciem
chemioterapeutyku
( nośnikiem jest np. lipiodol)
CHEMOEMBOLIZACJA - TACE
CHEMOEMBOLIZACJA - TACE
SIRT - zasada działania
• Idea : destrukcja guza za pomocą wysokiej dawki
promieniowania beta
• Ograniczenia: zewnętrzna radioterapia wątroby możliwa do
dawki 35 Gy
SIRT : SIR-Spheres
• Radioizotop itr – 90 (90Y), o czasie połowicznego
rozpadu 64,1h
• emiter beta o energii max. 2270keV oraz średniej
933keV
• Max penetracja w tkankach miękkich 11mm,
średnio 2,5mm
• Ilość podawanych 90Y sfer w trakcie terapii 30-80mln, o
średnicy 20-40mm
• Brak aktywności chemicznej, farmakologicznej,
immunologicznej oraz efektów metabolicznych
SIRT - RADIOEMBOLIZACJA
•
•
•
•
Rodzaj wewnątrznaczyniowej brachyterapii
Rejestracja w EU i USA jako urządzenie medyczne
PMA, klasa III urządzenia FDA z 2002
CE Marketing (Active Implantable Medical Device,
British Standard Institution z 2002
• Akceptacja i rekomendacja NICE w UK, obecnie
dotycząca tylko mCRC 07/2011
• Spełnia normy ISO 2919, dotyczące ochrony
radiologicznej
SIRT
• Opcja w leczeniu zaawansowanych nieresekcyjnych postaci HCC oraz
guzów przerzutowych do wątroby
( m.in. mCRC, NET)
• Wybiórcze, dotętnicze podanie radiofarmaceutyku związane jest z
selektywnym napromieniowaniem komórek guza
wysokoenergetycznymi elektronami promieniowania beta
• Leczenie możliwe jest dzięki zaopatrzeniu guza głównie przez
naczynia odchodzące od tętnicy wątrobowej
SIRT - wskazania
• Brak możliwości resekcji chirurgicznej
• Przeszczep wątroby – niemożliwy
• Progresja zmian po leczeniu chemioterapią
• Termoablacja – niemożliwa ( śr. ognisk pow. 5 cm)
• Chemoembolizacja – niemożliwa (zakrzepica żyły wrotnej)
SIRT SIR-Spheres
• Po podaniu znakowanych sfer poprzez tętnicę
zaopatrującą koncentracja w guzie wynosi 5-10 x
więcej niż w pozostałej części wątroby
• Mikrosfery po podaniu pozostają na trwałe w obrębie
zmian w wątrobie
• Po podaniu radioizotopu każdorazowo dokonana jest
akwizycja poterapeutyczna wykorzystująca
promieniowanie hamowania „Bremsstrahlung”
SIRT – badanie angio-TK
• faza tętnicza
• faza wrotna
• faza opóźniona
SIRT – kwalifikacja
Embolizacja naczyń – GDA, RGA, CA
SIRT – Radioembolizacja
• Podanie SIR-Spheres (min. 20 minut)
Objawy uboczne i powikłania
 Z. poembolizacyjny o różnym stopniu nasilenia
› Gorączka, ból; nudności wymioty i biegunka
› Średnio lub wyraźnie nasilone zmiany w testach biochemicznych wątroby
 Rzadkie powikłania:
› Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, trzustki, wrzód żołądka i/lub dwunastnicy
› Poradiacyjne zapalenie płuc oraz poradiacyjne zapalenie wątroby (RILD),
promieniowrażliwość wątroby ok. 30-35 Gy
Dozymetria RE SIR-Spheres

Dane napromieniowania personelu po zabiegu RE z użyciem 90Y SIR-Spheres 2.1 GBq, emitowanego jako promieniowanie hamowania po ok. 56 h od podania radioizotopu
Odległość od
jamy brzusznej
Ekwiwalent
dawki
0.25 m
18.8 mSv/godz
0.50 m
9.2
1m
1.5
2m
0.4
4m
0.1
ekspozycja w czasie lotu samolotem
wys. 10 000 m - 5 mSv/ godz.
SIRT - rezultaty

SIRT – rezultaty

05/2010
03/2011
09/2011
36
SIRT - rezultaty

SIRT - rezultaty

39
SIRT – rezultaty terapii
SIR-Spheres w terapii mCRC:
2-krotnie dłuższy OS w porównaniu z terapią standardową
5-krotnie dłuższy TTP
Van Hazel,G et.al Journal of Surgical Oncology 2004;88:78-85
SIR-Spheres w terapii HCC
MS ok. 9.4 mies.
Zmniejszenie objętości ognisk umożliwiające resekcję
Terapia może być leczniczą
Lau W.-Y. et al. British Journal of Cancer 1994;70:994-999
SIRT – rezultaty terapii
SIR-Spheres w terapii NET/NEN
• Odpowiedź na leczenie (RECIST) u 91% chorych:
•
•
•
•
CR – 2,7%
PR – 60,5 %
SD – 22,7 %
PD – 4,9 %
• Mediana całkowitego przeżycia wszystkich chorych (OS) - 70
mies.
Kennedy A.S. et al.: Radioembolization for Unresectable Neuroendocrine Hepatic Metastases Using Resin 90Y –
Microspheres: Early Results in 148 Patients. Am J Clin Oncol 2008;31;271-279
Dziękuję państwu za uwagę
• e-mail:[email protected]