informacja dla lekarzy kierujących pacjentów na badania z
advertisement
INFORMACJA DLA LEKARZY KIERUJĄCYCH PACJENTÓW NA BADANIA Z ZASTOSOWANIEM PODANIA ŚRODKÓW KONTRASTOWYCH W Pracowni tomografii komputerowej (TK) i angiografii, wykonywane są w przewaŜającej większości badania z podaniem środków kontrastowych, po podaniu których moŜe wystąpić nefropatia pokontrastowa. Zabiegami, po których najczęściej obserwowano nefropatię pokontrastową, są angiografia i/lub angioplastyka wieńcowa oraz tomografia komputerowa. Jodowe środki kontrastowe stosowane w badaniach TK uwaŜane są za jedne z najlepiej tolerowanych preparatów stosowanych w medycynie. Niemniej jednak u niektórych pacjentów wywołują działania niepoŜądane. Skutki uboczne są bardziej zaznaczone przy uŜyciu jonowych środków kontrastowych(Uropolinum, Urografin). Mniejszą toksycznością charakteryzują się niejonowe, niskoosmolarne monomer(Ultravist, Omnipaque, Iomeron) oraz dimery jonowe (HExabrid) i niejonowe (Isovist, Visipaque). Reakcje uczuleniowe najczęściej pojawiają się w ciągu pierwszych 20 minut od podania środka cieniującego (rzadko po 24-48 godzinach). Klasyfikacja powikłań po donaczyniowym podaniu wodnych jodowych środków cieniujących: Lekkie Umiarkowane CięŜkie Nudności Omdlenie Drgawki Wymioty CięŜkie wymioty Obrzęk płuc Pokrzywka Rozległa pokrzywka Wstrząs Świąd skóry Obrzęk twarzy Zatrzymanie oddechu Chrypka Obrzęk krtani Zatrzymanie krąŜenia Kaszel Skurcz oskrzeli Kichanie Obfite pocenie się Uczucie ciepła PodwyŜszone ryzyko pojawienia się reakcji alergicznych występuje w przypadkach: powikłania po poprzednim podaniu środka cieniującego, alergia, astma, paraproteinemia (szpiczak, choroba Waldenstroma), niewydolność układu krąŜenia i układu oddechowego, niewydolność nerek (stęŜenie kreatyniny w surowicy krwi > 2 mg%, niewydolność wątroby, wiek powyŜej 65 lat, dzieci do lat 10, zwłaszcza w okresie noworodkowym, niemowlęcym i wczesnodziecięcym. U tych chorych powinno podawać się niejonowe środki kontrastowe. Szczególnej rozwagi wymaga podawanie jodowych środków kontrastowych u: chorych z wolem, guzem chromochłonym, anemią sierpowatą. W celu minimalizacji zagroŜenia CIN (nefropatii pokontrastowej) zostały opracowane przez Międzynarodowy Zespół Ekspertów ds.CIN praktyczne zalecenia dotyczące postępowania z pacjentem, u którego planowane jest wykonanie badania z podaniem jodowego środka kontrastowego. WYTYCZNE MIĘDZYNARODOWEGO ZESPOŁU EKSPERTÓW DS. CIN (nefropatii pokontrastowej) : 1. KaŜdy pacjent kwalifikowany do badania TK z podaniem środka kontrastowego powinien być oceniony przez lekarza kierującego pod kątem ryzyka wystąpienia nefropatii pokontrastowej. 2. Wywiad lekarski danego pacjenta powinien uwzględniać takŜe dane dotyczące obecnej i przeszłej historii choroby (nadciśnienie, choroby nerek, dyslipidemia, hiperuricemia, cukrzyca, niewydolność serca, szpiczak, leczenie lekami nefrotoksycznymi). 3. KaŜdy pacjent otrzymujący środek kontrastowy powinien mieć normowolemię. 4. Czynność nerek jest określana na podstawie wartości stęŜenia kreatyniny w surowicy lub lepiej GFR. 5. KaŜdy pacjent bezpośrednio przed i po podaniu środka powinien być odpowiednio nawodniony – 1 litr płynów przed badaniem i 1 litr płynów po badaniu (objętość płynów powinna pokrywać straty wody przez skórę i zapewnić prawidłową diurezę, tj. ok. 2 litrów moczu na dobę). 6. U pacjentów z zastoinową niewydolności serca naleŜy zachować ostroŜność w podawaniu płynów. 7. Zaleca się jednocześnie unikanie leków nefrotoksycznych (np. NLPZ, antybiotyki) przed planowanym badaniem. 8. Przy zastosowaniu blokerów ACEI (np. Prestarium) lub blokerów AT1 (np. Xartan) wskazane jest nawodnienie pacjenta (do 3 l płynu na dobę), przed, w dniu i po badaniu, w celu uniknięcia nefropatii. 9. W przypadku trudności z kwalifikacją do badania TK z kontrastem u pacjenta z chorobą nerek, wskazana jest konsultacja z lekarzem nefrologiem (np. w ramach Stacji Dializ HandProd w Świdnicy – lek. Ewa .Trafidło, tel. 074 853 60 18, tel. kom. 0509 275 079). 10. Względnym przeciwwskazaniem jest zastosowanie środka kontrastowego u chorych z paraproteinemiami. 11. Zaleca się, jeŜeli jest to moŜliwe, zachowanie odstępu czasowego - co najmniej 48 godz. pomiędzy badaniami wymagającymi uŜycia środka cieniującego. 12. U wszystkich pacjentów wysokiego ryzyka naleŜy oznaczyć stęŜenie kreatyniny nie wcześniej niŜ 24 godziny i nie później niŜ 72 godziny po podaniu środka kontrastowego. 13. Pacjentów ambulatoryjnych naleŜy zachęcać aby w miarę moŜliwości w okresie do 12 godzin przed podaniem środka kontrastowego pili płyny w zaleconej przez lekarza ilości Po badaniu zalecić przyjmowanie odpowiedniej ilości płynu, celem utrzymania właściwej diurezy (szczegóły podano pkt 5). 14. U wszystkich pacjentów naleŜy pozostawić wenflon przez ok. 20 min od podania środka. Metody nawadniania : u pacjentów, którzy nie mogą przyjmować płynów doustnie: 100 ml/ h 0,9 % NaCl - rozpocząć na 4 godziny przed badaniem i kontynuować 24 h po podaniu środka kontrastowego u pacjentów, którzy mogą pić: 500 ml wody lub napoju przed podaniem środka kontrastowego łącznie 2500ml w pierwszej dobie. Przygotowanie pacjentów z grupy duŜego ryzyka (dawki naleŜy zmodyfikować u dzieci, pacjentów bardzo szczupłych i otyłych ): (wg M. Prokop „Spiralna i wielorzędowa tomografia komputerowa”, przygotowanie pacjenta i podawanie środków cieniujących) 1. Zastosowanie alternatywnych metod obrazowania (MR, USG) 2. Zastosowanie niejonowych, niskoosmolalnych środków cieniujących. Leki Czas podawania Grupa leków 40-50 mg (metyl)prednizolonu doustnie lub doŜylnie 12 oraz 2 godziny przed badaniem Glikokortykosteroid 300 mg cymetydyny w 20-50 ml roztworu soli fizjologicznej doŜylnie 2 godziny przed badaniem Bloker H2 50 mg difenhydraminydoŜylnie dostęp doŜylny 18 G bezpośrednio przed badaniem, podczas badania Bloker H1 − − − dawka 50mg prednizolonu jest równowaŜna 250mg hydrokortyzonu lub 10 mg deksametazonu, Cymetydyna – zamiennie: 50mg ranitydyny (np. Zantac), Difenhydramina – zamiennie: 2 mg klemastyny. 3. W przypadku pilnych badań TK u pacjentów, którzy podają w wywiadzie, Ŝe są uczuleni, lekarz kierujący wspólnie z lekarzem radiologiem, podejmują decyzję o moŜliwości i zasadności podania środka cieniującego, konkretnie dla danego przypadku, biorąc pod uwagę wskazania Ŝyciowe. 4. U pacjenta nieprzytomnego nie podajemy środka kontrastowego. Sposoby postępowania profilaktycznego u pacjentów z chorobami tarczycy : Czynniki ryzyka: Choroba Gravesa, utajona nadczynność u pacjentów z autonomią czynnościową tarczycy, rak brodawczakowaty lub pęcherzykowy tarczycy. Badanie tomografii komputerowej w trybie planowym : Leki Dawka Czas podawania Nadchloran sodu 1 x 300 mg 1 dzień przed badaniem, kontynuacja przez 8 – 14 dni Tiamazol 1 x 30 mg 1 dzień przed badaniem, kontynuacja przez 28 dni Badanie tomografii komputerowej w trybie pilnym : Leki Dawka Czas podawania Nadchloran sodu 1 x 800 mg Bezpośrednio przed badaniem , kontynuacja przez 28 dni Tiamazol 1 x 30 mg Bezpośrednio przed badaniem , kontynuacja przez 28 dni Leczenie powinno być kontynuowane przez oznaczenie w surowicy poziomu wolnej T3 oraz TSH. Uwagi dodatkowe: Wychwyt znaczników promieniotwórczych przez tarczycę jest obniŜony przez 2-6 tygodni albo dłuŜej po wstrzyknięciu u środka kontrastowego. Próbki krwi i moczu naleŜy pobierać do badań laboratoryjnych nie wcześniej niŜ 24 h po wstrzyknięciu środka kontrastowego, jeŜeli nie ma innych wskazań. Jodowe środki cieniujące wchodzą w interakcje z lekami (Ca-blokery, neuroleptyki, biguanidy, interleukina 2) Kobiety nie powinny karmić piersią przez 5 dni od podania jodowego środka kontrastowego. DYREKTOR Jacek Domejko
