Lek. Ewa Stróżyńska WPŁYW RÓŻNEGO OBCIĄŻENIA

Lek. Ewa Stróżyńska
WPŁYW RÓŻNEGO OBCIĄŻENIA CZYNNIKAMI RYZYKA
U KOBIET I MĘŻCZYZN
NA OBRAZ KLINICZNY NIEDOKRWIENNEGO UDARU MÓZGU
Promotor: Prof. dr hab. n. med. Danuta Ryglewicz
STRESZCZENIE
Badania epidemiologiczne wskazują, że u kobiet powyżej 75 r.ż. nie tylko ryzyko
wystąpienia udaru jest większe niż u mężczyzn, ale również wyższe jest ryzyko zgonu, jeżeli
udar wystąpi. Celem obecnych badań było poszukiwanie czynników, które mogłyby
tłumaczyć obserwowane różnice, szczególną uwagę zwracano na stan kliniczny chorych,
rozpowszechnienie czynników ryzyka, lokalizację ognisk zawałowych oraz etiologię udaru.
Badaniami objęto ogółem 185 chorych, w tym 100 kobiet i 85 mężczyzn hospitalizowanych z
objawami udaru niedokrwiennego w okresie od lutego 2001 roku do kwietnia 2002 roku oraz
od października 2006 roku do września 2007 roku w Oddziale Neurologii Międzyleskiego
Szpitala Specjalistycznego w Warszawie. U wszystkich chorych wykonano kompleksowe
badania diagnostyczne w tym MRI głowy łącznie z sekwencją dyfuzji echoplanarnej, EKG,
USG tętnic domózgowych, rozszerzony panel badań laboratoryjnych, u wybranych chorych
wykonywano echokardiografię. Stan neurologiczny chorych oceniano stosując Skalę
Skandynawską i Skalę Barthel przy przyjęciu, po tygodniu i po 2 tygodniach od początku
udaru.
Przeprowadzone badanie wykazało duże różnice pomiędzy kobietami i mężczyznami
w zakresie dystrybucji czynników ryzyka, objawów klinicznych udaru, stopniu deficytu
neurologicznego, profilu podtypów udaru, etiologii oraz przebiegu choroby.
Przy przyjęciu do szpitala stan neurologiczny kobiet był istotnie cięższy wg Skali
Skandynawskiej, liczba punktów wynosiła 30.86 w porównaniu do mężczyzn 39.40
(p<0.002), istotnie częściej stwierdzano zaburzenia świadomości 33.0% vs. 14.1% u
mężczyzn (p<0.003) oraz zaburzenia mowy o charakterze afazji 41.0% vs. 25.9% (p<0.03). U
mężczyzn natomiast w obrazie klinicznym dominowały objawy zespołu móżdżkowego 29.4%
vs. 9.0% u kobiet (p<0.0001) oraz zaburzenia mowy o charakterze dyzartrii 11.8% vs. 1.0%
(p<0.002). Wg klasyfikacji Oxfordshire u kobiet stwierdzono częstsze występowanie udaru
podtypu TACI (37.0% vs. 10.6%) (p<0.0001), natomiast u mężczyzn udaru podtypu POCI
(25.9% vs. 11.0%) (p<0.008) oraz LACI (22.4% vs. 10.0%) (p<0.02). Te wyniki oparte o
analizę stanu klinicznego chorych zostały potwierdzone w badaniach neuroobrazujących,
które wykazały u kobiet istotnie częstszą lokalizację ogniska zawałowego w zakresie
unaczynienia tętnicy środkowej 70.0% vs. 50.6% u mężczyzn (p < 0.005). Natomiast u
mężczyzn istotnie częściej ogniska niedokrwienia były zlokalizowane w obrębie pnia mózgu
i/lub móżdżku, 21.2% vs. 7.0% u kobiet (p< 0.005).
Stwierdzane różnice wynikają prawdopodobnie z różnego w zależności od płci
obciążenia czynnikami ryzyka w badanej populacji chorych. U kobiet istotnie częściej
występowało utrwalone migotanie przedsionków - 51.0% vs. 22.4% u mężczyzn (p<0.0001)
oraz choroba wieńcowa 49.0% vs. 28.2% (p<0.01). Natomiast nadużywanie alkoholu (37.6%
vs. 2.0%) (p<0.0001) i palenie papierosów (25.9% vs. 5.0%) (p<0.0001) istotnie częściej
zarejestrowano u mężczyzn. Zróżnicowane obciążenie czynnikami ryzyka miało istotny
wpływ na etiopatogenezę udaru. U kobiet istotnie częściej występowały udary spowodowane
zatorem pochodzenia sercowego 45.0% vs. 17.6% u mężczyzn (p<0.0001), a u mężczyzn
spowodowane zmianami miażdżycowo-zakrzepowymi w tętnicach domózgowych 10.0% u
kobiet i 27.1% u mężczyzn (p<0.003).
Częste występowanie migotania przedsionków u kobiet i związane z tym ryzyko
wystąpienia zatorów pochodzenia sercowego powoduje, że przebieg kliniczny udaru u kobiet
jest mniej korzystny niż u mężczyzn.
Obserwowane gorsze rokowanie u kobiet wynika prawdopodobnie ze zwiększonego
ryzyka występowania powtórnych udarów oraz niemych udarów. Przy przyjęciu do szpitala
kobiety były bardziej niesprawne w porównaniu z mężczyznami, liczba punktów w Skali
Barthel wynosiła 36.48 w porównaniu do mężczyzn 50.18 (p<0.009). Różnica ta
utrzymywała się również po tygodniu hospitalizacji. W udarach lakunarnych zaobserwowano
nawet po 2 tygodniach terapii gorszą sprawność u kobiet, pomimo, że stan neurologiczny w
obu grupach był podobny, a nawet objawy neurologiczne były bardziej nasilone u mężczyzn.
W trakcie hospitalizacji obserwowano częstsze występowanie zgonów u kobiet 13.0% vs.
4.7% u mężczyzn (p<0.05), także u chorych z nawrotowym udarem odpowiednio 26.7% vs.
4.5% (p<0.04).
W oparciu o przeprowadzone badania, jak również wyniki badań pochodzących z
innych ośrodków [35,134,135], wydaje się, że migotanie przedsionków jest tym czynnikiem
ryzyka, który w sposób istotny determinuje różnice w zakresie epidemiologii udarów
niedokrwiennych mózgu u kobiet i mężczyzn. Jak wynika z badań przeprowadzonych u
pacjentów z udarem spowodowanym zatorem pochodzenia sercowego stwierdza się prawie
trzykrotnie wyższą śmiertelność 30-dniową, niż u pacjentów, u których nie stwierdzano
sercowopochodnej przyczyny zatoru (23% vs. 8%) [162].
SUMMARY
Epidemiologic studies show that, compared to men, women aged over 75 not only run
a higher risk of sustaining a stroke but also have a higher risk of stroke-associated death. The
aim of the present study was to identify factors, which could explain the observed differences.
Special attention was devoted to the clinical condition of subjects, the prevalence of risk
factors, location of infarctions, and stroke aetiology. The study population comprised 185
patients, including 100 women and 85 men, who were hospitalised for signs of ischaemic
stroke between February 2001 and April 2002 as well as between October 2006 and
September 2007, at the Department of Neurology of the Miedzyleski Multispecialty Hospital
in Warsaw. All patients were subjected to a comprehensive diagnostic work-up including:
cranial MRI with echoplanar diffusion-weighted imaging; ECG; US exam of cerebripetal
arteries; an extended panel of laboratory tests; and echocardiography in selected patients. The
subjects’ neurological condition was assessed using the Scandinavian Stroke Scale and the
Barthel Index on admission, after one week, and after two weeks following stroke onset.
The study found large differences between women and men regarding the distribution
of risk factors, clinical signs of stroke, degree of neurologic deficit, stroke subtype profile,
aetiology and disease course.
On admission, neurological status of women was significantly more serious according
to the Scandinavian Stroke Scale, with a score of 30.86 compared to 39.40 in men (p<0.002);
with more frequent impairment of consciousness at 33.0% vs. 14.1% in males (p<0.003); and
more frequent speech impairment in the form of aphasia at 41.0% vs. 25.9% (p<0.03). On the
other hand, men had a propensity for cerebellar syndrome at 29.4% vs. 9.0% in females
(p<0.0001); and speech impairment in the form of dysarthria 11.8% vs. 1.0% (p<0.002).
According to the Oxfordshire Classification, women were found to be more prone to the
TACI subtype (37.0% vs. 10.6%) (p<0.0001), while men were more likely to have POCI
(25.9% vs. 11.0%) (p<0.008) and LACI (22.4% vs. 10.0%) (p<0.02). These clinical findings
were confirmed by neuroimaging studies, which showed that in women the infarctions were
significantly more frequently located in the area supplied by the middle cerebral artery 70.0%
vs. 50.6% in males (p < 0.005). Conversely, in men, the ischaemic lesions were more
frequently located in the brainstem and/or cerebellum at 21.2% vs. 7.0% in females (p<
0.005).
The differences are likely to result from different risk factor combinations occurring in
the studied population of subjects. Women were much more likely to have chronic atrial
fibrillation with a prevalence of 51.0% vs. 22.4% in males (p<0.0001) and coronary artery
disease with a prevalence of 49.0% vs. 28.2% (p<0.01). On the other hand, alcohol abuse
(37.6% vs. 2.0%) (p<0.0001) and tobacco smoking (25.9% vs. 5.0%) (p<0.0001) was
significantly more prevalent among men. The differences in risk burden significantly affected
the aetiology and pathogenesis of the stroke. Women had significantly more strokes caused by
embolism of cardiac origin, with 45.0% vs. 17.6% in males (p<0.0001), while men had more
strokes caused by athero-thrombotic lesions in cerebripetal arteries, with 10.0% in females vs.
27.1% in males (p<0.003).
The high prevalence of atrial fibrillation in women and the associated risk of cardiacderived embolism causes the clinical course of stroke to be less favourable in women as
compared to men. The poorer prognosis found in women probably results from a higher risk
of recurrent strokes as well as occult strokes .
On admission, the women were more incapacitated as compared to men, with a
Barthel Index score of 36.48 compared to 50.18 in men (p<0.009). This difference remained
after one week of hospitalisation. In the subset of lacunar strokes, women were more impaired
than men even after 2 weeks of treatment even though neurological status was similar in both
gender groups, with a higher severity of neurological signs in men.
Based on data from the present study and results reported by other centres
[35,134,135], it seems that atrial fibrillation is a risk factor, which significantly determines
epidemiological differences regarding ischaemic strokes in men and women. A stroke study
found that 30-day mortality is 3-fold higher in subjects with strokes caused by cardiac emboli
as compared to subjects in whom no cardiac cause of stroke was identified (23% vs. 8%)
[162].