Formularz zgłoszeniowy 30 kB

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KONKURSU „DEBIUT U DORMANA"
(załącznik nr 1)
1. Dane kontaktowe uczestnika/uczestników konkursu:
Imię:
Nazwisko:
Nr telefonu:
Adres e-mail:
2. Dane adresowe:
Województwo:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica, nr domu:
3. Dane Dzieła:
Tytuł dzieła:
Ilość stron:
Ilość znaków:
4. Krótki opis tematyki Dzieła (max. 3000 znaków):
5. Oświadczenie o oryginalności Dzieła
Potwierdzające posiadanie pełni praw autorskich związanych z eksploatacją wskazanego w Formularzu
zgłoszeniowym Dzieła na wszelkich polach eksploatacji, które umożliwiają realizację celów konkursu
“Debiut u Dormana”
Niniejszym oświadczam/y, że:
(imię i nazwisko, adres autora lub autorów).........................................................................................
posiadam/y pełne prawa autorskie do Dzieła:
(tytuł)......................................................................................................................................................
Oświadczam, że Dzieło stanowi przedmiot prawa autorskiego, przysługują mi wyłączne prawa autorskie
majątkowe i osobiste do Dzieła, które nie są obciążone na rzecz innych osób. Dzieło nie było dotychczas
publikowane w jakiejkolwiek formie, w całości lub w części, nie było inscenizowane ani w całości, ani w
części i wyrażam zgodę na 12 miesięcy wyłączności, od dnia 09.09.2016 roku, na inscenizację Dzieła przez
Organizatora Konkursu, czyli Teatr Dzieci Zagłębia im. Jana Dormana, przy ul. Teatralnej 4 w Będzinie.
Wyrażam zgodę na nieodpłatne przeniesienie na Organizatora Konkursu autorskich praw majątkowych do
Dzieła, będącego przedmiotem niniejszego Konkursu, na następujących polach eksploatacji: publiczne
wykonanie, wystawienie, wyświetlenie, odtworzenie oraz nadawanie i emitowanie, a także inne publiczne
prezentowanie, także w celach realizacji zadań promocyjnych Teatru Dzieci Zagłębia im. Jana Dormana w
Będzinie.
Jednocześnie zobowiązuję się do niepublikowania, ani niewystawiania Dzieła w innych miejscach przez 12
miesięcy, licząc od dnia 09.09.2016 r. Niniejszym przenoszę nieodpłatnie własność nośników, na których
jest utrwalone Dzieło, na Organizatora Konkursu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Organizatora Konkursu zgodnie z ustawą z dn.
29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101 pozycja 926 z póź. zm) w
zakresie niezbędnym do realizacji Konkursu. Administratorem danych osobowych jest Teatr Dzieci Zagłębia
im. Jana Dormana.
miejscowość, data
Podpis autora / podpisy autorów
Dane przetwarzane będą w celu realizacji konkursu, w szczególności przyjęcia i rozpatrzenia zgłoszenia
Dzieła, wyboru Dzieł nagrodzonych i wyróżnionych oraz ogłoszenia wyników, a także w celu rachunkowym
oraz archiwizacyjnym. Podanie danych osobowych jest dobrowolne i osobom, których dane dotyczą
przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania.
Wykaz załączników do Konkursu:
Lp.
Treść załącznika
1.
Zapis sztuki Dzieła w wersji papierowej
2.
Zapis sztuki Dzieła w wersji elektronicznej na CD/DVD
3.
Formularz zgłoszeniowy
Liczba załączników