Zdrowe jelita, chore jelita

Zdrowe jelita,
chore jelita
Wytyczne diagnostyczne dotyczące chorób
związanych z jelitami
Spis treści
1
Diagnostyka składu flory jelitowej i niektórych parametrów dotyczących kału..............................4
2
Zespoły chorobowe i związane z nimi profile diagnostyczne.......................................................... 5
3
2.1
Dysbioza - profil podstawowy................................................................................................. 5
2.2
Profil jelita drażliwego............................................................................................................ 5
2.3
Profil przewlekłych chorób zapalnych jelit.............................................................................. 7
2.4
Profil ostrego zapalenia jelit (enteritis)................................................................................... 7
2.5
Zespół złego trawienia............................................................................................................ 8
2.6
Krew utajona/podejrzenie nowotworu................................................................................... 8
2.7
Zespół nieszczelnego jelita...................................................................................................... 9
2.8
Atopie................................................................................................................................... 10
Poszczególne parametry............................................................................................................... 11
3.1
Flora bakteryjna jelita (flora jelitowa)................................................................................... 11
3.1.1
Informacje ogólne......................................................................................................... 11
3.1.2
Pożywienie i flora jelitowa............................................................................................ 11
3.1.3
Skolonizowanie jelita przez bakterie............................................................................. 12
3.1.4
Dysbioza i układ odpornościowy................................................................................... 13
3.1.5
Wskazania do zbadania stanu flory bakteryjnej............................................................ 13
3.2
Poziom pH i niestrawione resztki pokarmowe...................................................................... 15
3.3
Specjalne parametry laboratoryjne...................................................................................... 15
3.3.1
Ocena czynności trzustki: elastaza trzustkowa.............................................................. 15
3.3.2
(EDN)
Parametry stanu zapalnego: kalprotektyna, laktoferyna, lizozym, neurotoksyna eozynofilowa
16
3.3.3
Wskaźniki przepuszczalności śluzówki jelit: α1-antytrypsyna, β-defensyna, zonulina...18
3.3.4
Kałowe wskaźniki immunologiczne: wydzielnicza immunoglobulina typu A (sIgA).......20
3.3.5
Krew utajona/podejrzenie nowotworu: hemoglobina, M2-PK.....................................20
3.3.6
Inne parametry specjalistyczne: antygen Helicobacter pylori, histamina.....................21
4
Bakterie i wirusy wywołujące zapalenie jelit (enteritis)................................................................ 23
5
Choroby pasożytnicze jelit............................................................................................................ 23
2|S t r o n a
Badania prowadzone w ostatnich latach wykazały, że skład mikroflory jelitowej ma duży potencjał
diagnostyczny w przypadku wielu chorób (Science 336, 2012). Potencjał ten można w szczególności
wykorzystać rozpatrując wyniki badania mikroflory jelitowej w połączeniu z analizą mikroskładników
odżywczych, określeniem stężenia hormonów i stanu układu immunologicznego. Dlatego w naszym
laboratorium szczególnie zależy nam na wzięciu pod uwagę tych nowych odkryć i zaoferowaniu naszym
Klientom kompleksowej diagnostyki flory jelitowej wraz z diagnostyką szeregu parametrów wykrywanych w
kale, niezbędnych do postawienia diagnozy. W tym celu utworzyliśmy opisane dalej profile badań.
Funkcje ludzkiej flory bakteryjnej
3|S t r o n a
1 Diagnostyka składu flory jelitowej i niektórych parametrów
dotyczących kału
1.1
Stan bakterii flory jelitowej
a)
szczepy bakterii (E. coli, Proteus, Klebsiella,
P s e u d o m o n a s , E n t e r o b a c t e r, E n t e r o c o c c u s ,
Staphylococcus, Bifidobacterium, Bacteroides,
Clostridium, Lactobacillus etc.)
b)
grzyby (Candida, pleśnie itd.)
1.2
Diagnostyka zapalenia jelit (enteritis) oparta na
bakteriach
a)
b a kt e r i e (Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter, Clostridium difficile etc.)
b)
etc.)
wirusy (adenowirusy, norowirusy, rotawirusy
1.3
Określenie toksyn bakteryjnych
toksyna Clostridium difficile, toksyna Shiga itd.
1.4
Inne parametry dotyczące kału
kalprotektyna, hemoglobina, α1-antytrypsyna, immunoglobulina wydzielnicza typu A (IgA), M2-PK, elastaza,
neurotoksyna eozynofilowa (EDN), lizozym, kwasy żółciowe, albumina, histamina, β-defensyna 2, zonulina
itd.
1.5
Pasożyty
glista, tasiemiec, węgorek jelitowy, badania serologiczne pod kątem lamblii, pierwotniaków,
Cryptosporidium, bąblowica, włośnica itd.
4|S t r o n a
2 Zespoły chorobowe i związane z nimi profile diagnostyczne
W przypadku wielu chorób, zbadanie stanu
mikroflory jelitowej i oznaczenie określonych
parametrów w kale, nabywa diagnostycznego
znaczenia dopiero poprzez powiązanie ich w
p r o fil e b a d a ń . P o n i ż e j p r z e d s t a w i o n o
najważniejsze z nich:
2.1
D y s b i o z a - p r o fi l
podstawowy
Dysbioza jest nadrzędnym pojęciem obejmującym
m . i n . c h o r o b y, k t ó r e i d ą w p a r z e z
niefizjologicznym składem mikroflory (mikrobioty)
jelitowej. Dysbioza wykazuje ścisły związek z
funkcjami immunologicznymi, odżywczymi i
metabolicznymi. Szczególnie zapalne choroby jelit
takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna lub
wrzodziejące zapalenie jelita grubego postrzegane
są dzisiaj jako dysbioza, przy czym zmieniona
mikroflora jelitowa prowadzi do nieprawidłowej
stymulacji układu odpornościowego w jelitach.
Ponadto nowe odkrycia naukowe pokazują, że
dysbioza odgrywa kluczową rolę w powstawaniu
chorób układowych związanych z układem
odpornościowym jak np. reumatoidalne zapalenie
stawów, zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego lub
cukrzyca typu I oraz alergie. W profilu
podstawowym - dysbioza oceniany jest stan
mikroflory jelitowej, niestrawione resztki
pokarmowe, kwasy żółciowe, elastaza trzustkowa,
kalprotektyna, laktoferyna, α1-antytrypsyna i
immunoglobulina wydzielnicza typu A.
Stwierdzenie dysbiozy oznacza konieczność
odpowiedniej modyfikacji diety, a często także
podania leków regulujących metabolizm i
działanie układu odpornościowego, o ile nastąpiło
stosowne diagnostyczne wyjaśnienie.
2.2
Profil jelita drażliwego
Zespół jelita drażliwego należy do najczęstszych
zaburzeń trawienia. Charakteryzuje się szerokim
spektrum objawów. W wytycznych wielu
towarzystw gastroenterologicznych jako
przyczynę wymienia się tu niestabilną mikroflorę
jelitową. Przyczyną różnorodności objawów jest
tu bowiem wpływ mikroflory jelitowej na funkcje
nerwowe/psychiczne oraz układ immunologiczny,
podczas gdy w przypadku niestrawności na
pierwszym planie jest reakcja zapalna. Często do
zespołu jelita drażliwego dochodzi po infekcji jelit
leczonej antybiotykami. Zespół jelita drażliwego
jest potwierdzeniem prezentowanej w licznych
publikacjach hipotezy o patofizjologicznym
znaczeniu osi jelito-mózg.
Dlatego profil diagnostyczny „Jelito drażliwe”
obejmuje poza badaniem stanu mikroflory
jelitowej także określenie poziomu β-defensyny,
laktoferyny i zonuliny - markera szczelności jelit.
Badania te należy uzupełnić określeniem poziomu
serotoniny i kortyzolu w osoczu oraz testami pod
kątem nietolerancji pokarmowych. Wynik badania
kalprotektyny pozwala na zróżnicowanie
pomiędzy organicznymi a czynnościowymi
chorobami jelit. Po uzyskaniu odpowiednich
danych diagnostycznych skuteczne okazuje się
podawanie probiotyków zgodnie z wynikami
profilu badań jelita drażliwego. Dodatkowo
można wdrożyć, stosownie do objawów,
5|S t r o n a
towarzyszące środki takie jak terapia żywieniowa,
ruch, fitoterapia, leczenie bólu itd.
6|S t r o n a
2.3 P r o fil p r ze w l e k ł y c h c h o r ó b
zapalnych jelit
Pojęcie przewlekłych chorób zapalnych jelit
(nieswoistych) obejmuje najczęstsze formy
wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby
Leśniowskiego-Crohna. Przypuszcza się, że
poza predyspozycjami genetycznymi, udział w
rozwoju tych chorób ma dysbioza, poprzez
zaburzenia immunoregulacji częściowo
zależnej od flory jelitowej, zaburzenia
szczelności jelit, wpływ toksyn i wiele innych
c z y n n i kó w. Ży w i e n i e i c z y n n i k i
psychospołeczne takie jak na przykład stres,
również odgrywają tu ważną rolę. Obie
choroby często kojarzone są z
pozaszkieletowymi chorobami
autoimmunologicznymi (choroba Bechterewa,
zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych itp.)
oraz osteoporozą. W obu przypadkach
zachodzą zmiany zależnie od stadium zapalenia
błony śluzowej jelita. Klinicznie dochodzi do
nawracających biegunek i kolek.
utratą mikroskładników odżywczych w jelicie,
wobec czego niezbędna jest taka diagnostyka
uzupełniająca. Do oceny zmian immunologicznych
służy określenie stanu układu immunologicznego
Diagnozę można ostatecznie postawić tylko na
podstawie kolonoskopii z biopsją i badaniem
histopatologicznym. Badania laboratoryjne
mogą jednak istotnie przyczynić się do
odróżnienia nieswoistego zapalenie jelit od
zespołu jelita drażliwego (IBS = irritable bowel
syndrome). Także ta ostatnia choroba może
przebiegać z silnym bólem podbrzusza i
biegunkami. Wartości parametrów takich jak
kalprotektyna lub laktoferyna są z reguły
podwyższone tylko w przypadku przewlekłej
choroby zapalnej jelit, ale nie w przypadku IBS.
Jeżeli potwierdzono badaniem
histopatologicznym nieswoiste zapalenie jelit,
parametry te służą do określenia aktywności
choroby, przy czym spadek ich wartości wskazuje
na remisję. Ten panel diagnostyczny uzupełnia
ocena szczelności jelit. W każdym przypadku
ważne jest określenie stanu flory jelitowej.
Pod pojęciem enteritis rozumie się ostre
za p a l e n i e j e l i t a w y w o ł a n e za ka że n i e m
drobnoustrojami chorobotwórczymi i
oddziaływaniem ich toksyn (enterotoksyn) na
błonę śluzową jelita. Bakteryjne zapalenie jelit
najczęściej wywołują Campylobacter, Salmonella,
Staphylococcus, Shigella, Yersinia, Clostridium, ale
także różne serotypy Escherichia coli (np. EHEC).
Często wirusowe zapalenie jelita powodują
adenowirusy, norowirusy lub rotawirusy.
Najważniejsze objawy to ostra biegunka z
bolesnymi skurczami jelit, połączona z dużą utratą
płynów i elektrolitów.
Nieswoiste zapalenia jelit praktycznie zawsze
przebiegają z zaburzeniami wchłaniania i/lub
W profilu diagnostycznym ostrego zapalenia jelit
(enteritis) chodzi o zidentyfikowanie patogenów –
2.4
Profil ostrego zapalenia
jelit (enteritis)
7|S t r o n a
bakterii
jelita.
i wirusów – wywołujących zapalenie
niedobory spowodowane upośledzonym
W związku z tym profil ten obejmuje badanie
stanu flory jelitowej, identyfikację czynnika
zakaźnego, elastazę granulocytów
obojętnochłonnych i laktoferynę.
Leczenie zależy od wyników badania pod kątem
identyfikacji czynnika zakaźnego i obejmuje
zawsze poza zastosowaniem antybiotyków,
uzupełnianie płynów i elektrolitów oraz
wzmożoną higienę.
wchłanianiem.
2.5
Zespół złego trawienia
Zespół złego trawienia charakteryzuje się
niewystarczającym trawieniem składników
pokarmowych i często skutkuje zespołem złego
wchłaniania, tzn. upośledzonym wchłanianiem
składników odżywczych. Częstą przyczyną jest tu
n i e d o b ó r e n z y m ó w t r z u s t ko w y c h ( n p .
niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki) lub
zaburzenia czynności wątroby (jeśli np. z powodu
niedoboru kwasów żółciowych dochodzi do
niedostatecznej emulgacji tłuszczu dostarczonego
z pożywieniem). Skutkiem jest zwłaszcza
niedostateczne trawienie tłuszczu dostarczanego
z pożywieniem i w efekcie biegunka tłuszczowa.
Nierzadko znaczenie tu mają przyjmowane leki. W
tych warunkach może dojść do poważnych zmian
mikroflory jelitowej. Profil podstawowy –
dysbioza obejmuje diagnostykę zespołu złego
trawienia tj. poza zbadaniem stanu flory jelitowej,
ważne jest także badanie pod kątem obecności
niestrawionych resztek pokarmowych, oznaczenie
elastazy trzustkowej i kwasów żółciowych.
Określenie poziomu mikroskładników odżywczych
może dostarczyć dodatkowych informacji o
n i e d ostate c z n e j sku te c z n ośc i p roc e sów
wchłaniania.
Po u zy s ka n i u o d p ow i e d n i c h i n fo r m a c j i
diagnostycznych skuteczne okazuje się podawanie
enzymów trawiennych. Niezbędne może być
również dostarczanie zwiększonych dawek
niektórych mikroelementów, aby wyrównać ich
2.6
Krew utajona/podejrzenie
nowotworu
Stwierdzenie krwi w kale jest ważną wskazówką w
przypadku szeregu chorób, które mogą przebiegać
z krwawieniem w jelitach. Zaliczamy tutaj poza
procesami zapalno-krwotocznymi czy skutkami
przyjmowania niektórych leków, także nowotwory
jelita grubego.
Wprawdzie samo stwierdzenie obecności krwi w
kale nie stanowi definitywnego rozpoznania, a
nowotwory jelita grubego w wielu przypadkach
nie objawiają się krwawieniem, to mało uciążliwe
dla pacjenta badanie w przypadku pozytywnego
wyniku jest wskazaniem do dalszej diagnostyki,
np. kolonoskopii. Badanie pod kątem obecności
krwi utajonej w kale jest godnym polecenia
pierwszym działaniem diagnostycznym w
przypadku niejasnych objawów ogólnych takich
jak na przykład utrata masy ciała.
Pomocne są tu również kalprotektyna i marker
nowotworów jelita grubego M2-PK. W przypadku
podwyższenia poziomu M2-PK w kale, konieczne
są dalsze kroki diagnostyczne. Złotym standardem
dalszego postępowania diagnostycznego jest
kolonoskopia, która umożliwia jednocześnie
działania lecznicze takie jak np. ablacja polipa.
8|S t r o n a
szkodliwych substancji i niedostatecznie
strawionych składników pożywienia. Skutek:
najpierw miejscowy stan zapalny błony śluzowej
jelita, nietolerancje pokarmowe i zwiększone
wytwarzanie autoprzeciwciał; później dochodzi
także do zmian zapalnych innych tkanek i
narządów. W ten sposób zespół nieszczelnego
jelita koreluje z całym szeregiem chorób
autoimmunologicznych, tak jak wykazano to w
przypadku np. cukrzycy typu 1, stwardnienia
rozsianego lub reumatoidalnego zapalenia
stawów.
2.7
Zespół nieszczelnego jelita
Poza zrównoważonym zasiedleniem jelita przez
bakterie oraz wystarczającą ilością wytwarzanego
przez błonę śluzową śluzu i
wydzielniczej
immunoglobuliny typu A (sIgA), niezbędnym
warunkiem zapewniającym obronę przed
patogenami i zapobiegającym przenikaniu
niepożądanych substancji przez ścianę jelita jest
nienaruszona warstwa komórek nabłonka jelita.
Kontrolowane przejście składników odżywczych
od światła jelita do krwiobiegu może następować
wieloma drogami:


przez-komórkowo, tzn. przez same
komórki nabłonka (poprzez receptory,
poprzez endocytozę)
okołokomórkowo, tzn. poprzez zrąb, przy
czym tight junctions regulują przejście
płynu i rozpuszczonych substancji.
Wskutek genetycznej skłonności, z powodu
toksyn, dysbiozy, nietolerancji pokarmowej i
przede wszystkim zmian błony śluzowej jelita
spowodowanych przewlekłym stanem zapalnym,
dochodzi do zwiększonej przepuszczalności ściany
jelita. Wskutek tego osłabiona zostaje funkcja
b a r i e ro wa ś c i a ny j e l i ta i d o c h o d z i d o
zwiększonego przenikania do krwiobiegu
niepożądanych substancji. Przy tym może to
dotyczyć drobnoustrojów chorobotwórczych,
Cały szereg parametrów kału pozwala dziś na
roz p oz n a n i e l u b w y k l u c ze n i e , , ze s p o ł u
nieszczelnego jelita”. Okazało się, że szczególne
znaczenie mają tu: α1-antytrypsyna, β-defensyna,
zonulina, immunoglobulina wydzielnicza typu A
(sIgA) i histamina. Parametry te są określane w
ramach profilu jelita drażliwego za wyjątkiem
histaminy w kale, którą należy zlecić dodatkowo.
I nte ra kc j e z u k ł a d e m h or m on a l ny m są
powszechnie znane – wzmożone wydzielanie
hormonów stresu i neuroprzekaźników są
przejawami ,,zespołu nieszczelnego jelita”.
2.8
Atopie
Pod pojęciem atopii kryje się szereg zaburzeń,
które wiążą się ze zmienionym układem
odpornościowym (dominacja Th2), jak np.
atopowe zapalenie skóry, astma oskrzelowa, katar
sienny, alergie pokarmowe itp. Częstość
występowania chorób alergicznych jest bardzo
9|S t r o n a
wysoka i w coraz większym stopniu dotyczy
młodszych pacjentów. Choroby atopowe są często
powiązane przyczynowo ze zmianami flory
jelitowej. Zbudowanie fizjologicznej flory jelitowej
w dzieciństwie jest bardzo ważnym elementem
ochrony przez chorobami atopowymi.
W ramach diagnostyki atopii poza weryfikacją
dominacji Th2 w parametrach immunologicznych,
szczególnie ważną rolę odgrywają tu również
badania flory jelitowej. Poza odpowiednimi
parametrami immunologicznymi, określa się stan
flory jelitowej, parametry dysbiozy, parametry
stanu zapalnego oraz parametry szczelności jelit.
Badania te są określane w ramach profilu jelita
drażliwego oraz dodatkowo należy oznaczyć
histaminę w kale.
W przypadku wyników badań diagnostycznych
wskazujących na niefizjologiczną florę bakteryjną
u pacjentów z atopiami, wskazane są poza
interwencjami w zakresie układu
immunologicznego także działania żywieniowe
oraz przyjmowanie probiotyków, aby przyczynić
się poprzez jelito jako największy narząd układu
odpornościowego, do unormowania czynności
tego układu.
10 | S t r o n a
3 Poszczególne parametry
3.1
Flora bakteryjna jelita (flora
jelitowa)
3.1.1 Informacje ogólne
W jelicie cienkim znajduje się ok. 10 3 do 109
mikroorganizmów na 1 ml treści. Światło jelita
grubego jest doskonałym „bioreaktorem” dla
mikroorganizmów. Całkowitą liczbę wszystkich
bakterii w ludzkim ciele szacuje się na 1014.
Mikroflora jelitowa stanowi ekosystem z
dynamiczną równowagą.
Wyróżniamy tu zasadniczo:


bakterie allochtoniczne, które obecne są
okresowo
bakterie autochtoniczne, które obecne są
zawsze i przeważnie tworzą biofilmy w
pobliżu błon śluzowych.

Wpływ na działanie jelitowego układu
odpornościowego, w szczególności:
- organizacja kępek Peyera i grudek
limfatycznych samotnych
- wydzielanie substancji
przeciwbakteryjnych
- akumulacja komórek układu
odpornościowego w błonie śluzowej
3.1.2 Pożywienie i flora jelitowa
Jednym z czynników najsilniej wpływających na
skład flory jelitowej jest pożywienie, ponieważ
bakterie jelitowe wykazują silne preferencje co do
substratów i jednocześnie zachodzi silne
konkurowanie o dostępne źródła energii. W
szczególności skład i funkcjonowanie flory
jelitowej określa udział tłuszczów i
polisacharydów w pożywieniu.
Duża podaż tłuszczów i węglowodanów prowadzi
do wzrostu bakterii typu Firmicutes i spadku ilości
Bacteriodetes.
Funkcje mikroflory jelitowej


metabolizowanie składników pożywienia,
np. rozkład błonnika przez bakterie w
jelicie grubym oraz synteza wielu witamin
i kwasów tłuszczowych.
utrzymanie bariery jaką jest błona
ś l u zowa . J e st o n a ta k że b a r i e r ą
bakteryjną i zapobiega namnażaniu się
bakterii chorobotwórczych, ograniczając
tym samym wzrost
np. Clostridium,
Campylobacter i grzybów Candida.
Inne badanie wykazało, że zmniejszona podaż
węglowodanów prowadzi do spadku określonych
grup bakterii typu Firmicutes jak np. Roseburia i
Eubacterium.
U osób, u których dieta przez dłuższy czas była
bogata w proteiny i tłuszcze pochodzenia
zwierzęcego, we florze jelitowej przeważały
Bacteroides, podczas kiedy u osób, których
ż y w n o ś ć b o ga t a b y ł a w w ę g l o w o d a ny,
dominowały pałeczki Prevotella.
11 | S t r o n a
Zmiana reżimu żywieniowego i powiązane z tym
przesunięcia w składzie flory jelitowej prowadzą
do określonego przestawienia ekspresji genów.
I tak w przypadku pożywienia bogatego w
polisacharydy dochodzi do nadmiernej ekspresji
enzymów rozkładających węglowodany jak
hydrolazy glikozydowe lub liazy polisacharydów.
Te zmiany ekspresji genów zapewniają, że
mikroflora jelitowa może się dopasować na
korzyść gospodarza do możliwie jak największej
wydajności energetycznej.
W przypadku błędów żywieniowych, te procesy
dostosowania się mikroflory mogą niekorzystnie
wpływać np. na utrwalenie istniejącej otyłości
poprzez wzmożone wyodrębnianie energii z
pożywienia.
Pewne formy odżywiania w połączeniu z
dostosowanym do tego zasiedleniem jelit przez
mikroorganizmy mogą powodować zaburzenia
immunologiczne. W związku z tym na przykład w
populacjach ludzi, których pożywienie dostarcza
mało tłuszczu zaś dużo roślinnych polisacharydów,
praktycznie nie występuje alergia czy astma. W
tych populacjach mikroflora jelitowa jest
zdominowana przez bakterie z rodziny Prevotelle i
Xylanibacter, które dysponują odpowiednimi
enzymami do rozkładu celulozy i ksylanu oraz
wytwarzają duże ilości krótkołańcuchowych
kwasów tłuszczowych. Te z kolei przyczyniają się
do immunologicznej równowagi w jelicie, tzn.
stan układu odpornościowego jednostki lub
całych populacji determinowany jest w istotny
sposób przez pożywienie i powiązaną z nim
mikroflorę jelitową.
3.1.3 Skolonizowanie jelita przez bakterie
Gospodarz i mikroflora jelitowa rozwijały się
wspólnie i tworzą rodzaj super-organizmu.
Początkowo mikroflora ma bardzo prosty skład.
Przy narodzinach drogami natury mikroflorę
noworodka determinują bakterie kolonizujące
p o c h w ę m a t k i , z p r z e w a g ą Lactobacillus,
Prevotella i Sneathia. W przypadku natomiast
cięcia cesarskiego jest to flora skóry matki z
p r zewa g ą Staphylococcus, Corynebacterium i
Propionibacterium. Po okresie karmienia piersią
dominują bezwzględnie bakterie beztlenowe.
U osób dorosłych dominują zaś cztery gatunki
bakterii.
W ok. 90% są to bakterie z rodzaju Bacteriodetes
(np. Bacteroides) i Firmicutes (np. Clostridium)
o b o k p r o t e o b a k t e r i i ( n p . Escherichia) i
promieniowce (np. Bifidus).
Podczas kiedy w jelicie cienkim znajdują się
głównie enterokoki i bakterie Lactobacillus, flora
jelita grubego to bakterie beztlenowe jak
Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium,
Roseburia, Clostridium itp.
Bakterie kwasu mlekowego jak Lactobacillus i
Bifidobacterium są często określane jako flora o
działaniu protekcyjnym, ponieważ mogą one
wieloma drogami zahamować kolonizację przez
drobnoustroje chorobotwórcze:



hamują ich wzrost dzięki substancjom
antybakteryjnym
obniżają poziom pH poprzez tworzenie
substancji zakwaszających
są odporne na skolonizowanie poprzez
wytworzenie biofilmu na błonach
śluzowych.
Do bakterii wykazujących aktywność
proteolityczną, które kolonizują głównie jelito
grube, należą Escherichia, Klebsiella, Proteus i
Clostridium. W przeszłości nazywano je florą
gnilną, ponieważ do produktów ich przemiany
materii należą np. aminy, fenole, indole i gazy jak
H2S, które dają o sobie znać nieprzyjemnym
zapachem. Jeżeli proteiny dostają się do jelita
grubego, nierozłożone lub rozłożone tylko
częściowo, rozkładane są przez tamtejszą florę,
przy czym poza aminokwasami i kwasami
tłuszczowymi wytwarzane są także potencjalnie
toksyczne substancje. Ta proteoliza przebiega
12 | S t r o n a
najefektywniej przy wartości pH >7, w związku z
czym z terapeutycznego punktu widzenia
sensowne jest przesunięcie wartości pH kału do
zakresu kwaśnego, aby spowolnić ten proces.
Badanie mikroflory jelitowej powinno zawsze
obejmować badanie pod kątem fakultatywnie
chorobotwórczych drobnoustrojów, jak E. coli
biovare, Klebsiella, Proteus i Clostridium difficile.
ciągłą produkcją i uwalnianiem czynników
naprawczych, protein przeciwbakteryjnych,
immunoglobuliny A itp., co z jednej strony
prowadzi do zachowania bariery tworzonej przez
błonę śluzową jelita zaś z drugiej do utrzymania
pożądanej mikroflory fizjologicznej. Bez tej
konstytutywnej interakcji pomiędzy mikroflorą a
układem odpornościowym gospodarza, dochodzi
do zaburzeń o charakterze chorobowym i
penetracji bakterii przez błonę śluzową jelita.
3.1.4 Dysbioza i układ odpornościowy
Dysbioza to stan związany z niefizjologicznym
składem flory bakteryjnej jelit, który jest
podłożem wielu chorób. Pomiędzy dysbiozą a
zaburzeniami układu odpornościowego zachodzą
ścisłe związki. W szczególności choroby zapalne
jelit jak choroba Leśniowskiego-Crohna lub
wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis
ulcerosa) rozumiane są jako dysbiozy, przy czym
z m i e n i o n a flo ra j e l i t o w a p r o w a d z i d o
nieprawidłowej stymulacji układu
odpornościowego.
Okazuje się też, że dysbioza może odgrywać
kluczową rolę w genezie układowych chorób
autoimmunologicznych takich jak np.
r e u m a t o i d a l n e z a p a l e n i e s t a w ó w,
autoimmunologiczne zapalenie mózgu i rdzenia
kręgowego, cukrzyca typu I czy choroby
alergiczne.
3.1.5 Wskazania do zbadania stanu flory
bakteryjnej
Badanie stanu mikroflory bakteryjnej w kale jest
ważnym kryterium oceny stylu odżywiania
człowieka. Pożywienie bogate w tłuszcz i białko,
utrzymywane w dłuższym okresie czasu prowadzi
do charakterystycznych zmian, tak jak i żywność
bardzo bogata w błonnik. Choroby atopowe, jak
przewlekłe choroby zapalne z procesem
autoimmunizacyjnym, są przeważnie kojarzone z
zaburzeniami mikroflory jelitowej. Choroby
układu pokarmowego wpływają również na florę
jelitową, jak w przypadku niewydolności
zewnątrzwydzielniczej trzustki, biegunek,
przewlekłych zapaleń jelit i wielu innych. Wpływy
jatrogenne takie jak antybiotykoterapia,
chemioterapia lub leki immunosupresyjne mogą
również przyczynić się do określonych zmian.
Mikroflora jelitowa wpływa poprzez różne
czynniki na układ odpornościowy gospodarza.
Wskazania można podsumować
następująco:
Wydzielone czynniki i ich metabolity wchodzą w
interakcje szczególnie z elementami odporności
wrodzonej i powodują fizjologiczny stan zapalny z
● ocena zwyczajów żywieniowych
● choroby układu pokarmowego
● choroby przewlekłe z tłem
autoimmunizacyjnym
● choroby atopowe
● kontrola po leczeniu antybiotykami itp.
13 | S t r o n a
Staphylococcus aureus
paciorkowice beta-hemolizujące
Klebsiella spp.
Flora bakteryjna kału beztlenowa
Bacteroides spp.
Clostridium spp.
Bifidobacterium spp.
W ramach oceny flory jelitowej uwzględniane są
następujące bakterie, drożdżaki i pleśnie:
Lactobacillus spp.
Flora bakteryjna kału tlenowa
Candida albicans
E. coli
Candida glabrata
E. coli biovare
Candida crusei
Enterobacter spp.
Geotrichum cand.
Enterococcus spp.
Pleśnie
Drożdżaki i pleśnie
Proteus spp.
Pseudomonas spp.
3.2
Poziom pH i niestrawione
resztki pokarmowe
W przypadku pożywienia mieszanego w Europie
Środkowej pH kału wynosi pomiędzy 6,0 a 7,0,
przy czym należy dążyć do wartości pomiędzy 5,8
a 6,5. Pożywienie bogate w węglowodany
stymuluje sacharolityczną florę jelita grubego, co
prowadzi do powstania krótkołańcuchowych
kwasów tłuszczowych i zakwaszenia. Natomiast
pożywienie bogate w białko wspomaga bakterie
proteolityczne i indukuje przesunięcie w kierunku
zasadowym. Przy pH > 7.0 łatwiej mogą osiedlać
się różne enteropatogeny. Przyczyną wartości
zasadow ych jest nierzadko namnożenie
beztlenowych bakterii gnilnych, np. bakterii z
rodzaju Clostridium.
Wydalanie tłuszczu i białka z kałem jest
normalnie stosunkowo niewielkie. Jego
zwiększenie wskazuje na istniejącą patologię.
Zwiększone wydalanie tłuszczu świadczy o złym
trawieniu lub złym wchłanianiu. Przyczyną złego
trawienia jest często niewydolność
zewnątrzwydzielnicza trzustki ze zmniejszonym
wydzielaniem enzymów rozkładających tłuszcze
14 | S t r o n a
(np. lipazy). W przypadku złego wchłaniania
należy pomyśleć o niedoborze kwasów
żó ł c i o w y c h . P r z y c z y n ą t e g o m o że b y ć
zdominowanie flory jelita cienkiego patogenami z
jelita grubego i wskutek tego wzmożony rozkład
kwasów żółciowych, czy też zaburzenia zwrotnego
wchłaniania kwasów żółciowych w końcowym
odcinku jelita krętego. Wynikający z tego
niedobór kwasów żółciowych prowadzi do
ograniczonej emulgacji tłuszczów dostarczonych z
pożywieniem i wzrostu stężenia tłuszczów w kale.
Dlatego ważnym parametrem diagnostycznym
jest również określenie stężenia kwasów
żółciowych w kale. Podwyższone stężenie kwasów
żółciowych w kale jest czynnikiem
podwyższającym ryzyko raka jelita grubego ze
względu na przekształcanie ich w toksyczne
metabolity. Zwiększone wydalanie białka może
wskazywać na zmniejszone wytwarzanie
enzymów proteolitycznych przez trzustkę.
3.3
Specjalne parametry
laboratoryjne
3.3.1 Ocena czynności trzustki: elastaza
trzustkowa
Elastaza trzustkowa to glikoproteina o działaniu
proteolitycznym, która wytwarzana jest w
trzustce i wydzielana do dwunastnicy. Enzym ten
jest typowy dla trzustki.
Rozpoznanie niewydolności
zewnątrzwydzielniczej trzustki
Ze względu na wysoką czułość określenie stężenia
elastazy trzustkowej jest głównym parametrem w
nieinwazyjnej diagnostyce niewydolności
zewnątrzwydzielniczej trzustki, np. wskutek
przewlekłego zapalenia trzustki.
Wskutek
podwyższonego stężenia niewchłanialnych
tłuszczów i białek z pożywienia, w jelicie może
dojść do dominacji przez bakterie gnilne, które w
efekcie mogą wyprzeć stabilizującą środowisko
florę zakwaszającą. Zachodzą więc ścisłe związki
pomiędzy niewydolnością trzustki a stanem flory
jelitowej. W takich warunkach często potwierdza
się też niedobory mikroelementów odżywczych.
Elastaza trzustkowa a cukrzyca
Szczególnie wysoka jest częstość występowania
niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki u
d i a b e t y kó w, u k t ó r y c h o b o k
wewnątrzwydzielniczej może mieć także miejsce
zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki.
Dotyczy to ok. 50% diabetyków.
Niewydolność trzustki a podwyższone stężenie
IgE
W p rzy p a d ku ist n ie ją ce j n iew yd oln ości
zewnątrzwydzielniczej trzustki może dochodzić do
zaburzenia rozkładu struktur antygenowych w
jelicie, w związku z czym niewydolność ta
nierzadko idzie w parze z podwyższeniem stężenia
specyficznych przeciwciał IgE oraz IgG w surowicy.
Tym samym zachodzi związek z chorobami
atopowymi i nietolerancjami pokarmowymi.
Preanalityka: w przeciwieństwie do określania
stężenia chymotrypsyny, na elastazę trzustkową
nie ma wpływu leczenie substytucyjne enzymami
trzustkowymi.
3.3.2 P a r a m e t r y s t a n u z a p a l n e g o :
kalprotektyna, laktoferyna, lizozym,
neurotoksyna eozynofilowa (EDN)
Do potwierdzenia utajonych lub też objawowych
zmian zapalnych błony śluzowej jelit służy cały
szereg parametrów kału. W przypadku znacznych
zmian z reguły niezbędna jest dalsza diagnostyka
– badanie endoskopowe lub histopatologiczne.
Jeżeli rozpoznanie przewlekłego zapalenia jelit
jak np. choroba Leśniowskiego-Crohna czy
wrzodziejące zapalenie jelita grubego już
potwierdzono badaniem endoskopowym lub
15 | S t r o n a
histopatologicznym, przedstawione poniżej
wskaźniki stanu zapalnego umożliwiają określenie
stopnia aktywności choroby i służą do kontroli
skuteczności leczenia.
Kalprotektyna
Co to jest kalprotektyna? Kalprotektyna jest
ilościowo najczęstszą proteiną obecną w cytozolu
granulocytów obojętnochłonnych (gdzie stanowi
ok. 60%), oraz znajduje się w mniejszym stężeniu
również w monocytach. Jest uwalniana w czasie
ich aktywacji spowodowanej stanem zapalnym.
Wówczas zarówno w kale, jak i we krwi można
stwierdzić silne podwyższenie jej stężenia. Przy
tym górna granica normy może zostać
przekroczona setki razy. Podwyższone stężenie
kalprotektyny w kale stwierdza się w przypadku
prawie wszystkich chorób zapalnych przewodu
pokarmowego i wielu nowotworach.
endoskopowych i histopatologicznych. Rosnące
stężenie kalprotektyny może wykazać wznowę
jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych.
Natomiast po skutecznej interwencji
terapeutycznej dochodzi do szybkiego spadku
podwyższonych wartości kalprotektyny.
Różnicowanie pomiędzy zapalnymi a
niezapalnymi chorobami jelit: w przypadku
chorób przewodu pokarmowego o etiologii
zapalnej lub przebiegających ze stanem zapalnym,
do wzrostu stężenia kalprotektyny w kale
dochodzi wskutek tego, że neutrofile wędrują do
światła jelita. Podwyższenie stężenia ma miejsce
w przypadku np. wrzodziejącego zapalenia jelita i
choroby Leśniowskiego-Crohna. W zespole jelita
drażliwego czy przy chorobach organicznych
układu pokarmowego jak np. uchyłkowatość lub
p o l i p y, n i e m a n a t o m i a s t n o r m a l n i e
podwyższonego stężenia kalprotektyny. Tym
samym marker ten umożliwia różnicowanie
pomiędzy zapalnymi a niezapalnymi chorobami
jelit.
Kalprotektyna i nowotwory: w przypadku raka
jelita grubego w ok. 90% przypadków stwierdza
się podwyższone stężenie kalprotektyny, przy
czym norma może być przekroczona 10 do 20
razy. Ze względu na brak swoistości kalprotektyna
nie nadaje się do diagnozowania raka jelita
grubego.
Przebieg aktywności choroby i monitoring
leczenia: kalprotektyna jako marker typowy dla
stanu zapalnego pokazuje nasilenie stanu
zapalnego u pacjentów z chorobą LeśniowskiegoCrohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita, a także
bardzo dobrze koreluje z wynikami badań
Diagnoza różnicowa w przypadku ostrej biegunki
infekcyjnej: w przypadku ostrej biegunki, która
nie jest spowodowana stanem zapalnym, wartości
markerów takich jak kalprotektyna w kale
normalnie nie są podwyższone. Tym samym
możliwe jest jej odróżnienie od ostrej biegunki
powodowanej przez stan zapalny.
Laktoferyna
Co to jest lakroferyna? Laktoferyna jest proteiną
błony komórkowej granulocytów
obojętnochłonnych, które znajdują się w błonie
śluzowej jelit i ma tam działanie
przeciwbakteryjne. Laktoferyna jest czułym i
bardzo typowym parametrem służącym do
potwierdzania chorób zapalnych jelit, ponieważ
stwierdzana obecność laktoferyny w kale koreluje
16 | S t r o n a
z wędrówką granulocytów ze ściany jelita do
światła jelita.
Rozgraniczenie zapalnych i niezapalnych chorób
jelit: u pacjentów chorujących na przewlekłe
zapalenia jelit stężenie laktoferyny w kale wzrasta
w zależności od stadium choroby, czyli wysokie
stężenie laktoferyny wskazuje na nasilenie
aktywności choroby. Natomiast u pacjentów z
zespołem jelita drażliwego jest przeciwnie –
stężenie laktoferyny nie jest podwyższone,
ponieważ z reguły nie mają oni zapalenia jelit.
Dlatego oznaczenie stężenia laktoferyny w kale
może służyć do różnicowania przewlekłych chorób
zapalnych jelit od zespołu jelita drażliwego, gdzie
w każdym z tych przypadków możemy mieć do
czynienia z silnymi bólami brzucha i biegunką.
Czułość pozwalająca odróżnić aktywną fazę
wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub
aktywną fazę choroby Leśniowskiego-Crohna od
zespołu jelita drażliwego wynosi ok. 85%, podczas
gdy swoistość osiąga wartości ponad 90%. Przy
tym u pacjentów z zapalnymi chorobami jelit
można stwierdzić 100 razy wyższe stężenie
laktoferyny w porównaniu do pacjentów z
zespołem jelita drażliwego.
Laktoferyna w kontroli przebiegu choroby:
określenie stężenia laktoferyny w kale bardzo
dobrze nadaje się jako marker aktywności
przewlekłych chorób zapalnych jelit, ponieważ jej
wartość koreluje z aktywnością stanu zapalnego.
W przebiegu rzutów może dojść do bardzo silnego
wzrostu stężenia laktoferyny w kale, podczas gdy
w trakcie skutecznego leczenia w ciągu około
tygodnia wartości mogą spaść do poziomu
normalnego.
Lizozym
Lizozym jest kolejnym markerem leukocytarnym,
który pierwotnie wywodzi się z granulocytów
obojętnochłonnych segmentowanych i
m o n o c y tów. W ra m a c h n i e s p e c y fic z n e j
odpowiedzi immunologicznej skierowany jest on
przede wszystkim przeciwko ścianie komórkowej
bakterii Gram-ujemnych. Jest wskaźnikiem
stopnia migracji leukocytów i dlatego można
wykazać jego zwiększone stężenie w kale przy
zmianach błon śluzowych wywołanych przez
bakterie i wirusy, przy chorobach zapalnych jak
choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące
zapalenie jelita grubego oraz przy nowotworach
jelit.
EDN (neurotoksyna eozynofilowa)
Czym jest EDN? EDN jest glikoproteiną
kation ow ą , k tóra u wa l n i a n a j e st p r zez
aktywowane granulocyty kwasochłonne i ma
właściwości cytotoksyczne. Przy degranulacji
aktywowanych granulocytów kwasochłonnych
wysokozasadowe proteiny jak EDN wchodzą do
otaczających tkanek. Białka te z jednej strony są w
stanie niszczyć pasoży ty, z drugiej zaś
podwyższone stężenie EDN w przewodzie
pokarmowym z reguły wiąże się ze stanem
zapalnym i zniszczeniem tkanki.
EDN i alergie: Mnóstwo procesów zapalnych jak
atopowe zapalenie skóry, alergiczne zapalenia
oczu, a także zakażenia bakteryjne i pasożytnicze
oraz choroby autoimmunologiczne, kojarzone są z
aktywacją granulocytów kwasochłonnych. W
szczególności w przypadku alergii pokarmowych z
reakcją typu natychmiastowego stwierdza się
znaczne podwyższenie stężenia EDN w kale.
Dlatego podwyższone stężenie EDN powinno
wiązać się z dalszą diagnostyką dotyczącą
przyczyn reakcji alergicznej.
17 | S t r o n a
EDN w kale i procesy zapalne: zarówno postać
subkliniczna, jak i dające objawy kliniczne stany
zapalne w układzie pokarmowym idą w parze z
podwyższeniem stężenia EDN w kale. Przy czym w
chorobie Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym
zapaleniu jelita grubego występuje bezpośrednia
korelacja pomiędzy wartością tego parametru a
aktywnością choroby. Jeżeli podczas kontroli
stwierdza się wzrost wartości, może wskazywać to
na nadchodzący nawrót choroby.
Czynniki jatrogenne:
podawanie
glikokortykosteroidów powoduje zmniejszenie
liczby granulocytów kwasochłonnych i tym
samym obniżenie stężenia EDN w kale. Natomiast
inhibitory konwertazy angiotensyny mogą
powodować fałszywie podwyższone stężenia EDN.
3.3.3 Wskaźniki przepuszczalności śluzówki
jelit: α1-antytrypsyna, β-defensyna,
zonulina
Zwiększona przepuszczalność błony jelita (zespół
nieszczelnego jelita) idzie w parze ze zmniejszoną
o c h r o n ą o r g a n i z m u p r ze d p a t o g e n a m i
chorobotwórczymi i toksynami.
Jednocześnie
powoduje ona zwiększenie przechodzenia do
k r w i o o b i e g u n i e ca ł kow i c i e roz ł ożo nyc h
składników pożywienia, co może wywołać
nietolerancje pokarmowe i objawy alergii. Na
bazie tych zmian może dojść do przewlekłego
stanu zapalnego z ciągłym nadmiernym
wytwarzaniem cytokin prozapalnych i innych
m e d i a t o ró w za p a l e n i a , c o m oże d a l e j
doprowadzić do rozwoju chorób
autoimmunologicznych.
Jako przyczynę wymienia się cały szereg chorób
podstawowych jak



przewlekłe choroby zapalne jelit
c h o ro b a L e ś n i o w s k i e g o - C ro h n a i
wrzodziejące zapalenie jelita grubego
enteropatia glutenozależna (celiakia)
inne nietolerancje jak nietolerancja
laktozy lub fruktozy





niewydolność trzustki
dysbioza
nadmierne obciążenie metalami ciężkimi i
innymi toksynami
niedobór wydzielniczej immunoglobuliny
typu A (sIgA)
szkodliwe czynniki, które z założenia
mogą negatywnie wpływać na błonę
śluzową jelita jak np. alkohol.
Do rozpoznania zaburzeń szczelności jelit służy
obecnie cały szereg nowoczesnych parametrów
określanych w kałe, które zostały omówione
poniżej.
α1-antytrypsyna
Czym jest α1-antytrypsyna? α1-antytrypsyna jest
białkiem ostrej fazy syntetyzowanym w wątrobie,
które stanowi do 90% frakcji α-globulin. Jest ona
niespecyficznym inhibitorem proteazy i hamuje
(w aktywności malejącej) enzymy takie jak
elastaza, trypsyna, plazmina, trombina i
plazminogen. Ze względu na aktywność
proteolityczną jest ona rozkładana w jelicie tylko
w niewielkim stopniu, w związku z czym można
bardzo dobrze wykazać jej obecność w kale.
α1-antytrypsyna i szczelność jelita: zwiększone
stężenie α1-antytrypsyny w kale tłumaczy się jej
pasywną utratą z osocza. Marker ten pozwala
w i ę c ś c i ś l e w n i o s kowa ć o zw i ę k szo n e j
przepuszczalności błony śluzowej jelita i tym
samym o zespole nieszczelnego jelita.
α1-antytrypsyna i alergie: podwyższone stężenie
α1-antytrypsyny można stwierdzić m.in. u dzieci z
alergią na mleko krowie. Generalnie jej
podwyższone stężenie może wskazywać na
choroby alergiczne, a także udowodniono związek
z nietolerancją glutenu.
β-defensyna
Czym są defensyny? Defensyny, jak dokładniej
tutaj omówiona β-defensyna-2, są endogennymi
18 | S t r o n a
peptydami antydrobnoustrojowymi, które pełnią
ważną rolę w funkcji barierowej błony śluzowej
jelita. Mają duże znaczenie w nieoksydacyjnym
mechanizmie niszczenia drobnoustrojów i
p o s i a d a j ą sze ro k i e s p e k t r u m d z i a ł a n i a
przeciwdrobnoustrojowego, obejmujące bakterie,
grzyby i wirusy otoczkowe (,,endogenny
antybiotyk”). Miejscem powstawania β-defensyn
są granulocyty obojętnochłonne i komórki
nabłonkowe błony śluzowej jelita.
Obniżone stężenie β-defensyny w kale wskazuje
na ograniczenie funkcji barierowej błony śluzowej
jelita i ograniczenie funkcji immunologicznych, co
wiąże się ze zwiększoną podatnością błony
śluzowej jelita na infekcje bakteryjne.
β-defensyny i przewlekłe zapalne choroby jelit:
niedobór β-defensyny jest rozważany jako
możliwa przyczyna zachorowania na chorobę
Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie
jelita grubego. Ponieważ ludzka β-defensyna-2
jest markerem stanu zapalnego w przypadku
wrzodziejącego zapalenie jelita grubego, zaś w
przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna
wykazuje niewielkie zmiany, parametr ten może
dawać ważne wskazówki przy różnicowaniu
pomiędzy chorobą Leśniowskiego-Crohna a
wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.
Zonulina
Czym jest zonulina? Proteina zonulina jest
ważnym regulatorem przepuszczalności ściany
jelita. Jelitowa bariera nabłonkowa odgrywa
centralną rolę w tolerancji i odporności na obce
antygeny. Po związaniu ze specyficznym
receptorem na powierzchni błony śluzowej jelita
zonulina indukuje otwarcie tight junctions,
podwyższając w ten sposób przepuszczalność
warstwy komórek nabłonka jelitowego. Barierę
jelitową mogą wówczas pokonać różne antygeny,
co może wywołać miejscowe lub układowe
procesy zapalne, a dalej rozwój chorób
autoimmunologicznych umiejscowionych w
jelitach lub poza nimi.
Zonulina i choroby autoimmunologiczne: u
pacjentów z celiakią stwierdza się wysoki poziom
zo n u l i n y w p ł y w a j ą c e j n a s i l n y w z r o s t
przepuszczalności błony śluzowej jelita. Związki
pomiędzy ekspresją zonuliny i podwyższoną
przepuszczalnością jelita można wykazać też w
przypadku różnych chorób z tłem
autoimmunizacyjnym jak cukrzyca typu 1,
stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie
stawów i choroba Bechterewa, w których zonulina
może być ważnym biomarkerem.
Założenia terapeutyczne: z terapeutycznego
punktu widzenia ważne jest to, że stężenie
zonuliny można obniżyć podając probiotyki.
Parametrem uzupełniającym jest albumina
osoczowa w kale, która jako główna proteina
osoczowa występuje w podwyższonym stężeniu w
kal e pr zy w ysi ękow yc h zapal eni ac h i
krwawieniach do światła jelita.
3.3.4 Kałowe wskaźniki immunologiczne:
wydzielnicza immunoglobulina typu
A (sIgA)
Wydzielnicza immunoglobulina typu A (sIgA) jest
czynnikiem chroniącym powierzchnie błony
śluzowej, którego synteza następuje niezależnie
od syntezy osoczowych przeciwciał klasy IgA.
Komórki plazmatyczne w blaszce właściwej błony
śluzowej jelita produkują dziennie 2-3 g
wydzielniczej immunoglobuliny typu A. Chodzi tu
o postać dimeryczną IgA, która jest bardzo
19 | S t r o n a
stabilna i może być dobrze zmierzona w kale. Jej
funkcje można podsumować następująco:



wiązanie, immobilizacja i neutralizacja
antygenów
zmniejszenie adherencji komórek
drobnoustrojów chorobotwórczych
działanie przeciwzapalne
Podczas gdy podwyższone stężenie sIgA w kale
może wskazywać na wzmożone reakcje obronne,
wartości obniżone świadczą o niedostatecznej
produkcji lub zwiększonym zużywaniu, jak ma to
miejsce przy nawracających infekcjach jelitowych i
deficytach odporności humoralnej.
sIgA jest biomarkerem układu immunologicznego
skojarzonym z jelitem.
3.3.5 K r e w u t a j o n a / p o d e j r z e n i e
nowotworu: hemoglobina, M2-PK
Wciąż jeszcze powszechny test gwajakowy
(Hemoccult) wykrywający krew utajoną wymaga
wielodniowego przygotowania dietetycznego,
ponieważ reaguje na krew zwierzęcą i może dać
wynik fałszywie pozytywny, podczas gdy np.
witamina C może pozorować wynik negatywny.
odbytnicy przy swoistości powyżej 90%, przy
czym są różnice pomiędzy guzami krwawiącymi i
niekrwawiącymi. Przewlekłe choroby zapalne jelit
jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące
zapalenie jelita grubego w fazie rzutu w wysokim
odsetku przypadków dają także pozytywny wynik
badania pod kątem M2-PK.
3.3.6 Inne parametry specjalistyczne:
antygen Helicobacter pylori,
histamina
Zakażenie bakterią Helicobacter pylori (Hp)
należy do najczęstszych chorób układu
pokarmowego. Ponad 70% zapaleń żołądka i
wrzodów żołądka i dwunastnicy wywołuje Hp,
powodując w następstwie ryzyko poważnych
chorób układu pokarmowego jak nawracające
przewlekłe zapalenie żołądka, wrzody trawienne i
gruczolakoraki żołądka oraz chłoniaki typu MALT.
Poza bakteriologicznymi, serologicznymi,
molekularnymi i histopatologicznymi metodami
potwierdzenia choroby, od kilku lat mamy do
dyspozycji test immunologiczny, służący do
stwierdzania obecności antygenu Hp w kale.
Czułość i swoistość tego testu porównywalne są z
testem oddechowym z mocznikiem znakowanym
13
C.
Nowsze testy immunologiczne wykazują tylko
ludzką krew jako hemoglobinę. Poza większą
czułością należy podkreślić szczególnie lepszą
swoistość i mniejszą podatność na zakłócenia.
Wprowadzone w ostatnich latach badanie M2-PK
w kale to kolejny ważny parametr do wczesnego
rozpoznawania raka jelita grubego. Kinaza
pirogronaniowa (PK) jest kluczowym enzymem w
glikolizie, przy czym izoenzym M2 w formie
dimeru wykazuje wysoką swoistość dla komórek
proliferujących. Potwierdzenie jego obecności jest
niezależne od krwi utajonej.
Rożne badania wykazują czułość rzędu 75-80% w
odniesieniu do nowotworów jelita grubego i
Trzykrotne powtórzenie testu służy jako
pierwotne badanie przesiewowe, przy czym
wyniki ujemne w dużej mierze wykluczają ostrą
infekcję Hp. Dodani wynik testu przemawia za
infekcją lub kolonizacją bezobjawową. W tym
przypadku należy wdrożyć dalsze kroki
20 | S t r o n a
diagnostyczne takie jak badania serologiczne i
ewentualnie gastroskopię i badanie
histopatologiczne (ewentualnie z określeniem
oporności).
Histamina to amina biogenna, która powstaje z
aminokwasu - histydyny. Występuje ona w
wysokim stężeniu np. w komórkach tucznych i
granulocytach zasadochłonnych, z których jest
uwalniana przy reakcjach alergicznych typu I oraz
jest przedstawiana jako ważna substancja będąca
mediatorem reakcji zapalnej.
Histamina znajduje się także w pokarmach jak
wędzone ryby, salami, sery dojrzewające czy wino
i może wywołać różnorodne reakcje wynikające z
nietolerancji jak zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
reakcje skórne, swędzenie i ,,kręcenie” w nosie,
atak astmy, bóle głowy i wiele innych. Mówi się
wtedy o nietolerancji histaminy. Jako test
przesiewowy mamy do dyspozycji
badanie
histaminy w kale. Najlepiej aby próbka kału
została pobrana w trakcie ostrych objawów.
Rozkład histaminy następuje m.in. z pomocą
diaminooksydazy (DAO), enzymu wytwarzanego
np. przez erytrocyty. Niska aktywność lub
zahamowanie tego enzymu może prowadzić także
do nietolerancji histaminy, w związku z czym po
stwierdzeniu podwyższonego stężenia histaminy
w kale powinno się uzupełniająco zbadać poziom i
ewentualnie aktywność DAO w surowicy.
21 | S t r o n a
4
Bakterie i wirusy
wywołujące zapalenie jelit
(enteritis)
Chodzi tutaj o ostre zapalenie błony śluzowej
jelita powodowane przez bakterie (rodzaju
Campylobacter, Salmonella,Shigella, Yersinia,
Clostridium, Staphylococcus, E. coli etc.) lub
wirusy (norowirusy, adenowirusy i rotawirusy) czy
ich toksyny (enterotoksyny). Głównym objawem
jest ostra biegunka przebiegające z silną utratą
wody i elektrolitów. Z tego wynika też
rozpoznanie kliniczne.
Potwierdzenie drobnoustroju chorobotwórczego
ma w pierwszym rzędzie znaczenie
epidemiologiczne i z reguły nie ma konsekwencji
t e ra p e u t y c z n y c h ,
p o n i e w a ż l e c ze n i e
bakteryjnego zapalenia jelit antybiotykami
wskazane jest tylko w wyjątkowych przypadkach.
Centralną rolę w leczeniu bakteryjnego zapalenia
jelit odgrywają uzupełnianie płynów i elektrolitów
oraz zapobiegawczo wzmożona higiena.
Parazytozy jelitowe nie stanowią rzadkości nawet
dziś, pomimo rosnącej świadomości higienicznej
społeczeństwa. Jako powody możemy tu
wymienić np. wzmożony ruch turystyczny,
hodowanie zwierząt domowych, „nowoczesne”
zwyczaje żywieniowe (np. potrawy z surowego
mięsa i ryb) oraz niektóre terapie, np. leki
immunosupresyjne.
W przypadku podejrzenia choroby pasożytniczej
jelit należy zbadać pod kątem obecności
pasożytów w kale trzy próbki kału (z trzech
różnych dni).
Diagnostyka laboratoryjna parazytozy jelitowej
standardowo polega na bezpośrednim badaniu
mikroskopowym. Pozwala to stwierdzić obecność
jaj pasożytów (np. Ascaris, Taenia), larw (np.
Strongyloides) i cyst (np. pierwotniaki, Giardia
lamblia). W celu stwierdzenia owsików stosuje się
test taśmy celofanowej.
Dodatkowo można wykonać badania polegające
na poszukiwaniu przeciwciał lub materiału
genetycznego metodą PCR (np. Cryptosporidium,
Giardia lamblia, Entamoeba histolytica).
Uwaga:
W przypadku podejrzenia pełzakowatego ropnia
wątroby, echinokokozy i włośnicy konieczne są
badania serologiczne.
5 Choroby pasożytnicze jelit
Autorzy:
dr n. przyr. Wolfgang Bayer,
prof. dr n. med. Karlheinz Schmid
© 2013 synlab Services GmbH
Wydawca:
22 | S t r o n a
Laboratorium für spektralanalytische
und biologische Untersuchungen Dr. Bayer/
Laboratorium Badań Spektroskopowych i Biologicznych dr
Bayer
Filia synlab MVZ
Leinfelden-Echterdingen GmbH
Max-Lang-Straße 58
D-70771 Leinfelden-Echterdingen
telefon +49(0)711-164 18-0
faks +49(0)711-16418-18
[email protected]
www.labor-bayer.de
Zdjęcia/rysunki:
www.corbisimages.com
strona 6 i 14 (po prawej stronie)
www.doc-stock.com
strona 4, 8, 9, 11 (po prawej stronie), 13 (po prawej stronie),
14 (po lewej stronie),16 18, 19, 21, 23
www.shotshop.com
strona 9, 11 (po lewej stronie), 13 (po lewej stronie)
Oprawa graficzna i skład:
Himbeerrot GmbH
www.himbeerrot-design.de
23 | S t r o n a