Stanowisko grupy ekspertów w sprawie suplementacji kwasu
advertisement
standardy medyczne Stanowisko grupy ekspertów w sprawie suplementacji kwasu dokozaheksaenowego i innych kwasów tłuszczowych omega-3 w populacji kobiet ciężarnych, karmiących piersią oraz niemowląt i dzieci do lat 3 Position paper of the expert group on DHA and other omega-3 fatty acid supplementation in pregnant and lactating women, infants and children up to 3 years of age prof. Krzysztof Czajkowski prof. Ewa Helwich prof. Józef Ryżko kierownik II Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii WUM, Warszawa, Szpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej konsultant krajowy w dziedzinie neonatologii kierownik Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii IPCZD prof. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska konsultant wojewódzki w dziedzinie pediatrii prof. Jadwiga Charzewska kierownik Zakładu Epidemiologii i Norm Żywienia IŻŻ prof. Alicja Chybicka prezes Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego prof. Anna Dobrzańska konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii dr Dariusz Gruszfeld koordynator projektu badawczego UE NUTRIMENTHE prof. Jacek R. Imiela konsultant krajowy w dziedzinie chorób wewnętrznych doc. Teresa Jackowska przewodnicząca Oddziału Warszawskiego PTP; kierownik Kliniki Pediatrii CMKP www.standardy.pl/pediatria prof. Maciej Kaczmarski konsultant wojewódzki w dziedzinie pediatrii prof. nadzw. Piotr Socha prof. Ryszard Poręba kierownik Oddziału Gastroenterologii, Hepatologii IPCZD prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego prof. Janusz B. Książyk kierownik Kliniki Pediatrii i Żywienia IPCZD prof. Ryszard Lauterbach kierownik Kliniki Neonatologii CMUJ w Krakowie prof. Witold Lukas konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej dr Hanna Mojska kierownik Pracowni Bezpieczeństwa Chemicznego Żywności IŻŻ prof. Andrzej Milanowski kierownik Kliniki Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka prof. Hanna Szajewska kierownik Kliniki Pediatrii WUM, sekretarz ESPGHAN prof. Jerzy Szczapa prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego prof. Jarosław Walkowiak Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, I Katedra Pediatrii; kierownik Pracowni Analityki Klinicznej i Badań Czynnościowych Przewodu Pokarmowego doc. Halina Weker kierownik Zakładu Żywienia IMiDz prof. Stanisław Radowicki konsultant krajowy w dziedzinie położnictwa i ginekologii standardy medyczne/pediatria n 2010 n T. 7 n 729–736 729 standardy medyczne Słowa kluczowe: n kwas dokozaheksaenowy n długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe n rozwój psychoruchowy n porody przedwczesne n depresja n infekcje n alergia Key words: n docosahexaenoic acid n long-chain polyunsaturated fatty acids n psychomotor development n premature birth n depression n infection n allergy Wprowadzenie zostałych kwasów z tej rodziny, przede wszystkim długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (LC‑PUFA – long chain polyunsaturated fatty acids), w tym kwasów dokozaheksaenowego (DHA – docosahexaenoic acid) i eikozapentaenowe‑ go (EPA – eicosapentaenoic acid). Podstawowym źródłem EPA i DHA są ryby morskie, olej rybi oraz owoce morza. Kwasy omega‑3 posiadają właściwo‑ ści przeciwzapalne, zapobiegają miażdżycy naczyń krwionośnych i dlatego znalazły zastosowanie w za‑ pobieganiu chorobom sercowo‑naczyniowym, zespo‑ łowi metabolicznemu oraz przewlekłym chorobom zapalnym2, 3, 4, 5. Zasadnicze znaczenie ma również zapewnienie właściwej podaży kwasów omega‑3 w okresie ciąży, laktacji, a także w wieku rozwojo‑ wym. Szczególnie istotne w tym okresie jest zaopa‑ trzenie organizmu rozwijającego się płodu i dziecka w kwas dokozaheksaenowy, który w dużych ilościach odkłada się w rozwijającym się ośrodkowym ukła‑ dzie nerwowym6. Polska należy do krajów szczególnie zagrożonych niedoborem kwasów tłuszczowych długołańcucho‑ wych omega‑3. Wyniki Wieloośrodkowego Ogólnopol‑ skiego Badania Stanu Zdrowia Ludności (WOBASZ)7 pokazują, że spożycie ryb w populacji polskiej jest niedostateczne. Przeciętna dzienna konsumpcja ryb w grupie mężczyzn wynosiła średnio 16 g (przy za‑ lecanym spożyciu 35 g). Jedynie u mężczyzn w woje‑ wództwach kujawsko‑pomorskim, warmińsko‑ma‑ zurskim i zachodniopomorskim spożycie ryb było powyżej wartości zalecanej. U kobiet, we wszystkich województwach, spożycie ryb było poniżej zalecanej wartości i wynosiło 15 g (zalecane 30 g). Z ogólnopolskich badań sposobu żywienia8 wyni‑ ka, że spożycie DHA w grupie kobiet w wieku 19–30 lat wynosiło 110 mg, a u kobiet w wieku 31–50 lat – 120 mg. Codzienna dieta nie pokrywała zatem zalecanych przez Instytut Żywności i Żywienia 200 mg ­LC‑PUFA n‑3 na dobę dla wszystkich grup wiekowych9. Wzbogacanie diety w kwasy tłuszczowe omega‑3 powinno opierać się na propagowaniu spożycia ryb. W przypadku kobiet ciężarnych, karmiących i ma‑ Podstawowym źródłem składników odżywczych po‑ winna być właściwie zbilansowana dieta. W sytuacji, gdy z różnych przyczyn codzienna dieta nie pokrywa zapotrzebowania na podstawowe składniki odżyw‑ cze można rozważyć stosowanie suplementacji. Su‑ plement diety to środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety. Jest on skoncen‑ trowanym źródłem witamin lub składników mine‑ ralnych lub innych substancji wykazujących efekt odżywczy lub inny fizjologiczny, pojedynczych lub złożonych, wprowadzany do obrotu w formie umoż‑ liwiającej dawkowanie, w postaci: kapsułek, tabletek, drażetek i w innych podobnych postaciach, saszetek z proszkiem, ampułek z płynem, butelek z kroplo‑ mierzem i w innych podobnych postaciach płynów i proszków1. Przez suplementację diety rozumiemy również jej wzbogacanie, tzn. dodawanie do środków spożywczych jednego lub kilku składników odżyw‑ czych, niezależnie od tego, czy naturalnie występują one w tym środku spożywczym czy nie, w celu zapo‑ biegania niedoborom lub korygowania niedoborów tych składników odżywczych w całych populacjach lub określonych grupach ludności (zgodnie z poniżej przywołanymi regulacjami). W Polsce suplementy diety to produkty spożywcze podlegające następującym regulacjom prawnym: nn Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o Bezpieczeń‑ stwie Żywności i Żywienia (Dz U Nr 171, poz. 1225); nn Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 paź‑ dziernika 2007 r. w sprawie składu oraz oznako‑ wania suplementów diety; nn Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 paź‑ dziernika 2007 r. w sprawie środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego; nn Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 września 2008 r. w sprawie dozwolonych substan‑ cji dodatkowych, z dnia 4 września 2008 r. Kwasy tłuszczowe omega‑3 są niezbędnymi skład‑ nikami diety. Spośród nich kwas αlinolenowy (ALA – alpha‑linoleic acid) nie jest syntetyzowany przez organizm ludzki i uważany jest za prekursora po‑ 730 standardy medyczne/pediatria n 2010 n T. 7 n 729–736 www.standardy.pl/pediatria standardy medyczne łych dzieci należy szczególnie zwracać uwagę na ja‑ kość produktów rybnych w żywieniu. Alternatywnie należy podawać odpowiednie suplementy. Powinny one być dobierane ze względu na dawkę i jakość DHA. Skuteczność kliniczną (profilaktyka chorób i stymulacja rozwoju) wykazują wyłącznie preparaty kwasów tłuszczowych długołańcuchowych szeregu omega‑3, a nie ich prekursor ALA zawarty w olejach roślinnych. Konwersja ALA do długołańcuchowych pochodnych jest niewielka, co może tłumaczyć brak widocznych efektów takiej suplementacji. Cel Celem Grupy Ekspertów jest przedstawienie zaleceń dotyczących właściwej podaży kwasów tłuszczowych omega‑3, wśród których istotnymi zagadnieniami są: nn właściwy bilans w diecie; nn dodatkowa podaż w postaci suplementów; nn bezpieczeństwo. Metodyka Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów zostało opra‑ cowane na podstawie dostępnych systematycznych przeglądów piśmiennictwa, stanowisk ekspertów, rekomendacji innych towarzystw naukowych lub grup ekspertów. Przeprowadzono również dodatko‑ wą analizę publikacji, z uwzględnieniem szczególnej sytuacji populacji polskiej. Kobiety w ciąży i matki karmiące Zalecenie Kobiety w ciąży i karmiące powinny otrzymywać suplementację min. 200 mg DHA dziennie, jednak w przypadku małego spożycia ryb należy uwzględnić suplementację wyższą, np. 400–600 mg DHA dzien‑ nie. Stosowano znacznie wyższe dawki i wykazano ich bezpieczeństwo, do 1 g DHA na dobę i 2,7 g oleju rybiego na dobę. Uzasadnienie Zaleca się dodatkową suplementację jedynie DHA, gdyż dodatkowa podaż tego kwasu z rodziny omega‑3 zwiększa osoczowe stężenie tego składnika we krwi pępowinowej (nie zwiększa się stężenie EPA pomimo dodatkowej podaży). Zgodnie ze stanowiskiem eks‑ pertów10, w celu zapewnienia prawidłowych zasobów DHA w organizmie matki i zapewnienia prawidłowej dystrybucji DHA do płodu, kobiety w ciąży powinny otrzymywać suplementację 100–200 mg DHA dzien‑ www.standardy.pl/pediatria nie dodatkowo do zalecanego spożycia dla całej po‑ pulacji11. W większości badań oceniających efekty suplementacji kobiet ciężarnych i karmiących sto‑ sowano wyższe dawki suplementu12, 13, 14, 15. Oceniano w nich suplementację dodatkową, poza codziennym spożyciem (np. ryb), w populacjach, w których spo‑ życie podstawowe ryb jest wyższe niż w populacji polskiej. Tym bardziej w przypadku mniejszego spo‑ życia ryb należy postulować istotnie wyższe dawki suplementu. Np. we Francji zaleca się podaż 500 mg EPA+DHA dziennie16. Metaanaliza badań z randomizacją wykazała, że stosowanie przez kobiety ciężarne LC‑PUFA nieznacznie przedłużało czas trwania ciąży. W obu grupach podobne były natomiast: odsetek porodów przedwczesnych (<37. tyg. ciąży), odsetek noworod‑ ków urodzonych z małą masą ciała (<2500 g) oraz odsetek ciężarnych, u których stwierdzono stan przedrzucawkowy lub rzucawkę. Stwierdzono rów‑ nież podobną urodzeniową masę ciała oraz długość ciała. Jedynie obwód głowy był statystycznie istot‑ nie większy w grupie, w której stosowano LC‑PUFA: Znaczenie kliniczne niewielkich stwierdzanych różnic nie jest jasne17. Ostatnio opublikowano wyniki dużego badania z randomizacją przeprowadzonego przez Makrides i wsp. na grupie 2399 kobiet ciężarnych, w którym oceniano efekt suplementacji 800 mg DHA dziennie. W badaniu wykazano redukcję liczby porodów przedwczesnych (<34. tyg. ciąży) w grupie suplementowanej, a wzrost masy urodzeniowej ciała wiązano głównie z późniejszym porodem. Wyniki przeglądu systematycznego badań z ran‑ domizacją sugerują brak istotnego wpływu suple‑ mentacji LC‑PUFA w trakcie ciąży i/lub laktacji na rozwój psychoruchowy oraz na rozwój narządu wzroku dzieci urodzonych o czasie18. Podobnie praca Makrides i wsp. nie wykazała wpływu suplementa‑ cji DHA u kobiet ciężarnych na funkcje poznawcze i umiejętności językowe ich dzieci. Wpływ na ryzyko depresji ciężarnych i poporodo‑ wej został oceniony wcześniej w małych badaniach obserwacyjnych i interwencyjnych19, 20, 21. Rozbieżne wyniki nie pozwalały na wyciągnięcie jednoznacz‑ nych wniosków. Praca Makrides i wsp. nie wykaza‑ ła wpływu suplementacji DHA u kobiet ciężarnych na częstość depresji poporodowej. Sugeruje się, że w przypadku kobiet ciężarnych korzystny jest wpływ suplementacji kwasami ome‑ ga‑3 (2,7 g kwasów omega‑3/dobę) na ryzyko rozwoju standardy medyczne/pediatria n 2010 n T. 7 n 729–736 731 standardy medyczne alergii u dzieci w wieku późniejszym. W jednym ba‑ daniu z randomizacją i odległą obserwacją efektów suplementacji (po 16 latach) wykazano spadek często‑ ści astmy oskrzelowej w grupie suplementowanej22. Ostatecznie biorąc pod uwagę podstawowe zapo‑ trzebowanie na kwasy tłuszczowe omega‑3, wydaje się, że minimalne spożycie DHA powinno wynosić 200 mg, sugeruje się natomiast wyższe spożycie kwasów omega‑3. Stosowano znacznie wyższe dawki i wykazano ich bezpieczeństwo, do 1 g DHA na dobę i 2,7 g oleju rybiego na dobę. Niemowlęta Zalecenie Suplementacja DHA w przypadku niemowląt może być korzystna wtedy, gdy spożycie DHA z pokarmem jest niewystarczające. Zespół ekspertów przyjmuje aktualne (grudzień 2006) wytyczne Dyrektywy Unii Europejskiej doty‑ czące zasad suplementacji LC‑PUFA w mleku mody‑ fikowanym dla niemowląt. Zgodnie z nimi: nn zawartość LC‑PUFA szeregu n‑3 nie powinna przekraczać 1% całkowitej ilości kwasów tłusz‑ czowych; nn zawartość LC‑PUFA szeregu n‑6 nie powinna przekraczać 2% kwasów tłuszczowych; nn zawartość EPA powinna być mniejsza niż DHA, a zawartość DHA nie powinna być większa niż zawartość LC‑PUFA typu n‑6. Nie zaleca się dodatkowej suplementacji DHA die‑ ty niemowląt karmionych piersią. Uzasadnienie Coraz więcej badań potwierdza korzystne efekty przedłużonej suplementacji DHA wprowadzanej po‑ wyżej 6. tyg.ż. lub 4. m.ż. i podawanej do końca 1. r.ż., a zatem przekraczającej okres uznawany za szcze‑ gólnie krytyczny dla rozwoju ośrodkowego układu nerwowego (do 4. m.ż.)23, 24. Ocenianymi efektami suplementacji DHA były: ostrość widzenia (dojrzewa‑ nie ostrości widzenia), rozwój psychoruchowy i roz‑ wój fizyczny oraz częstość infekcji. W metaanalizie badań z randomizacją25 (Cochrane Review) nie stwierdzono, aby suplementacja ­LC‑PUFA korzystnie wpływała na poprawę ostrości widzenia lub przyspieszenie rozwoju psychorucho‑ wego. Jednocześnie wskazano na bezpieczeństwo takiej suplementacji. Zwraca uwagę różnorodność metodyki badań: różne dawki suplementu, metody 732 standardy medyczne/pediatria n 2010 n T. 7 n 729–736 oceny skuteczności działania, czas suplementacji i wreszcie wiek oceny efektów suplementu. Szcze‑ gólne uwagi krytyczne należy zgłosić do metod oceny rozwoju psychoruchowego, które w znacznej części wykorzystywały testy używane przez neurologów do wykrywania istotnych zaburzeń neurorozwojo‑ wych (np. skala Bayley), a nie dyskretnych i oczeki‑ wanych przy suplementacji zmian tempa rozwoju. Należy również zwrócić uwagę na badania, w któ‑ rych stosowano wyższą dawkę suplementacji DHA (min. 0,3% wszystkich kwasów tłuszczowych). Przy takiej dawce suplementacji uzyskiwano korzystne efekty w postaci poprawy ostrości widzenia. Dlatego European Food Safety Authority (EFSA) w swojej opi‑ nii na temat oświadczeń zdrowotnych suplementacji DHA wskazała na korzystny efekt tej suplementacji w wyższych dawkach (około 0,3%) na dojrzewanie ostrości widzenia w 1. r.ż.26 Wyniki dwóch niedawno opublikowanych badań z randomizacją sugerują, że suplementacja mleka mo‑ dyfikowanego DHA i AA zmniejsza ryzyko infekcji27, 28. Ponadto można obecnie stwierdzić, że w trakcie karmienia naturalnego lub mlekiem modyfikowa‑ nym dla niemowląt nie istnieje potrzeba niezależne‑ go podawania suplementu DHA. Jeżeli hydrolizaty białka serwatki lub kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy nie zawierają w swym składzie DHA, należy rozważyć odpowiednią podaż DHA. Niemowlęta urodzone przedwcześnie Zalecenie Korzystna i bezpieczna jest suplementacja DHA mie‑ szanek dla niemowląt urodzonych przedwcześnie, jed‑ nak nie ustalono optymalnych dawek suplementacji. Uzasadnienie Dzieci urodzone przedwcześnie są szczególnie za‑ grożone niedoborem kwasu DHA. Wynika to prze‑ de wszystkim ze znacznego skrócenia w ich rozwo‑ ju wewnątrzmacicznym trzeciego trymestru ciąży, w którym to okresie transport DHA przez łożysko jest najbardziej efektywny. Systematyczny przegląd piśmiennictwa badań z randomizacją (Cochrane Review) pozwala na krytycz‑ ną ocenę efektów suplementacji LC‑PUFA u wcześnia‑ ków. Podobnie jednak, jak w przypadku badań u dzieci urodzonych o czasie, analizowane badania różniły się dawką suplementu, stopniem wcześniactwa i parame‑ www.standardy.pl/pediatria standardy medyczne trami pomiarowymi. Wskazano na bezpieczeństwo tak stosowanej suplementacji29. Ostatnie dane pochodzą‑ ce z piśmiennictwa sugerują konieczność znacznego zwiększenia zawartości DHA w mleku modyfikowa‑ nym do wartości co najmniej 1,5% składu wszystkich kwasów tłuszczowych, w celu osiągnięcia korzystnego wpływu na rozwój psychoruchowy30. Dzieci do 3. r.ż. Zalecenie Zalecane spożycie kwasów tłuszczowych omega‑3 wynosi 150–200 mg na dobę. U dzieci, które nie spo‑ żywają regularnie ryb należy uwzględnić suplemen‑ tację tych kwasów. Uzasadnienie Ta grupa wiekowa dzieci jest szczególna, gdyż stop‑ niowo dieta niemowlęcia zostaje zastąpiona dietą człowieka dorosłego. Niestety w diecie małych dzieci zazwyczaj nie występują produkty będące bogatym źródłem kwasów tłuszczowych omega‑3, gdyż zwy‑ czajowo spożycie ryb jest niskie. Z ogólnopolskich badań sposobu żywienia wyni‑ ka, że spożycie DHA w grupie dzieci w wieku 1–3 lata wynosi przeciętnie (mediana) 10 mg/dzień (chłopcy – 9 mg, dziewczynki – 11 mg). Zalecenia suplementacji mogą odnosić się głównie do kalkulowanego zapotrzebowania żywieniowego na te kwasy. Zalecenia dotyczące spożycia ­LC‑PUFA n‑3 w Europie wynoszą: dla dzieci w wieku od 7 do 24 miesięcy – 100 mg DHA dziennie, a dla dzieci od 2. r.ż. do 18 lat – 250 mg EPA+DHA dziennie. Ponadto analizowano wpływ suplementacji kwasów omega‑3 na rozwój dziecka i ryzyko chorób – ocenie poddano rozwój psychoruchowy, ryzyko miażdżycy i infekcji dróg oddechowych. Nie publikowano badań oceniających wpływ póź‑ nej suplementacji DHA na rozwój psychoruchowy w populacji dzieci powyżej 1. r.ż. Pośrednio można wskazywać na potencjalne korzy‑ ści suplementacji kwasami długołańcuchowymi ome‑ ga‑3 w zakresie profilaktyki chorób związanych z ze‑ społem metabolicznym i ryzykiem miażdżycy poprzez przeniesienie obserwacji i wyników badań prowadzo‑ nych u osób dorosłych. Wobec danych o wczesnym początku procesów miadżycowych (od pierwszych lat życia), należy brać pod uwagę potencjalne korzyści spożycia kwasów omega‑3 przez dzieci mimo braku odpowiednich badań w tej grupie wiekowej. www.standardy.pl/pediatria Ostatnio zwraca się uwagę na inne działania kwa‑ sów omega‑3, w tym korzystny wpływ na częstość infekcji. U dzieci w wieku 18–36 miesięcy, otrzymu‑ jących w suplementacji 130 mg DHA dziennie (bada‑ nie z randomizacją), stwierdzano mniej infekcji dróg oddechowych31. Bezpieczeństwo suplementacji kwasów omega‑3 Ważne jest zapewnienie wysokiej jakości źródła DHA, bez ryzyka zanieczyszczenia metalami cięż‑ kimi, dioksynami oraz polichlorowanymi bifenylami (PCB), które mogą być szkodliwe dla płodu. Źród‑ łem kwasów omega‑3 mogą być produkty spożywcze (ryby) lub suplementy diety. Ryby Najlepszym źródłem długołańcuchowych kwasów omega‑3 w diecie są tłuste ryby morskie, które spo‑ żywane w ilości 1–2 porcji na tydzień pokrywają za‑ potrzebowanie na LC‑PUFA n‑3. Jednak ze względu na istniejące obecnie ryzyko zanieczyszczeń ryb mor‑ skich metylortęcią i dioksynami, w przypadku ko‑ biet planujących ciążę, kobiet ciężarnych, matek kar‑ miących piersią i małych dzieci należy ze szczególną uwagą wybierać odpowiednie gatunki ryb (przewaga ryb z akwenów naturalnych nad hodowlanymi, ogra‑ niczenie spożycia ryb drapieżnych)32, 33. Wysoka zawartość dioksyn w wędzonych bałty‑ ckich łososiach i wędzonych szprotkach, a metali ciężkich – w wędzonym śledziu, przy najmniejszym poziomie zanieczyszczeń w wędzonym hodowlanym łososiu norweskim34, może być wskazówką wyboru tego ostatniego produktu, spośród ryb żyjących w ba‑ senie Morza Bałtyckiego. Polecać też można ryby atlantyckie, ale i tak ich spożycie jest ograniczane do 1 dnia w tygodniu35. Suplementy Suplementy LC‑PUFA n‑3 wytwarzane są przede wszystkim z oleju pozyskiwanego z ryb morskich. Należy zwrócić uwagę na fakt, że suplementy zawie‑ rające olej z wątroby rekina nie są źródłem LC‑PUFA n‑3, a prawie wyłącznie alkilogliceroli. Nowymi źród‑ łami LC‑PUFA n‑3 są oleje pochodzące z alg mor‑ skich, np. Crypthecodinium cohnie i Schizochytrium sp. Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności potwierdził bezpieczeństwo ich stosowania. W przy‑ padku suplementów zawierających wielonienasycone standardy medyczne/pediatria n 2010 n T. 7 n 729–736 733 standardy medyczne Tabela 1. Zalecenia suplementacji DHA i innych kwasów tłuszczowych omega-3. Grupa docelowa Zalecenie Kobiety ciężarne i karmiące Kobiety w ciąży i karmiące powinny otrzymywać suplementację min. 200 mg DHA dziennie, jednak w przypadku małego spożycia ryb należy uwzględnić suplementację wyższą, np. 400–600 mg DHA dziennie. Stosowano znacznie wyższe dawki i wykazano ich bezpieczeństwo, do 1 g DHA na dobę i 2,7 g oleju rybiego na dobę. Niemowlęta Suplementacja DHA w diecie niemowląt może być korzystna wtedy, gdy spożycie DHA z pokarmem jest niewystarczające. Zespół ekspertów przyjmuje aktualne (grudzień 2006) wytyczne Dyrektywy Unii Europejskiej dotyczące zasad suplementacji LC‑PUFA w mleku modyfikowanym dla niemowląt. Nie zaleca się dodatkowej suplementacji DHA w diecie niemowląt karmionych piersią. Dzieci do 3. r.ż. Zalecane spożycie kwasów tłuszczowych długołańcuchowych omega‑3 wynosi 150–200 mg na dobę. U dzieci, które nie spożywają regularnie ryb należy uwzględnić suplementację tych kwasów. kwasy tłuszczowe, ze względu na ryzyko ich perok‑ sydacji, konieczna jest obecność odpowiednich ilości witaminy E jako przeciwutleniacza. Ograniczenia dodatkowej suplementacji kwasami omega‑3 dla niemowląt dotyczą podaży kwasu EPA (eikozapentaenowego), który poprzez konkurencję z kwasem ARA (arachidonowym) może prowadzić do zaburzenia wzrastania. Takiego działania nie wykazuje DHA. Bezpie‑ czeństwo stosowania DHA wykazano w licznych ba‑ daniach na zróżnicowanych populacjach osób cho‑ rych i zdrowych. Podsumowanie Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów w sprawie suplementacji kwasu dokozaheksaenowego i innych kwasów tłuszczowych omega‑3 przedstawiono w Tabeli 1. Eksperci zwracają uwagę na szczególną rolę kwasu dokozaheksaenowego w suplementacji omawianych grup docelowych. Jako źródła kwasów tłuszczowych omega‑3 eksperci wymieniają ryby, pokarm matki, suplementowane mieszanki dla niemowląt oraz suplementy diety. Należy brać pod uwagę ryzyko zanieczyszczenia ryb morskich w żywieniu omawianych grup docelowych, co wymaga zwrócenia uwagi na jakość spożywanych ryb. n prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotr Socha Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” 04-730 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 ** [email protected] 734 standardy medyczne/pediatria n 2010 n T. 7 n 729–736 Piśmiennictwo 1 Ustawa z dnia 25 sierpnia 2006 r. o Bezpieczeństwie Żywności i Żywienia (DzU Nr 171, poz. 1225) 2 Lopez‑Garcia E, Schulze M, Manson J. Consumption of (n‑3) fatty acids is related to plasma biomarkers of inflammation and endothelial activation in women, Journal of Nutrition, 2004;134:1806-1811 3 GISSI Trial Investigators. Dietary supplementation with n‑3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI‑Prevenzione trial. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico. Lancet 1999;35:447-455 4 Thies F, Garry JM, Yaqoob P i wsp. Association of n‑3 polyunsaturated fatty acids with stability of atherosclerotic plaques: a randomised controlled trial. Lancet. 2003;361:477-85 5 Mozaffarian D, Geelen A, Brouwer IA i wsp. Effect of fish oil on heart rate in humans: a meta‑analysis of randomized controlled trials. Circulation. 2005;112:1945-52 6 Farquharson J, Jamieson EC, Abbasi KA i wsp.Effect of diet on the fatty acid composition of the major phospholipids of infant cerebral cortex. Arch Dis Child. 1995;72:198-203 7 Sygnowska E, Waśkiewicz A, Głuszek J i wsp. Spożycie produktów spożywczych przez dorosłą populację Polski. Wyniki programu WOBASZ Kardiologia Polska 2005;63:6 (supl. 4) 8 Szponar L, Rychlik E, Ołtarzewski M. Badania indywidualnego spożycia żywności i stanu odżywienia w gospodarstwach domowych. Prace IŻŻ 101, Warszawa 2003;101 9 Jarosz M, Bułhak‑Jachymczyk B. Normy żywienia człowieka PZWL 2008. 10 Koletzko B, Lien E, Agostoni C i wsp. World Association of Perinatal Medicine Dietary Guidelines Working Group. The roles of long‑chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. J Perinat Med. 2008;36:5-14 11 EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA); Scientific Opinion on Dietary Reference Values for fats, including saturated fatty acids, polyunsaturated fatty acids, monounsaturated fatty acids, trans fatty acids, and cholesterol. EFSA Journal 2010;8 (3):1461. doi:10.2903/j.efsa.2010.1461. www.efsa.europa.eu 12 Helland IB, Smith L, Saarem K i wsp. Maternal Supplementation With Very‑Long‑Chain n‑3 Fatty Acids During Pregnancy and Lactation Augments Children’s IQ at 4 Years of Age. Pediatrics 2003;111:39-44 13 Judge MP, Harel O, Lammi‑Keefe CJ. Maternal consumption of a docosahexaenoic acid‑containing functional food during pregnancy: benefit for infant Konflikt interesów został przedstawiony Konsultantowi Krajowemu z Dziedziny Pediatrii www.standardy.pl/pediatria standardy medyczne performance on problem‑solving but not on recognition memory tasks at age 9 mo. Am J Clin Nutr. 2007;85:1572-7 14 Krauss‑Etschmann S, Shadid R, Campoy C i wsp. Effects of fish‑oil and folate supplementation of pregnant women on maternal and fetal plasma concentrations of docosahexaenoic acid and eicosapentaenoic acid: a European randomized multicenter trial. Am J Clin Nutr. 2007;85:1392-400 15 Makrides M, Gibson RA, McPhee AJ i wsp. Effect of DHA Supplementation During Pregnancy on Maternal Depression and Neurodevelopment of Young Children. JAMA. 2010;304:1675-1683 16 AAFSA (France). Avis de l`Agence fracaise de securite sanitaire des aliments relative a l`actualization des apports nutritionnels conseilles pour les acides gras. March 1, 2010. http://www.afsa.fr/cgi‑bin/countdocs.cgi. Documents/ NUT2006sa0359EN.pdf. Accessed March 25, 2010 17 Szajewska H, Horvath A, Koletzko B. Effect of n‑3 long‑chain polyunsaturated fatty acid supplementation of women with low‑risk pregnancies on pregnancy outcomes and growth measures at birth: a meta‑analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr. 2006;83:1337-44 18 Dziechciarz P, Horvath A, Szajewska H. Effects of n‑3 long‑chain polyunsaturated fatty acid supplementation during pregnancy and/or lactation on neurodevelopment and visual function in children: a systematic review of randomised controlled trials. Submitted 19 Sontrop J, Avison WR, Evers SE i wsp. Depressive symptoms during pregnancy in relation to fish consumption and intake of n‑3 polyunsaturated fatty acids. Paediatr Perinat Epidemiol. 2008;22:389-99 20 Doornbos B, van Goor SA, Dijck‑Brouwer DA i wsp.Supplementation of a low dose of DHA or DHA+AA does not prevent peripartum depressive symptoms in a small population based sample. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2009;33:49-52 21 Rees AM, Austin MP, Owen C, Parker G. Omega‑3 deficiency associated with perinatal depression: case control study. Psychiatry Res. 2009;166:254-9 22 Olsen SF, Osterdal ML, Salvig JD i wsp. Fish oil intake compared with olive oil intake in late pregnancy and asthma in the offspring: 16 y of registry‑based follow‑up from a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008;88:167-75 23 Birch EE, Hoffman DR, Castaneda YS i wsp. A randomized controlled trial of long‑chain polyunsaturated fatty acid supplementation of formula in term infants after weaning at 6 wk of age. Am J Clin Nutr 2002;75:570-80 24 Hoffman DR, Birch EE, Casteneda YS i wsp. Visual function in breast‑fed term infants weaned to formula with or without long‑chain polyunsaturates at 4 to 6 months: a randomized clinical trial. J Pediatr 2003;142:669-77 25 Simmer K, Patole S, Rao SC. Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in infants born at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD000376. DOI: 10.1002/14651858.CD000376.pub2 26 The EFSA Jornal 2009;941:1-14 27 Pastor N, Soler B, Mitmesser SH i wsp. Infants fed docosahexaenoic acid- and arachidonic acid‑supplemented formula have decreased incidence of bronchiolitis/bronchitis the first year of life. Clin Pediatr (Phila) 2006;45:850-5 28 Birch EE, Khoury JC, Berseth CLi wsp. The impact of early nutrition on incidence of allergic manifestations and common respiratory illnesses in children. J Pediatr 2010;156:902-6 29 Simmer K, Schulzke SM, Patole S. Longchain polyunsaturated fatty acid supplementation in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD000375. Review 30 Lapillonne A, Jensen CL. Reevaluation of the DHA requirement for the premature infants. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2009;81:143-150 31 Minns LM, Kerling EH, Neely MR i wsp. Toddler formula supplemented with docosahexaenoic acid (DHA) improves DHA status and respiratory health in a randomized, double‑blind, controlled trial of US children less than 3 years of age. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids 2010;82:287-293 32 Opinion of the Scientific Panel on Contaminants In the Food Chain on a request from the Commission related to mercury and methylmercury in food. Adopted on 24 February 2004 33 Opinion of the Scientific Panel on Contaminants In the Food Chain on a request from the Commission related to the safety assessment of wild and farmed fish. Adopted on 22 June 2005 736 standardy medyczne/pediatria n 2010 n T. 7 n 729–736 34 Usydus Z, Szlinder‑Richter J, Polak‑Juszczak L i wsp. Fish products available In polish market – Assessment of nutritive value and human expposure to dioxins and Rother contaminanants. Chemisphere 2009;74:1420-1428 35 Center for Food Safety and Applied Nutrition, U.S. Food and Drug Administration An What You Need to Know About Mercury in Fish and Shellfish. 2004 EPA and FDA Advice For: Women Who Might Become Pregnant Women Who are Pregnant Nursing Mothers Young Children. http://www.fda.gov/. www.standardy.pl/pediatria
