więcej - MZK SA

Miejski Zakład Komunikacji S.A.
ul. Lotnicza 30
63-400 Ostrów Wielkopolski
e-mail: [email protected]
tel. 62 73 – 76 - 117
fax 62 58 – 45 - 009
NIP 622 – 10 – 11 – 703
REGON 250560076
ZAMÓWIENIE NA WYNAJEM AUTOBUSU
ZAMAWIAJĄCY (dane do faktury)
ZAMAWIAJĄCY
wypełnić w przypadku gdy dane są inne niż obok
…………………………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………......................
Imię i nazwisko lub nazwa firmy (pieczęć firmowa)
Imię i nazwisko lub nazwa firmy (pieczęć firmowa)
…………………………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………......................
Adres zamieszkania lub siedziba firmy
Adres zamieszkania lub siedziba firmy
…………………………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………......................
NIP oraz KRS (nie dotyczy osób fizycznych)
NIP oraz KRS (nie dotyczy osób fizycznych)
…………………………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………......................
PESEL, seria i nr dowodu osobistego (nie dotyczy działalności gospodarczej)
PESEL, seria i nr dowodu osobistego (nie dotyczy działalności gospodarczej)
…………………………………………………………………………......................
…………………………………………………………………………......................
telefon kontaktowy
telefon kontaktowy
MARKA ZAMAWIANEGO AUTOBUSU:
 AUTOSAN A0909L (liczba miejsc 39) ……….
 IRISBUS CROSWAY (liczba miejsc 52) …….
 Autobus niskopodłogowy (liczba miejsc 28) ……….
 MERCEDES BENZ (liczba miejsc 52) ……….
 SOLBUS ST/11 (liczba miejsc 45) ……….
DANE DOTYCZĄCE WYNAJMU:
Miejsce (dokładny adres, nazwa)
data
godzina podstawienia
Proszę zaznaczyć autobus i wpisać maksymalną ilość pasażerów:
Podstawienie
autobusu
Miejsce (dokładny adres, nazwa)
data
Miejsce (dokładny adres, nazwa)
data
godzina dojazdu
Miejsce docelowe
godzina od
godzina do
Miejsca
zwiedzane
(proszę wypełnić jeśli
dotyczy oraz
w przypadku wycieczek
kilkudniowych)
data i godzina zwolnienia autobusu
Powrót, gdy autobus pozostaje w dyspozycji zamawiającego.
Proszę podać datę i godzinę zwolnienia autobusu
Miejsce (dokładny adres, nazwa)
data
godzina podstawienia
Odbiór, gdy autobus nie
pozostaje w
zamawiającego
dyspozycji
USTALENIA INDYWIDUALNE:
Wypełnia MZK po uzgodnieniu z Zamawiającym
Przyjęta stawka godzinowa: ……………. zł brutto
Przyjęta stawka km: ……………. zł brutto
Zmówienie na wynajem autobusu
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE:
RODZAJ PŁATNOŚCI
 gotówka w kasie MZK  przelew
1. Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana* przed zredagowaniem niniejszej umowy, że:
 Administratorem danych, które podam do umowy stanie się Miejski Zakład Komunikacji Spółka Akcyjna w Ostrowie
Wielkopolskim - siedziba: 63-400 Ostrów Wielkopolski, ul. Lotnicza 30.
 Dane osobowe podaję do umowy dobrowolnie w celu jej zawarcia i wykonania.
 Dane osobowe, które podam do umowy, nie będą udostępniane przez administratora danych osobowych odbiorcom
danych w rozumieniu art. 7 pkt 6 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. nr 101,
poz.926 ze zm.).
Jestem świadomy/świadoma* przysługującego mi prawa wglądu do treści podanych przeze mnie w umowie danych i ich
poprawiania.
* - niepotrzebne skreślić
2. Oświadczam, iż zapoznałem się z WARUNKAMI WYNAJMU i zobowiązuje się do ich przestrzegania.
Warunki wynajmu dostępne są: na stronie internetowej MZK oraz w siedzibie Spółki.
……………………………………………………….
DATA I PODPIS ZAMAWIAJĄCEGO
………………………………………………………………
Data i podpis Wynajmującego
(MZK)
Zmówienie na wynajem autobusu