Niepowodzenie diagnostyczno-terapeutyczne u

Niepowodzenie diagnostycznoterapeutyczne u zakażonego
HIV
Dr med. Ewa Siwak
Dr med. Alicja Wiercinska-Drapało
Mężczyzna J.O. ur. 1969r
Narkotyki drogą dożylną od 20 r.ż.
Test W-B dodatni z 2002r.
I porada 09.2002r. CD4 - 435 kom/l, anty HCV
dodatni, ALAT- 56 U/l
11.2003r CD4 – 273, HIV-RNA>100.000 włączono
ART – Videx EC, Zerit, Viracept
02.2004r. USG j. brzusznej – bz, AspAT, ALAT –
norma (biegunka)
04.2004r hospitalizacja: nagły ból w jamie brzusznej
zwłaszcza w podbrzuszu lewym, gorączka, obrzęk
jądra, konsultacja urologiczna – zapalenie najądrza +
naciek zapalny,guz ? W miednicy małej po str. lewej.
Włączono antybiotyk – Ciprofloxacin + NLZP,
CD4 – 260, HIV-RNA< 50
Mężczyzna J.O. ur. 1969r
05.2004r. hospitalizacja: gorączka, ból lewy dół pachwinowy
Badania lab: wzrost parametrów ostrej fazy (CRP-136)
USG: w miednicy małej po str lewej obszar miąższowy 70x60 mm z
widocznymi w tej okolicy obszarami hypoechogenicznymi. Ponadto pakiet i
pojedyncze powiększone węzły chłonne w okolicy głowy trzustki i
przestrzeni paraaortalnej.
Badanie bakteriologiczne krwi- Escherichia coli wrażliwe na cefalo1G,3G,
Amikacin, Ciproflox, Meropenem
Leczenie: antybiotyki zgodnie z antybiogramem+ NLZP+ART.
Uzyskano: normalizację temp. ciała, zmniejszenie masy guza (50x70),
prawidłowe parametry ostrej fazy
Zdyskwalifikowano z leczenia chirurgicznego - prawdopodobnie zapalny
charakter zmiany
Utrzymano ART
Mężczyzna J.O. ur. 1969r
07. 2004r hospitalizacja: stan podgorączkowy, wyczuwalny twór Ø 5cm
przez powłoki skórne po str lewej nad spojeniem łonowym, CRP-56,
ALAT, AspAT-160, GGTP-106,
USG z opcją color doppler: opisywany poprzednio obszar 70x40mm
widoczne unaczynienie tętniczo-żylne – tu ? węzeł chłonny ? w jego
sąsiedztwie obszary miąższowe 20, 18, 14mm- pakiety powiększonych
węzłów chłonnych. Wątroba miernie powiększona, w lewym płacie
naczyniak 11mm, śledziona miernie powiększona- 140mm
Rtg kl.piersiowej bz
Wykonana oligobiopsja guza przez odbyt – materiał niediagnostyczny
Odstawiono ART
Preparaty z plwociny bezpośrednie i posiewy na BK – ujemne, Rt23-0mm
Włączono testowe leczenie p/gruźlicze – 4 lekowe
Uzyskano: zmniejszenie parametrów ostrej fazy, normalizację temp. ciała
Zalecenie: Rifamazid, Ethambutol, Pyrazinamid
Mężczyzna J.O. ur. 1969r
09.2004 po 2 miesiącach leczenia leczenia anty TBC ponownie wzrost
gorączki odstawiono p/gruźlicze włączono ponownie ART. (Viracept, Videx
EC, Zerit) + NLZP + ciprofloxacin
USG: Wątroba powiększona nieznacznie, naczyniak-13mm, śledziona –
144mm, Uprzednio opisywany twór- 80x50mm – progresja zmiany+ w
sąsiedztwie powiększone węzły chłonne o śr.18mm do 30mm.
Biopsja celowana guza przez powłoki pod kontrolą USG – rozproszone i
tworzące poedyncze komórki limfoidalne i komórki nabłonkowate z cechami
atypii jądrowej - obraz nie jest charakterystyczny dla określonej jednostki
chorobowej
AspAT- 179, ALAT- 163, GGTP- 106, PLT-100.000
Chirurgiczne pobranie węzłów chłonnych z lewej okolicy pachwinowej – rozp.
histopatologiczne: Atrophia follicularis. Zmiany charakterystyczne dla PGL i
rozwiniętego AIDS.
10.2004r. CD4 – 142 kom, HIV RNA< 50 kopii
Mężczyzna J.O. ur. 1969r
10 -11.2004r gorączka, osłabienie, bóle jamy brzusznej, wzrost parametrów
ostrej fazy
Badanie bakteriologiczne, mikologiczne krwi – ujemne
Posiewy krwi, moczu, plwociny, tkanki z aspiratu z guza w kierunku BK –
ujemne
Badanie szpiku kostnego – mielogram prawidłowy, posiew ujemny
Wykonano trepanobiopsję z lewego talerza biodrowego szpik kostny o
zróżnicowanym obrazie histopatologiczny. Ok. 50% normotypowy. Na
pozostałej powierzchni cechy stwardnienia dużego stopnia z obecnością
licznych (około 70% wszystkich elementów komórkowych) limfocytów i
komórek plazmatycznych ok. 10%
Usg j. brzusznej: powiększona wątroba o niejednorodnej echogeniczności +
naczyniak jak poprzednio, powiększona śledziona do 160mm
normoechogeniczna + zmian guzowata 50x40mm z licznymi drobnymi
węzłami chłonnymi
Laboratoryjnie: wzrost aktywności ALAT-200, GGTP-450, LDH-510,
leukopenia-2,400, trombocytopenia –100.000
Włączono glikokortykosteroidy utrzymując ART.(3TC zamiast Videx)
Mężczyzna J.O. ur. 1969r
12.2004-01.2005
Pogorszenie stanu ogólnego, gorączka, chudnięcie, wodobrzusze, obrzęki
podudzi, bóle brzucha
Laboratoryjnie: niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia –20.000, ALAT50, GGTP-120, INR-1,69, Fibrynogen- 141, LDH- 530, hypoalbuminemia
USG- obecność dużej ilości wolnego płynu w jamie brzusznej Wątroba
powiększona o drobnoziarnistej echostrukturze niejednorodna
echogenicznie. Śledziona znacznie powiększona200x100mm z obecnością
słabo wyróżnicowujących się obszarów obniżonej echogeniczności. Guz jak
poprzednio 50x40mm + węzły chłonne satelitarne
CD4- 251 kom, HIV-RNA- 333 kopii
KT brzucha – mniej diagnostyczne niż USG
Leczenie: Odstawiono kortykosteroidy, ART, moczopędne,
hepatoprotekcyjne, KKCz, FFP, krioprecypitat, KKP, antybiotykoterapia
Badanie cytologiczne, histopatologiczne, bakteriologiczne płynu
puchlinowego - niediagnostyczne
Mężczyzna J.O. ur. 1969r
02.2005 Po zabezpieczeniu hemostazy przekazano do Klinki Chirurgicznej celem
splenektomii
Po splenektomii – przejściowa poprawa, po kilku dniach zakrzepowe zapalenie żył,
wylew krwi do uda lewego w 1/3 bliższej kd, (cechy obecności krwiaka20x5cm) stany
pogdorączkowe, zażółcenie skóry
USG- wolny płyn w jamie brzusznej. Wątroba o podwyższonej echogeniczności bez
cech cholestazy, stan po splenektomii, guz w miednicy małej 40x30mm+ satelitarne
węzły chłonne.
Badanie histopatologiczne śledziony-zanik utkania chłonnego śledziony i metaplazję
szpikową Obraz mikroskopowy może świadczyć o uszkodzeniu szpiku.
Lab: Bilirubina 6 mg%, ALAT- 120, GGTP- 250, amoniak 150 Hypoproteinemia z
hypoalbuminemią, mierna niedokrwistość, trombocytopenia 30-40tys., dolączyła się
gorączka o torze septycznym, ujemne wyniki bakteriologiczne, cechy zapalenia płuc.
Po kilku dniach encefalopatia wątrobowa, następnie śpiączka watrobowa
03.2005 chory zmarł
Rozpoznanie sekcyjne: potwierdzono zapalenie płuc,
węzły chłonne- persistens generalised lymphadenopathy
wątroba: cirrhosis micronodularis
pozostałe narządy – bez istotnych zmian
odstąpiono od sekcji głowy