Diagnostyka i profilaktyka zaka*enia HIV u dziecka

Diagnostyka i profilaktyka
zakażenia HIV
u dziecka urodzonego przez matkę HIV+
Magdalena Marczyńska
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego WUM
Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie
Ryzyko transmisji wertykalnej HIV
bez profilaktyki ~30%
Z pełną
ryzyko < 1%
profilaktyką
15 %
10%
5%
Ciąża
P
O
R
Ó
D
Karmienie piersią
Dr Roland TUBIANA, EACS
M.Marczyńska
HIV course 2005
Zalecenia CDC (od 2006 r)
Oferta badania przesiewowego (opt-out screening) dla
• każdego pacjenta w wieku 13 – 64 lata
• każdego noworodka 12 godz. ż., gdy nieznany
status HIV matki
• każdego nastolatka po inicjacji seksualnej
Odmowa zgody na test musi być potwierdzona w
dokumentacji medycznej.
Revised Recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents, and Pregnant Women in
Health-Care Settings. MMWR, September 22, 2006 / 55(RR14);1-17
Zalecany zakres świadczeń profilaktycznych i działań w zakresie promocji zdrowia
oraz badań diagnostycznych i konsultacji medycznych, wykonywanych u kobiet w
okresie ciąży.
Termin badania
Badania diagnostyczne i
konsultacje medyczne
Do 10 tyg. ciąży
8. VDRL
10. Badanie HIV i HCV
11. Badanie w kierunku różyczki i
toksoplazmozy (IgG, IgM)
21-26 tydz. ciąży
5. U kobiet z ujemnym wynikiem w I
trymestrze – badanie w kierunku
toksoplazmozy
33-37 tydz. ciąży
4. Antygen HBs
5. Badanie w kierunku HIV
7. W grupie kobiet ze zwiększonym
ryzykiem populacyjnym lub
indywidualnym ryzykiem zakażenia:
VDRL, HCV
Ciąża fizjologiczna
HIV Ab (-) w 10 i 33-37 tyg.
Poród fizjologiczny
Nie myje się noworodka natychmiast
po porodzie
≥2 godz. kontakt noworodka z matką
(skóra ze skórą)
przystawienie noworodka do piersi,
jeśli stan ogólny noworodka i matki
na to pozwalają
W 1 dobie ż. szczepienie p/wzwB i
BCG
Ciąża u kobiety HIV (+)
Leczenie antyretrowirusowe
Badania (ocena wiremii)
Cięcie planowe / Poród fizjologiczny
Jak najszybsze umycie noworodka z
mazi płodowej
Odśluzowanie zaaspirowanej treści z
górnych dróg oddechowych
Zakaz karmienia piersią
W 1 dobie ż. - szczepienie p/ WZW B,
nie szczepić BCG.
LEKI (ART.) w ciągu 4 godzin po
porodzie (max do 48 h)
do 10 doby ż. pierwsze badania
w kierunku HIV.
Profilaktykę u noworodka należy rozpocząć
jak najszybciej po urodzeniu,
najlepiej do 4 – 12
i nie później niż do 48 godziny życia.
Zalecenia profilaktyczne dla noworodków
matek HIV(+)
Kobieta skutecznie leczona antyretrowirusowo
(cART) → w 34 – 38 tygodniu ciąży
VL HIV <50 kopii/mL
↓
Noworodek - Retrovir 4 tyg.
Rozpoczęcie profilaktyki dopiero po porodzie z
zastosowaniem samego Retroviru nie zmniejsza
ryzyka transmisji ↔
w badaniu własnym ryzyko transmisji wyniosło 15,8%
• Jeśli profilaktykę rozpoczyna się dopiero u
noworodka to należy stosować 3 leki.
• Od 2002 r., w Klinice 60 dzieci (53 NVP, 7 KAL)
otrzymujących 3 lekową profilaktykę - żadne nie
uległo zakażeniu.
Zalecenia profilaktyczne dla noworodków
matek HIV(+)
3 leki antyretrowirusowe (cART) gdy:
 rozpoznanie HIV u matki postawiono w momencie
porodu lub tuż po
 brak wyników badań świadczących o skuteczności
leczenia ciężarnej (VL HIVRNA i CD4 z 34-36 Hbd)
 utrzymywanie się VL>50 kopii/ml pomimo cART
 poród powikłany masywnym krwawieniem, zabiegowy
(kleszcze, vacuum)
Dobór leków uzgodnić z ekspertem, najczęściej
stosowane są:
Retrovir (4 tyg) + Epivir (4 tyg.) + Viramune (2 tyg.)
Retrovir w profilaktyce u noworodków
w zależności od wieku płodowego
≥35 tygodnia ciąży:
4 mg/kg/ dawkę p.o. co 12 godzin
jeśli niemożliwa podaż doustna to:
3 mg/kg/dawkę i.v., co 12 godzin
≥30 to <35 tyg. ciąży
2 mg/kg/dawkę p.o. (lub 1.5 mg/kg/dawkę iv), co 12
godzin przez 14 dni,
od 15 dnia życia 3 mg/kg/dawkę p.o. (lub 2,3 mg/kg/
dawkę i.v.) co 12 godzin
Retrovir w PMTCT HIV
<30 tyg. ciąży:
2 mg/kg/dawkę p.o. (lub 1.5 mg/kg/dawkę i.v.)
co 12 godzin, przez 4 tygodnie i zwiększyć do
3 mg/kg/dawkę po (lub 2,3 mg/kg/dawkę i.v.)
co 12 godzin w 5 i 6 tygodniu
PMTCT HIV – dawkowanie pozostałych leków
EPIVIR - 3TC
2mg/kg/12h przez 4 tygodnie
VIRAMUNE – NVP : 2mg/kg/24h w 1. tygodniu
i 2mg/kg/12 h w drugim tygodniu,
jeśli matka otrzymywała NVP przez co najmniej 3 dni
przed porodem to noworodek powinien otrzymać lek
od razu w pełnej dawce: 4mg/kg/24h (od 1 doby życia)
przez 2 tygodnie.
Profilaktyka PCP u dzieci matek HIV(+)
• Biseptol po zakończeniu PEP (w wieku 4 tygodni)- do
czasu wykluczenia zakażenia HIV, tylko u dzieci
z podwyższonego ryzyka transmisji HIV:
← Jeśli matka nie była leczona w ciąży
← VL>50 c/ml i CD4<400 u matki
← Brak wyników (VL i CD4) u matki
← Obciążony poród
Profilaktyka PCP obowiązuje u wszystkich niemowląt
zakażonych HIV (do ukończenia 1r.ż.)
Diagnostyka zakażenia HIV u dzieci matek HIV(+)
• Dzieci matek HIV(+) do 6 - 18 miesiąca
życia mają przeciwciała anty HIV,
obecność ich może świadczyć jedynie o
zakażeniu matki.
• Dwukrotne stwierdzenie przeciwciał anty HIV
w testach immunoenzymatycznych i teście
potwierdzenia u dziecka > 18 m.ż. świadczy o
jego zakażeniu.
Schemat badań dziecka matki HIV(+)
Wiek dziecka
badanie
bad. przedmiotowe
1-5 doba
życia
۷
10-14
doba ż.
۷
30 dni
۷
neurolog
morfologia krwi obwodowej
۷
p24 Ag, PCR-HIV, hodowla
CD4, CD8
۷
3 mies.
7 mies.
۷
۷
۷
۷
۷
۷
۷
۷
۷
۷
۷
۷
۷
۷
۷
۷
‫٭‬۷
‫٭‬۷
۷
۷
‫٭‬۷
‫٭‬۷
HCV-RNA
ALAT
۷
anty-HCV Ab
۷
‫٭‬۷
‫٭‬۷
anty-HIV Ab
HBs Ag
HBV-DNA, HBeAg, anty-HBc
IgM
> 12 mies.
۷
۷
‫٭‬۷
Wykluczenie zakażenia HIV
u dziecka matki HIV(+)
Ostateczne wykluczenie następuje na
podstawie ≥ dwukrotnie ujemnych wyników
badań „wirusologicznych”, wykonanych w wieku
 30 dni.
U dzieci, które nie mają już przeciwciał anty HIV
(>6-18 mies.)
Funkcjonalne wyleczenie dzieci HIV(+)
DZIECKU MATKI HIV (+) PODAĆ JAK NAJSZYBCIEJ
LEKI ANTYRETROWIRUSOWE.
JAK NAJWCZEŚNIEJ ROZPOCZĄĆ DIAGNOSTYKĘ
NOWORODKA w kierunku zakażenia HIV,
zwłaszcza gdy ryzyko trnasmisji jest wysokie –
kobieta nie leczona lub późno leczona w ciąży.
Scenariusz 1.
•
•
•
•
•
Matka HIV (+), leczona ARV przed i w czasie ciąży
36 Hbd VL HIV<50 kopii/ml
PSN, prawidłowy, 39 Hbd
„S”, 10 pkt. waga 2757, dł.50 cm
Od pierwszej doby życia Retrovir 4 mg/kg/12h p.o.
przez 4 tygodnie
• Przed wypisem (w 2 dobie życia) morfologia, krew na
badania wirusologiczne w kierunku HIV – wynik po 2
tyg. : ujemny
• 2 badanie (po ukończeniu 30 d.ż.) i 3 badanie (w 3
mies.ż.) ujemne – dziecko zdrowe
Scenariusz 2.
• Kobieta HIV(+) przed ciążą nie wymagała
leczenia ARV
• Ze względu na profilaktykę transmisji
wertykalnej HIV od 13 tygodnia ciąży włączono
cART
• 34 Hbd VL HIV < 50 kopii/ml
• PSN o czasie, postępowanie jak w scenariuszu
1.
Scenariusz 3.
• Test w kierunku HIV w 10 Hbd (+)
• cART od 13 tygodnia ciąży
• Skuteczne leczenie →jak w scenariuszu 1
Scenariusz 4.
• Kobieta HIV(+) pod opieką specjalistyczną nie wymaga
leczenia
• Na wizycie kontrolnej wykonano test ciążowy: dodatni
• Skierowana do ginekologa, ciąża -10 Hbd
• Ze względu na profilaktykę transmisji wertykalnej HIV od 13
tygodnia ciąży włączono cART, ze względu na brak
współpracy nieskuteczne leczenie!
• 34 Hbd VL HIV 10 tys. kopii/ml pomimo wcześniejszej
intensyfikacji leczenia
• CC w 38 Hbd, noworodek od 1. doby życia: Viramune 1 x
dziennie (2mg/kg) przez 7 dni, od 8 doby 2 mg/kg co 12
godzin do 14 doby; Retrovir 4 mg/kg co 12 godzin przez 4
tygodni; Epivir 2 mg/kg 2 co 12 godzin przez 4 tygodni;
Scenariusz 5.
•
•
•
•
Kobieta zdiagnozowana w 3 trymestrze ciąży
Natychmiast intensywne leczenie ARV
34- 36 Hbd VL HIV 10 tys. kopii/ml
CC w dniu ukończenia 38 Hbd – 3 lekowa
profilaktyka dla noworodka.
Scenariusz 6.
• Kobieta zdiagnozowana w trakcie porodu
• Dożylnie w czasie porodu Retrowir
• Nie przebijać pęcherza płodowego, jeśli
możliwe nie nacinać krocza
• Nie stosować vacuum ani kleszczy
• Noworodek jak najszybciej (najlepiej do 4
godziny życia) 3 leki ARV (jak w scenariuszu 4 .)
Scenariusz 7
• Test HIV (+) w dniu urodzenia dziecka
• Nie czekając na test potwierdzenia podać
noworodkowi jak najszybciej (najlepiej do 4
godz.ż.) 3 leki ARV
• Test potwierdzenia (Western blot)
– Dodatni – kontynuować profilaktykę przez 4 tyg.
– Ujemny – odstawić leki ARV
Scenariusz 8
Poród przedwczesny kobieta nie badana w kierunku
HIV:
• ≤34 Hbd, oznaczyć przeciwciała u matki
noworodek nie karmiony - może otrzymać tylko
Retrowir iv.
Karmiony doustnie – Retrovir p.o.
• 35 Hbd oznaczyć p/ciała u noworodka, jeśli (+) – 3
leki ARV, kontrolować morfologię krwi, funkcję
nerek, wątroby
W Polsce pierwsze dziecko zakażone HIV - koniec 1986r.
Pierwsze dziecko urodzone przez matkę HIV(+) – 1990 r.
Wrzesień 1994 r – pierwsze dziecko objęte profilaktyką – zdrowe.
01.09.1994 - 30.04.2014 w Klinice diagnozowano 529 dzieci urodzonych przez
matki zakażone HIV, 357 (67%) objęto profilaktyką,
nie badano 174 ciężarnych.
U 33% dzieci urodzonych w okresie kiedy znane i dostępne były leki
zapobiegające transmisji nie stosowano żadnej profilaktyki.
78/529 (~15%) dzieci uległo zakażeniu wertykalnemu.
Ryzyko transmisji wertykalnej bez profilaktyki w Europie : 15- 20%
TESTOWANIE CIĘŻARNYCH
I PRAWIDŁOWA PROFILAKTYKA
↓
ZDROWE DZIECKO