Od zakłucia do nowotworu- wirusy HBV, HCV Małopolskie

Od zakłucia do nowotworu- wirusy HBV, HCV
Małopolskie Stowarzyszenie Komitetów i Zespołów ds. Zakażeń Szpitalnych
lek. med. Magda Baran
Kraków 04.12.2009
Zawodowe ekspozycje :
1.Wg WHO rocznie dochodzi do 3 mln ekspozycji przezskórnych u pracowników służby
zdrowia. Raz do roku każdy pracownik ulega 1 eskpozycji, co daje
70000 zawodowych zakażeń HBV, 15000 zawodowych zakażeń HCV, 500 zawodowych
zakażeń HIV
2.Stwierdzono bardzo niską świadomość zagrożenia wśród personelu medycznego
Badanie ankietowe wśród 60 pielęgniarek operacyjnych - wiek śr. 38 lat, staż pracy śr.1120 lat
Wyniki:
- narażenie rośnie wraz z wiekiem
- 45 % nie zna pojęcia „ekspozycja zawodowa”
- 20% nie potrafi wymienić środków ochrony osobistej w czasie zabiegów chirurgicznych
- 45% nie potrafi wymienić czynności zmniejszających ryzyko nabycia zakażenia po
ekspozycji
Fakty:
Świat -ok. 500 mln ludzi choruje na wirusowe zapalenie wątroby typu C lub B, a
większość z nich nie ma świadomości swojego zakażenia - wynika z raportu World
Hepatitis Alliance (WHA).
Rocznie zakażenia HCV i HBV zabijają ok. 1,5 miliona ludzi.
Wirusy zapalenia wątroby: typu C (HCV) oraz typu B (HBV), wywołują u człowieka
zapalenie wątroby, które może przebiegać w postaci ostrego lub przewlekłego
procesu zapalnego.
Nieleczone lub oporne WZW C oraz WZW B może prowadzić do marskości,
niewydolności i raka wątroby, a w rezultacie – do śmierci.
W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C dostępne obecnie metody
terapeutyczne umożliwiają wyleczenie zakażenia jedynie u ponad 50% chorych.
Polska – według szacunków Polskiej Grupy Ekspertów HBV – liczba zakażonych
wynosi ok. 400–600 tys. osób.
Wirus HBV jest 100 razy bardziej zakaźny niż wirus HIV i jest drugim co do częstości,
po tytoniu, pojedynczym czynnikiem wywołującym raka.
Wg danych Polskiej Grupy Ekspertów HCV – szacunkowa liczba zakażonych
wirusem HCV może wynosić nawet 730 tys. osób, z czego ok. 95% nie jest
świadomych swojej choroby. Zakażenie wirusem HCV jest bardzo często określane
jako „cicha epidemia” za względu na wieloletni bezobjawowy przebieg.
Wirusowe zapalenie wątroby t.B
Jest to ostra choroba wątroby wywołana przez wirus Hepadenaviridae DNA
o śr. ok. 42 nm. We krwi znajduje się 100-1000 razy więcej wirusa, niż w innych płynach
ustrojowych ( wydzielina pochwowa, nasienie, mleko kobiece, łzy). Rezerwuarem jest
człowiek.
Najczęstsze możliwości zakażenia HBV:
-zakażenie wertykalne , perinatalne i postnatalne dziecka od matki HBV(+) zakażenie
krwią matki, płynem owodniowym, wydzieliną z pochwy, noworodki zakażone przy
porodzie stają się nosicielami, a rozwój u nich przewlekłego wzw jest znamiennie
częstszy.
UWAGA! Po porodzie dzieci otrzymują immunoglobulinę i szczepienie p. wzw t.B.
-stosunki seksualne z zakażonym – ryzyko 20-40 %, uwaga na urazy pochwy,
prezerwatywa z kauczuku naturalnego ogranicza ryzyko zarażenia
-przetoczenie krwi i jej produktów
-przeszczepienie zakażonej tkanki
-osoby dializowane
-naruszenie ciągłości tk. poza medyczne: gabinety fryzjerskie, kosmetyczne tatuaży,
narkomanii, środowisko rodzinne (wspólne sprzęty)
Przebieg zakażenia:
Okres wylęgania od 14-180 dni (45-160) przeciętnie 2-3 miesięcy.
Droga zakażenia to kontakt z zakażoną krwią lub wydalinami następujący drogą
uszkodzonej bariery skóry, błon śluzowych lub tkanek.
Ostre wzw:
- 90% wyzdrowienie
- 0,1-0,5% nadostre zapalenie wątroby ze śpiączką wątrobową i przeżywalnością ok.
20-30 %.

- 10-15 % dochodzi do rozwoju przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby
t.B,

co 100-krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia marskości wątroby i/lub raka
pierwotnego wątroby

2/3 przypadków zakażenia ma przebieg bezobjawowy .
Zakażenia HBV nie przenosi się podczas zwykłych kontaktów społecznych
i towarzyskich, takich jak :
-przebywanie w tym samym pomieszczeniu
-podawanie rąk
-używania tych samych ręczników do rąk
-picia z tej samej szklanki, używania sztućców czy naczyń stołowych
Markery zakażenia HBV :
Ag-HBs
p.ciała anty HBs
Ag HBe
p.ciała anty HBe
(Ag HBc )
p. ciała anty HBc IgM, anty HBc IgG
HBsAg + HBeAg+anty HBcIgM- ostre wzw t.B
HBsAg+ HBeAg +anty HBc total- późne wzw t.B
anty HBs- po przebytym zakażeniu lub po szczepieniu
anty HBc-total- tylko po przebytym zakażeniu
Rodzaje uodpornienia:
1- bierne : immunoglobulina anty HBs (i.m. lub i.v. wg zaleceń producentów )
Dzieci urodzone z matek HBs-plus- zaraz po urodzeniu
Osoby eksponowane na zakażenie HBV do 48 godzin od zakażenia, powtarzamy za 4
tyg.
2-czynne : szczepionki p. wzw t.B inaktywowane, bezpieczne,
Możemy w razie ekspozycji u osoby uprzednio nieszczepionej podać równoczasowo
immunoglobulinę i szczepionkę w dwa różne miejsca.
Schematy szczepień najczęściej 0,1, 6 lub 1,2, 6,12,podanie szczepienia w schemacie
0,7,21,12 (jedynie Engerix B)
Wirusowe zapalenie wątroby t.D
Występuje jako nadkażenie wirusem HDV w przebiegu wzw t.B. Nie istnieje samoistnie.
Wirus HDV jest to wirus Hepadna o śr ok.22 nm, zawiera RNA.
Do nadkażenia może dochodzić w różnych fazach zakażenia wzw t.B i prowadzi do
ciężkiego przebiegu choroby, często o charakterze piorunującym lub w pwzw częściej
prowadzi do rozwoju marskości wątroby.
Diagn : AgHDV, anty HDV-IgM-2-6 tydz., IgG-3- wielu lat
Drogi zakażenia, okres wylegania, przebieg choroby, leczenie sposoby
zabezpieczenia jak w wzw t.B.
Szczepienie p wzw t.B służy także ochronie przed wzw. t.D
Leczenie przewlekłego wzw t.B:
- pegylowany interferon alfa 2a
- lamiwudyna ( po 5 latach stwierdza się oporność u ok. 70 % pacjentów)
- entekawir ( najsilniej działający lek przeciwwirusowy hamujący replikację HBV)

adefowir ( po 5 latach stwierdza się oporność u ok. 28% pacjentów )
Wirusowe zapalenie wątroby t.C
Za wywołanie zapalenia wątroby t.C odpowiedzialny jest wirus HCV-RNA z rodziny
Flaviviridae o budowie sferycznej i śr. ok.50-60 nm. Rezerwuarem jest człowiek.
Droga zakażenia to naruszenie ciągłości tkanek i wniknięcie zakażonego materiału.
Okres wylęgania od 15 do 150 dni,śr. 50 dni
HCV-RNA może być już wykrywalny we krwi po 1 -3 tyg od zakażenia,
a anty HCV dopiero na początku okresu objawowego lub dopiero 3 miesiące od
wystąpienia objawów choroby.
Grupy ryzyka zakażeniem HCV:
-narkomani i.v.
-osoby po przetoczeniu krwi (dawcy krwi)
-heteroseksualisi-zmienność partnerów
-hemodializowani i personel dializ
-transplantacje narządów
-zakażenia perinatalne- bardzo rzadko
-zakażenia szpitalne
80% zakażeń w placówkach służby zdrowia!
Ryzykowne procedury :
- zabiegi stomatologiczne
- zastrzyki, pobieranie krwi
- cięcie lub szycie (usuwanie znamion),
- czyszczenie ręczne ostrych narzędzi,
- manipulacje narzędziami po ich użyciu
( przekazywanie, liczenie, przenoszenie)
- wstawianie implantów,

kontakt z odłamami kostnymi

Leczenie przewlekłego wzw t.C:
- pegylowany interferon alfa 2a i alfa 2b

+ rybawiryna.
wyleczenie zakażenia jedynie u ok. 50% chorych

Postępowanie po ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny:
Ekspozycja, która stwarza ryzyko zakażenia, to:
-zranienie skóry skażonym ostrym przedmiotem (igła, skalpel, narzędzie itp.)
-kontakt błon śluzowych albo uszkodzonej skóry (pęknięcia, otarcia, zmiany zapalne,
rany) , zachlapanie z potencjalnie zakaźną krwią, tkankami lub płynami ustrojowymi
pacjenta
-każdy bezpośredni kontakt ze skoncentrowanymi cząsteczkami HBV, HCV w
laboratorium badawczym wymaga oceny klinicznej
Za materiał zakaźny uważa się również wydzielinę pochwy i nasienie oraz kontakt z
płynem:
-mózgowo-rdzeniowym,
-stawowym,
-opłucnowym,
-otrzewnowym,
-osierdziowym,
-owodniowym.
Za znikome uznaje się natomiast ryzyko zakażenia w przypadku kontaktu z :
- kałem,
- moczem,
- wymiocinami,
- śliną,
- plwociną,
- wydzieliną z nosa,
- łzami
- potem pacjenta
chyba że stwierdzono w nich krew.
Postępowanie bezpośrednio po ekspozycji :
Oczyszczenie miejsca kontaktu z potencjalnie zakaźnym materiałem Rany i skórę
zanieczyszczoną zakaźnym materiałem należy umyć mydłem i wodą, natomiast
błony śluzowe wystarczy opłukać wodą . Nie ma dowodów, że stosowanie
środków antyseptycznych w celu oczyszczenia ran i skóry jest skuteczniejsze,
choć ich użycie nie jest przeciwwskazane. Nie ma również dowodów, że
wyciskanie krwi i wydzieliny z ran zmniejsza ryzyko zakażenia. Zdecydowanie nie
zaleca się natomiast stosowania substancji żrących (np. wybielaczy) lub
wstrzykiwania do ran środków odkażających.
Zgłoszenie ekspozycji :
a- Każdy pracownik niezwłocznie po ekspozycji powinien zgłosić ten fakt lekarzowi
b- Lekarz wypełnia : „Protokół po ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny”
c- Lekarz ocenia ekspozycje i jej źródła wg przyjętej definicji oraz oceny ryzyka
zakażenia i uzasadnienia profilaktyki po ekspozycji ( jak wyżej) 1- musi ocenić,
czy pacjent, z którego krwią lub płynem ustrojowym miał kontakt pracownik, jest
zakażony HBV, HCV ( sprawdza obecność HBsAg, przeciwciał anty-HCV 2musi ocenić stan osoby narażonej ( przy HBsAg-minus -termin szczepienia
przeciwko HBV i aktualne stężenie przeciwciał anty-HBs; po przebytym wzw t.B z
ujemnym HBsAg- ocenia poziom anty HBc; wyniki badań serologicznych na
obecność HCV)
Wnioski:
1.Każdy pacjent jest potencjalnie zakaźny.
2.Przypadki ekspozycji na materiał zakaźny wśród pracowników służby zdrowia są
bardzo częste.
3.Bardzo ważne jest postępowanie i dalsze monitorowanie po ekspozycji.
4.Ze względu na brak możliwości skutecznego leczenia przewlekłych wzw i możliwości
rozwoju marskości i raka wątroby należy dbać o przestrzeganie odpowiednich
procedur medycznych.