wniosek

…………………………………………….………………
Nazwa Wnioskodawcy
(nazwa/pieczątka firmowa lub imię i nazwisko)
miejscowość, dnia.......................................
…………………………………….………………………
Adres Wnioskodawcy
……………………………….……………………………
Nr NIP
…………………………….………………………………
Imię i Nazwisko oraz numer telefonu
osoby reprezentującej Wnioskodawcę
Małopolski Państwowy Wojewódzki
Inspektor Sanitarny
ul. Prądnicka 76
31-202 Kraków
WNIOSEK
w sprawie wyrażenia zgody na zastosowanie wyłącznie sztucznego oświetlenia
w pomieszczeniu na pobyt ludzi zgodnie z § 58 ust. 2 Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 12
kwietnia 2002r. (Dz. U. Nr 75, poz. 690 z zm.)i
Zwracam się z wnioskiem o wyrażenie zgody na odstępstwo od warunków technicznych dotyczących
zlokalizowania………………………………………………………………………..………………………..……
/nazwa i dokładny adres zakładu lub lokalu/
…………………………………………………………………………………………….……w pomieszczeniach
gdzie jest oświetlenie: wyłącznie sztuczne/pośrednie/niespełniające wymagań ii……..............................*.
/podać stosunek powierzchni okien do podłogi/
Powyższy lokal będzie/nie będzie* pomieszczeniem pracy, a budynek, w którym się znajduje
służy/nie służy* obronności państwa.
Wypełnić, jeżeli lokal jest pomieszczeniem pracy:
W lokalu będącym przedmiotem wniosku, prowadzona będzie działalność w zakresie
...............................………………………….………………………………………………………………………,
/rodzaj prowadzonej działalności: np. archiwum, restauracja, biuro/
zatrudnionych będzie …………….. pracowników, a średni czas przebywania tego samego pracownika
w pomieszczeniu oświetlonym światłem: wyłącznie sztucznym, pośrednim/ niespełniającym
wymagań* wynosić będzie ………..….…godzin w ciągu doby.
Dodatkowe informacje techniczne o obiekcie i działalności /w tym sposób padania światła dziennego/:
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
.................................................................................
Podpis
Załączniki:
□ rzut i przekrój pomieszczenia – 2 egzemplarze
□ pełnomocnictwo w rozumieniu KPA potwierdzone wniesioną opłatą skarbową /w przypadku
ustanowienia Pełnomocnika przez Stronę/
□ kopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej lub wypisu z Krajowego Rejestru Sadowego
(inwestora)
* niepotrzebne skreślić
i
Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać
budynki i ich usytuowanie (Dz. U. Nr 75, poz. 690 z zm.)
F-01/NS-07
wyd. I z dnia 01.10.2012
ii
OŚWIETLENIE NORMATYWNE: występuje w pomieszczeniu, w którym stosunek powierzchni okien, liczony w świetle
ościeżnicy, do powierzchni podłogi wynosi co najmniej 1:8. OŚWIETLENIE POŚREDNIE: pomieszczenie, w którym światło dzienne
pada
np. z pomieszczenia sąsiadującego, które jest oświetlone światłem dziennym zgodnie z wymaganiami.