Zawodowe postepowanie poekspozycyjne. M

ŚLĄSKA AKADEMIA MEDYCZNA W KATOWICACH
KATEDRA I ODDZIAŁ KLINICZNY CHORÓB ZAKAŹNYCH
SZPITAL SPECJALISTYCZNY
ODDZIAŁ DIAGNOSTYKI I TERAPII AIDS
Zjednoczenia 10, 41-500 Chorzów, e-mail: [email protected]
Rekomendacje PTN AIDS zawodowe postępowanie
poekspozycyjne u osób
narażonych na zakażenie
wirusem HIV.
Zasady postępowania po
narażeniu na materiał zakaźny.
 Potencjalnym źródłem infekcji HIV, HBV czy
HCV jest jakikolwiek materiał biologiczny
mogący zawierać ilość wirusa wystarczającą
do zakażenia.
 Najbardziej niebezpiecznym źródłem wirusów
w szpitalu czy w przychodni jest krew.
Drogi zakażenia.
Drogą zakażenia nazywamy sposób, w jaki zakaźne
materiały dostają się do ustroju innego człowieka.
 Głównymi drogami zakażenia ww. wirusami poza
miejscem pracy są:
– kontakty seksualne - z powodu styczności z zakaźnym
nasieniem lub wydzieliną pochwową,
– używanie wspólnych igieł i strzykawek przez osoby
zażywające narkotyki,
– przetaczanie zakażonej krwi,
– wirusy HIV, HBV i HCV - z ciężarnej kobiety na jej
dziecko – zarówno okołoporodowo, jak i w wyniku
karmienia piersią.
Drogi zakażenia w miejscu pracy




Skaleczenia zakażoną igłą lub innymi ostrymi
narzędziami.
Kontakt zakażonej krwi lub IPIM z powierzchnią
otwartych ran, skaleczeń albo z pękniętą lub
uszkodzoną skórą.
Wniknięcie wirusa przez błony śluzowe
wyściełające jamę ustną, nos i spojówki oczu.
Dla wirusów HBV i HCV ryzyko zakażenia przy
kontakcie ze śluzówkami jest wielokrotnie
większe.
Postępowanie po wypadku, w którym
nastąpił kontakt z wirusem.
 Jeżeli doszło do przekłucia skóry należy umyć dobrze
zranioną okolicę wodą i mydłem (przy braku wody można
użyć płynów do mycia rąk na bazie alkoholu [60-90%]);
 Jeżeli na skórze znajduje się krew, niezależnie od tego, czy
skóra jest uprzednio skaleczona (czy są na niej zmiany,
otarcia itp.) należy umyć ją dobrze wodą i mydłem.
 Jeżeli skażone są oczy, należy wypłukać okolicę oczu
delikatnie, lecz dokładnie wodą lub 0,9% NaCl, przy
otwartych powiekach;
 Jeżeli krew dostanie się do ust, należy wypluć ją i
przepłukać jamę ustną wodą kilkanaście razy.
Postępowanie po wypadku, w
którym nastąpił kontakt z wirusem.
 Potem należy:
– bezzwłocznie udać się do osoby odpowiedzialnej za profilaktykę
zakażeń krwiopochodnych (lekarz zakładowy) lub do przełożonego.
– wypełnić kartę zgłoszenia wypadku w pracy, uwzględniając:
- datę i czas ekspozycji,
- okoliczności zajścia,
- dane osoby będącej źródłem zakażenia - formularz.
 Konieczne jest - jeśli jest to możliwe - zbadanie krwi osoby
będącej potencjalnym źródłem zakażenia, by stwierdzić, czy
materiał od niej pobrany był zakaźny. Wyniki tego badania
powinny być zanotowane i podane do wiadomości osoby
eksponowanej.
Postępowanie po wypadku, w
którym nastąpił kontakt z wirusem.
 Jeżeli osoba będąca potencjalnym źródłem
zakażenia była uprzednio testowana i jest zakażona
HIV, HBV lub HCV, osoba eksponowana powinna
być niezwłocznie zbadana przez lekarza mającego
doświadczenie w postępowaniu z zakażeniami
krwiopochodnymi (specjalista chorób zakaźnych,
wyznaczony lekarz).
 Pracownikowi po narażeniu przysługuje bezpłatnie
poufne orzecznictwo i obserwacja stanu zdrowia po
ekspozycji.
Postępowanie po wypadku, w
którym nastąpił kontakt z wirusem.
 Zaleca się również wykonanie badań krwi
poszkodowanego w kierunku obecności wirusów
HIV, HBV, i HCV, by uzyskać następnie wynik
porównawczy.
 W przypadku wirusa HIV i HCV badanie krwi
pozwoli na ustalenie, czy doszło w przeszłości do
zakażenia poszkodowanego pracownika. Dalsza
kontrola krwi po 6 tygodniach, a następnie po 3, 6 i
po 12 miesiącach wykaże, czy w wyniku ekspozycji
nastąpiło zakażenie (Updated U.S. Public Health Service
Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and
Recommendations for Postexposure Prophylaxis, MMWR, 2005 /
54(RR09);1-17)
Postępowanie po wypadku, w
którym nastąpił kontakt z wirusem.
 Po wypadku pracownik ma prawo do
profilaktyki poekspozycyjnej, o ile jest to
uzasadnione z lekarskiego punktu widzenia.
 Profilaktyka ma na celu niedopuszczenie do
rozwoju choroby.
Profilaktyka poekspozycyjna ART
– Po ekspozycji na HIV - postępowanie
profilaktyczne jak najszybciej.
– W przypadku wątpliwości co do konieczności
wdrożenia profilaktyki osoba eksponowana
powinna otrzymać doraźnie 200-300mg
zydowudyny (AZT) (preparat: Retrovir®) lub
(wyjątkowo) jednorazową dawkę innego leku
antyretrowirusowego, jeżeli mógłby on być
podany szybciej.
Profilaktyka poekspozycyjna ART
– Potem do najbliższego ośrodka
specjalistycznego (klinika chorób zakaźnych,
oddział chorób zakaźnych, ośrodek
diagnozowania i leczenia AIDS). W ośrodku tym
zostanie dokonana końcowa ocena ryzyka
zakażenia i podjęta decyzja odnośnie
prowadzenia profilaktyki poekspozycyjnej.
Profilaktyka poekspozycyjna ART
– W przypadku wirusa HBV, o ile pracownik nie
został uprzednio zaszczepiony, należy w ciągu
24 godzin rozpocząć stosowanie przeciwciał
odpornościowych (immunoglobuliny anty-HBs).
KTO ZAPŁACI?
– Równocześnie rozpoczyna się podawanie
szczepionki przeciw wirusowi HBV. KTO
ZAPŁACI?
– W przypadku zakażenia HCV - wykonanie
HCVAb KTO ZAPŁACI?
Zasady profilaktyki
poekspozycyjnej w
przypadku narażenia na
zakażenie wirusem HIV.
Na podstawie MMWR, 2005, 54(RR09);1-17
1. Podstawowy schemat
profilaktyki poekspozycyjnej.
 Zydowudyna (AZT; ZDV; preparat: Retrovir®) co 8 godz.




200 mg (Retrovir®) lub co 12 godz. 300 mg doustnie
(preparat złożony: Combivir®)
Lamiwudyna (3TC® lub preparat złożony Combivir®) co 12
godz. 150 mg doustnie.
Zydowudyna (Retrovir®; ZDV; AZT) + emtrycytabina
(Emtriva™; FTC): ZDV: 300 mg 2x dz lub 200 mg 3x dz, z
posiłkiem; FTC: 200 mg 1 kaps/d
Tenofowir DF (Viread®; TDF) + lamiwudyna (Epivir®; 3TC):
TDF: 300 mg 1x dz. 3TC: 300 mg 1x dz. lub 150 mg 2x dz.
Tenofowir DF (Viread®; TDF) + emtrycytabina (Emtriva™;
FTC); także jako Truvada™: TDF: 300 mg 1x dz.; FTC: 200
mg 1x dz.. Truvada™: 1xdz. (Truvada™: TDF 300 mg plus
FTC 200 mg)
Tenofowir
 Tenofovir + lamivudine + stavudine
combination therapy better tolerated than
PI- or zidovudine-based regimens as
NPEP for HIV
 Improved tolerability facilitates completion
of full 28-day course of treatment
Winston A, McAllister J, Amin J, Cooper D, Carr A. The use of a triple nucleoside-nucleotide regimen for
nonoccupational HIV post-exposure prophylaxis. HIV Med. 2005;6:191-197.
2. Zamienny schemat podstawowy.
 Lamiwudyna (Epivir®; 3TC) + stawudyna (Zerit®;
d4T) - 3TC: 300 mg 1xdz. lub 150 mg 2xdz.; d4T:
40 mg 2xdz. lub 30 mg 2xdz. dla m.c. <60 kg
 Emtrycytabina (Emtriva™; FTC) + stawudyna
(Zerit®; d4T) - FTC: 200 mg 1xdz.; d4T: 40 mg
2xdz. dla m.c. <60 kg - 30 mg 2xdz.
 Lamiwudyna (Epivir®; 3TC) + dydanozyna (Videx®;
ddI) - 3TC: 300 mg 1xdz. lub 150 mg 2xdz.; ddI:
Videx® 200 mg 2xdz. lub 400 mg 1xdz.
 Emtrycytabina (Emtriva™; FTC) + dydanozyna
(Videx®; ddI) - FTC: 200 mg 1xdz.; ddI: jak wyżej.
3. Zalecany rozszerzony schemat
profilaktyki poekspozycyjnej.
 Schemat podstawowy plus:
– Lopinawir/rytonawir (Kaletra®; LPV/RTV) LPV/RTV: 400/100 mg = 3 kapsułki, z posiłkiem.
4. Zamienny rozszerzony schemat
profilaktyki poekspozycyjnej.
Zawiera dwa nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy
(NRTI) i inhibitor proteazy (PI):
 Indynawir (preparat: Crixivan®) co 8 godz. 800 mg (l godz.
przed posiłkiem lub 2 godz. po posiłku, doustnie, wypijając
co najmniej 2000 ml płynów dziennie).
 Atazanawir (Reyataz®; ATV) + rytonawir (Norvir®; RTV) ATV: 400 mg 1xdz. (o ile podawany z TDF, to ATV 300 mg +
RTV 100 mg) lub ATV 300 mg + RTV 100 mg 1xdz.
 Fosamprenawir (Lexiva®; FOSAPV) + rytonawir (Norvir®;
RTV) - FOSAPV: 1400 mg 2xdz. (bez RTV); FOSAPV: 1400
mg 1xdz. + RTV 200 mg 1xdz.; FOSAPV: 700 mg 2xdz.+
RTV 100 mg 2xdz.
4. Zamienny rozszerzony schemat
profilaktyki poekspozycyjnej - 2.
 Indynawir (Crixivan®; IDV) + rytonawir (Norvir®;
RTV): IDV 800 mg + RTV 100 mg 2xdz niezależnie
od posiłków
 Sakwinawir (Invirase®; SQV) + rytonawir (Norvir®;
RTV): SQV: 1000 mg + RTV 100 mg – 2xdz.; SQV :
5 kaps. 2xdz + RTV 100mg 2xdz.
 Nelfinawir (Viracept®; NFV): NFV: 1250 mg (2 x
625 mg lub 5 x 250 mg tab.), 2xdz. z posiłkiem.
 Efawirenz (Sustiva®; EFV): EFV: 600 mg 1xdz.
wieczorem (uwaga: nie w ciąży!)
5. Leki niezalecane dla PEP.
 Newirapina (Viramune®; NVP)
 Delawirydyna (Rescriptor®; DLV)
 Abakawir (Ziagen®; ABC)
 Zalcytabina (Hivid®; ddC)
6. Leki antyretrowirusowe, które mogą
być przyjmowane jako PEP tylko po
konsultacji eksperta.
 Enfuwirtyd (Fuzeon™; T20) - T20: 90 mg (1 ml)
2xdz. s.c
Zalecenia dotyczące profilaktyki po ekspozycji na HIV wskutek zakłucia (skaleczenia)
ostrym narzędziem
Stan zakażenia pacjenta - źródła.
Rodzaj
ekspozycji
Mniej poważna#
Bardziej poważna
$
HIV (+) - klasa 1*
HIV (+) - klasa 2 **
Stan nieznany!
Źródło nieznane@
Wskazana profilaktyka:
schemat podstawowy,
zamienny podstawowy 2 leki
Wskazana
profilaktyka:
rozszerzony
schemat, zamienny
rozszerzony –
do 3 leków
Ogólnie: profilaktyka
nieuzasadniona;
Jednak rozważ podst.
terapię 2 lekami dla
źródła z czynnikami
ryzyka zakażenia HIV
Ogólnie: profilaktyka
nieuzasadniona;
Jednak rozważ podst.
terapię 2 lekami dla
źródła kiedy
ekspozycja na HIV
jest prawdopodobna.
Profilaktyka
nieuzasadniona
Wskazana
profilaktyka:
rozszerzony
schemat, zamienny
rozszerzony –
do 3 leków
Ogólnie:
profilaktyka
nieuzasadniona;
wskazane rozważenie
podstawowej
profilaktyki 2 lekami,
gdy źródło
wykazywało znane
czynniki ryzyka%.
Ogólnie: profilaktyka
nieuzasadniona;
wskazane rozważenie
podstawowej
profilaktyki 2 lekami,
gdy prawdopodobna
jest ekspozycja na
krew
osoby zakażonej HIV.
Profilaktyka
nieuzasadniona
Wskazana
profilaktyka
podstawowa - 2 leki
HIV (-)
* HIV (+) klasa 1 - bezobjawowe zakażenie HIV lub niska wiremia HIV (<1500 kopii HIV RNA /ml).
** HIV (+) klasa 2 - objawowe zakażenie HIV, AIDS, ostra serokonwersja lub znany jest wysoki poziom wiremii. Jeśli istnieje
prawdopodobieństwo oporności na leki szczepu HIV pacjenta, wówczas wskazane jest zasięgnięcie konsultacji
eksperta, jednak rozpoczęcie profilaktyki musi być jak najwcześniejsze.
! - np. pacjent nie żyje i brak dostępnych próbek krwi do wykonania testu w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV.
@ - źródło nieznane (np. zakłucie igłą z pojemnika na zużyte igły),
# – np. pełna igła lub uszkodzenie powierzchowne,
$ - np. gruba igła iniekcyjna, głębokie zakłucie, widoczna na narzędziu krew, igła użyta przy zakładaniu wkłucia do tętnicy lub żyły
% - jeśli profilaktyka poekspozycyjna zostanie rozpoczęta, a w późniejszych badaniach pacjent okaże się być niezakażony, należy
przerwać przyjmowanie profilaktyki.
Zalecenia dotyczące profilaktyki po ekspozycji na HIV błon śluzowych i uszkodzonej skóry
Rodzaj
ekspozycji
#Mała
$Duża
objętość
objętość
Stan zakażenia pacjenta - źródła.
HIV (+) - klasa 1*
HIV (+) - klasa 2
**
Stan nieznany!
Źródło nieznane@
HIV (-)
Rozważ
profilaktykę:
schemat
podstawowy,
zamienny
podstawowy 2 leki$$
Wskazana
profilaktyka:
rozszerzony
schemat,
zamienny
rozszerzony 2 leki
Ogólnie: profilaktyka
nieuzasadniona
Ogólnie: profilaktyka
nieuzasadniona
Profilaktyka
nieuzasadniona
Wskazana
profilaktyka:
rozszerzony
schemat,
zamienny
rozszerzony do 3 leków
Ogólnie:
profilaktyka
nieuzasadniona;
wskazane rozważenie
podstawowej
profilaktyki 2 lekami,
gdy źródło
wykazywało znane
czynniki ryzyka%, $$.
Ogólnie: profilaktyka
nieuzasadniona;
wskazane rozważenie
podstawowej
profilaktyki 2
lekami, gdy
prawdopodobna
jest ekspozycja na
krew
osoby zakażonej HIV.$$
Profilaktyka
nieuzasadniona
Wskazana
profilaktyka
podstawowa 2 leki
* HIV (+) klasa 1 - bezobjawowe zakażenie HIV lub niska wiremia HIV (<1500 kopii HIV RNA /ml).
** HIV (+) klasa 2 - objawowe zakażenie HIV, AIDS, ostra serokonwersja lub znany jest wysoki poziom wiremii. Jeśli istnieje prawdopodobieństwo
oporności na leki szczepu HIV pacjenta, wówczas wskazane jest zasięgnięcie konsultacji eksperta, jednak rozpoczęcie profilaktyki musi być jak
najwcześniejsze.
! - np. pacjent nie żyje i brak dostępnych próbek krwi do wykonania testu w kierunku obecności przeciwciał anty-HIV.
@ - źródło nieznane (np. zachlapanie nieprawidłowo przechowywaną krwią),
# – np. kilka kropli krwi,
$ - np. znaczne zachlapanie krwią
% - jeśli profilaktyka poekspozycyjna zostanie rozpoczęta, a w późniejszych badaniach pacjent okaże się być niezakażony, należy przerwać
przyjmowanie profilaktyki.
$$ - to działanie jest opcjonalne, konieczna rozmowa z lekarzem i pracownikiem medycznym