(Kardiomiopatia mocznicowa. Następstwa kliniczne nadmiernego
advertisement
Kardiomiopatia mocznicowa. Następstwa kliniczne nadmiernego spożycia soli. Jakie stężenie sodu w koncentracie? Ośrodek Dializ Fresenius ul. Koszarowa 5, Wrocław Dr n. med. Przemysław Koniński Page 1 Serce i duże naczynia u chorych dializowanych Page 2 Patofizjologia przerostu lewej komory serca Page 3 Patofizjologia przerostu lewej komory serca i następstwa Page 4 Patofizjologia zmian sercowo naczyniowych w pchn Page 5 Patofizjologia zmian sercowo naczyniowych w pchn Page 6 Patofizjologia zmian sercowo naczyniowych w pchn Page 7 Kardiomiopatia mocznicowa - kardiomiopatia w zaawansowanej pchn Page 8 Zmniejszona ilość naczyń kapilarnych w miokardium w pchn Page 9 Najczęściej stosowana diagnostyka Cardiac Function in CKD: How valuable are Echo and Biomarkers? Carmine Zoccali Echo – informacje na temat aparatu zastawkowego serca i perikardium oraz o funkcji skurczowej i rozkurczowej Przerost lewej komory ekscentryczny Przerost lewej komory koncentryczny Page 10 Niewydolność skurczowa i rozkurczowa Cardiac Function in CKD: How valuable are Echo and Biomarkers? Carmine Zoccali Niezdolność do skurczu powoduje niewydolność serca jako pompy – skurczową niewydolność i obniżenie frakcji wyrzutowej, Niezdolność do relaksacji i napełnienia krwią – rozkurczową niewydolność i przerost lewej komory przy normalnej frakcji wyrzutowej Page 11 Zmiany w sercu u chorych z pchn Cardiac Function in CKD: How valuable are Echo and Biomarkers? Carmine Zoccali Anatomiczne (przerost lewej komory) i funkcjonalne zmiany lewej komory są coraz bardziej powszechne wraz z narastaniem stopnia pchn. Przerost koncentryczny lewej komory serca jest obecny u ok.60% chorych w schyłkowej fazie pchn i jest przyczyną wyjątkowo częstych epizodów dekompensacji rozkurczowej układu krążenia przy normalnej frakcji wyrzutowej. Echo dostarcza informacji na temat wszystkich struktur serca począwszy od aparatu zastawkowego i perykardium do oceny masy lewej komory i jej funkcji. Wskaźnik masy lewej komory (LVMI) jest silnym predyktorem zgonu oraz incydentów sercowo naczyniowych u chorych z pchn oraz dodaje istotne informacje prognostyczne dla stratyfikacji ryzyka tej populacji. Peptyd natiuretyczny typu B (BNP) wydaje się być obiecującym wskaźnikem zarówno u chorych z pchn w okresie przed i dializacyjnym. Page 12 Zmiany w sercu u chorych z pchn Associations between Kidney Function and Subclinical Cardiac Abnormalities in CKD JASN : 1725–1734, 2012 Park M et al. Badanie na dużej grupie pacjentów (3487) z pchn bez objawów niewydolności serca ujawniło występowanie zadziwiająco dużo zmian strukturalnych serca i występowania przerostu lewej komory serca, które mogą być prekursorami rozwoju klinicznej niewydolności serca w tej populacji. W tym badaniu przerost lewej serca komory występował istotnie częściej w grupach z niższym eGRF. I obecność obniżonej funkcji nerek była związana z występowaniem zmian strukturalnych serca. Page 13 Gdy leczymy niewydolność krążenia ingerujemy w gospodarkę wodną i elektrolitową Page 14 Ważnym czynnikiem wzrostu ryzyka sercowo naczyniowego jest sód Page 15 Dlatego wielu autorów zadaje pytania o rolę soli w zwiększaniu ryzyka sercowo naczyniowego Are dialysate sodium levels too high? Semin Dial. 2012, 25 (3): 277-283 Marshall MR, Dunlop JL: Page 16 Page 17 Page 18 Page 19 Page 20 Jaka jest opłacalność działań zmniejszających stosowanie soli - zmniejszenie spożycia soli o 3g/dobę pozwoliłoby ochronić 194000392000 QALY’s i zaoszczędzić 10-24 bilionów $ rocznie w USA, to znaczy zwrot 6-12 $ na każdy wydany 1 $. (QALY quality-adjusted life year – liczba lat życia skorygowana jego jakością, uzyskuje się ją pytając pacjenta na ile lat życia w pełnym zdrowiu zamieniłby 10 lat życia przy obecnym stanie zdrowia?) - nawet skromna redukcja o 1g/dobę zmniejszyłaby koszty i jest bardziej opłacalna niż zastosowanie leków obniżających RR. - obniżyć koszty leczenia mogłaby populacyjna redukcja spożycia soli poprzez przeformułowanie przez przemysł spożywczy. - chociaż sama „dobrowolna akcja” przemysłu spożywczego byłaby opłacalna, to po wprowadzeniu rządowych umiarkowanych limitów zawartości soli w przetworzonej żywności korzyści zdrowotne szacowane są na ok. 20 razy większe. Page 21 QALY (quality-adjusted life year) – liczba lat życia skorygowana jego jakością. Metoda ta stanowi jedną z prób analizy użyteczności procedur medycznych w systemie ochrony zdrowia. QALY opiera się na (1) liczbie lat zyskanej dzięki danej interwencji medycznej oraz (2) jakości życia uzyskanych lat. Wynik jest uzyskiwany poprzez pomnożenie obu współczynników. Pierwsza zmienna oznacza liczbę lat, o które wydłużone zostanie życie pacjenta dzięki danej procedurze (na przykład jeśli będzie to 7 lat, współczynnik ten wyniesie 7). Druga zmienna oznacza subiektywne odczucie satysfakcji z życia w skali od 0 (śmierć) do 1 (pełne zdrowie). Uwzględnia ona w sposób spójny status zdrowotny, psychospołeczny oraz socjologiczny badanej osoby. Uzyskuje się ją pytając pacjenta na ile lat życia w pełnym zdrowiu zamieniłby 10 lat życia przy obecnym stanie zdrowia? Przykładowo, jeśli osoba sparaliżowana wolałaby żyć 1 rok w całkowitym zdrowiu (zamiast 10 lat przy obecnym stanie zdrowia) to stan zdrowia ma dla niej wartość 0,1 Page 22 Duża zawartość soli w przetworzonej i fabrycznie wytwarzanej żywności prowadzi do zysku przemysłu, a nie przyczynia się do poprawy zdrowotności. - smakowitość - daje złą jakość - uzależnienie od smaku – daje na niego popyt - właściwości hygroskopijne – dają dodatkową wagę i koszt - pragnienie – picie (napoje słodzone, gazowane, alkohol) - otyłość Page 23 Jakie są obecnie zalecenia spożycia soli dla populacji ogólnej? The 2015–2020 Dietary Guidelines for Americans https://www.cdc.gov/salt/pdfs/Sodium_Dietary_Guidelines.pdf - - spożywanie mniej niż 2,3 g sodu na dobę stanowi część wzorca zdrowego odżywiania większość dorosłej populacji spożywa >3,4g/dobę większość sodu > 75% spożywane jest w przetworzonej żywności i posiłkach w restauracji, a nie domowych posiłkach większość dziennego spożycia sodu Amerykanów pochodzi z ziaren i mięsa oraz innych często spożywanych produktów m.in. przetworzonych dań z drobiu, zup i kanapek bazując tylko na przyzwyczajeniach nie potrzeba wiele, aby spożywać więcej sodu niż jest zalecane: Jedna kromka chleba może zawierać od 80 do 230 mg soli, kawałek mrożonej pizzy możne zawierać pomiędzy 370 i 730 mg, niektóre płatki śniadaniowe zawierają od 150 do 300 mg - wiele przekąsek: chipsy, krakersy, prażona kukurydza zawierają setki mg sodu Page 24 Page 25 Incydenty sercowo naczyniowe – różne populacje Page 26 Incydenty sercowo naczyniowe - przyczyny Populacja ogólna Chorzy dializowani Page 27 Różne przyczyny – nagłej śmierci sercowej Populacja ogólna – najczęstsza przyczyna to choroba niedokrwienna serca Zipes DP, Wellens HJ: Sudden cardiac death. Circulation. 1998, 98 (21): 2334-2351. Populacja chorych z pchn – najczęstsza przyczyna to arytmia wywołana przez zaburzenia przewodnictwa nałożone na zwłóknienie miokardium w zakresie dróg przewodzenia. Gross ML, Ritz E: Hypertrophy and fibrosis in the cardiomyopathy of uremia–beyond coronary heart disease. Semin Dial. 2008, 21 (4): 308-318. Przyczyny to synergia przerostu lewej komory powodującej niewydolność zastoinową oraz częstych u hemodializowanych chorych zaburzeń elektrolitowych. Nishimura M, Tokoro T, Nishida M, Hashimoto T, Kobayashi H, Yamazaki S, Imai R, Okino K, Iwamoto N, Takahashi H, et al: Sympathetic overactivity and sudden cardiac death among hemodialysis patients with left ventricular hypertrophy. Int J Cardiol. 2010, 142 (1): 80-86. Ritz E, Wanner C: The challenge of sudden death in dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2008, 3 (3): 920-929. Page 28 Nowe czynniki wpływające na gospodarkę sodu w organizmie Magnetic resonance-determined sodium removal from tissue stores in hemodialysis patients Kidney Int. 2015 February ; 87(2): 434–441 Anke Dahlmann et al. Na-MRI pozwala niezawodnie ilościowo ocenić zawartość Na+ zmagazynowanego w tkankach. Wykorzystano to jako dobre narzędzie diagnostyczne do oceny usuwania sodu po HD ze skóry. Wykazano, że podobnie jak u ludzi bez pchn ilość sodu wzrasta wraz z wiekiem. U większości chorych hemodializa koryguje tkankową ilość sodu do poziomu grupy kontrolnej. U młodych hemodializowanych pacjentów ilość sodu w mięśniach nie różni się od zdrowych więc po HD jest go nawet poniżej poziomu zdrowych, co może u nich grozić odwodnieniem. Page 29 Nowe czynniki wpływające na gospodarkę sodu w organizmie Magnetic resonance-determined sodium removal from tissue stores in hemodialysis patients Kidney Int. 2015 February ; 87(2): 434–441 Wraz z wiekiem poziom VEGF-C spada Anke Dahlmann et al. Jest go też mniej w pchn Ilość sodu w surowicy nie zależy od wieku Page 30 Nowe czynniki wpływające na gospodarkę sodu w organizmie Magnetic resonance-determined sodium removal from tissue stores in hemodialysis patients Kidney Int. 2015 February ; 87(2): 434–441 Anke Dahlmann et al. Wraz z wiekiem poziom VEGF-C spada W tkankach ilość sodu rośnie wraz z wiekiem Page 31 Nowe czynniki wpływające na gospodarkę sodu w organizmie Magnetic resonance-determined sodium removal from tissue stores in hemodialysis patients Kidney Int. 2015 February ; 87(2): 434–441 Anke Dahlmann et al. W połączeniu z poprzednimi wykresami możliwe jest, że spadek VEGF-C z wiekiem predysponuje tkanki do kumulacji sodu Page 32 Nowe czynniki wpływające na gospodarkę sodu w organizmie Magnetic resonance-determined sodium removal from tissue stores in hemodialysis patients Kidney Int. 2015 February ; 87(2): 434–441 Anke Dahlmann et al. Sugeruje się, że VEGF-C poprawia usuwanie sodu z tkanek. Stwierdzono, że zależny od wieku wzrost stężenia sodu w tkankach u zdrowych jest zależny od niższego poziomu VEGF-C. Możliwy jest też związek VEGF-C z chorobą sercowo naczyniową. Autorzy sugerują, że wzmożona kumulacja sodu w skórze i mięśniach u chorych z pchn może być związana z obecnością stanu zapalnego i przedwczesnym starzeniem się. Chociaż mechanizm szybkiego usuwania sodu z tkanek pozostaje nieznany, autorzy sugerują, że pro limfoangiogeniczny profil surowicy krwi ułatwia ten proces. Page 33 Magnetic resonance-determined sodium removal from tissue stores in hemodialysis patients Kidney Int. 2015 February ; 87(2): 434–441 Anke Dahlmann et al. Stwierdzono że jedni pacjenci po wykonanej dializie mają duży, a inni niewielki spadek sodu w badanych Na-MRI tkankach. Page 34 Zawartość sodu w płynie dializacyjnym metaanaliza High versus low dialysate sodium concentration in chronic haemodialysis patients: a systematic review of 23 studies. Nephrol Dial Transplant (2015) 0: 1–16 Carlo Basile et al. Śmiertelność – była analizowana tylko 3 pracach: i tak np. stwierdzono, że wyższa śmiertelność była gdy wyższej zawartości sodu w płynie dializacyjnych towarzyszyła jego wyższa zawartość w surowicy, odwrotny trend był obserwowany, gdy niskiemu stężeniu sodu w surowicy towarzyszyło stosowanie wyższych stężeń płynu dializacyjnego. Inna obserwacja pokazywała, że zwiększenie śmiertelności występuje z każdym zwiększeniem zawartości o 4 mmol/l sodu w surowicy. Ciśnienie krwi – większość przeanalizowanych prac donosiła o nieznacznie niższych, lub braku istotnej różnicy w wartościach RR przy zastosowaniu niższych wartości sodu w płynie dializacyjnym. W dwóch pracach stwierdzono w tym przypadku redukcję farmakoterapii nadciśnienia. Znalazły się tylko dwie prace donoszące o gorszej kontroli RR gdy stosowano niższe stężenia sodu w płynie dializacyjnym. Między dializacyjny przybór wagi – był w większości analizowanych prac większy, gdy stosowano wyższe stężenia sodu w płynie dializacyjnym. Page 35 Zawartość sodu w płynie dializacyjnym metaanaliza High versus low dialysate sodium concentration in chronic haemodialysis patients: a systematic review of 23 studies. Nephrol Dial Transplant (2015) 0: 1–16 Carlo Basile et al. Stężenie sodu w surowicy – zmniejszało się gdy podczas dializy profilowano sód z 141 do 138 mmol/l. Zmniejszało się gdy stosowano niższe stężenia sodu w płynie i zwiększały się przy wyższych poziomach sodu w płynie dializacyjnym. Ilość hospitalizacji – i tych wszystkich i tych spowodowanych przewodnieniem – była wyższa przy wyższych zawartościach sodu w płynie dializacyjnym. Objawy uboczne (hipotonia śróddializacyjna, skurcze, bóle głowy) – obserwacje dot. występowania istotnego związku pomiędzy stosowanie niższego stężenia sodu w płynie dializacyjnym, a ich występowaniem dawały wyniki niejednoznaczne. W przypadku, gdy porównywalne grupy są niejednorodne i prace jednak różnią się od siebie znacznie istnieje potrzeba przeprowadzenia dalszych badań. Page 36 Rationale and design of the Sodium Lowering InDialysate (SoLID) trial: a randomised controlled trial of low versus standard dialysate sodium concentration during hemodialysis for regression of left ventricular mass. BMC Nephrology2013 14:149 Dunlop et al.; licensee BioMed Central Ltd. 2013 BMC Nephrology 2015 16:120; Update: Dunlop et al. 2015 1 Badanie rozpoczęte w 2013 roku i zaprojektowane pierwotnie na 3 lata w Nowej Zelandii, wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane, podwójnie zaślepione. 2 Badanie w 2015 roku zostało rozszerzone o kolejne 96 osób i tym samym je przedłużono. 3 Cel: ocena wpływu niskiego poziomu sodu w płynie dializacyjnym na ryzyko sercowo naczyniowe u chorych hemodializowanych. (HD domowa) 4 Badanie zakładało włączenie 118 chorych w ciągu 24 miesięcy i obserwacja każdego przez 12 miesięcy z użyciem 135 mM (grupa badana) i 140 mM (grupa kontrolna) sodu w płynie dializacyjnym. 5 Główny punkt końcowy to pomiar NMR left ventricular mass index po 12 miesiącach Page 37 Rationale and design of the Sodium Lowering InDialysate (SoLID) trial: a randomised controlled trial of low versus standard dialysate sodium concentration during hemodialysis for regression of left ventricular mass. BMC Nephrology 2015 16:120; Update: Dunlop et al. 2015 Zaplanowano też ocenę szeregu innych czynników mogących mieć wpływ na osiągnięcie głównego punktu końcowego m.in. - wskaźnika pragnienia (mierzonego przy użyciu wizualnej skali analogowej), - objętości płynu pozakomórkowego (mierzonego przy użyciu: Fresenius BCM monitor® -FMC Australia), - kontroli RR, - hemodynamiki (wykonywany jest pomiar NT-pro-BNP), - przybór wagi miedzy dializami (Inter-dialytic weight gain (IDWG), - wypełnienia lewej komory (LV mierzone przy użyciu NMR jak dla LVMI), - sztywności tętnic (mierzenie prędkości fali tętna), - długoterminowych czynników ryzyka sercowo naczyniowego (mierzone hsCRP), - tolerancji samej hemodializy (ocena wielu objawów: hipotonii, nudności, skurcze mięśniowe), - poziomu sodu w surowicy, - jakości życia (kwestionariusze - EuroQol EQ-5D questionnaires). Page 38 Projektując (SoLID) trial założono że: Podobnie jak przy programie częstych dializ zmniejszenie masy lewej komory serca poprawia kontrolę RR i objętości płynu pozakomórkowego, wpłynie na to też mniejsza podaż sodu w płynie dializacyjnym. Chertow GM, Levin NW, Beck GJ, Depner TA, Eggers PW, Gassman JJ, Gorodetskaya I, Greene T, James S, Larive B, et al: In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. N Engl J Med. 2010, 363 (24): 2287-2300. Culleton BF, Walsh M, Klarenbach SW, Mortis G, Scott-Douglas N, Quinn RR, Tonelli M, Donnelly S, Friedrich MG, Kumar A, et al: Effect of frequent nocturnal hemodialysis vs conventional hemodialysis on left ventricular mass and quality of life: a randomized controlled trial. JAMA. 2007, 298 (11): 1291-1299. Stosowanie mniejszej zawartości sodu w płynie dializacyjnym oraz mniejsza jego podaż w diecie zmniejszy przybory wagi między dializami oraz poprawi kontrolę RR. Marshall MR, Dunlop JL: Are dialysate sodium levels too high?. Semin Dial. 2012, 25 (3): 277-283. Thein H, Haloob I, Marshall MR: Associations of a facility level decrease in dialysate sodium concentration with blood pressure and interdialytic weight gain. Nephrol Dial Transplant. 2007, 22 (9): 2630-2639. Ponieważ podwyższenie stężenia sodu w surowicy niezależnie od zwiększenia ilości płynu pozakomórkowego podwyższa RR poprzez mechanizm usztywnienia śródbłonka naczyniowego, to mniejsza jego podaż poprzez lepszą kontrolę RR poprawi funkcję serca. Blankestijn PJ, Ligtenberg G: Volume-independent mechanisms of hypertension in hemodialysis patients: clinical implications. Semin Dial. 2004, 17 (4): 265-269. Page 39 Dziękuję Państwu za uwagę Ośrodek Dializ Fresenius ul. Koszarowa 5, Wrocław Dr n. med. Przemysław Koniński Page 40
