Zespoly rekonstrukcji immunologicznej

ZESPOŁY REKONSTRUKCJI
IMMUNOLOGICZNEJ
BRYGIDA KNYSZ
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM Wrocław
ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ
w zakażeniu HIV
ZRI
IRIS
(immune restoration inflammatory syndrome)
IRD
(immune restoration disease)
IRS
(immune reconstitution syndrome/immune recovery syndrome)
REAKCJE ZAPALNE LUB ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE
ROZWIJAJĄCE SIĘ w przebiegu POPRAWY FUNKCJI UKŁADU
IMMUNOLOGICZNEGO będącej wynikiem skutecznej terapii
antyretrowirusowej
-zahamowanie replikacji HIV,
- wzrost liczby limfocytów T CD4+
Immune restoration inflammatory syndromes:
The Dark side of successful antiretroviral
treatment
Stoll M, Schmidt R. Curr Infect Dis Rep, 2003
ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV
(zaburzenie homeostazy immunologicznej)
Przewlekła aktywacja immunologiczna !!!!
zależy od replikacji HIV
postępujący spadek liczby limfocytów T CD4+, również
niezakażonych -apoptoza)
Immunosupresja
Uwarunkowania transmisji SIV  HIV
A skąd SIV u szympansów?
SIVrcm + SIVsnm  SIVcpz  HIV-1
+


rcm – mangaba rudoczelna (Cercocebus torquatus)
snm – koczkodan białonosy (Cercopithecus nictitans)
cpz – szympans (Pan troglodytes)
Wszystkie gatunki zamieszkują teren: Kamerun-Gabon-Kongo
ZABURZENIA ODPORNOŚCI W ZAKAŻENIU HIV
• Nieswoista aktywacja immunologiczna:
•
•
posiada centralne znaczenie w patogenezie
zakażeń HIV i jest warunkiem replikacji
Wielkość aktywacji immunologicznej jest
wprost proporcjonalna do wielkości
replikacji HIV.
Obwodowa tkanka chłonna: wzrost ekspresji
cząstek adhezyjnych i wzrost liczby
limfocytów dotychczas krążących
ZABURZENIA ODPORNOŚCI W
ZAKAŻENIU HIV
• Aktywacja jest wynikiem działania różnych
sygnałów:
• Wirus: GP 120, białka regulatorowe
• Cytokiny prozapalne i immunoregulacyjne: sekrecja
związana z działaniem wirusa (TNF alfa, IL1, IL2, IL6)
• Inne antygeny i produkty genów: CMV, HBV, HSV,
pasożyty
ZABURZENIA ODPORNOŚCI W
ZAKAŻENIU HIV
• Zaburzenia sekrecji cytokin:
wzrost stężenia cytokin prozapalnych
shift Th1-Th2 i przewaga cytokin Th2 zależnych-IL4, IL10
• Ekspresja na powierzchni limfocytów markerów
•
•
•
•
aktywacji-HLA II, CD38
proliferacja komórek
Ekspresja na powierzchni LT, LB i makrofagów
receptorów CD95 i ich ligandów
niszczenie komórek zakażonych i niezakażonychapoptoza
ZABURZENIA ODPORNOŚCI W
ZAKAŻENIU HIV
• wyczerpanie układu immunologicznego
• IMMUNOSUPRESJA
•




upośledzona prezentacja antygenu
upośledzenie odpowiedzi immunologicznej
zwiększona wrażliwość na zakażenia
znaczna replikacja HIV
cART a ZAKAŻENIE HIV
POPRAWA JAKOŚCIOWA I ILOŚCIOWA w ciągu kilku tygodni
Spadek wiremii – supresja replikacji
obniżenie aktywacji immunologicznej i apoptozy
1-2 dni-niszczenie krótkożyjących zakażonych limfocytów T CD4+
1-4 tygodnie-niszczenie zakażonych makrofagów i innych k.
jednojądrzastych w tkance limfoidalnej
REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA
(RI)
• Wzrost liczby limfocytów T:
• hamowanie apoptozy (wzrost przeżycia LT)
• wstępna szybka redystrybucja z obwodowej
•
tkanki chłonnej i proliferacja komórek pamięci
(2-4 tygodnie)
powolny wzrost liczby komórek dziewiczych
pochodzących z grasicy (ok. 4-6 tygodni)
REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA
(RI)
Przywrócenie prawidłowej sekrecji
cytokin
• spadek stężenia IL-7 (limfopoeza,
stymulacja proliferacji LT, różnicowanie LT
cytotoksycznych)
• spadek stężenia cytokin prozapalnych
• przywrócenie profilu cytokinowego Th1
REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA
(RI)
• obniżenie ekspresji cząstek adhezyjnych (markery
aktywacji)
• poprawa odpowiedzi swoistej na patogeny
oportunistyczne
• poprawa funkcji komórek NK
• RI: wzrost liczby l. CD4 > 200 komórek/uL lub o 100
kom./uL w odniesieniu do wartości wyjściowej w
dowolnym czasie od rozpoczęcia HAART (70%
osób z zaawansowanym zakażeniem
HIV)
REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA W
PRZEBIEGU cART
1. Odbudowa odpowiedzi immunologicznej na określone
patogeny
2. Przetrwała dysfunkcja immunologiczna pomimo supresji
replikacji
- brak wzrostu liczby limfocytów CD4 (upośledzona funkcja
grasicy)
- wzrost liczby limfocytów CD4, ale brak odbudowy odpowiedzi
na swoisty patogen
3. Odbudowa swoistej dla patogenu odpowiedzi prowadząca do
zmian zapalnych w tkance zawierającej antygen - IRD
ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ
Dotyczą szczególnie osób ze znacznym niedoborem odporności;
pozostają w związku przyczynowym i czasowym z rozpoczęciem
cART
(od kilku dni do kikudziesięciu m-cy).
ZAPALENIE: wykładnik kontroli zakażenia; zdolność mechanizmów
obronnych do likwidowania czynnika patogennego.
Niezbędne jest funkcjonowanie układu immunologicznego
BRAK REAKCJI ZAPALNEJ:
zaburzenie mechanizmów obronnych
CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO ROZWOJU ZRI
i WPŁYWAJĄCE NA PRZEBIEG
•
Czas trwania i wielkość deficytu immunologicznego (nadir
CD4<100)
•
•
•
Wielkość i szybkość rekonstrukcji immunologicznej
Aktywacja immunologiczna i zaburzenia regulacji w układzie
immunologicznym:
(duża liczba CD8, wysokie stężenia IL-6 i rozpuszczalnego receptora
dla IL-6, wzrost stężenia swoistych dla CMV IgG, , wysokie stężenia
CD30 i CD26, duża liczba komórek produkujących IFN gamma, wzrost
ekspresji CCR3 i CCR5 na monocytach i/lub makrofagach, przetrwała
poliklonalna hipergammaglobulinemia, nadwrażliwość komórkowa t.
IV)
•
Podatność uwarunkowana genetycznie


(swoiste haplotypy (B72, DRB4, A2, DR3)
(polimorfizm genów kodujących cytokiny (TNF-alfa, IL-6, IL-12)
NADWRAŻLIWOŚĆ TYP IV
(odpowiedź wtórna, duże nasilenie i nieprawidłowa forma)
reakcje typu komórkowego
wydzielanie przez limfocyty Th1 cytokin, które miejscowo aktywują
inne komórki (makrofagi, limfocyty T cytotoksyczne)
nadwrażliwość ziarniniakowa (odpowiedź patologicznauszkodzenie tkanek (komórki nabłonkowate, olbrzymie,
makrofagi, martwica w centrum)
utrzymywanie się antygenu
ROZPOZNANIE ZRI
KRYTERIA KLINICZNE
nagły początek
objawy odbiegające od występujących w OI
ścisły związek z rekonstrukcją immunologiczną
wykazanie czynnika patogennego (wymaga
czulszych testów)
ROZPOZNANIE ZRI
KRYTERIA IMMUNOLOGICZNE
wzrost liczby limfocytów T CD4+
ewentualnie reakcje skórne na antygeny (tężca, tuberkulinę, Candida
itp.)
poprawa aktywności limfoproliferacyjnej
KRYTERIA WIRUSOLOGICZNE
zahamowanie replikacji HIV
Kryteria diagnostyczne IRD-propozycja
French P AIDS 2004
DUŻE KRYTERIA:
A. Nietypowa prezentacja - zakażeń oportunistycznych, guzów u osób, które
odpowiedziały na cART:
• Zlokalizowana choroba (np.węzły chłonne, wątroba, śledziona)
• Znaczna reakcja zapalna ( wysoka gorączka, bolesność zmiany)
• Atypowa reakcja zapalna (ziarniniaki, ropnie, martwica, okołonaczyniowe
nacieki limfocytarne)
• Pogorszenie funkcji narządu albo powiększenie zmian
istniejących wcześniej, które uprzednio uległy regresji,po wykluczeniu
toksyczności i innych nowych chorób (np. nasilenie zmian w oun przebiegu
kryptokokozy lub toksoplazmozy; zapalenie płuc z powodu gruźlicy, PCP;
uveitis/vitritis jako nowa manifestacja lub zaostrzenie po ustąpieniu CMV
retinitis; gorączka i cytopenia po leczeniu rozsianej mykobakteriozy atypowej;
powiększenie zmian KS i ich częściowa regresja bez radio- lub chemioterapii).
Kryteria diagnostyczne IRD-propozycja
DUŻE KRYTERIA:
B. Spadek stężenia HIV RNA w plazmie > 1log kopii/mL
MAŁE KRYTERIA:
Wzrost liczby limfocytów T CD4 we krwi po zastosowaniu cART
Wzrost odpowiedzi immunologicznej na swoiste antygeny, np.
odpowiedź DTH na antygeny prątków
Spontaniczne ustępowanie choroby, bez stosowania antybiotyko-,
chemioterapii i kontynuowaniu cART
Rozpoznanie IRD
• 1. Jeśli wystąpią wszystkie duże kryteria
lub
2. Jeśli wystąpią duże kryteria A i dwa małe
kryteria
(French et al.AIDS 2004)
RÓŻNICOWANIE
ZRI a zakażenie oportunistyczne - OI
CHOROBA ZAPALNA lub OI przed rozpoczęciem cART
Brak podstaw do rozpoznania ZRI
Leczenie OI
Odroczenie HAART
RÓŻNICOWANIE
ZRI a zakażenie oportunistyczne - OI
CHOROBA ZAPALNA lub OI po kilku dniach - m-cach od rozpoczęcia cART
Supresja replikacji HIV i „Skuteczność” immunologiczna
TAK
NIE
Rozpoznanie ZRI ? tak
-leczenie OI (ten sam schemat)
-utrzymanie cART (wyjątki istnieją)
-ewent. leczenie p/zapalne lub
immunosupresyjne
Analiza przyczyn niepowodzenia
-adherence
-farmakokinetyka
-oporność
(leczenie OI, zmiana HAART?)
PRZEBIEG IRD
• Choroba o łagodnym przebiegu, ustępująca
samoistnie
• Znacznie nasilone objawy
• zgon
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU
REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ
• Zakaźne (zakażenie aktywne, subkliniczne, nieżywe
drobnoustroje)
• Choroba przypominająca sarkoidozę
(zapalenie z tworzeniem ziarniniaków w płucach i
innych narządach-nacieki zawierające kom. CD4)
• Choroby autoimmunologiczne (pojawiają się po raz
pierwszy lub jako zaostrzenie)
• Nowotwory (KS, NHL, inne ?)
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU
REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
Wywoływane przez prątki
gruźlica
mykobakterioza atypowa
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU
REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
Herpeswirusy (po kilku miesiącach)
CMV (atypowa manifestacja w oku-uveitis, vitritis, owrzodzenia na
skórze)
HSV (nawrót infekcji narządów płciowych, przewlekłe
owrzodzenie prącia - mniejsza skuteczność terapii, w naciekach
zapalnych- głównie eozynofile i kk. plazmatyczne)
Półpasiec: nawroty (częściej u osób ze wzrostem liczby l. T CD8) oraz
poprzeczne zapalenie rdzenia
EBV (limfoproliferacja? – chłoniak – IL10)
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU
REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
Wirusy hepatotropowe (viral hepatitis –IRIS)
HBV
HCV
HPV
kłykciny kończyste
zmiany brodawczakowate w jamie ustnej
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU
REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
Pierwotniaki
toksoplazmoza (zapalenie mózgu)
pneumocystodoza
mikrosporydioza (zapalenie spojówki i rogówki)
Grzybice
kryptokokoza
histoplazmoza
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU
REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
PML (postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia), okołonaczyniowe
nacieki z limfocytów (CD8), monocytów i plazmocytów – reakcja zapalna
Zespół Guillain-Barre (nawrotowy)
Choroby autoimmunologiczne (poliklonalna aktywacja LB, brak delecji
autoreaktywnych klonów podczas odbudowy grasicy)
toczeń
zapalenie naczyń (zmiany na skórze)
zespół Reitera
reumatoidalne zapalenie stawów
zapalenie wielomięśniowe
choroba Gravesa, łysienie
CHOROBY POJAWIAJĄCE SIĘ w PRZEBIEGU
REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ (R I)
Reakcje hiperergiczne
Tatuaże wykonane wcześniej
Inne choroby
bacillary splenitis
appendicitis
cholecystitis
martwica aseptyczna kości
ginekomastia
miażdżyca
sarkoidoza
mielopatia wodniczkowa
TBC-IRIS
związek czasowy pomiędzy HAART a wystąpieniem objawów
dodatni test skórny (uprzednio ujemny)
brak barwienia na prątki kwasooporne ?
czasem gwałtowny przebieg (ARDS po 14 dniach od HAART)
Objawy:
nacieki w płucach, powiększenie węzłów chłonnych, gorączka, płyn w
jamie opłucnowej, wodobrzusze, powiększenie wątroby i śledziony,
zap. jądra i najądrzy, ogniskowe zapalenie mózgu.
Zapalenie, martwica, ziarniniaki
TBC-IRIS
• Rozwija się w czasie od kilku dni do 6 miesięcy
• HIV (-) i Tbc: IRIS u 2-23% leczonych tuberkulostatykami
po ok.. 60 dniach leczenia
• HIV (+): Tbc-IRIS u 29-36%
•
•
Lawn Lancet 2005
MAI-IRIS (prątki atypowe)
bez ZRI-rozsiana choroba
w ZRI: zmiany zlokalizowane- konglomeraty węzłów chłonnych z
ziarniną
i martwicą, w tym w jamie otrzewnowej, ziarniniaki w wątrobie,
rozsiane ropnie podskórne, nacieki w oskrzelach, nacieki zapalne w
obrębie i dookoła jelita cienkiego, zmiany ogniskowe w oun,
osteomyelitis, zapalenie stawów
Najczęściej rozwija się po około 4 tygodniach od włączenia cART
skrajny niedobór odporności
Prątki-podsumowanie
• Zakażenia prątkami są najczęściej związane z
•
•
•
IRIS
IRIS dotyczy skrajnego niedoboru
immunologicznego i zwykle występuje po ok.
4 tygoniach
Ryzyko rozwoju IRIS: rozpoczęcie cART w
ciągu 2 miesięcy leczenia
tuberkulostatykami.
Niekiedy wskazane podanie
kortykosteroidów, efekt po krótkim czasie
Hepatitis-IRIS
niewydolność wątroby, szybka progresja do marskości
różnicowanie z zaostrzeniem wzw (wzrost replikacji HCV i/lub HBV),
toksycznym uszkodzeniem wątroby
rozpoznanie ZRI: wzrost aktywności aminotransferaz,
brak wzrostu stężenia HCV RNA, niewykrywalny HIV RNA
skrajny deficyt immunologiczny - anty HCV ujemne, HCV RNA
dodatni
Rozwija się po ok.. 7 miesiącach
CMV-IRIS
nawroty zapalenia siatkówki bez serologicznych i
wirusologicznych znaczników reaktywacji CMV
rozwój w ciągu 3 mies. od rozpoczęcia HAART
inne manifestacje ZRI: zapalenie jagodówki, ciała szklistego,
zaćma, tworzenie błon nad siatkówką oraz owrzodzenia na
skórze
Cryptococcosis-IRIS
ropnie kryptokokowe na głowie, szyi, klatce piersiowej i w
okolicznych węzłach chłonnych
powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia
powiększenie węzła nadobojczykowego
naciek płucny z tendencją do tworzenia cienkościennej jamy
hist-pat: ziarniniaki (neutrofile, histiocyty, komórki olbrzymie,
martwica, włóknienie)
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (pierwszych kilka
tygodni)
PCP-IRIS
14 dni po włączeniu cART (uprzednio leczona PCP) rozlane
nacieki
w płucach i hipoksja
Czynniki ryzyka rozwoju IRIS-PCP: włączenie cART w ciągu
18 dni leczenia PCP i/lub przerwanie
kortykosteroidoterapii
French AIDS 2004
•
Mykobakterioza jako ZRI-opis przypadku
•
Mężczyzna lat 26, HIV +, IDU
•
20 11 2003:
•
CD4- 3 komórki,
HIV RNA-101 000 kopii, od 2 m-cy stany podgorączkowe
04 12 2003- Otrzymał cART
•
13 12 2003-07 01 2004:
•
gorączka, osłabienie, chudnięcie, anemia, leukopenia, 30-krotny wzrost stężenia CRP, powiększenie
wątroby i śledziony, powiększenie zaotrzewnowych i paraaortalnych węzłów chłonnych, obwodowych
nie, stan pacjenta bardzo ciężki
Posiew szpiku-MAC, leczenie azytromycyną, etambutolem i ciprofloksacyną przyniosło poprawę, cały
czas cART
•
•
•
•
•
•
•
•
•
16 02 -23 03 2004:
Gorączka, osłabienie, hipoalbuminemia, znaczne obrzęki kk. dolnych, badanie węzła chłonnego:
wykluczono chłoniaka potwierdzono prątki+ ziarniniakowe zmiany, stan pacjenta bardzo ciężki-dodatkowo
leczenie objawowe, ostatecznie poprawa stanu ogólnego, ale cały czas gorączka, mniejsze osłabienie,
brak obrzęków
27 04 – 07 05 2004:
nawrót choroby, więcej powiększonych węzłów chłonnych
CD4-174 komórki,
HIV RNA-674 kopie
Dodano kortykosteroidy (20 mg prednisonu): odgorączkował, węzły chłonne, wątroba i śledziona
mniejsze,
obserwowano powolną stopniową poprawę, ustąpienie anemii, leukopenii,
2004 i 2x> normy we wrześniu 2004
CRP 6x> normy w
czerwcu
Mykobakterioza jako ZRI-opis przypadku
•
•
22 10 2004:
•
•
usg-w okolicy wnęki wątroby drobne węzły chłonne, odstawiono leki przeciwprątkowe i
kortykosteroidy
CD4-124 komórki, HIV RNA <50 kopii,
Po 5 dniach: gorączka, bóle brzucha, żółtaczka, obrzęki kończyn dolnych, powiększenie
wątroby i śledziony, pojedyncze powiększone węzły chłonne we wnęce wątroby, w
śródbrzuszu konglomerat pozlepianych pętli jelitowych (TK), CRP 17x > normy
Ponownie włączono leczenie MAC i kortykosteroidy
Leczenie utrzymano przez kolejnych 10 miesięcy
•
15 11 2005:
•
•
•
•
•
•
•
Próba odstawienia azytromycyny, etambutolu; encorton z 10 do 5 mg/dobę
4 dni później: nawrót gorączki, powiększenie węzła chłonnego szyjnego (ok. 4x2 cm)
Włączenie kortykosteroidów , azytromycyny, etambutolu spowodowało poprawę stanu
pacjenta, nadal powiększony węzeł chłonny
Styczeń 2006:
CD4-252 komórki, samopoczucie dobre, powiększony węzeł chłonny, ale nie gorączkuje
Choroba Gravesa jako ZRI
• Kobieta lat 27,
• bez istotnego wywiadu dotyczącego chorób
autoimmunologicznych w rodzinie, poważnie nie
chorowała; jedynie grzybica jamy ustnej w marcu 2001.
• Po około 3 latach skutecznej terapii antyretrowirusowej
pojawiły się objawy choroby Gravesa: kołatanie serca,
chudnięcie, drżenia rąk, wytrzeszcz gałek ocznych
Time (month
Parameters
Apr
2001
CD4 T
(cells/µl)
year)
Jun
Oct
Apr
Nov
Jul
Oct
Jan
Apr
Dec
May
2001
2001
2002
2002
2003
2003
2004
2004
2004
2005
cART
GD
15
95
140
343
387
462
514
862
618
720
623
35000
<50
<50
<50
<50
<50
<50
<50
<50
<50
<50
HIV RNA
(copies/mL
)
Analysis (units)
Onset
(Mar 2001)
Hyperthyroid
(Apr 2004)
Present
(May 2005)
Normal range
Hormones
1.429
< 0.03
0.03
0.49 – 4.67
fT4 (pmol/l)
11.2
33.41
23.75
9.11 – 23.81
fT3 (pmol/l)
2.5
TSH (U/l)
2.2 – 5.8
Autoantibodies
anti-TPO (U/ml)
10
-
178
< 50
anti-TG (U/ml)
20
-
21
< 100
anti-TSHR
(U/ml)
<1
-
11.3
<2
Rak płuca jako ZRI
• Mężczyzna lat 34,HIV +, IDU, palił 20 papierosów/dzień przez 10 lat
• Luty 2003:
• CD4: 74 komórki, HIV RNA-275 000 kopii, grzybica jamy ustnej, poza
•
•
•
•
•
•
•
•
tym bz, rtg płuc bz; otrzymał cART
Lipiec 2003:
CD4-355 komórek, HIV RNA< 50 kopii; dobry stan ogólny,
Wrzesień 2003:
Osłabienie, bardzo złe samopoczucie, bóle brzucha,
wyniszczenie, olbrzymia wątroba (TK, USG) z licznymi ogniskami
hipodensyjnymi do 6 cm śr. Rtg płuc-powiększenie lewej wnęki.
Biopsja wątroby-niezróżnicowane komórki, biopsja szpiku-podejrzenie
chłoniaka
Zmarł po 22 dniach (piorunujący przebieg)
Wynik sekcji: rak drobnokomórkowy płuc z przerzutami do wątroby i
węzłów chłonnych.
Uzasadnienie dla rozpoznania raka płuc jako ZRI
•
ścisły związek czasowy pomiędzy włączeniem cART, zahamowaniem replikacji
HIV, odbudową immunologiczną (+281 komórek CD4) a rozwojem choroby
•
choroba zamanifestowała się w okresie, kiedy osiągnięto znaczny wzrost liczby
limfocytów CD4
•
brak jakichkolwiek objawów sugerujących jej rozwój w poprzedzającym okresie
•
nagły początek i piorunujący przebieg
•
podobny przebieg ZRI opisywano w odniesieniu do innych nowotworów
•
zaburzenia kontroli odpowiedzi immunologicznej, większa częstość
występowania niestabilności genomu w raku płuc u zakażonych HIV
•
Papierosy-adenoca a nie microcellulare
wątroba
Postępowanie
- rozpoczęcie cART u pacjenta z objawami OI –
kiedy ?
- utrzymanie cART lub jego przerwanie ?
-leczenie OI (schemat, czas trwania leczenia ?)
- leczenie p/zapalne lub immunosupresyjne
(jakie dawki ?, czas trwania leczenia ?, kiedy ?)
Postępowanie
- rozpoczęcie cART – 8 tygodni po wdrożeniu terapii
przyczynowej (zwłaszcza mykobakterioza, PCP,
CMV,kryptokokoza oun)
- utrzymanie cART – tak; przerwanie w stanach zagrożenia życia
- leczenie OI (ten sam schemat, czas trwania leczenia
nieokreślony, zależy od przebiegu choroby, indywidualizacja)
- leczenie p/zapalne lub immunosupresyjne – jeśli jest
uzasadnienie kliniczne
- indywidualizacja w zależności od stanu pacjenta ( w
przypadkach o ciężkim przebiegu 1-2 mg prednisolonu/kg) ,
dawki obniżać jeśli jest poprawa,
Leczenie p/zapalne
Stosowanie kortykosteroidów:
• -IRIS jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (mała
tolerancja tkanki mózgowej na reakcje zapalne)
• -CMV: miejscowo, ogólnie w stanie zagrożenia utraty wzroku
• -PCP,
• -mykobacterioza
NLPZ
Pentoksyfilina ?
KIEDY PRZERWAĆ cART w przypadku ZRI
progresja zapalenia pomimo leczenia OI i /lub terapii
immunosupresyjnej
progresja PML pod wpływem HAART
Hepatitis fulminans
Podsumowanie
• Zespoły rekonstrukcji immunologicznej można zaliczyć to działań
niepożądanych terapii antyretrowirusowej
• Rozwijają się niespodziewanie w przebiegu skutecznej terapii ARV,
wśród poprawy stanu ogólnego pacjenta
• Występują dosyć często
• Szeroki przekrój chorób (OI, autoimmunologiczne, nowotwory), często
pomoc innych specjalistów
• Trudności w ustaleniu właściwego rozpoznania:
• (trudna diagnostyka laboratoryjna, obraz kliniczny niejednoznaczny;
kontrowersje dotyczące rozpoznania klinicznego)
• Indywidualizacja leczenia
Dziękuję za uwagę
Dyskusja
• Kortykosteroidy miejscowo w
toksoplazmozie ocznej