PRACE KAZUISTYCZNE

PRACE KAZUISTYCZNE
Adv Clin Exp Med 2004, 13, 3, 511–514
ISSN 1230−025X
ARKADIUSZ DERKACZ, PRZEMYSŁAW NOWICKI, TOMASZ GRZEBIENIAK
Implantacja stentu w miejscu mostka mięśniowego
tętnicy wieńcowej – obserwacja odległa
Stent Implantation at the Site of a Myocardial Bridge
of Coronary Artery – Long−term Result
Pracownia Hemodynamiki, Katedra i Klinika Kardiologii AM we Wrocławiu
Streszczenie
Mostki mięśniowe tętnic wieńcowych są pasmami włókien mięśnia sercowego przebiegającymi ponad tętnicami
nasierdziowymi i zaciskającymi je w czasie skurczu serca. Przeważnie przebiegają bezobjawowo, lecz w nie−
których przypadkach mogą powodować groźne stany kliniczne. Najczęściej stosuje się leczenie farmakologiczne,
czasami przeprowadza się zabieg kardiochirurgicznego przecięcia mostka. Ostatnio wprowadzono zabieg implan−
tacji stentu naczyniowego. Przedstawiono przypadek 64−letniego mężczyzny, u którego wystąpił zawał mięśnia
serca spowodowany obecnością mostka mięśniowego, mimo braku istotnych zmian miażdżycowych. Wykonano
skuteczny zabieg implantacji długiego stentu naczyniowego w obrębie tętnicy zstępującej przedniej, uzyskując po−
szerzenie naczynia i ustąpienie dolegliwości stenokardialnych. Po niespełna 3 latach przeprowadzono kontrolną
koronarografię, która wykazała prawidłową funkcję naczynia wieńcowego. W okresie 5−letniej obserwacji klinicz−
nej nie stwierdzono nawrotu dolegliwości związanych z obecnością mostka mięśniowego ani spowodowanych im−
plantacją stentu. W wybranych przypadkach leczenie chorych za pomocą implantacji stentu naczyniowego daje
bardzo dobre wyniki zarówno bezpośrednie, jak i odległe (Adv Clin Exp Med. 2004, 13, 3, 511–514).
Słowa kluczowe: mostek mięśniowy, angioplastyka wieńcowa, implantacja stentu.
Abstract
The myocardial bridges of coronary artery are fibers of myocardium passing over epicardial artery and cause con−
stricting during systole. Usually bridging is thought to be asymptomatic, but in some cases may result in ischemia,
arrhythmia or myocardial infarction. Most often it is treated pharmacologically, sometimes by supraarterial myo−
tomy. Coronary stent implantation of myocardial bridge is reported recently. A case of 64−years man is presented,
who has a myocardial infarction despite normal epicardial arteries. Coronary angiography revealed myocardial
bridge. Coronary stenting of middle part of left anterior descending artery was performed. After successful proce−
dure the patient remained free of symptoms. Control angiography showed a good result of stenting after 3 years.
No recurrence of ailments connected with the presence of myocardial bridge or implanted stent was detected du−
ring 5 years follow−up. In some cases the therapy of patients with theses anomaly by coronary stenting gives a very
good short− and long−term outcome (Adv Clin Exp Med 2004, 13, 3, 511–514).
Key words: myocardial bridge, coronary angioplasty, stent implantation.
Mostek mięśniowy (myocardial bridge) jest pa−
smem komórek mięśniówki serca przebiegającym
ponad ułożonymi nasierdziowo tętnicami wieńco−
wymi. Powoduje zaciskanie tętnicy podczas skur−
czu serca. Ze względu na utrzymujący się prawidło−
wy przepływ przez naczynie w okresie rozkurczu
serca u większości osób nie powoduje objawów kli−
nicznych [1, 2]. W niektórych przypadkach jednak,
najczęściej gdy występuje przerost mięśnia serco−
wego spowodowany nadciśnieniem, mogą wystę−
pować niecharakterystyczne lub typowe wieńcowe
bóle w klatce piersiowej, mogą być także przyczy−
ną ostrych stanów kardiologicznych pod postacią
groźnych komorowych zaburzeń rytmu, niestabil−
nej choroby wieńcowej lub zawału mięśnia serca
doprowadzających nawet do zgonu [3–6].
Mostki mięśniowe występują pojedynczo lub
są mnogie i w większości przypadków dotyczą tęt−
512
A. DERKACZ, P. NOWICKI, T. GRZEBIENIAK
nicy zstępującej przedniej ze względu na jej anato−
miczny przebieg w bruździe międzykomorowej
[1]. Mostki mięśniowe stwierdza się u 15–85% ba−
danych sekcyjnie, choć w koronarografii uwidacz−
nia się je znacznie rzadziej (0,5–16%) [7].
Opis przypadku
Przedstawiono przypadek 64−letniego męż−
czyzny, u którego we wrześniu 1998 r. implanto−
wano stent naczyniowy w miejscu mostka mię−
śniowego. U chorego, zgłaszającego od pół roku
dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, dwa
miesiące wcześniej wystąpił zawał serca ściany
przedniej bez załamka Q. W wykonanej koronaro−
grafii nie stwierdzono istotnych zmian miażdżyco−
wych. W miejscu typowym, to znaczy w środko−
wym odcinku tętnicy zstępującej przedniej,
stwierdzono bardzo długi mostek mięśniowy prze−
biegający na odcinku około 30 mm i zawężający
światło naczynia do około 80% podczas skurczu
(ryc. 1). Pacjent chorował na nadciśnienie tętnicze
oraz stwierdzono u niego zmiany zwyrodnieniowe
kręgosłupa w odcinku szyjnym i piersiowym.
Ze względu na przebyty zawał mięśnia serca,
spowodowany obecnością mostka mięśniowego,
oraz zdecydowaną odmowę chorego dotyczącą
poddania się operacji kardiochirurgicznej przecię−
cia włókien mięśniowych mostka, podjęto decyzję
o implantacji stentu naczyniowego.
Zabieg przeprowadzono metodą „direct sten−
ting” polegającą na wprowadzeniu stentu naczy−
niowego bez wcześniejszego, wstępnego posze−
rzania zmiany, które w mostkach mięśniowych nie
przynosi zadowalających wyników (ryc. 2). Zasto−
sowano stent (Crown CR303, firmy Cordis, USA)
o długości 30 mm charakteryzujący się dużą siłą
radialną, czyli odpornością na zgniatanie przez
kurczący się mostek mięśniowy.
W czasie zabiegu, którego trudność polegała
na wprowadzeniu stentu o znacznej długości do
naczynia podlegającego stałemu zaciskaniu się
w wyniku skurczów serca, uzyskano pełne posze−
rzenie naczynia. Efekt ten utrzymywał się także
w czasie skurczu serca (ryc. 3).
U chorego dolegliwości wiązane z obecnością
mostka mięśniowego ustąpiły, z biegiem czasu na−
tomiast nasilały się bóle spowodowane zmianami
zwyrodnieniowymi kręgosłupa. Ze względu na
presję pacjenta, nie do końca przekonanego o poza−
sercowym pochodzeniu dolegliwości, wykonano
kontrolną koronarografię prawie 3 lata po zabiegu.
W koronarografii stwierdzono prawidłowy
przepływ kontrastu przez naczynie, bez zaciskania
Ryc. 2. Pozycjonowanie balonu ze stentem w miejscu
mostka mięśniowego (widoczne markery określające
długość stentu)
Fig. 2. Positioning of stent mounted on the balloon in
place of myocardial bridge (the markers on the tips of
stent are shown)
Ryc. 1. Mostek mięśniowy widoczny w środkowym od−
cinku tętnicy zstępującej przedniej w fazie skurczu serca
Ryc. 3. Tętnica zstępująca przednia po implantacji
stentu w miejscu mostka mięśniowego
Fig. 1. A constriction of the middle part of left anterior
descending artery during systole is showed – a myo−
cardial bridge
Fig. 3. The left anterior descending artery after im−
plantation of stent in the place of myocardial bridge
Stentowanie mostka mięśniowego tętnicy wieńcowej
513
światła tętnicy przez włókna mięśniowe. Jedynie
na krańcach stentu, na odcinku około 1–2 mm
z każdej strony było widoczne niewielkie ugięcie
tętnicy (oceniane na około 10% według cyfrowej
analizy zwężeń – QCA). Uwidoczniono ponadto
remodeling tętnicy jako odpowiedź na wszczepio−
ny stent będący ciałem obcym. Przerost koncen−
tryczny ściany tętnicy tylko nieznacznie przekra−
czał światło stentu (ryc. 4).
Chory znajduje się w stałej obserwacji.
W okresie prawie pięciu lat od implantacji stentu
dolegliwości stenokardialne nie powróciły, a wy−
konywane raz w roku testy wysiłkowe są ujemne.
Omówienie
Mostki mięśniowe w większości przypadków
występują bezobjawowo. Dotychczas leczenie
chorych ze stwierdzonym, objawowym klinicznie,
mostkiem mięśniowym polegało na stosowaniu le−
ków miorelaksujących (leki β−adrenolityczne lub
blokujące kanał wapniowy) [1]. W przypadku wy−
stępowania groźnych objawów klinicznych, zwła−
szcza z towarzyszącymi zmianami miażdżycowy−
mi, jest przeprowadzany zabieg kardiochirurgicz−
ny [8]. W przypadku leczenia operacyjnego postę−
powaniem z wyboru było przecięcie włókien mię−
śniowych w obszarze ich przechodzenia ponad na−
czyniem wieńcowym. Niestety, często tętnica
przebiega tak głęboko w bruździe międzykomoro−
wej, że ze względu na brak możliwości jej „uwol−
nienia” (ryzyko otwarcia jamy prawej komory) za−
chodzi konieczność założenia pomostu aortalno−
−wieńcowego.
W 1995 r. Stables et al. opisali nową metodę
leczenia polegającą na implantacji stentu naczy−
niowego w miejscu uciskanej przez mostek tętnicy
[9]. Technika ta jest także stosowana w Polsce [6,
10], choć ze względu na brak obserwacji odle−
Ryc. 4. Obraz fragmentu tętnicy w badaniu kontrol−
nym po 3 latach od implantacji stentu
Fig. 4. Control coronary angiography after 3 years –
the middle part of LAD with implanted stent
głych jej skuteczność nie jest jeszcze udowodnio−
na. W opisanym przypadku przeprowadzone po
prawie 3 latach badanie angiograficzne wskazuje
na dobry odległy wynik zabiegu. Nie nastąpiła de−
formacja implantowanego stentu, a remodeling
tętnicy z wytworzeniem tak zwanej neointimy nie
spowodował istotnej przeszkody w przepływie
wieńcowym. Należy także podkreślić, że zastoso−
wanie długiego, 30−milimetrowego stentu znacz−
nie utrudniało przeprowadzenie skutecznego za−
biegu oraz zwiększało ryzyko wystąpienia zwęże−
nia w okresie późniejszym. Z dostępnej literatury
wynika że przeprowadzono na świecie kilkadzie−
siąt tego typu zabiegów [1] i jest to najdłuższy
stent zastosowany w leczeniu tego typu nieprawi−
dłowości.
Piśmiennictwo
[1] Mohlenkamp S, Hort W, Ge J, Erbel R: Update on myocardial bridging. Circulation 2002, 106, 2616–2622.
[2] Koźluk E, Kozłowski D, Adamowicz M, Zwaliński M: Mostek mięśniowy nad tętnicą wieńcową – patologia
czy odmiana normy? Kardiol Pol 1997, 46, 161–164.
[3] Konduracka E, Piwowarska W, Hanzlik J, Mroczek−Czernecka D, Kwiatkowska O, Pietrak I, Gackowski A,
Musiałek P: Zawał mięśnia serca u 15−letniego chłopca z mostem mięśniowym tętnicy międzykomorowej prze−
dniej. Kardiol Pol 1994, 41, 313–316.
[4] Feldman A, Baughman K: Myocardial infarction associated with a myocardial bridge. Am Heart J 1986, 111,
784–787.
[5] Feld H, Guadanino V, Hollander G, Greengart A, Lichstein E, Shani J: Exercise−induced ventricular tachy−
cardia in association with a myocardial bridge. Chest 1991, 99, 1295–1296.
[6] Derkacz A, Węgłowski J, Biały D, Stupała J, Kustrzycki W, Nowosad H: Mostek mięśniowy tętnicy wieńco−
wej jako przyczyna ostrych stanów kardiologicznych, opis czterech przypadków. Kardiol Pol 2000, 53, 234–236.
[7] Gil R: Komentarz redakcyjny. Kardiol Pol 1998, 48, 520–521.
[8] Hillman N, Mavroudis C, Backer C, Duffy C: Supraarterial decompression myotomy for myocardial bridging.
Ann Thorac Surg 1999, 68, 244–246.
514
A. DERKACZ, P. NOWICKI, T. GRZEBIENIAK
[9] Stables R, Knight C, McNeill J, Sigwart U: Coronary stenting in the management of myocardial ischaemia cau−
sed by muscle bridging. Br Heart J 1995, 74, 90–92.
[10] Rzeźniczak J, Angerer D, Kalawski R, Parucki R, Słomczyński M, Mańczak J, Siminiak T: Niedokrwienie
mięśnia sercowego spowodowane przez mostek mięśniowy. Implantacja stentu wewnątrzwieńcowego jako meto−
da leczenia. Kardiol Pol 1998, 48, 517–519.
Adres do korespondencji:
Arkadiusz Derkacz
Pracownia Hemodynamiki, Katedra i Klinika Kardiologii AM
ul. M. Skłodowskiej−Curie 66
50−369 Wrocław
e−mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 10.07.2003 r.
Po recenzji: 18.09.2003 r.
Zaakceptowano do druku: 18.09.2003 r.
Received: 10.07.2003
Revised: 18.09.2003
Accepted: 18.09.2003