Wniosek o udzielenie prolongaty
advertisement
Wniosek o udzielenie prolongaty losowej w zakresie uregulowania płatności za zobowiązania z tytułu zawarcia i realizacji Umowy o Naukę, zawartej pomiędzy: 1. Akademią Humanistyczno – Ekonomiczną z siedzibą w Łodzi przy ul. Rewolucji 1905 r. nr 64, wpisana do Rejestru Uczelni Niepaństwowych prowadzonego przez Ministra Edukacji Narodowej i Sportu pod numerem 30, reprezentowaną przez: ....................................................., zwaną dalej Uczelnią oraz 1. Panem/ą ................................................ zam. w ............................ przy ul. ..............................................., legitymującego/ą się dowodem osobistym (seria, nr) ..........................., PESEL ..................................., zwanym/ą dalej Studentem, dotyczącej świadczenia przez Uczelnię na rzecz Studenta usług edukacyjnych na kierunku .................................... OŚWIADCZENIE – ZOBOWIĄZANIE § 1. 1. Jako osoba w pełni zdolna do czynności prawnych - oświadczam, że w związku ze stosunkiem umownym wynikającym z postanowień Umowy o naukę i postanowień Regulaminu Akademii Humanistyczno – Ekonomicznej w Łodzi w sprawie udzielania prolongat w zapłacie czesnego, zwanego dalej Regulaminem - oraz Zarządzeniami Kanclerza w sprawach dotyczących ustalenia wysokości czesnego i innych opłat za studia, jako strona cywilno-prawnej Umowy o Naukę, nie wnoszę żadnych uwag co do zasadności i wysokości dokonanych naliczeń należnych ode mnie uczelni opłat, aprobuję ich wysokość i niniejszym wnoszę z powodu trudnej sytuacji materialnej o udzielenie prolongaty w zapłacie czesnego na okres ....... (słownie: .......................) miesięcy, zwany dalej okresem prolongacyjnym. 1 2. Zapłata czesnego w okresie prolongacyjnym oraz spłata rat prolongowanego czesnego nastąpi zgodnie z trybem określonym w Regulaminie, z którego treścią się zapoznałem i nie zgłaszam w tym zakresie żadnych zastrzeżeń. 3. W przypadku nie uregulowania kwot określonych w ust 2 w określonym terminie, zobowiązuję się zapłacić określone w Regulaminie odsetki umowne oraz wszelkie koszty sądowe i egzekucyjne związane z windykacją wskazanych kwot. § 2. Oświadczam, że akceptuję poniższe zasady udzielenia prolongaty w zapłacie czesnego: 1. jeżeli nie zostaną spełnione wszystkie wymagane przez Uczelnię warunki, prolongata pomimo złożenia oświadczenia nie zostanie przyznana. 2. prolongata zostaje udzielona z chwilą podpisania stosownej decyzji o udzieleniu prolongaty przez Komisję. 3. w przypadku wydania pozytywnej decyzji o udzieleniu prolongaty, zobowiązuję się w ciągu 7 dni od wejścia w życie wskazanej decyzji złożyć w Dziekanacie Uczelni weksel in blanco wraz z porozumieniem wekslowym podpisane przeze mnie własnoręcznie w obecności pracownika Dziekanatu AHE jako zabezpieczenie ewentualnych roszczeń ze strony Uczelni z tytułu m.in. nie zapłacenia przeze mnie należnych Uczelni kwot podlegających prolongacie i poręczony przez dwóch poręczycieli, którzy spełniają warunki określone w Regulaminie. 4. w celu udokumentowania mojej trudnej sytuacji materialnej załączam do niniejszego wniosku zaświadczenie o dochodach wystawione przez ..................................................................................... 5. zobowiązuję się bezzwłocznie zawiadomić Uczelnię o zmianie adresu stałego zameldowania lub adresu do doręczeń, zawiadomienie nastąpi w formie listu poleconego przesłanego na adres siedziby uczelni. 6. Oświadczam, że uregulowałem opłatę administracyjną z góry przed rozpatrzeniem wniosku, a w przypadku gdy prolongata nie zostanie udzielona wnoszę o zwrot tej opłaty. 2 Dane Studenta składającego wniosek i oświadczenie Imię: ............................................... Nazwisko: ....................................... Nr albumu: ...................................... Kierunek studiów: ........................................................................................... Adres zameldowania: ......................................................................................................................... Adres do doręczeń: ......................................................................................................................... Dowód osobisty: Seria .............. nr ....................... Czy student otrzymuje stypendium? Tak / Nie (niepotrzebne skreślić) Łódź, dnia ............................... ................................................................................. czytelny podpis Studenta składającego oświadczenie Powyższe oświadczenie złożone przez w/w Studenta ubiegającego się o prolongatę podpisano w mojej obecności, dane podane w w/w oświadczeniu sprawdziłem na podstawie dowodu osobistego Studenta ubiegającego się o prolongatę. Student składający wniosek o prolongatę, zapoznał się szczegółowo z obowiązującą procedurą i zasadami udzielania prolongaty i nie wnosi żadnych uwag w tym zakresie. Łódź, dnia ............................. ............................................................. czytelny podpis pracownika dziekanatu 3
