Sildenafil - Apteka Media
advertisement
Farmakoterapia Farmakoterapia Sildenafil Sildenafil (ang. i INN: sildenafil citrate, ATC: G04 BE03, nazwa handlowa oryginału: Viagra) – lek stosowany w leczeniu zaburzeń erekcji oraz w pierwotnym nadciśnieniu płucnym (w tym wskazaniu pod nazwą Revatio). Został on opatentowany w 1996 r. przez firmę Pfizer i dwa lata później po raz pierwszy wprowadzony na rynek. Nazwa handlowa Viagra wywodzi się z sanskryckiego słowa wjaghra, oznaczającego tygrysa. Po znalezieniu metody na obejście patentu Pfizera na ten związek zaczęło go produkować wiele firm na świecie. Niektóre z tych generyków to Kamagra (Ajanta Pharma) i polska Maxigra (Polpharma). Od września 2009 do obrotu na terenie Unii Europejskiej dopuszczony jest kolejny generyk Viagry, pod nazwą handlową Vizarsin, producentem jest firma KRKA. Dostępne są też preparaty wardenafilu (Levitra, Bayer) i tadalafilu (Cialis, Lilly) o zbliżonym działaniu. Mechanizm działania W momencie pobudzenia seksualnego mózg wysyła sygnał do komórek nerwowych u rdzenia prącia, sterujących działaniem mięśni gładkich, które normalnie ograniczają dopływ krwi przez tętnice do ciał jamistych narządu. Komórki nerwowe, po otrzymaniu sygnału z mózgu, zaczynają wytwarzać tlenek azotu. W mięśniu gładkim występuje stałe stężenie związku chemicznego trójfosforanu guanozyny (GTP) oraz enzymu – cyklazy guanozynowej. Enzym ten jest uaktywniany przez tlenek azotu produkowany przez komórki nerwowe. Po uaktywnieniu enzym ten przekształca GTP w cGMP (cykliczny monofosforan guanozyny). cGMP uruchamia ciąg przemian doprowadzających do rozluźnienia mięśni gładkich, a co za tym idzie – zwiększenia napływu krwi do ciał jamistych członka i jego wzwodu. Dopóki stężenie cGMP utrzymuje się na odpowiednio wysokim poziomie, mięsień gładki jest rozluźniony, a członek wzwiedziony. 8 cGMP jest jednak w normalnych warunkach stale przekształcane przez inny enzym – fosfodiesterazę – w nieaktywny GMP (zwykły monofosforan guanozyny). Stąd utrzymywanie się wzwodu prącia jest warunkowane stałym wytwarzaniem cGMP, a co za tym idzie – stałym dostarczeniem tlenku azotu przez komórki nerwowe, które muszą być stymulowane przez mózg. U wielu mężczyzn jednak, na skutek nerwic, napięcia psychicznego, nierównowagi hormonalnej czy zaburzeń nerwowego układu współczulnego, wytwarzanie tlenku azotu przez komórki nerwowe jest zbyt słabe lub krótkotrwałe, co prowadzi do słabych i zbyt krótkotrwałych wzwodów. Sildenafil działa przez hamowanie enzymu fosfodiesterazy. Ma on podobny kształt geometryczny do cGMP i dobrze mieści się w centrum aktywnym fosfodiesterazy, jednak wiąże się z fosfodiesterazą na dłużej, blokując możliwość katalizowania reakcji przejścia cGMP w zwykłe GMP. W rezultacie nawet mała „produkcja” NO przez komórki nerwowe wystarcza do osiągnięcia odpowiedniego stężenia cGMP i może się ono utrzymywać również bez dalszej produkcji tlenku azotu przez te komórki. Jednak, dzięki temu, że sildenafil działa na „końcowym” etapie całego procesu, nie powoduje automatycznie wzwodu, lecz nadal potrzebna jest do tego „normalna” stymulacja erotyczna. Lek należy spożyć od 1 do 6 godzin przed planowanym czasem stosunku. Dla kogo lek? U osób z trudnościami z erekcją lekarz ocenia stopień i rodzaj tych problemów i jeśli mają one rzeczywiście charakter psychiczno-neurologiczny, zaleca dawkę leku, która powoduje utrzymywanie się wzwodu przez normalny dla zdrowego mężczyzny czas – czyli od 30 minut do godziny. Lek nie pomaga osobom, u których trudności ze wzwodem mają inny charakter, np. wynikający z zaniku ciał jamistych prącia lub niskiego ciśnienia krwi. Innym wskazaniem do zażywania sildenafilu są wybrane przypadki nadciśnienia płucnego. Wykazano, że sildenafil może zmniejszać objawy nadciśnienia płucnego i poprawiać tolerancję wysiłku. Stosuje się go wtedy u chorych w różnym wieku – włącznie z niemowlętami, u których nadciśnienie płucne może powstawać w przebiegu wrodzonych wad serca. Należy jednak pamiętać o możliwości powikłań tego leczenia, ze ślepotą włącznie. W Europie lek został zarejestrowany do leczenia nadciśnienia płucnego jedynie w III klasie czynnościowej i przebiegającego jako postać idiopatyczna bądź w chorobach tkanki łącznej. Sildenafil w dawkach zarejestrowanych do leczenia nadciśnienia płucnego nosi nazwę Revatio. Należy jednak zaznaczyć, że Viagra służy jedynie mężczyznom, choć niektóre badania sugerują również użyteczność u kobiet. W dwóch dużych badaniach klinicznych z randomizacją na grupie 781 kobiet z dysfunkcją seksualną z prawidłowym (577 pacjentek) i obniżonym (204 pacjentki) poziomem estrogenów nie stwierdzono klinicznie istotnej poprawy po przyjmowaniu dawek sildenafilu (10–100 mg) w porównaniu z placebo. Przeciwwskazania Lek jest przeciwwskazany w następujących chorobach i stanach (na podstawie drugiego porozumienia konferencji w Princeton 2004): •choroba niedokrwienna serca niestabilna lub zaostrzenie dolegliwości dławicowych, •niekontrolowane ciśnienie tętnicze, złośliwe nadciśnienie tętnicze, •niewydolność krążenia klasy NYHA III i NYHA IV, •świeżo przebyty zawał serca (do 2 tygodni od momentu wystąpienia zawału), •złośliwe arytmie komorowe, arytmie wyzwalane przez wysiłek i emocje, •kardiomiopatia ze zwężeniem drogi odpływu, •zwężenie zastawki aortalnej lub ciężka wada zastawkowa, •równoległe stosowanie leków uwalniających tlenek azotu (azotyn amylu) oraz z grupy nitratów w jakiejkolwiek postaci (nitrogliceryny, monoazotanu i diazotanu izosorbidu) – w niektórych przypadkach jednak w dniu przyjęcia sildenafilu można jednorazowo odstawić nitrat, gdyż leki te mają podobne działanie (tylko pod kontrolą lekarza), •uczulenie na sildenafil, •ciężka niewydolność wątroby i nerek, •niedawno przebyty udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego, •zmiany zwyrodnieniowe siatkówki, np. retinitis pigmentosa, •niskie ciśnienie tętnicze (poniżej 90/50 mmHg), •utrata wzroku w jednym oku w wyniku nietętniczej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego. Można stosować z zachowaniem należytej ostrożności w następujących przypadkach: •choroba niedokrwienna serca stabilna – po konsultacji kardiologicznej, •w okresie 2–6 tygodni po zawale mięśnia sercowego – po konsultacji kardiologicznej, •niewydolność krążenia NYHA II lub dysfunkcja lewokomorowa, •po udarze mózgu, z objawami niedokrwienia kończyn dolnych – po konsultacji neurologicznej, •u pacjentów z anatomicznymi wadami prącia (choroba Peyroniego, zwłóknienie ciał jamistych), •u pacjentów leczonych ritonawirem, •u pacjentów przyjmujących α-adrenolityki, •u pacjentów ze skłonnością do priapizmu (anemia sierpowata, szpiczak mnogi). Działania niepożądane Działania niepożądane zdarzają się relatywnie rzadko, a te najczęściej występujące nie są poważne: •bóle i zawroty głowy, •bóle mięśniowe, •nudności, •wymioty, •uczucie zatkanego nosa, •wrażenie gorąca w okolicy twarzy, •przejściowe zaburzenia widzenia. Poważniejsze działania niepożądane zdarzają się bardzo rzadko. Zaburzenia dyspeptyczne, bóle głowy i napadowe zaczerwienienie skóry twarzy połączone z uczuciem gorąca (flushing) wiążą się z inhibicją fosfodiesterazy typu 5. Ze względu na to, że sildenafil blokuje enzym siatkówki, rodopsynazę (fosfodiesterazę typu 6), ubocznym skutkiem spożycia sildenafilu mogą być zmiany w recepcji barw (widzenie na niebiesko). Z kolei w wyniku tego, że fosfodiesteraza jest obecna we wszystkich mięśniach gładkich, w tym także serca, u osób z arytmią serca, nadciśnieniem i skłonnością do zawałów, zwłaszcza w połączeniu z innymi lekami mającymi wpływ na wydzielanie tlenku azotu przez współczulny układ nerwowy, może dochodzić do poważnych komplikacji, łącznie z zawałem mięśnia sercowego i zgonem. Interakcje Inhibitory izoenzymów CYP3A4 (np. ketokonazol, erytromycyna, cymetydyna) i CYP2C9 mogą zmniejszać klirens sildenafilu. Zastosowanie cymetydyny równocześnie z sildenafilem powoduje zwiększenie jego stężenia w surowicy; również sok grejpfrutowy, będący słabym inhibitorem CYP3A4 w ścianie jelit, może powodować niewielkie zwiększenie stężenia sildenafilu w surowicy. Nikorandil, ze względu na zawartość azotanu, może powodować poważne interakcje, ponieważ sildenafil nasila hipotensyjne działanie azotanów. Jed- noczesne jego podawanie pacjentom przyjmującym leki α-adrenolityczne może prowadzić do objawowego niedociśnienia u nielicznych, podatnych pacjentów. Jednorazowe dawki leków zobojętniających kwas żołądkowy nie wpływają na biodostępność sildenafilu. Związek ten nie nasila wydłużania czasu krwawienia po zastosowaniu kwasu acetylosalicylowego ani obniżającego ciśnienie krwi działania alkoholu. Dawkowanie i przedawkowanie Dorośli powinni stosować 50 mg sildenafilu w zależności od potrzeb, ok. 1 godziny przed planowaną aktywnością seksualną. W zależności od skuteczności i tolerancji leku dawkę można zwiększyć do 100 mg lub zmniejszyć do 25 mg. Maksymalna zalecana dawka wynosi 100 mg. Nie zaleca się stosowania leku częściej niż raz na dobę. Jeśli lek jest przyjmowany podczas posiłku, początek działania może być opóźniony w porównaniu do przyjęcia leku na czczo. Przedawkowanie sildenafilu wiąże się z nienaturalnie długim utrzymywaniem się wzwodu, które w skrajnych przypadkach może trwać do 6 godzin. Nadużywanie leku przez zdrowych mężczyzn prowadzi do powstania trudności w osiąganiu wzwodu bez sildenafilu, a także bolesnych obrzęków prącia, mogących doprowadzić do ciężkich stanów zapalnych i zniszczenia ciał jamistych. W przypadku przedawkowania zaleca się leczenie podtrzymujące; hemodializa nie jest skuteczną metodą eliminacji leku z organizmu. Zastosowanie pozamedyczne W nielegalnym obrocie pojawiła się mieszanka Viagry i extasy pod nazwą sextasy. Według doniesień prasowych Viagra jest używana przez niektóre gospodynie domowe w Australii jako dodatek do wody w wazonach, co ma dwukrotnie przedłużyć żywot kwiatów ciętych. dr n. farm. Barbara Figura 9
