Dziecko z cukrzycą

Kamila Jureńczyk
Dziecko z cukrzycą w przedszkolu.
Cukrzyca jest chorobą metaboliczną o wieloczynnikowej etiologii. Charakteryzuje się
przewlekłą hiperglikemią, która rozwija się w wyniku defektu wydzielania lub działania insuliny. W
ostatnich latach stale rośnie częstość występowania cukrzycy wszystkich typów. Zjawisko to zyskało
nazwę „epidemii” cukrzycy w świecie. Obecnie na świecie choruje ponad 170 mln chorych, a prognozy
epidemiologiczne zakładają, że w 2030 r. będzie ich ponad 360 mln. Ten wzrost dotyczy głównie
cukrzycy typu 2 (cukrzyca insulinoniezależna), lecz także stale wzrasta zapadalność wśród dzieci i
młodych dorosłych na cukrzycę typu 1 (cukrzyca insulinozależna). Dynamiczny wzrost zachorowań
dotyczy zwłaszcza najmłodszych dzieci (poniżej 4 roku życia). Prowadzone badania epidemiologiczne
określające wskaźniki zapadalności na cukrzyce typu 1 potwierdzają wzrost zachorowań wśród dzieci.
Ocenia się, że w Polsce aktualnie choruje ok.20 tys. dzieci i młodzieży.
Klasyfikacja WHO z 1999 r. wyróżnia następujące typy cukrzycy:
1. Cukrzyca typu 1 (bezwzględny niedobór insuliny wynikający ze zniszczenia komórek beta
trzustki)
2. Cukrzyca typu 2 (insulinooporność ze względnym niedoborem insuliny)
3. Cukrzyca ciężarnych (ujawniona w ciąży nietolerancja glukozy)
4. Inne typy cukrzycy.
U dzieci i młodzieży występuje głównie cukrzyca typu 1 związana z autoimmunizacją (produkcją
przeciwciał przeciw komórkom produkującym insulinę w trzustce).W ostatnich latach, w związku z
narastającą falą otyłości coraz częściej w tej grupie wieku występuje cukrzyca typu 2, związana z
insulinoopornością.
OBJAWY CUKRZYCY
Początek cukrzycy u dzieci jest zwykle gwałtowny, tym bardziej nagły im młodsze jest dziecko.
U starszych dzieci okres miernie nasilonych objawów trwa kilka lub kilkanaście tygodni przed
ustaleniem rozpoznania. Nierzadko cukrzyca bywa rozpoznawana dopiero w stanie kwasicy ketonowej.
Analiza okresu poprzedzającego rozpoznanie pozwala zawsze potwierdzić występowanie typowych
objawów cukrzycy: wielomoczu, pragnienia, utraty masy ciała, zapachu acetonu z ust. U
mniejszych dzieci pojawia się moczenie mocne. Występują bóle brzucha, wymioty, zmiany
grzybicze na śluzówkach jamy ustnej i narządów płciowych, ropne zakażenia skóry,
postępujące odwodnienie, osłabienie, przyspieszenie i pogłębienie oddechu, zaburzenia
świadomości (kwasica ketonowa).
Wykonane w tym okresie badania wykazują: znaczny wzrost poziomu cukru we krwi, obecność
cukru i ciał ketonowych w moczu. Rozpoznanie cukrzycy w przypadku zaawansowanych objawów i
stwierdzenia odchyleń w badaniach laboratoryjnych nie budzi wątpliwości. W przypadkach wątpliwych,
konieczne jest wykonanie testu doustnego obciążenia glukozą (oznaczenie glikemii na czczo i w 120
min po wypiciu określonej porcji roztworu glukozy).
Interpretacja testu obciążenia glukozą:
glikemia na czczo
glikemia w 120 min
<100 mg/dl (5,6mmol/l)
prawidłowa glikemia na czczo
100-125 mg/dl (5,6-6,9mmol/l)
nieprawidłowa glikemia na czczo
126mg/dl (7,0 mmol/l)
cukrzyca
<140mg/dl (7,8mmol/l)
prawidłowa tolerancja glukozy
1
140-199mg/dl (7,8-11,0mmol/l)
upośledzona tolerancja glukozy
200mg/dl (11,1 mmol/l)
cukrzyca
LECZENIE
Leczenie cukrzycy u dziecka realizowane przez rodziców i stopniowo przez samego pacjenta i składa
się z następujących, tak samo ważnych elementów:
- podawania insuliny,
- stosowania zasad prawidłowego żywienia,
- odpowiednio stosowanego wysiłku fizycznego.
Elementem leczenia jest także edukacja terapeutyczna prowadzona w szpitalu w momencie
rozpoznania choroby, oraz przy okazji każdej wizyty w poradni.
Rozpoznanie cukrzycy równoznaczne jest z koniecznością hospitalizacji – w celu wyrównania
istniejących ostrych zaburzeń metabolicznych, rozpoczęcia leczenia insuliną, wdrożenia edukacji
terapeutycznej rodziny i dziecka (w zakresie stosownym do wieku pacjenta).
Bezwzględny deficyt insuliny leżący u podłoża choroby powoduje konieczność stałej
insulinoterapii umożliwiającej osiągnięcie takich wartości glikemii, które będą na tyle dobre, aby
zabezpieczyć dziecko przed wystąpieniem późnych powikłań cukrzycy i jednocześnie bezpiecznej dla
dziecka (ograniczającej zagrożenie niedocukrzeniem). Konieczne jest oznaczanie cukru we krwi
kilkakrotnie w ciągu dnia i w nocy – badanie to wykonuje się z kropli krwi nakłutej opuszki palca, przy
użyciu glukometru i odpowiedniego dla aparatu paska testowego.
W stosunku do większości pacjentów stosuje się następujące zalecenia - utrzymywać glikemię
na czczo do 120 mg/dl, po posiłkach do 160mg/dl , przed posiłkami do 140mg/dl, unikać glikemii
poniżej 70mg/dl. Zalecenia te powinny być indywidualnie dopasowane do sytuacji zdrowotnej i
rodzinnej dziecka.
Metody leczenia insuliną stosowane u dzieci.
Metoda konwencjonalna
Insulina krótkodziałajaca i długodziałajaca – 2x dz, lub gotowe
mieszanki insulin– metoda obecnie rzadko stosowana z powodu
konieczności stosowania sztywnych godzin i porcji jedzenia
Metoda intensywna (czynnościowa,
funkcjonalna)
Insulina krótkodziałająca 3x dz lub analog szybkodziałający do
każdego posiłku oraz insulina długodziałająca 1 lub 2x dz lub
analog długodziałajacy 1x dz
Ciągły podskórny wlew insuliny
Realizowany indywidualną pompą insulinową zawierającą
najczęściej szybkodziałający analog insuliny,
Metoda intensywna i leczenie ciągłym podskórnym wlewem insuliny opierają się na zasadzie
baza – bolus. Zasada ta wynika z fizjologii wydzielania insuliny, a jej stosowanie oparte jest o
podstawowe wiadomości z zakresu dietetyki (ocena zawartości węglowodanów białek i tłuszczów w
posiłku).
Dawka podstawowa insuliny – baza – ma zapewnić prawidłowy poziom cukru w krwi w
okresach między posiłkowych i w nocy. Wielkość bazy zależy od wieku dziecka, czasu trwania
cukrzycy, aktywności fizycznej, istnienia czynników wywołujących insulinooporność. Insulina w bazie
stanowi ok. 10-50% dawki dobowej.
Do posiłku stosowane są bolusy. Dawka insuliny podanej w bolusie zależy od zawartości łatwo
wchłanianych węglowodanów, zawartości tłuszczu i białka. Posługujemy się tzw. wskaźnikiem insulina
/ wymiennik węglowodanowy - właściwym dla danego pacjenta, często różnym na różne posiłki.
Dawka zastosowana do posiłku wymaga uwzględnienia aktualnego poziomu cukru. Konieczne jest też
wzięcie pod uwagę aktywności fizycznej przypadającej na okres po posiłku. Zastosowanie ciągłego
2
podskórnego wlewu insuliny (CPWI) pozwoliło uzyskać poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy
i poprawę komfortu życia dziecka i rodziny.
Intensywne metody leczenia wymagają od pacjenta stałego aktywnego podejścia. Okresowe
spadki motywacji charakterystyczne dla okresu dojrzewania znajdują odbicie w pogorszeniu
wyrównania metabolicznego. W grupie małych dzieci częste infekcje są odpowiedzialne za okresowe
pogorszenie wyników.
ŻYWIENIE w CUKRZYCY
Intensywne leczenie cukrzycy oparte o zasadę baza – bolus dają możliwość liberalizacji diety.
Dziecko z cukrzyca powinno być żywione wg wskazań dla jego zdrowych rówieśników. Dotyczy to
zwłaszcza najmłodszych dzieci, u których wprowadzenie rygorów dietetycznych może być szkodliwe, a
na pewno trudne do osiągnięcia. Żywienie powinno zapewnić pełne pokrycie kaloryczne, zawierać
wszystkie niezbędne składniki, zgodnie z zasadami zdrowego żywienia. Dobre efekty przynosi
stosowanie tzw. „diety śródziemnomorskiej”. Osiągnięcie założonych celów leczniczych i realizacja
indywidualnych preferencji kulinarnych są możliwe dzięki umiejętności liczenia kalorii, wymienników
węglowodanowych, białkowo-tłuszczowych, oceny indeksu glikemicznego posiłku.
Wymiennik węglowodanowy = 10 g węglowodanów
Wymiennik białkowo tłuszczowy = 100 kalorii pochodzących z białka i tłuszczu
Stosowanie odrębnej diety dla dziecka chorego na cukrzycę jest niesłuszne – nie daje dobrych
efektów pogłębiając poczucie odmienności dziecka.
HIPOGLIKEMIA - NIEDOCUKRZENIE
Hipoglikemia jest najczęściej występującym ostrym powikłaniem cukrzycy typu 1. W zależności
od przyjętego kryterium rozpoznania określa się częstość incydentów hipoglikemii nawet do
kilkudziesięciu przypadków na 100 pacjentów rocznie. Ciężkie niedocukrzenia występują z częstością 3
do 6 przypadków na 100 pacjentów rocznie. Niedocukrzenie stanowi częstą przyczynę hospitalizacji,
może być przyczyną zgonu. Ciężkie niedocukrzenia mogą być odpowiedzialne za trwałe uszkodzenia
centralnego układu nerwowego, w tym padaczkę, zwłaszcza u młodszych dzieci. Lżej przebiegające
incydenty hipoglikemii (często nieuświadomione np. występujące w czasie snu) wywołują zaburzenia
pamięci, trudności koncentracji, upośledzenie funkcji poznawczych Nawracające hipoglikemie
powodują znaczne trudności w uzyskaniu dobrego wyrównania metabolicznego cukrzycy, są
przyczyną pogorszenia jakości życia dziecka i rodziny Hipoglikemie nocne odpowiedzialne są także za
poranne przecukrzenia. Wprowadzenie nowych metod leczenia, w tym ciągłego podskórnego wlewu
insuliny wpłynęło korzystnie na spadek częstości ciężkich hipoglikemii, zwłaszcza u grupie
najmłodszych dzieci.
Powodem wystąpienia hipoglikemii jest brak równowagi między dostarczaniem glukozy
pochodzącej z przewodu pokarmowego i produkowanej w wątrobie, a jej zużyciem tkankowym.
Wartości glikemii poniżej 60mg/dl (3,2 mmol/l) oznaczone w surowicy krwi żylnej
uważane są powszechnie za hipoglikemię, chociaż objawy deficytu glukozy w komórkach
centralnego układu nerwowego pojawiają się przy wartościach poniżej 50mg/dl (2,8
mmol/l).
Objawy hipoglikemii
Przy obniżaniu się poziomu cukru we krwi jako pierwsze pojawiają się objawy tzw. alertowe
(związane z wyrzutem katecholamin): zblednięcie, obfite pocenie, głód, zmiana nastroju, osłabienie,
drżenie kończyn, tachykardia, wzrost ciśnienia, ból brzucha. Zaburzenia te powstają przy glikemii ok.
60mg/dl (3,3 mmol/l). W sytuacji braku reakcji na objawy wstępne rozwija się zespół neuroglikopenii
(deficytu glukozy w komórkach ośrodkowego układu nerwowego): zaburzenia koncentracji, ból głowy,
agresja lub apatia, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, splatanie, utrata przytomności i drgawki.
3
Objawy
alertowe
Neuroglikopenia
bladość
zaburzenia
myślenia
głód
pocenie
agresja
drżenia
apatia
tachykardia
zawroty głowy
niepokój
ból głowy
ból brzucha
splątanie
utrata
przytomności
drgawki
Nie każdy pacjent prezentuje wyraźnie wszystkie z wymienionych objawów. Szczególnie trudne
bywa rozpoznanie niedocukrzenia u małego dziecka. Każda gwałtowna zmiana nastroju, lęk, płacz,
apatia sugerują niedocukrzenie i wymagają weryfikacji badaniem poziomu cukru z nakłucia opuszki
palca. U dziecka z cukrzycą nocne lęki wymagają wykluczenia niedocukrzenia. Nastoletni pacjenci z
niedocukrzeniem mogą być podejrzewani o nadużycie alkoholu lub narkotyków, ponieważ prezentują
objawy splątania przy zachowanej motoryce. Odczuwanie hipoglikemii zmienia się w trakcie życia
pacjenta okresowo lub na stałe.
Ponieważ poszczególne objawy nie odpowiadają konkretnemu poziomowi glikemii dzieli się
hipoglikemię wg obrazu klinicznego i konieczności udzielenia pomocy:
Hipoglikemia lekka
Hipoglikemia
umiarkowana
Hipoglikemia ciężka
objawy alertowe
chory sam udziela sobie pomocy
objawy alertowe, wstępne
zaburzenia czynności o.u.n.
potrzebna jest pomoc drugiej
osoby, ale możliwe jest leczenie
doustne
Zaawansowane objawy
neuroglikopenii, drgawki,
śpiączka
potrzebna jest pomoc służby
zdrowia
Przyczyny hipoglikemii
Przyczyną wystąpienia niedocukrzenia u dziecka z cukrzycą jest nadmiar insuliny- najczęściej
względny w stosunku do aktualnych potrzeb organizmu, znacznie rzadziej bezwzględny.
1. Względny nadmiar insuliny powstanie w wyniku zmniejszonej podaży doustnej np.,
opuszczony lub zmniejszony posiłek lub niedostateczna zawartość węglowodanów w posiłku np.
posiłek głównie białkowo-tłuszczowy bezpośrednio przed wysiłkiem fizycznym. Wymioty lub biegunka
mogą być przyczyną niedocukrzenia.
Wysiłek fizyczny nadmierny lub nieplanowany może powodować niedocukrzenie. Może się to
zdarzyć w trakcie jego trwania, bezpośrednio po, lub nawet kilkanaście godzin po wysiłku.
Hipoglikemia wczesna spowodowana jest bezpośrednim zużyciem glukozy w komórkach mięśniowych i
zwiększeniem działania insuliny wynikłym z poprawy jej wchłaniania przez lepiej ukrwione tkanki. W
wiele godzin po wysiłku może dojść do hipoglikemii spowodowanej odbudową tkankowych rezerw
glikogenu w wątrobie i mięśniach.
2. Bezwzględny nadmiar insuliny bardzo rzadko powstaje w sposób zamierzony np. próba
samobójcza u pacjenta z cukrzycą dokonana przy użyciu insuliny. W przypadku ciężkiego
niedocukrzenia u nastolatka należy wykluczyć taką możliwość analizując ilość zużytej ostatnio
insuliny. Nadmiar insuliny powstanie także przy nagłej poprawie wchłaniania insuliny z miejsca
4
podania. Może to mieć miejsce w wyniku nagłego przekrwienia tkanek (gorąca kąpiel), lub w wyniku
zmiany miejsca podania. Insulina podana w miejsca z przerostami i zwłóknieniami tkanki podskórnej
wchłania się wolniej. Znacznie częściej nadmiar insuliny jest wynikiem braku adaptacji dawki,
lekceważenia pojawiających się objawów lekkiej hipoglikemii.
Leczenie hipoglikemii
Hipoglikemia lekka – może być leczona przez chorego przez doustne podanie porcji łatwo
przyswajalnych węglowodanów, w postaci kostki cukru, tabletek glukozy, osłodzonego płynu, soku
owocowego, Coca-Coli. Ilość podanych węglowodanów zależy od masy ciała dziecka i powinna być to
najmniejsza skuteczna ilość, zwykle początkowo podajemy od 0,5-1 wymiennika węglowodanowego tj.
5-10 g cukru lub ok. 100 ml. soku. Po kilkunastu minutach należy skontrolować poziom cukru we
krwi, nawet w przypadku całkowitego ustąpienia objawów. W przypadku utrzymywania się niskiego
poziomu należy powtórzyć podanie porcji węglowodanów do czasu ustąpienia objawów i normalizacji
poziomu cukru. Ponieważ hipoglikemia może nawracać jeżeli u jej podłoża leży przedawkowanie
insuliny o przedłużonym czasie działania, lub długotrwały wysiłek fizyczny, konieczne jest
kontrolowanie poziomu cukru we krwi kilkakrotnie po incydencie. Podejrzewając taką możliwość po
ustąpieniu objawów należy podać węglowodany o dłuższym okresie wchłaniania np. kanapkę z
wędliną. W przypadku gdy pacjent jest leczony przy użyciu pompy insulinowej konieczne jest czasowe
zatrzymanie pompy do normalizacji poziomu cukru we krwi.
Hipoglikemia umiarkowana – wymaga współdziałania drugiej osoby, ponieważ pacjent nie
jest w stanie sam udzielić sobie pomocy, lecz nadal leczenie doustne jest skuteczne. Małe dziecko
przy niedocukrzeniu zawsze wymaga pomocy opiekuna. Młodsze dzieci w stanie niedocukrzenia mogą
prezentować niechęć do jedzenia W przypadku wątpliwości co do prawidłowego połykania lub
wymiotów należy zaniechać prób leczenia doustnego nawet gdy kontakt z pacjentem jest zachowany.
Hipoglikemia ciężka – dziecko nieprzytomne, drgawki - w warunkach domowych konieczne
jest natychmiastowe podanie domięśniowe lub głęboko podskórnie glukagonu 0,5 mg dla dziecka
poniżej 7 rż., 1 mg dla dziecka szkolnego, zabezpieczenie pozycji bezpiecznej i zorganizowanie
transportu do szpitala. Jeżeli po kilkunastu minutach od podania glukagonu dziecko nie odzyskało
przytomności, należy powtórzyć zastrzyk. Po odzyskaniu przytomności należy podać łatwo
przyswajalne węglowodany, kontrolując poziom cukru we krwi podczas całego postępowania. Nawet w
przypadku odzyskania przytomności konieczne jest kontynuowanie leczenia w warunkach szpitalnych
z uwagi na duże wahania glikemii i trudności w uzyskaniu wyrównania cukrzycy po incydencie.
Odległe skutki hipoglikemii
U pacjentów po incydencie umiarkowanej lub ciężkiej hipoglikemii można stwierdzić zmiany w
zapisie EEG, które normalizują się po upływie kilku miesięcy. Przebycie ciężkiego niedocukrzenia może
jednak spowodować trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, w rzadkich przypadkach
możliwe jest wystąpienie padaczki. Nawracające niedocukrzenia powodują upośledzenie funkcji
poznawczych, w mniejszym stopniu motorycznych, trudności koncentracji, zaburzenia pamięci. W
ostatnich latach zwraca się większą uwagę na odległe skutki nieuświadomionych, zwłaszcza nocnych
hipoglikemii. Wielogodzinne, nocne niskie poziomy cukru we krwi powodują skutki podobne do
objawowych hipoglikemii.
Zapobieganie hipoglikemii
Zapobieganiu hipoglikemii służy przede wszystkim domowa samokontrola prowadzona przez
pacjenta i rodziców w oparciu o edukację przeprowadzoną w ośrodku diabetologicznym w okresie
po rozpoznaniu cukrzycy. Wszystkie osoby opiekujące się dzieckiem powinny umieć rozpoznać
niedocukrzenie i udzielić pierwszej pomocy.
KWASICA KETONOWA
Kwasica ketonowa jest ostrym powikłaniem cukrzycy typu 1 wymagającym intensywnego,
czasem kilkudniowego leczenia szpitalnego Przyczyną kwasicy jest niedobór insuliny gwałtownie
przebiegający i przedłużający się.
5
Stopniowo rozwijające się przecukrzenie początkowo daje tylko wielomocz i pragnienie,
które mogą być nie zauważone przez dłuższy okres czasu, jeżeli dotyczą starszego dziecka Dopiero
ubytek masy ciała, zwłaszcza jeżeli towarzyszy mu brak apetytu i pojawią się wymioty skłaniają
rodziców do wizyty u lekarza. W tym okresie stwierdzić można cechy niewielkiego odwodnienia,
które manifestują się zaczerwienieniem śluzówek i bywają rozpoznane jako infekcja dróg
oddechowych. U wielu dzieci apetyt w tym okresie bywa zwiększony, co dodatkowo osłabia czujność
rodziców.
W tym okresie w badaniach laboratoryjnych stwierdza się wzrost poziomu glukozy we krwi,
obecność glukozy i ciał ketonowych w moczu. Objawy odwodnienia pogłębiają się, pojawia się
wyraźny zapach acetonu z ust, wymioty, bóle brzucha, narasta osłabienie, pogarsza się
tolerancja wysiłku fizycznego, narasta senność, śpiączka. Zwraca uwagę oddech kwasiczy znacznie pogłębiony.
W pełni rozwiniętej kwasicy ketonowej dziecko ma wyraźny rumieniec policzków,
żywoczerwone, suche, nierzadko popękane wargi, zajady w kątach ust, język suchy obłożony grubym
brązowo-żółtym nalotem, stwierdzanym również na migdałkach i podniebieniu. Język z trudnością
porusza się w jamie ustnej. Stwierdza się wyraźny zapach acetonu z ust, wysuszoną szorstką skórę. U
dzieci z cukrzyca rozpoznaną w stanie kwasicy ketonowej mogą występować objawy ropnych zakażeń
skóry. Zwykle występują objawy grzybiczego zapalenia sromu lub napletka. Stopniowo nasilają się
cechy odwodnienia, pojawia się senność, stopniowo przechodząca w śpiączkę.
POWIKŁANIA PÓŹNE
W trwającej wiele lat cukrzycy, zwłaszcza przewlekle źle wyrównanej mogą wystąpić powikłania
naczyniowe charakterystyczne dla cukrzycy typu 1. Najbardziej typowe są: zespół zmian występujący
w naczyniach siatkówki (retinopatia cukrzycowa) i naczyniach nerek (nefropatia cukrzycowa). Procesy
uszkodzenia narządów postępują przez wiele lat, początkowo nie dając wyraźnych objawów, lecz
mogą doprowadzić w końcu do utraty wzroku i schyłkowej niewydolności nerek.
EDUKACJA I SAMOKONTROLA CUKRZYCY
Edukacja terapeutyczna jest uznanym niezależnym elementem leczenia. Uzyskanie docelowych
parametrów wyrównania cukrzycy jest możliwe tylko przy pełnej świadomości i współdziałaniu
pacjenta i jego rodziny.
Leczenie dziecka ze świeżo rozpoznaną cukrzycą z uwagi na edukację powinno odbywać się w
ośrodku diabetologii dziecięcej dysponującym doświadczoną kadrą lekarsko-pielęgniarską.
Rozpoznanie cukrzycy, uświadomienie konieczności stałej insulinoterapii stanowi dla dziecka i
rodziców ogromny stres, trwający czasem wiele miesięcy. W skład zespołu edukacyjnego wchodzą:
lekarz diabetolog, pielegniarka-edukatorka, psycholog, dietetyk. Edukacja wstępna podczas pierwszej
hospitalizacji powinna być uzupełniana i utrwalana podczas kolejnych wizyt, a w przypadku małego
dziecka stopniowo dostosowywana do zmieniających się możliwości intelektualnych dziecka. W
pierwszym okresie po rozpoznaniu cukrzycy bywa konieczne udzielenie rodzinie wsparcia psychologa.
Bardzo ważne jest wyjaśnienie etiologii choroby – pozwala to na uwolnienie rodziców od poczucia
winy, że choroba jest wynikiem zaniedbania z ich strony. Szkolenie składa się z zagadnień
teoretycznych i ćwiczeń praktycznych.
Samokontrola cukrzycy opiera się o domowe pomiary cukru we krwi, na podstawie których
planuje się dawkę insuliny. Konieczna jest umiejętność obliczenia zawartości węglowodanów w
posiłku (ilość wymienników węglowodanowych), a w przypadku leczenia ciągłym podskórnym wlewem
insuliny także wymienników białkowo-tłuszczowych. Częstość oznaczania glikemii przy stosowaniu
intensywnych metod leczenia wynika z konieczności podejmowania wielokrotnych w czasie dnia
decyzji dotyczących dawki insuliny do posiłku i dawek korekcyjnych. Zwykle badania wykonuje się
przed posiłkiem, uzasadnione bywa badanie poziomu cukru we krwi po posiłku, konieczne są badania
glikemii w nocy. Poleca się oznaczanie glikemii co najmniej czterokrotnie w ciągu doby, jednak
dopiero wielokrotne badania pozwalają uzyskać pożądane cele leczenia. Kontrola glikemii u
6
najmłodszych dzieci, w okresie infekcji, przy zwiększonej aktywności fizycznej powinna być na tyle
częsta, by zapewnić bezpieczeństwo leczenia.
PROBLEMY PSYCHOLOGICZNE
Dziecko z cukrzycą świeżo rozpoznaną oprócz konieczności stosowania bolesnego leczenia,
ograniczeń dietetycznych, wykonywania wielokrotnych bolesnych oznaczeń poziomu cukru we krwi
staje wobec problemu własnej odmienności ograniczeń spowodowanych chorobą. Do licznych
obowiązków ucznia dochodzi konieczność zadbania w szkole o własne zdrowie – wykonanie oznaczeń
poziomu cukru, podanie odpowiedniej dawki insuliny z pompy lub pena do spożywanych posiłków.
Krótkie przerwy, brak własnej klasy i ławki utrudniają wypełnienie tych zadań. Często zabiegi te
wykonywane są w szkolnej toalecie.
Młodsze dzieci nie są całkowicie samodzielne, choćby z powodu nieumiejętności szybkiego
liczenia w pamięci ułamków jednostek insuliny. Jeżeli sytuacja rodziny na to pozwala do szkoły w tym
celu przychodzi jedno z rodziców – dziecko z tego powodu może czuć się napiętnowane („twoja mama
co dzień przychodzi do szkoły”). Możliwość kontaktu telefonicznego z rodzicem zwiększa
bezpieczeństwo dziecka z cukrzycą w szkole. Złe samopoczucie związane z niskim lub wysokim
poziomem cukru we krwi ma istotny wpływ na wyniki szkolne. Stosowanie wobec dziecka
łagodniejszych kryteriów oceny niekorzystnie wpływa na stosunki z rówieśnikami. Czasem z powodu
choroby dziecko nie bierze udziału w wycieczkach i zajęciach pozaszkolnych klasy. Nauczyciele boja się
odpowiedzialności związanej z opieka nad chorym uczniem. Wraz z dojrzewaniem następuje
uświadomienie utraty zdrowia, poczucie zagrożenia późnymi powikłaniami choroby – rodzi to stany
depresyjne. W tym okresie zdarzają się zachowania wynikające z negacji choroby, a próby kontroli ze
strony rodziców odczytywane są jako zamach na dorosłość i prywatność młodego człowieka.
Współdziałanie rodziców z nauczycielami oparte o wiedzę i zrozumienie sytuacji dziecka z cukrzycę
umożliwi udzielenie w szkole fachowej pomocy w stanach nagłych i w codziennej realizacji
wymagań związanych z chorobą.
Szkolne ABC,
czyli dziecko z cukrzycą
w przedszkolu i w szkole.
Dzieci z cukrzycą to normalnie rozwijający się młodzi ludzie, którzy od swoich rówieśników różnią się
tym, że muszą wstrzykiwać sobie insulinę i - z wyjątkiem momentów związanych z obniżeniem lub
podwyższeniem poziomu cukru we krwi - nie wymagają od życia taryfy ulgowej. Mogą one
uczestniczyć we wszystkich zajęciach szkolnych tak samo jak ich zdrowi rówieśnicy. Warunkiem tego
jest jednak doskonała współpraca, zrozumienie i zaufanie pomiędzy nauczycielami, rodzicami i
dzieckiem.
Obowiązkiem rodziców jest poinformowanie dyrekcji szkoły i wychowawcy o
chorobie dziecka. Rodzice powinni:


przeszkolić wychowawcę jak postępować w przypadku różnych stanów cukrzycy;
dokładnie opisać objawy świadczące o tym że z dzieckiem dzieje się coś złego;
7



wyposażyć wychowawcę w produkty szybko podnoszące poziom cukru (glukoza w płynie lub
w żelu, cukier, glukagen);
podać numery telefonów obojga rodziców do miejsca pracy, do domu i telefonu komórkowego
(jeśli takim dysponują);
podać numer telefonu lekarza prowadzącego lub przychodni diabetologicznej, w której dziecko
jest leczone.
Wychowawca powinien:



wpisać te wszystkie numery w dzienniku klasowym tak, by każdy z nauczycieli mógł szybko je
znaleźć;
poinformować wszystkich nauczycieli jak i pracowników nie związanych z nauczaniem, że w
szkole jest dziecko chore na cukrzycę i poinstruować o zasadach postępowania w przypadku
wystąpienia u niego niepokojących objawów;
wyczulić inne dzieci w klasie żeby w przypadku zauważenia dziwnego zachowania kolegi czy
koleżanki z cukrzycą natychmiast powiadamiały o tym nauczyciela.
Objawy hipoglikemii (niedocukrzenia)
Spowodowane są obniżeniem stężenia glukozy we krwi [najczęściej, gdy dziecko nie zje właściwego
posiłku po wstrzyknięciu insuliny). Wspólną ich cechą jest nagłość występowania:











nagłe osłabnięcia z niemożnością poruszania się
zblednięcia
drżenia rąk
zaburzenia widzenia
silnego bólu głowy
napadu nieuzasadnionej złości
agresji
zimnych potów
uporu i niemożności nawiązania kontaktu
nielogiczne odpowiedzi na pytania
wyłączenie się z toku lekcji.
Czasem jedynym objawem może być zmiana charakteru pisma (bazgranie).
Zlekceważenie objawów niedocukrzenia lub ich niezauważenie
może być tragiczne w skutkach.
Przyczyny niedocukrzenia:


Niezjedzenie posiłku we właściwym czasie od podania insuliny (czasami pora
posiłku wypada w trakcie lekcji) i w odpowiedniej ilości.
Intensywny, nie planowany wysiłek fizyczny, wyczerpująca zabawa.
Pomoc w przypadku niedocukrzenia

W przypadku zauważenia u dziecka objawów niedocukrzenia należy natychmiast podać do
spożycia coś słodkiego (glukoza w żelu lub w płynie)
8

Jeżeli dziecko nie połyka i tracimy z nim kontakt, objawy nie ustępują - należy szybko
powiadomić szkolną służbę zdrowia, a gdy takiej w szkole nie ma, trzeba natychmiast wezwać
karetkę pogotowia informując, że chodzi o dziecko z cukrzycą.
Nie wolno odsyłać dziecka samego do domu
lub pozostawiać go bez opieki.
Należy również jak najszybciej powiadomić rodziców.
Objawy hiperglikemii (podwyższone stężenie glukozy we krwi).
W przypadku wzmożonego zapotrzebowania na insulinę np. podczas rozwijającej się infekcji lub
silnego stresu dochodzi do znacznego wzrostu stężenia cukru we krwi.
Objawia się to:



silnym pragnieniem
częstym oddawaniem moczu
złym samopoczuciem oraz trudnościami w odbiorze lekcji.
O zaobserwowanych objawach należy natychmiast powiadomić rodziców.
Aktywność fizyczna - zajęcia sportowe.
Aktywność fizyczna i sport mają korzystny wpływ na stan zdrowia i prawidłowy rozwój dzieci z
cukrzycą. Należy jednak rygorystycznie przestrzegać zasady zjedzenia dodatkowego
posiłku przed planowanym wysiłkiem. Ćwiczenia fizyczne powodują obniżenie poziomu glukozy
we krwi, dlatego dziecko powinno samo decydować czy może je wykonać. Jeżeli po wykonaniu
ćwiczenia czuje potrzebę zjedzenia posiłku nauczyciel musi mu na to pozwolić nawet
podczas trwania lekcji. Dzieci z cukrzycą nie mogą wykonywać ćwiczeń wymagających bardzo
forsownego,
nagłego
wysiłku
i
ćwiczeń
na
wysokościach.
By uniknąć niesprawiedliwej oceny dzieci z cukrzycą prosimy o ich uważną obserwację, bo nawet
lekkie niedocukrzenie może spowodować znaczne obniżenie ich sprawności umysłowej. Dyskretne i
życzliwe zainteresowanie ze strony pedagogów ułatwi tym dzieciom przezwyciężenie skrępowania
związanego z chorobą i lepsze jej opanowanie
Bibliografia:

Gromadzka-Ostrowska J., Toeplitz Z., Włodarek D. Edukacja prozdrowotna, SGGW, Warszawa
2003, ISBN 83-7244-416-1

Czech A., Tatoń J. Cukrzyca. Podręcznik edukacji terapeutycznej, Wydawnictwo Naukowe
PWN, Warszawa 2000, ISBN 83-01-13115-2
9

Grzeszczak W. Farmakoterapia w cukrzycy, Via Medica, Gdańsk 2007, ISBN 978-83-60073-998

Tatoń J. Intensywne leczenie cukrzycy typu 1 - rekomendacje dla lekarzy praktyków,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, ISBN 83-200-2920-1

Symonides-Ławecka A. Cukrzyca u dzieci, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000,
ISBN 83-200-2390-4

Karnafel W., Janeczko-Sosnowska E., Wardyn K., Życińska K. Cukrzyca typu I, Czelej, Lublin
2008, ISBN 978-83-60608-09-8

Otto-Buczkowska E. Cukrzyca w populacji wieku rozwojowego - co nowego? Cornetis,
Wrocław 2009, ISBN 978-83-61415-04-6

Hanas R. Cukrzyca typu 1 u dzieci, młodzieży i dorosłych, Dia-Pol, Gdańsk 2010, ISBN 978-83929212-0-2

Kemona H., Mantur M. (red.), Diagnostyka laboratoryjna, Urban & Partner, Wrocław 2010,
ISBN 978-83-7609-264-5

Milanowski A. (red.), Pediatria, Urban & Partner, Wrocław 2009, ISBN 978-83-7609-098-6

Bernas M., Czech A., Tatoń J. Diabetologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2008, ISBN 978-83-200-3370-0
10