agenta firmy inwestycyjnej - osoba prawna[1]

KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO
PLAC POWSTAŃCÓW
WARSZAWY 1,
00 -950
WARSZAWA
INFORMACJA O ZMIANIE DANYCH
AGENTA FIRMY INWESTYCYJNEJ - OSOBA PRAWNA1
Nazwa firmy inwestycyjnej: .........................................................................................................................................
Siedziba firmy inwestycyjnej………………………………….……………….……………………………………..
Adres firmy inwestycyjnej:
(miasto)……………………………………………………………………….… (kod pocztowy)…………………….
(ulica)……………………………………………………………………………………………………………………
(nr bud./lok.)………………………………………..(kraj)………………………………………..…………………….
Nazwa agenta firmy inwestycyjnej osoby prawnej:
............................................................................................................................................................
Na podstawie art. 81 ust. 6 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi
(t. j. Dz. U. z 2014 r. poz. 94 z późn. zm.) informujemy, że zmianie uległy:2
1. Dane obejmujące firmę lub nazwę oraz siedzibę i adres, agenta firmy inwestycyjnej;
2. Opis prowadzonej działalności gospodarczej;
3. Dane dotyczące wpisu do właściwego rejestru;
4. Dane osobowe osób kierujących działalnością agenta firmy inwestycyjnej;
5. Oświadczenia osób kierujących działalnością agenta firmy inwestycyjnej o nieuznaniu za winnego popełnienia
przestępstwa określonego w art. 81 ust. 4 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi,;
6. Zakres i sposób wykonywania czynności, jakie zostały powierzone na podstawie umowy, o której mowa w art. 79 ust. 1
ustawy o obrocie instrumentami finansowymi, oraz miejsce jej wykonywania;
7. Wskazanie osoby lub osób z firmy inwestycyjnej odpowiedzialnych za nadzór nad agentem firmy inwestycyjnej;
8. Zmiany struktury organizacyjnej agenta firmy inwestycyjnej związanej z wykonywaniem czynności agenta firmy
inwestycyjnej;
Wykorzystanie przez wnioskodawcę formularza nie jest obowiązkowe. Wykorzystanie formularza nie wyklucza wystąpienia
nieprawidłowości, a tym samym nie jest przeszkodą do żądania przez organ nadzoru usunięcia tych nieprawidłowości. Organ
nadzoru nie ponosi odpowiedzialności za szkody związane z nieprawidłowym wypełnieniem formularza. W toku postępowania
administracyjnego organ nadzoru może wezwać wnioskodawcę do przedstawienia dodatkowych informacji.
2 Zaznaczyć w miejscu dokonania zmiany.
1
9. Wskazanie daty rozpoczęcia działalności agenta firmy inwestycyjnej;
10. Wskazanie daty rozwiązania umowy pomiędzy firmą inwestycyjną a agentem firmy inwestycyjnej;
11. Inne dane:………………………………………………………………………………………………………………….
12. ……………………………………………………………………………………………………..……………………………….
13. ……………………………………………………………………………………………………..……………………………...
……………………………………………………………………………………...……………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
INFORMACJA O ROZPOCZĘCIU WYKONYWANIA CZYNNOŚCI PRZEZ AGENTA FIRMY
INWESTYCYJNEJ
Data zawarcia umowy pomiędzy firmą inwestycyjną a agentem firmy inwestycyjnej….…………...…….
Data rozpoczęcia wykonywania czynności przez agenta firmy inwestycyjnej…..…………………...…….
INFORMACJA O ROZWIĄZANIU UMOWY Z AGENTEM FIRMY INWESTYCYJNEJ
Data rozwiązania umowy………………………………………...………………...…………………………
Przyczyny rozwiązania umowy (w tym, czy rozwiązanie umowy związane było z okolicznościami wskazanymi w
art. 79 ust. 9 pkt 1 lub 3 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi) ……..………………………………………
……………………………………………………………………………..………………………..
…………………………………………………………………………..…………………………..
………………………………………………...………………………………….………...……….
………………………………………………...………………………………….………...……….
………………………………………………...………………………………….………...……….
PODPISY OSÓB UPRAWNIONYCH DO REPREZENTACJI FIRMY INWESTYCYJNEJ
Imię i nazwisko
Własnoręczny czytelny
Funkcja/stanowisko
podpis (pieczęć)
Data
ZAŁĄCZNIKI:
1. Dotyczące zmian danych obejmujących firmę lub nazwę oraz siedzibę i adres, agenta firmy inwestycyjnej;
2. Dotyczące zmian opisu prowadzonej działalności gospodarczej;
3. Dotyczące zmian danych dotyczących wpisu do właściwego rejestru;
4. Dotyczące zmian danych osobowych osób kierujących działalnością agenta firmy inwestycyjnej;
5. Dotyczące zmian oświadczeń osób kierujących działalnością agenta firmy inwestycyjnej o nieuznaniu za winnego
popełnienia przestępstwa określonego w art. 81 ust. 4 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi,;
6. Dotyczące zmian zakresu i sposobu wykonywania czynności, jakie zostały powierzone na podstawie umowy, o której mowa
w art. 79 ust. 1 ustawy o obrocie instrumentami finansowymi, oraz miejsce jej wykonywania;
7. Dotyczące zmian wskazania osoby lub osób z firmy inwestycyjnej odpowiedzialnych za nadzór nad agentem firmy
inwestycyjnej;
8. Dotyczące zmian struktury organizacyjnej agenta firmy inwestycyjnej związanej z wykonywaniem czynności agenta firmy
inwestycyjnej;
7. Dokumenty potwierdzające rozwiązanie umowy pomiędzy firmą inwestycyjną a agentem firmy inwestycyjnej;
9. Inne załączniki, które Wnioskodawca chce załączyć 3:
10. ……………………………………………………………………………………………………..……………………………….
11. ……………………………………………………………………………………………………..……………………………...
……………………………………………………………………………………...……………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..……………………………………………………………………………………..
3
Np. odpis z Krajowego Rejestru Sądowego.
Załącznik nr 1
DANE OBEJMUJĄCE FIRMĘ LUB NAZWĘ ORAZ SIEDZIBĘ I ADRES, AGENTA
FIRMY INWESTYCYJNEJ
Firma agenta firmy inwestycyjnej – osoba prawna:
……………………………………………………………………………………………………………………..……..
Nazwa agenta firmy inwestycyjnej – osoba prawna:
……………………………………………………………………………………………………………………..……..
Siedziba agenta firmy inwestycyjnej..………………………..……………………………………….…………………
Adres agenta firmy inwestycyjnej:
(miasto)……………………………………………………………………….… (kod pocztowy)…………………….
(ulica)……………………………………………………………………………………………………………………
(nr bud./lok.)………………………………………..(kraj)………………………………………..…………………….
Załącznik nr 3
OŚWIADCZENIE AGENTA FIRMY INWESTYCYJNEJ O WPISIE DO WŁAŚCIWEGO
REJESTRU
Oświadczam, iż spółka która działa pod firmą (nazwa podmiotu)……………………………...……....
…..…………………………………………………………………….……………………………
(z siedzibą)……….…………………………………..…………………………………...…………...
(adres)……….………………………………………………………………………...…………...…
……………………………………………………………………………………………………...
jest wpisana w rejestrze (nazwa rejestru / pod numerem / prowadzonego przez)…….…………………….…….
………………………………………………….…..………..……..………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………….......
Jestem świadomy/świadoma* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
PODPIS AGENTA FIRMY INWESTYCYJNEJ (osoby uprawnione do reprezentacji podmiotu)
Imię i nazwisko
*Niepotrzebne skreślić
Własnoręczny czytelny
Funkcja/stanowisko
podpis (pieczęć)
Data
Załącznik nr 4
DANE OSOBOWE OSÓB KIERUJACYCH DZIAŁALNOŚCIĄ
AGENTA FIRMY INWESTYCYJNEJ
Nazwisko* .......................................................................................................................................................
Imiona* ………………………………………………………………………………………………………
Funkcja/stanowisko……………………………………………………………..…………………………
Data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………………………
Nr ewidencyjny (PESEL) ..............................................................................................................................
/ lub dane paszportu czy innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
nazwa dokumentu ………………………………………………………………………………………......
seria ........................................... numer .........................................................................................................
wydany przez ……………………………………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania:
(miasto)……………………………………………………………………….… (kod pocztowy)…………………….
(ulica)……………………………………………………………………………………………………………………
(nr bud./lok.)………………………………………..(kraj)………………………………………..…………………….
*W przypadku zmiany imienia lub nazwiska, należy załączyć:
kopię dokumentu potwierdzającego zmianę.
Załącznik nr 5
OŚWIADCZENIE O NIEUZNANIU PRAWOMOCNYM ORZECZENIEM ZA
WINNEGO/WINNĄ POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTW LUB WYKROCZEŃ, O
KTÓRYCH MOWA W ART. 81 UST. 4 USTAWY O OBROCIE INSTRUMENTAMI
FINANSOWYMI
Oświadczam, iż nie uznano mnie prawomocnym orzeczeniem za winnego/winną* popełnienia
przestępstwa skarbowego, przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów, mieniu,
obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, przestępstw lub
wykroczeń określonych w art. 305, art. 307 lub art. 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. –
Prawo własności przemysłowej, przestępstw określonych w ustawie z dnia 26 października 2000
r. o giełdach towarowych, ustawie z dnia 27 maja 2004 r. o funduszach inwestycyjnych, ustawie
z dnia 29 lipca 2005 r. o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów
finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych lub przestępstw
określonych w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi.
Jestem świadomy/świadoma* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
PODPIS OSOBY KIERUJĄCEJ DZIAŁALNOŚCIĄ AGENTA FIRMY INWESTYCYJNEJ
Imię i nazwisko
Własnoręczny czytelny
Funkcja/stanowisko
Data
podpis
*Niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 7
DANE OSOBOWE OSÓB Z FIRMY INWESTYCYJNEJ ODPOWIEDZIALNYCH ZA
NADZÓR NAD AGENTEM FIRMY INWESTYCYJNEJ
Nazwisko .......................................................................................................................................................
Imiona ………………………………………………………………………………………..………………
Funkcja/stanowisko………………………………………………………………………………………......
Komórka organizacyjna ……………………...................................................................................................
Nr ewidencyjny (PESEL) ................................................................................................................................
/ lub dane paszportu czy innego dokumentu potwierdzającego tożsamość:
nazwa dokumentu ……………………………………………………………………………………….......
seria ........................................... numer ...........................................................................................................
wydany przez ……………………………………………………………………………………………..….
Historia zatrudnienia w firmie inwestycyjnej: …….…………………………….…………………………...
………………………………………………………………………………………………………….…….
.………....………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
.………....………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
.………....………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………