Szczegółowe warunki konkursu na udzielanie świadczeń

FORMULARZ OFERTOWY
(składany przez osobę wykonującą zawód medyczny w jednej z form określonych w art.
5 ust. 2 pkt 1) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U. Nr
112, poz. 654 z późn.zm.)
Niniejszym przedkładam ofertę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w postaci dyżurów
medycznych stacjonarnych w SOR Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki
Zdrowotnej w Janowie Lubelskim.
I. Dane oferenta:
1. imię i nazwisko, adres
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2.
numer wpisu do jednego z rejestrów określonych w art. 5 ust. 2 pkt 1) ustawy z dnia 15
kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz. 654 z późn.zm.),
3. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Telefon
…………………………………………………………………………………………………
5. NIP
………..……………………………………………………………………………………….
6. REGON
…………………………………………………………………………………………………
7. Nazwa banku obsługującego
…………………………………………………………………………………………………
8. Nr konta bankowego
…………………………………………………………………………………………………
II. Załączniki:
Do przedmiotowej oferty załączam:
1. kserokopię dyplomu ukończenia Akademii Medycznej;
2. kserokopię dokumentu stwierdzającego prawo wykonywania zawodu lekarza;
3. kserokopię dokumentu potwierdzającego posiadaną specjalizację, zaś w przypadku
oferentów odbywających specjalizację w dziedzinie medycyny ratunkowej –
zaświadczenie o odbywaniu tej specjalizacji;
4. kserokopię zaświadczenia o wpisie oferenta do jednego z rejestrów określonych w art.
5 ust. 2 pkt 1) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U.
Nr 112, poz. 654 z późn.zm.),
5.
III. Oświadczenia i zobowiązania
I. Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie, szczegółowymi
warunkami konkursu i projektem umowy, akceptuję je w pełnym zakresie i nie wnoszę do
nich jakichkolwiek zastrzeżeń.
II. Zobowiązuję się do dostarczenia do siedziby Samodzielnego Publicznego Zespołu
Zakładów Opieki Zdrowotnej w Janowie Lubelskim, w terminie do dnia 31 marca 2012
roku, uwierzytelnionej kopii decyzji ZUS w sprawie upoważnienia do wydawania
zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy.
III. Zobowiązuję się do dostarczenia do siedziby Samodzielnego Publicznego Zespołu
Zakładów Opieki Zdrowotnej w Janowie Lubelskim, w terminie do dnia 31 marca 2012
roku uwierzytelnionej kopii aktualnej umowy ubezpieczenia OC za szkody wyrządzone
przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z okresem ubezpieczenia nie krótszym niż do
dnia 31 grudnia 2012 roku.
Proponowana stawka godzinowa za realizację przedmiotu konkursu:
1 godzina dyżuru: ……………… zł brutto
(słownie: ………………………………………………………………………………./100),
w tym za 1 godzinę dyżuru w dniach 08.04.2012, 07.06.2012, 15.08.2012, 01.11.2011,
25.12.2012 i 31.12.2012 - …………….………. zł brutto
(słownie: ………………………………………………………………………………./100)
……………………………………………………
(czytelny podpis oferenta)
FORMULARZ OFERTOWY
(składany przez podmiot leczniczy w rozumieniu art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia
2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz. 654 z późn.zm.)
Niniejszym przedkładam(-y) ofertę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w postaci dyżurów
medycznych stacjonarnych w SOR Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki
Zdrowotnej w Janowie Lubelskim.
I. Dane oferenta:
1. nazwa/firma, adres siedziby:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. numer wpisu oferenta do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez właściwy miejscowo organ administracyjny:
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Telefon
…………………………………………………………………………………………………
4. NIP
………..……………………………………………………………………………………….
5. REGON
…………………………………………………………………………………………………
6. Nazwa banku obsługującego
…………………………………………………………………………………………………
7. Nr konta bankowego
…………………………………………………………………………………………………
II. Załączniki:
Do przedmiotowej oferty załączam(-y):
1. kserokopię
dyplomu(-ów) ukończenia Akademii Medycznej przez lekarza(-y)
świadczącego(-ych) usługi wchodzące w zakres objęty postępowaniem konkursowym;
2. kserokopię
dokumentów
stwierdzających
prawo
wykonywania
zawodu
przez
lekarza(-y) świadczącego(-ych) usługi wchodzące w zakres objęty postępowaniem
konkursowym;
3. kserokopię decyzji o wpisie oferenta do rejestru podmiotów wykonujących działalność
leczniczą, prowadzonego przez właściwy miejscowo organ administracyjny;
dokumentu(-ów)
4. kserokopię
potwierdzającego
posiadaną
specjalizację
przez
lekarza(-y) świadczącego(-ych) usługi wchodzące w zakres objęty postępowaniem
konkursowym;
III. Oświadczenia i zobowiązania
1. Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie, szczegółowymi
warunkami konkursu i projektem umowy, akceptuję je w pełnym zakresie i nie wnoszę do
nich jakichkolwiek zastrzeżeń.
2. Zobowiązuję się do dostarczenia do siedziby Samodzielnego Publicznego Zespołu
Zakładów Opieki Zdrowotnej w Janowie Lubelskim, w terminie do dnia 31 marca 2012
roku, uwierzytelnionej kopii decyzji ZUS w sprawie upoważnienia do wydawania
zaświadczeń
lekarskich
o
czasowej
niezdolności
do
pracy przez
lekarza(-y)
świadczącego(-ych) usługi wchodzące w zakres objęty postępowaniem konkursowym;
3. Zobowiązuję się do dostarczenia do siedziby Samodzielnego Publicznego Zespołu
Zakładów Opieki Zdrowotnej w Janowie Lubelskim, w terminie do dnia 31 marca 2012
roku uwierzytelnionej kopii aktualnej umowy ubezpieczenia OC za szkody wyrządzone
przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych.
Proponowana stawka kwotowa za 1 (jedną) godzinę dyżuru:
a. ………………………. (słownie: ……………………………………………………/100)
złotych brutto w przypadku pełnienia dyżuru przez lekarza odbywającego specjalizację w
zakresie medycyny ratunkowej;
b. ……………………….. (słownie: ………………………...…………………………../100)
zł brutto w przypadku pełnienia dyżuru przez lekarza posiadającego I stopień
specjalizacji;
c. ……………………… (słownie: ………...……………………………………………/100)
zł brutto w przypadku pełnienia dyżuru przez lekarza posiadającego II stopień
specjalizacji;
d. za 1 godzinę dyżuru w dniach 08.04.2012, 07.06.2012, 15.08.2012, 01.11.2011,
25.12.2012
i
31.12.2012
-
…………….……….
zł
brutto
(słownie:
………………………………………………………………………………./100)
……………………………………………………
(czytelny podpis oferenta)