Szczegółowe warunki konkursu na udzielanie świadczeń
advertisement
FORMULARZ OFERTOWY (składany przez osobę wykonującą zawód medyczny w jednej z form określonych w art. 5 ust. 2 pkt 1) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz. 654 z późn.zm.) Niniejszym przedkładam ofertę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w Poradni Kardiologicznej Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Janowie Lubelskim. I. Dane oferenta: 1. imię i nazwisko, adres ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 2. numer wpisu do jednego z rejestrów określonych w art. 5 ust. 2 pkt 1) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz. 654 z późn.zm.), 3. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 4. Telefon ………………………………………………………………………………………………… 5. NIP ………..………………………………………………………………………………………. 6. REGON ………………………………………………………………………………………………… 7. Nazwa banku obsługującego ………………………………………………………………………………………………… 8. Nr konta bankowego ………………………………………………………………………………………………… II. Załączniki: Do przedmiotowej oferty załączam: 1. kserokopię dyplomu ukończenia Akademii Medycznej; 2. kserokopię dokumentu stwierdzającego prawo wykonywania zawodu lekarza; 3. kserokopię dokumentu potwierdzającego posiadaną specjalizację; 4. kserokopię zaświadczenia o wpisie oferenta do jednego z rejestrów określonych w art. 5 ust. 2 pkt 1) ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz. 654 z późn.zm.), III. Oświadczenia i zobowiązania I. Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie, szczegółowymi warunkami konkursu i projektem umowy, akceptuję je w pełnym zakresie i nie wnoszę do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. II. Zobowiązuję się do dostarczenia do siedziby Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Janowie Lubelskim, w terminie do dnia 31 marca 2012 roku, uwierzytelnionej kopii decyzji ZUS w sprawie upoważnienia do wydawania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy. III. Zobowiązuję się do dostarczenia do siedziby Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Janowie Lubelskim, w terminie do dnia 31 marca 2012 roku uwierzytelnionej kopii aktualnej umowy ubezpieczenia OC za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z okresem ubezpieczenia nie krótszym niż do dnia 31 grudnia 2012 roku. Proponowana stawka kwotowa za 1(jeden) wypracowany punkt rozliczeniowy - _________ zł brutto (słownie:__________________________________________________________________); …………………………………………………… (czytelny podpis oferenta) FORMULARZ OFERTOWY (składany przez podmiot leczniczy w rozumieniu art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz.U. Nr 112, poz. 654 z późn.zm.) Niniejszym przedkładam(-y) ofertę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w Poradni Kardiologicznej Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Janowie Lubelskim. I. Dane oferenta: a. nazwa/firma, adres siedziby: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… b. numer wpisu oferenta do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez właściwy miejscowo organ administracyjny: ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… c. Telefon ………………………………………………………………………………………………… d. NIP ………..………………………………………………………………………………………. e. REGON ………………………………………………………………………………………………… f. Nazwa banku obsługującego ………………………………………………………………………………………………… g. Nr konta bankowego ………………………………………………………………………………………………… II. Załączniki: Do przedmiotowej oferty załączam(-y): i. kserokopię dyplomu(-ów) ukończenia Akademii Medycznej przez lekarza(-y) świadczącego(-ych) usługi wchodzące w zakres objęty postępowaniem konkursowym; ii. kserokopię dokumentów stwierdzających prawo wykonywania zawodu przez lekarza(-y) świadczącego(-ych) usługi wchodzące w zakres objęty postępowaniem konkursowym; iii. kserokopię decyzji o wpisie oferenta do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez właściwy miejscowo organ administracyjny; iv. kserokopię dokumentu(-ów) potwierdzającego posiadaną specjalizację przez lekarza(-y) świadczącego(-ych) usługi wchodzące w zakres objęty postępowaniem konkursowym; III. Oświadczenia i zobowiązania 1. Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią ogłoszenia o konkursie, szczegółowymi warunkami konkursu i projektem umowy, akceptuję je w pełnym zakresie i nie wnoszę do nich jakichkolwiek zastrzeżeń. 2. Zobowiązuję się do dostarczenia do siedziby Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Janowie Lubelskim, w terminie do dnia 31 marca 2012 roku, uwierzytelnionej kopii decyzji ZUS w sprawie upoważnienia do wydawania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy przez lekarza(-y) świadczącego(-ych) usługi wchodzące w zakres objęty postępowaniem konkursowym; 3. Zobowiązuję się do dostarczenia do siedziby Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Janowie Lubelskim, w terminie do dnia 31 marca 2012 roku uwierzytelnionej kopii aktualnej umowy ubezpieczenia OC za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Proponowana stawka kwotowa za 1(jeden) wypracowany punkt rozliczeniowy - _________ zł brutto (słownie:__________________________________________________________________); …………………………………………………… (czytelny podpis oferenta)
