Arkusz ewaluacyjny

Arkusz ewaluacyjny
z realizacji programu
I. Informacje o realizatorze programu:
1. Nazwa jednostki realizującej program:
............................................................................................................................
2. Adres:
............................................................................................................................
telefon kontaktowy:
............................................................................................................................
3. Koordynator programu lub osoba odpowiedzialna za realizację:
............................................................................................................................
4. Data zawarcia umowy: ........................................... nr umowy: ..........................
II. Informacje o programie:
1. Czas realizacji programu: od ............................................. do .............................
2. Liczba uczniów objęta programem : .............................................................
3. Proszę opisać przebieg realizacji zadań programowych w/g ustalonego w programie
harmonogramu:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Proszę wymienić narzędzia monitorowania zastosowane do bieżącej kontroli efektów
programu:
a). .......................................................................................................................
b). .......................................................................................................................
c). ........................................................................................................................
d). .......................................................................................................................
Proszę załączyć do arkusza ewaluacyjnego(np. wzór ankiety, kartę badania itp.)
4. Wyniki z realizacji programu:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
5. Wnioski z realizacji programu:
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
III. Rozliczenie finansowe programu:
1. Całkowity koszt programu w 2013 roku: .................. zł, dofinansowanie z budżetu
Miasta .............................zł,
w tym : koszty osobowe: .............................
koszty rzeczowe: .............................
3. Rozliczenie kosztów osobowych
3.1 Rozliczeni zadań kosztów osobowych
Kalkulacja kosztów
Lp.
Zadanie do
finansowania
Ilość
Stawka
godzin za 1h
Razem
Źródła
finansowania
programu
Z budżetu
Koszty
Miasta
własne
Wrocław
oferenta
1.
2.
3.
...
Razem
-
-
3.2 Zestawienie dokumentów księgowych z rozliczenia kosztów osobowych
Lp.
Numer dokumentu
księgowego:
faktur, rachunków, list
plac
Data
Nazwa wydatku,
wynagrodzenia
realizatorów
programu
Kwota z
budżetu
Miasta
Koszty
własne
oferenta
1.
2.
....
RAZEM
4. Rozliczenie kosztów rzeczowych programu:
4.1 Wykaz zakupionych towarów, sprzętu i środków oraz koszty wynajmu bazy
Kalkulacja kosztów
Lp.
Nazwa towaru,
sprzętu, środków
Ilość
liczba
/ Koszt
Razem
jednostkowy
zakupu
1.
2.
3.
...
Razem
-
Źródła
finansowania
programu
Z budżetu Koszty
Miasta
własne
Wrocław
oferenta
4.2
Zestawienie dokumentów księgowych z rozliczenia kosztów rzeczowych
Lp. Numer dokumentu
księgowego:
faktur, rachunków
Data
Nazwa towaru,
sprzętu, środków itp.
Kwota z
dotacji
Koszty
własne
oferenta
1.
2.
....
RAZEM
5. Inne uwagi dotyczące wykorzystania środków finansowych:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
6. Proszę podać kwotę która nie została wykorzystana w programie:
............................. zł.
nie wykorzystano z powodu :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................
data i podpis koordynatora programu
.................................................
podpis Dyrektora/ Kierownika
Opinia Wydziału Zdrowia i Spraw Społecznych:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Zatwierdzam merytorycznie:
..................................
data
...........................................
podpis