Dzieci z grup ryzyka. Organizacja programu oceny rozwoju

Dzieci z grup ryzyka. Organizacja programu oceny rozwoju.
Zalecenia Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Neonatologii
Opracowano dla Kliniki Neonatologii UM w Poznaniu.
Autor: dr med. Bogumiła Stoińska
Dzieci z grup ryzyka to dzieci, których rozwój ze względu na stan po urodzeniu oraz
nieprawidłowy przebieg okresu noworodkowego wymagają szczególnej opieki i
obserwacji najczęściej przekraczającej 3 rok życia.
Do najważniejszych czynników ryzyka zaburzonego rozwoju zaliczyć należy
noworodki:
1. z bardzo małą urodzeniową masą ciała (od 1000-1500g)
2. z ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała (poniżej 999g)
3. urodzone >37 tygodnia ciąży z masą ciała <10 percentyla (IUGR)
4. ocenione wg skali Apgar <5 punktów w 5-tej min. życia
5. leczone przedłużoną sztuczną wentylacją
6. z wadami wrodzonymi, zespołami genetycznymi
7. z niedotlenieniem okołoporodowym (pH ńę < 7,10; BE ó< -10) ę
8. z zespołem aspiracji smółki
9. z hiperbilirubinemią
10. z hipoglikemią
11. z zakażeniem wewnątrzmacicznym, zwłaszcza z grupy TORCH
12. z zespołami neurologicznymi: drgawki, zaburzenia napięcia mięśniowego,
krwawienia śródczaszkowe, encefalopatia niedotlenieniowoniedokrwienna, nieprawidłowy zapis EEG
13. z przewlekłą chorobą płuc
14. z podejrzeniem lub rozpoznaniem retinopatii wcześniaków
Dzieci o bardzo małej i ekstremalnie małej urodzeniowej masie ciała stanowią grupę
„dzieci ryzyka nieprawidłowego rozwoju”. Częste zaburzenia w rozwoju
w tej grupie z mózgowym porażeniem dziecięcym włącznie, wskazują na konieczność
nie tylko leczenia, ale wczesnego zapobiegania powikłaniom poprzez odpowiedni
nadzór po wypisaniu dziecka ze szpitala, stymulację rozwoju i wczesną rehabilitację
medyczną.
1
W poradni pracują lekarze specjaliści z zakresu neonatologii i pediatrii, neurolog
dziecięcy. Psycholog dziecięcy z umiejętnością oceny rozwoju dzieci w wieku od
0-3 lat, logopeda oraz zespół fizjoterapeutów. Logopeda w poradni zajmuje się
dziećmi z zaburzeniami i opóźnieniem w rozwoju mowy, wcześniej w oddziale
prowadzi stymulację odruchu ssania głównie u wcześniaków oraz uczy mamy jak
prawidłowo karmić dzieci mające problemy (obniżone napięcie mięśniowe, wady w
obrębie jamy ustnej). Podobnie zespół fizjoterapeutów prowadzi w oddziale
noworodków stymulację ruchową oraz wczesne usprawnianie u dzieci z zaburzeniami
napięcia mięśniowego. Uczy mamy opieki nad wcześniakiem, odpowiedniej
gimnastyki, masażu, układania dziecka tak aby bezpiecznie i odpowiednio
stymulować jego rozwój ruchowy.
Cel badań kontrolnych :
- wczesna prognoza rozwojowa, kierowanie do dalszej diagnostyki oraz leczenia
specjalistycznego, podjęcie wczesnego usprawniania u dzieci z zaburzeniami
rozwojowymi
- porady dla rodziców dzieci z nieprawidłowym rozwojem, pomoc lekarza, psychologa
i terapeuty w rozwiązywaniu powstałych problemów
Współpraca zespołu specjalistów neonatologów, pediatrów, chirurgów dziecięcych,
neurologów, okulistów, audiologów, psychologa, logopedy, fizjoterapeutów jest
podstawą funkcjonowania poradni, umożliwia rozwiązywanie wielu problemów
zdrowotnych u dzieci ryzyka.
Każdy noworodek kwalifikowany jest wg czynników ryzyka nieprawidłowego rozwoju
oraz patologii okresu noworodkowego do programu wczesnego usprawniania.
Ocena dzieci po wypisie ze szpitala obejmuje:
1) ocenę stanu ogólnego zdrowia dziecka, wzrastanie i jego trend wg siatek
centylowych (długość, masa ciała, obwód głowy, klatki piersiowej).
Uwaga: zjawisko „doganiania procesu wzrastania” do przeciętnej populacji
rówieśników następuje u wcześniaków skrajnie niedojrzałych między 18. a 36.
miesiącem życia, u części z nich w okresie znacznie późniejszym. Przebieg
wzrastania zależy od pozycji centylowej dziecka przy urodzeniu i determinuje jego
potencjał rozwojowy.
2) ocenę wzroku (badanie okulistyczne, w tym badanie dna oka zgodnie z
zaleceniami okulisty)
2
3) ocenę słuchu (za pomocą słuchowych potencjałów wywołanych)
4) ocenę mowy i motoryki
5) ocenę rozwoju psychoruchowego na podstawie testu Brunet-Lezine
lub Bayley Scale of Infant Development II (BSID II).
6) kompleksowe badanie po ukończeniu 2-giego miesiąca życia: morfologia z
rozmazem, badanie ogólne moczu, usg przezciemiączkowe u dzieci z krwawieniem
śródczaszkowym w okresie noworodkowym oraz usg stawów biodrowych.
Osiągnięcia rozwojowe oceniamy wg podstawowych sfer rozwojowych:
1. lokomocji i kontroli postawy
2. koordynacji wzrokowo-ruchowej,
3. mowy,
4. kontaktów społecznych.
(Tabele „kamienie milowe” rozwoju ruchowego kontaktów społecznych dziecka)
Wybrane podstawowe „kamienie milowe” w rozwoju ruchowym dziecka:
Sprawność (kamienie milowe)
czas osiągnięcia umiejętności
samodzielnie siedzi przez chwilę
4-8 mies.
przewraca się z pleców na brzuch
5-10 mies.
posadzony siedzi pewnie
5-9 mies.
siada samodzielnie
6-11 mies.
podciąga się do stania
6-12 mies.
raczkowanie
9-12 mies.
stoi samodzielnie
9-16 mies.
wykonuje3 kroki samodzielnie
9-17 mies.
średni czas
5,3 mies.
6,4 mies.
6,6 mies.
8,3 mies.
8,6 mies.
10,8 mies.
11,0 mies.
11,7 mies
Podstawowe kamienie milowe w rozwoju mowy i kontaktów społecznych u dziecka:
kolejne umiejętności (kamienie milowe)
czas pojawienia się umiejętności
odpowiada uśmiechem na uśmiech
2-3
śmieje się głośno i gaworzy (aa, guu, de)
4-5
gaworzy wymawiając sylaby np. „ma-ma” bez
7-8
zrozumienia
wymawia 1-sze słowa dwusylabowe ze
9-11
zrozumieniem (np.: ma-ma; ba-ba)
naśladuje czynności np.: „pa-pa”, „kosi-kosi”
9-10
wymawia 1-sze 2-3 słowa dwusylabowe
12-16
(mama, tata, baba)
3
Mówi około 8 słów; sygnalizuje potrzeby
18-24
fizjologiczne
Ocenę rozwoju u wcześniaków prowadzi się według tzw. „wieku skorygowanego”
do ukończenia przez dziecko 2 roku życia. Powyżej 2-3 roku życia dzieci urodzone
przedwcześnie powinny osiągnąć rozwój podobny do swoich rówieśników
urodzonych o czasie (czyli w przewidywanym terminie porodu). Wiek skorygowany
obliczamy odejmując od wieku metrykalnego (daty urodzenia) brakujące tygodnie do
terminu porodu.
Rozwój niemowlęcia w pierwszym roku życia:
1-szy miesiąc:
przyjmuje ułożenie płodowe ze zgiętymi kończynami, energicznie zgina je i
prostuje
ułożony na brzuszku potrafi przez chwilę utrzymać głowę, pociągany do
pozycji siedzącej nie utrzymuje jeszcze główki
na hałas, światło odpowiada gwałtownym odrzuceniem rączek i prostowaniem
paluszków (tzw. odruch moro)
uspakaja się przy dotyku, głaskaniu, spokojnym głosie
2-gi miesiąc:
leżąc na brzuszku przez chwilę dobrze utrzymuje główkę
wodzi wzrokiem za kolorową zabawką
po raz pierwszy uśmiecha się
wydaje gruchające dźwięki („aa” „ee”)
3-ci miesiąc:
leżąc na brzuchu utrzymuje głowę przez 1 minutę
pociągane do pozycji siedzącej kontroluje i utrzymuje głowę
przy oparciu o podłoże zgina nogi
koordynuje wzrok ze słuchem, wodzi za grzechotką i obraca głowę w jej
kierunku
odpowiada uśmiechem i głosem na twarz mamy, taty
4-ty miesiąc:
4
polożony na brzuchu podpiera się na przedramionach i na długo unosi głowę
bawi się rączkami
wyciąga rączki do grzechotki
nie utrzymuje jednocześnie dwóch zabawek
śmieje się radośnie i odpowiada na zaczepki
wymawia głoski podobne do „ww”, „ff”, „ss” itp.
5-ty miesiąc:
potrafi obracać się z pleców na boki
na brzuchu opiera się na dłoniach, czasami utrzymuje ciężar na jednej ręce
sięga obydwoma rączkami po zabawkę
reaguje na dźwięki odróżniając surowy ton od radosnego
wymawia sylaby „ghee”, „ra”, „de”
6-ty miesiąc:
próbuje samodzielnie siedzieć
kula się z brzucha na plecy i odwrotnie
chwyta małe przedmioty całą powierzchnią dłoni i przekłada z ręki do ręki
odróżnia osoby znajome od obcych
obraca się za szeleszczącym papierem
7-my miesiąc:
potrafi samodzielnie siedzieć
bawi się nóżkami
trzymany pod paszkami podskakuje z radością („sprężynuje”)
trzyma dwa przedmioty w dwóch rączkach,
precyzyjnie obraca zabawkę w ręce, szuka jej wzrokiem gdy mu upadnie
dużo gaworzy zmieniając głośność i intonację
8-my miesiąc:
obraca się wokół własnej osi, podciąga się do siadania, podpiera się rączką
gdy traci równowagę (siedzi ze zgiętymi plecami tzw. siad scyzorykowy)
sprawnie obraca i manipuluje zabawką trzymaną w rękach
obserwuje bacznie otoczenie
używa gestów mających stałe znaczenie np. wyciąga rączki gdy chce by wziąć
go na ręce
5
prawie cały czas coś „mówi” do siebie, potrafi szeptać
9-ty miesiąc:
próbuje pełzać lub raczkować
samodzielnie siada z leżenia na boku, siedzi około 1 minuty
stoi trzymane za rączki
celowo upuszcza przedmiot
kojarzy dźwięki będące słowami z ich znaczeniem np. „pa, pa”
powtarza dwa razy tę samą sylabę np. „ma-ma” „ta-ta”
10-ty miesiąc:
samo siada z wyprostowanymi nogami i plecami
próbuje wstawać przy meblach, stoi
małe przedmioty wkłada do pojemnika trzymanego w drugiej rączce
zaczyna rozumieć mowę, kojarzy przedmioty, osoby i czynności z ich nazwą
pewne czynności wykonuje nie tylko dla przyjemności, ale także dla aprobaty
dorosłych
11-ty miesiąc:
potrafi siedzieć dobrze utrzymując równowagę (tzw. siad prosty)
zaczyna raczkować
chodzi bokiem trzymając się mebli
chwyta precyzyjnie drobny przedmiot kciukiem i palcem wskazującym (tzw.
chwyt pensetowy)
samodzielnie je ciasteczka i pije z kubeczka
rozumie zakazy
12-ty miesiąc
przyjmuje pozycję pionową , próbuje samodzielnie stać
stawia pierwsze niepewne kroki
podaje przedmiot do ręki
lubi być samodzielne
wypowiada pierwsze słowa ze zrozumieniem np. mama, dada
6