Kryteria rozpoznania porodu przedwczesnego i uwarunkowania

KRYTERIA ROZPOZNANIA
PORODU PRZEDWCZESNEGO I
UWARUNKOWANIA
SKUTECZNEJ TOKOLIZY
ANNA KWAŚNIEWSKA
KLINIKA POŁOŻNICTWA I PATOLOGII CIĄŻY
UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W LUBLINIE
EPIDEMIOLOGIA PORODU PRZEDWCZESNEGO
• Poród przedwczesny dotyczy od 4 do 20% wszystkich ciąż
• Częstotliwość porodów przedwczesnych w Polsce 4,5 – 12% (średnio 6,7%).
• Skrajne wcześniactwo szacuje się na 1-2% porodów. Dane z 2009 roku to ok. 0,5%. (GUS)
• Brak skutecznego badania przesiewowego w celu identyfikacji kobiet z wysokim ryzykiem
• Brak skutecznego postępowania zapobiegającego temu powikłaniu
TERMINOLOGIA
• zakończenie ciąży między ukończonym 22 a 37 tygodniem ciąży
(22+0 do 36+6/37+0)
• poród umiarkowanie przedwczesny od 32 t.c. do 36 t.c., (do 75%
porodów) –największa liczba wcześniaków
• poród bardzo przedwczesny od 28 t.c. do 32 t.c. (ok. 18%)
• poród skrajnie przedwczesny <28 t.c. (7%)- największa
zachorowalność i umieralność płodów
SZANSE NA PRZEŻYCIE
• Ocena wskaźników umieralności okołoporodowej w poszczególnych
przedziałach wieku ciążowego i urodzeniowej masy ciała oraz długofalowa
ocena rozwoju dziecka odgrywa ważną rolę w opiece nad noworodkiem na
granicy przeżywalności.
KAŻDY DZIEŃ OPÓŹNIENIA PORODU ZWIĘKSZA SZANSĘ
PRZEŻYCIA NOWORODKA O 3%
Szansa przeżycia 1 roku (%)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
22
23
24
Tygodnie ukończenia ciąży
25
26
Finnstrom 1997
PROBLEM KLINICZNY
Wiek ciążowy jest lepszym wskaźnikiem
przeżywalności niż masa urodzeniowa –
należy precyzyjnie datować ciążę
DATOWANIE
• in vitro - 1 dzień
• indukcja owulacji - 3 dni
• sztuczna inseminacja - 3 dni
• badanie I trymestr – 4 dni
• badanie II trymestr - 2 tygodnie
• badanie III trymestr – 4-6 tygodni
• USG w I trymestrze (CRL) +/- 8% pomiaru
• USG w II i III trymestrze (HC,FL) +/- 8% pomiaru
PORÓD PRZEDWCZESNY – POCZĄTEK
• spontaniczny 40-50% (samoistny, idiopatyczny) (w
ok. 40% poprzedzony zagrażającym porodem
przedwczesnym)
• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
PROM (ok. 35%)
• wskazania położnicze (jatrogenny) (ok. 25%)
CZYNNIKI RYZYKA
SAMOISTNEGO PORODU
PRZEDWCZESNEGO
• Skrócona szyjka 85%
• Poród przedwczesny w wywiadzie 15%
• Ciąża mnoga
Czynniki ryzyka przedwczesnego ukończenia ciąży - c.d.
czynniki matczyne: tryb życia, masa ciała przed zajściem w ciążę, brak właściwej opieki
prenatalnej, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu i leków, choroby wikłające
przebieg ciąży: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca
czynniki maciczne: obecność mięśniaków macicy, przegrody w macicy, macica dwurożna,
niewydolność szyjki macicy
czynniki infekcyjne: zakażenie wewnątrzmaciczne (chorioamnionitis), stany zapalne szyjki
macicy i pochwy (Bacterial Vaginosis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma, Ureaplasma), bakteriomocz bezobjawowy, ostre odmiedniczkowe zapalenie
nerek
czynniki płodowe: wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, IUGR, wady wrodzone
nieprawidłowe zagnieżdżenie łożyska
W identyfikacji ciężarnych zagrożonych przedwczesnym ukończeniem
ciąży, poza czynnikami ryzyka, może mieć znaczenie:
 ocena czynności skurczowej macicy
 fizjologiczna czynność skurczowa macicy: podobna u pierwiastek i wieloródek
 liczba skurczów macicy fizjologicznie zwiększa się w godzinach wieczornych i nocnych
oraz wraz z zaawansowaniem ciąży
 regularne badanie szyjki macicy
 ryzyko przedwczesnego ukończenia ciąży jest odwrotnie proporcjonalne do długości
szyjki
 w II trymestrze średnia długość szyjki macicy to 3,5 cm
 ocena pH pochwy (norma < 4,5)
 mikrobiologiczna ocena flory pochwy: zalecenie ACOG to screening i
leczenie BV (bacterial vaginosis) u kobiet z przedwczesnym ukończeniem ciąży
w wywiadzie
 ocena markerów biochemicznych w 24 tygodniu u zdrowych ciężarnych
(odrębnie lub w połączeniu z analizą czynników ryzyka) w ocenie zagrożenia
porodem przedwczesnym; największe znaczenie prognostyczne ma:
 fibronektyna płodowa w wydzielinie szyjkowo-pochwowej
 estriol w ślinie ciężarnej
 fosfataza zasadowa w surowicy ciężarnej
 α-fetoproteina w surowicy ciężarnej
ZALECENIA
DOTYCZĄCE
POSTĘPOWANIA W
PRZYPADKU
WYKRYCIA
CZYNNIKÓW RYZYKA
PORODU
PRZEDWCZESNEGO
Zalecenia ACOG dotyczące identyfikacji ciężarnych
zagrożonych przedwczesnym ukończeniem ciąży
 cała populacja ciężarnych: ocena ryzyka porodu przedwczesnego w oparciu o
wywiad położniczy
ciężarne z dużym ryzykiem przedwczesnego ukończenia ciąży (wywiad):
ultrasonograficzna ocena szyjki macicy i/lub ocena stężenia fibronektyny w
wydzielinie z szyjki macicy
 ciężarne z objawami zagrażającego porodu przedwczesnego: ocena stężenia
fibronektyny w wydzielinie z szyjki macicy; niskie stężenie  odstąpienie od
intensywnej tokolizy
Ultrasonografia
T
BADANIE USG SZYJKI MACICY
Błędy pomiaru:
 nadmierny ucisk głowicy przezpochwowej
 nieopróżnienie pęcherza moczowego
 przezbrzuszne badanie USG
 tunelizacja może być zjawiskiem przejściowym – istotna
klinicznie, gdy współistnieje z krótszą niż 25 mm pozostałą
częścią szyjki
Fibronektyna
Fibronektyna płodowa (fFN) to białko macierzy pozakomórkowej
W warunkach prawidłowych nie występuje w wydzielinie szyjkowopochwowej pomiędzy 22 a 37 tygodniem ciąży
Stwierdzenie obecności fibronektyny w wydzielinie szyjkowo-pochwowej po
22 tygodniu ciąży – marker oddzielania się doczesnej i kosmówki
6-krotne zwiększenie ryzyka przed 35 tygodniem ciąży
14-krotne zwiększenie ryzyka przed 28 tygodniem ciąży
Fibronektyna
Stężenie fibronektyny w surowicy we wczesnym okresie II trymestru  50
ng/ml – większe ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego przed 28
tygodniem ciąży
Stężenie fibronektyny w surowicy  50 ng/ml u pacjentek zgłaszających
dolegliwości – większe ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego przed
34 tygodniem ciąży oraz zakończenia ciąży w ciągu 7-14 dni od wykonania
badania
Duża wartość predykcyjna wyników ujemnych (1% urodzi w ciągu 2 tyg.)
Fibronektyna
• Badanie stężenia fFN nie jest zalecane jako badanie przesiewowe u
pacjentek bezobjawowych.
• Badania nie zaleca się u kobiet z ciążami mnogimi, przedwczesnym
oddzieleniem łożyska, PROM, łożyskiem przodującym oraz z krwawieniem z
dróg rodnych.
• Ujemny wynik badania nie wyklucza całkowicie możliwości wystąpienia PP
ale zmniejsza ryzyko jego wystąpienia w ciągu 7-14 do 1%.
• Dodatni wynik fFN jest związany ze zwiększonym ryzykiem PP i powikłań u
noworodka ale nie stanowi o porodzie przedwczesnym lecz wskazuje na
potrzebę ścisłego monitorowania pacjentki z objawami.
Fibronektyna – schemat postępowania
klinicznego
1. Dolegliwości występują pomiędzy 24 a 34 tygodniem ciąży
2. Pęcherz płodowy jest zachowany, a rozwarcie kanału szyjki jest mniejsze
niż 3 cm
3. Pobranie próbki wydzieliny przed badaniem USG i palpacyjnym
4. Wynik badania można otrzymać w ciągu kilku godzin
5. Lekarz jest gotowy odstąpić od leczenia po uzyskaniu ujemnego wyniku
badania
The QuikCheck™ fFN Test
The QuikCheck Fetal Fibronectin Test is a simple, reliable test that determines the risk of preterm birth. The 10minute, one-step, visual test consists of a sterile polyester-tipped applicator, fetal fibronectin test strip, and
sample extraction buffer.
WYDZIELINA Z POCHWY I SZYJKI
- phIGFBP-1(fosforylowane białko wiążące
insulinopodobny czynnik wzrostu (wartość progowa 10mg/l)
TEST ACTIM PARTUS
Aktualnie najlepsza metoda diagnostyczna
USG szyjki macicy + oznaczanie fibronektyny
płodowej
Negatywny test na fibronektynę + długość szyjki > 30 mm
Prawdopodobieństwo porodu w przeciągu tygodnia jest mniejsze od 1 %
Rozpoznanie zagrażającego porodu przedwczesnego
 skurcze macicy (> 6/godzinę; lub co najmniej 4 skurcze trwające 30s
w czasie 30 min. , regularne)
 wzrost ilości wydzieliny pochwowej lub zmiana jej charakteru
(plamienie, krwawienie, odpływanie płynu owodniowego)
 rozwarcie szyjki macicy przynajmniej – 1-3 cm i jej skrócenie o 50% (
0-3 cm u pierwiastki)
 prawidłowe tętno płodu
KRYTERIA ROZPOZNANIA ROZPOCZĘTEGO PORODU
PRZEDWCZESNEGO
• Wiek ciążowy między 22+0 a 37+0 hbd i
• Udokumentowane skurcze mięśnia macicznego 4 na 20
minut i
• Udokumentowane zmiany szyjki macicy lub
• Skrócenie szyjki macicy o 80%, lub
• Rozwarcie szyjki macicy ≥ 2 cm.
Kalinka J, Bitner A: Poród przedwczesny w: Medycyna matczyno-płodowa T.2 red. GH Bręborowicz PZWL 2012
Czynniki predykcyjne ukończenia ciąży w ciągu 7 dni po
pojawieniu
się
objawów zagrażającego
porodu
przedwczesnego
skrócenie (> 80%) i/lub rozwarcie szyjki macicy (> 3 cm),
krwawienie z dróg rodnych,
przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego.
 długość szyjki macicy < 2cm i skurcze macicy > 6/godzinę 
potwierdzony zagrażający poród przedwczesny – optymalna
wartość predykcyjna wyników dodatnich
 długość szyjki macicy 2-3 cm i skurcze macicy > 4/godzinę 
prawdopodobny poród przedwczesny
 długość szyjki macicy > 3cm  poród przedwczesny mało
prawdopodobny niezależnie od czynności skurczowej macicy.
Przewidywanie porodu przedwczesnego u pacjentek, u
których nie występują objawy kliniczne
Brak skutecznego protokołu badań przesiewowych
Największa czułość
Ocena szyjki macicy:
USG <25 mm
Skala Bishopa  4 punkty
Mniejsza przydatność oznaczania fibronektyny
TOKOLIZA
• Podawanie tokolityków jest ograniczone do sytuacji
klinicznych hamowania czynności skurczowej macicy celem
zastosowania 48 godzinnej sterydoterapii i/lub przekazania
ciężarnej do ośrodka referencyjnego
SKUTECZNA TOKOLIZA
• Powinna być obarczone minimalnym
ryzykiem wystąpienia dodatkowych
powikłań dla matki i płodu
PRZECIWWSKAZANIA DO LECZENIA TOKOLITYCZNEGO
• Matczyne:
 ciężkie nadciśnienie tętnicze
 krwawienie z dróg rodnych
 poważne choroby serca z upośledzeniem wydolności krążenia
 wszystkie wskazania ogólnolekarskie lub położnicze, które uniemożliwiają bezpieczne kontynuowanie ciąży
 zła tolerancja leków tokolitycznych
• Płodowe
 zakażenie wewnątrzmaciczne
 objawy zagrożenia płodu: ostre – niedotlenienie, przewlekłe – IUGR
 zaawansowane rozwarcie i skrócenie szyjki macicy
 wiek ciążowy > 37 tygodnia
 wewnątrzmaciczne obumarcie płodu lub obecność wady letalnej
OBECNE ZALECENIA
• Hamowanie czynności skurczowej macicy w warunkach szpitalnych
do 48 h podczas stosowania sterydoterapii.
• Dopuszczone preparaty:
1. antagonista receptora oksytocynowego – atosiban,
2. krótkodziałające beta-mimetyki – fenoterol
3. bloker kanału wapniowego – nifedypina, nie posiada rejestracji w
tym wskazaniu
Wielgoś M, Bomba-Opoń D: Tokoliza w porodzie przedwczesnym- aktualne wytyczne. Ginekol Pol. 2014, 85:332-334
OBECNE ZALECENIA
• Całkowity zakaz zastosowania preparatów określanych
jako „krótko działający agoniści receptora
adrenergicznego typu beta” w postaci doustnej lub
czopków oraz wycofanie ich z obrotu od dn. 25.11.2013r.
OBECNE ZALECENIA
• Całkowity brak skuteczności przewlekłego stosowania
tokolityków po 48 h kursie celem zapobiegania porodowi
przedwczesnemu lub poprawie wyników neonatologicznych.
Postępowanie takie nie jest rekomendowane.
• Do 2014 roku ukazały się 3 RCT
porównujące skuteczność
zastosowania tokolityku (atosibanu
lub ritodryny) vs placebo celem
przedłużenia ciąży o więcej niż 7 dni.
• Nie stwierdzono różnic między
grupami w wynikach położniczych (RR
1.04, 95 % CI 0.83 to 1.31) ani
noworodkowych (RR2.22, 95 % CI 0.26
to 19.24) w przypadku ekstremalnie
przedwczesnych porodów.
• Nie było żadnych badan spełniających
kryteria w przypadku ciąż
wielopłodowych lub z IUGR.
ATOSIBAN – LEK PIERWSZEGO RZUTU
• stworzony do wybiórczego hamowania czynności
skurczowej macicy (4 skurcze na 30 min, trwające
przynajmniej 30 s, rozwarcie 1-3 cm lub 0-3 cm u
pierwiastek, skrócenie szyjki przynajmniej 50%)
• najlepsza tolerancja i bezpieczeństwo stosowania
• lek pierwszego rzutu u pacjentek z obciążonym wywiadem
położniczym
DZIAŁANIA UBOCZNE I PRZECIWSKAZANIA ATOSIBANU
• Antagonista receptora oksytocyny i wazopresyny
• Najczęstsze działania niepożądane:
• nudności - 11,9%
• bóle głowy – 9,7%
• wymioty – 6,9%
• reakcje uczuleniowe
• Przeciwskazania:
• nadwrażliwość,
• PPROM w ciąży > 30 Hbd,
• krwotok,
• ciężki stan przedrzucawkowy, rzucawka , padaczka
• podejrzenie zakażenia wewnątrzmacicznego
FENOTEROL
Krótko działający agonista receptora adrenergicznego typu beta
Zastosowanie: krótkotrwała, intensywna tokoliza w postaci ciągłego wlewu dożylnego
Dawkowanie fenoterolu: we wlewie dożylnym 0,001-0,004 mg/min
po wygaszeniu czynności skurczowej ustalenie dawki na minimalnym skutecznym poziomie
do 48 h
FENOTEROL - PRZECIWWSKAZANIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Choroby serca i ukł. krążenia (zaburzenia rytmu, zapalenie m.
sercowego, wady zastawki dwudzielnej, koarktacja aorty, ch.
niedokrwienna serca, kardiomiopatia przerostowa, zespół WPW)
Nadciśnienie płucne
Nadczynność tarczycy
Jaskra
Psychozy
Ciężka hipokaliemia
Niewydolność nerek lub wątroby
Gorączka - względne
ZE WZGLĘDU NA ZWIĘKSZONE RYZYKO POWIKŁAŃ NIE
POWINNO SIĘ STOSOWAĆ U PACJENTEK Z:
•
•
•
•
•
•
•
Cukrzycą
Nadciśnieniem tętniczym
Stanem przedrzucawkowym
Zaburzeniami krzepnięcia
Miotonią dystroficzną
Atonią jelit
Hipoproteinemią i hipokaliemią
POWIKŁANIA PO ZASTOSOWANIU FENOTEROLU
• Możliwość wystąpienia ciężkich powikłań:
 niedokrwienie mięśnia sercowego
obrzęk płuc
duszność
sinica
zgon wewnątrzmaciczny lub zgon matki
NIFEDYPINA BLOKER KANAŁU WAPNIOWEGO
Skuteczność leczenia porównywalna z β-mimetykami przy istotnie wyższym bezpieczeństwie
stosowania
Schemat dawkowania:
dawka początkowa 4 x 10 mg (co 20 minut)
po upływie 4 godzin od ostatniej tabletki 6 x 20 mg (przez 48 godzin)
następnie 3 x 10 mg
Nie podawać podjęzykowo i nie łączyć z MgSO4 i β-mimetykami – istotne ryzyko powikłań u
matki
Objawy uboczne:
przejściowy spadek ciśnienia tętniczego:
złe samopoczucie
tachykardia
bóle głowy
zaczerwienienie twarzy i czucie gorąca
nudności.
ATOSIBAN VS NIFEDYPINA
• Badanie wieloośrodkowe APOSTEL III
między 2011-2014 r porównujące
występowanie skutków ubocznych
między ciężarnymi, u których
zastosowano atosiban (256) vs
nifedypinę (254).
• Przeanalizowano pod kątem powikłań
noworodkowych i nie stwierdzono
różnic (15% powikłań astosiban i 14%
w nifedypina). Nie było różnic w ilości
powikłań matczynych. Nie stwierdzono
również istotnego wydłużenia ciąży
przy zastosowaniu któregokolwiek
leku.
SIARCZAN MAGNEZU (MGSO4)
Ograniczona skuteczność w leczeniu zagrażającego porodu
przedwczesnego. Może być zastosowany u ciężarnych:
 z wczesnym lub niepewnym rozpoznaniem
 w przypadku istnienia przeciwwskazań bądź nasilonych
efektów ubocznych innych leków tokolitycznych
 jako lek neuroprotekcyjny do 32 Hbd
SCHEMAT
DAWKOWANIA
dawka początkowa:
dawka 4-6 g w 10-20% roztworze podawana w ciągu 20-30 minut
dawka podtrzymująca – 1-2 g/godz.
ograniczenie podaży płynów do 125 ml/godz.
utrzymanie wlewu MgSO4 > 48 h przechodzi do Kat. D w FDA.
SKUTECZNA TOKOLIZA
To redukcja liczby skurczów do <4 na godzinę i zahamowanie
rozwierania się i skracania szyjki macicy.
Rozwarcie szyjki macicy > 4 cm stanowi w większości
przypadków przeciwwskazanie do kontynuowania leczenia
tokolitycznego.
POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU OBECNOŚCI SKURCZÓW MACICY
PO KURSIE LECZENIA TOKOLITYCZNEGO
wykluczenie
bakteriologia
zakażenia
wewnątrzmacicznego:
leukocytoza,
CRP,
potwierdzenie dobrostanu płodu (NST KTG, test Manninga)
wykluczenie patologii łożyska (przedwczesne oddzielenie, nieprawidłowe
zagnieżdżenie)
ponowna ocena szyjki macicy we wziernikach i w badaniu USG
 ponowna ocena fibronektyny.
OPIS PRZYPADKU
 W dniu 4.11.2015r godz. 3:00 -42- letnia pacjentka, będąca w 26
tygodniu pierwszej ciąży została przyjęta do Kliniki Położnictwa i
Patologii Ciąży
 wyniki badań prenatalnych wskazywały na niskie ryzyko zaburzeń
chromosomalnych płodu (nie wykonano amniopunkcji)
 w ciąży występowały epizody krwawienia z dróg rodnych, co
powodowało 3 krotne hospitalizacje.
OPIS PRZYPADKU
 Powodem aktualnego przyjęcia była żywa czynność skurczowa macicy.
 W badaniu per vag: szyjka macicy częściowo zgładzona, 2 cm rozwarcia,
położenie podłużne miednicowe ,ułożenie stópkowe , pęcherz płodowy
zachowany.
 W badaniu USG: płód żywy FHR ok 162/min, biometria odpowiada 26w3d
masa 969+-113 g, łożysko dno i ściana tylna bez cech oddzielania i
przodowania.
 Zlecono badania kontrolne: morfologia (Hb 11,1 Leu 11,98, Ery 3,46 Plt 263
tyś; CRP 2,6, wymaz z szyjki macicy i posiew moczu – brak wzrostu bakterii).
OPIS PRZYPADKU
• Od godz.3:30 zastosowano tokolizę, sterydoterapię (Celeston 2x12 mg),
progesteron (2x 100 mg)
• Dolegliwości ustąpiły.
• W 35 godzinie tokolizy pacjentka zgłosiła duszność, żywą czynność skurczową
i odchodzenie czopa śluzowego podbarwionego krwią. Odstawiono tokolizę.
• W badaniu tachypnoe, RR 130/70 mmHg, tętno 90/min, osłuchowo
zaostrzony szmer pęcherzykowy. W USG płuc: obustronny płyn w opłucnej;
podano Hydrocortisonum 200 mg, zlecono tlenoterapię, gazometria (pH
7,47↑, H+ conc. 33,7 ↓, pCO2 29,6 ↓, pO2 101, mleczany 1,9 ↑) układ
krzepnięcia w normie, D-dimery 1798, morfologia Hb 10, Hct 28, Leu 15,39,
Ery 3,21, Plt 274 tyś.
OPIS PRZYPADKU
• Badanie położnicze: brzuch deskowaty, krwawienie z dróg rodnych,
rozwarcie>4 cm, położenie podłużne miednicowe, ułożenie
stópkowe .Pacjentkę zakwalifikowano do zakończenia ciąży drogą
cięcia cesarskiego z powodu podejrzenia łożyska przedwcześnie
odklejającego się w trybie nagłym oraz ….........
• Dn. 6.11.2015 g. 8:50 SZN: 870g.Łozysko odklejone!
• Pacjentkę przekazano do OIT Kliniki Anestezjologii i Intensywnej
Terapii.
• Stan pacjentki uległ stabilizacji i w 7 dobie połogu została wypisana
do domu.
PYTANIE 1.
• Który z poniżej wymienionych leków został
zastosowany celem tokolizy?
1.
2.
3.
4.
Atosiban
Nifedypina
Fenoterol
Siarczan magnezu
PYTANIE 2.
• Jakie postawiono rozpoznanie kliniczne na podstawie
objawów klinicznych po zastosowanej tokolizie?
1.
Zator płynem owodniowym
2.
Obrzęk płuc
3.
Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego