Raport Polki - Centrum Praw Kobiet
advertisement
1 Raport Polki 2013 Redakcja naukowa: Prof. dr hab. Antonina Ostrowska Instytut Filozofii i Socjologii Polskiej Akademii Nauk Wiceprzewodnicząca Rady Programowej Fundacji MSD dla Zdrowia Kobiet Copyright © by Fundacja MSD dla Zdrowia Kobiet www.fzk.org.pl Projekt i skład Agencja Interaktywna WARSKI Małgorzata Stelmach Prezes Fundacji MSD dla Zdrowia Kobiet Spis treści Wstęp Wstęp 5 Wprowadzenie 6 Polki 2013 – Zdrowie i położenie społeczne 9 Podstawowe zagrożenia dla zdrowia kobiet w świetle statystyk 14 Choroby układu krążenia u kobiet 27 Najważniejsze nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce 32 Choroby układu nerwowego. Odrębności w przebiegu u kobiet 37 Nieurazowe choroby układu ruchu 43 Zakażenia układu moczowo-płciowego u kobiet 49 Depresja u kobiet 55 Kobiety a uzależnienia 61 Choroba Alzheimera 63 Posłowie 71 Współczesne kobiety pełnią wiele ról; organizują życie rodzinne, intensywnie pracują zawodowo, są aktywne w życiu publicznym. Niezależnie od generacji, którą reprezentują - jako córki, żony, matki czy babcie - codziennie działają na rzecz swoich bliskich, podejmują wiele zadań, rozwiązują różnorakie problemy. W natłoku codziennych obowiązków coraz częściej nie mają czasu dla siebie. Ciągły pośpiech i mnogość zajęć sprawia, że własne sprawy odkładają na potem. Kobiety nie mają też czasu na chorowanie, a co gorsza często też nie dbają o swoje zdrowie i zaniedbują badania profilaktyczne. laktyce zakażeń HPV i raka szyjki macicy. Wiele wysiłków Fundacja wkłada w edukację zdrowotną kobiet zagrożonych wykluczeniem społecznym w ramach programu „Nie płać za błędy. Zapobiegaj!”. Wspólnie z partnerami Fundacja wskazuje priorytety i proponuje konkretne zmiany systemowe, które mogą się przyczynić do otoczenia kobiet w Polsce pełną i nowoczesną opieką zdrowotną. Oddajemy w Państwa ręce Raport „Polki 2013”, który z inicjatywy Fundacji MSD dla Zdrowia Kobiet powstał we współpracy z Narodowym Instytutem Zdrowia Publicznego - Państwowym Zakładem Higieny. Jest to dokument adresowany do osób i instytucji odpowiedzialnych za profilaktykę zdrowotną i organizację opieki zdrowotnej w Polsce na szczeblu centralnym oraz samorządów terytorialnych, a także do organizacji pozarządowych zaangażowanych w tę tematykę. Czołowi eksperci z różnych dziedzin epidemiologii, socjologii, medycyny, zdrowia publicznego nakreślili w nim główne problemy i priorytety opieki zdrowotnej nad kobietami w Polsce. Zarekomendowali również szereg działań, które powinny zostać podjęte, by w rzeczywisty sposób poprawić sytuację zdrowotną Polek w możliwie krótkim czasie. Wierzymy, że Raport „Polki 2013” stanie się inspiracją do wdrożenia konkretnych programów edukacyjnych i zmian systemowych w obszarze zdrowia publicznego. Tymczasem potrzeby zdrowotne kobiet są ogromne, choć nie zawsze fakt ten jest dostrzegany przez naszą politykę zdrowotną. Inna jest specyfika chorób kobiet niż mężczyzn; zarówno częstość ich występowania jak i sposób, w jaki przebiegają. Inaczej przedstawia się chorobowość kobiet w przypadku chorób układu krążenia, osteoporozy, schorzeń onkologicznych, reumatoidalnego zapalenia stawów, depresji, chorób otępiennych. Częściej dotykają je dolegliwości psychosomatyczne, takie jak przewlekłe zmęczenie, przygnębienie czy bezsenność. A przecież każdy człowiek, by korzystać z życia, realizować się zawodowo i służyć swoim bliskim, musi być w dobrej formie. Fundacja MSD dla Zdrowia Kobiet pomaga kobietom w dbaniu o własne zdrowie. W partnerstwie z wieloma podmiotami rynku zdrowia - specjalistami z zakresu medycyny, zdrowia publicznego, świadczeniodawcami, decydentami, płatnikami, pacjentami itd. prowadzi szeroko zakrojone działania edukacyjne, a także analizę systemu opieki zdrowotnej. Dzięki zaangażowaniu Fundacji już ponad 680 tys. nastolatków z 2200 szkół w Polsce wzięło udział w programie edukacyjnym „Wybierz Życie – Pierwszy Krok”, poświęconym profi- Raport Polki 2013 4 5 Raport Polki 2013 Prof. dr hab. Antonina Ostrowska Instytut Filozofii i Socjologii PAN w Warszawie Wprowadzenie Zdrowie kobiet jako problem medyczny i społeczny nych cyklach życia, ze szczególnym natężeniem chorób i dolegliwości w najstarszych grupach wieku4. Różnice w stanie zdrowia mężczyzn i kobiet oraz specyfika zdrowotna obu płci stały się w ostatnich latach przedmiotem wielu badań prowadzonych w krajach zachodnich5. Istniejące różnice tłumaczono w pierwszym rzędzie odmiennościami biologicznymi i dziedziczonymi predyspozycjami genetycznymi. Znaczną rolę przypisywano niewątpliwie istotnym różnicom uwarunkowań hormonalnych, wpływającym ochronnie na zdrowie kobiet, szczególnie w wieku rozrodczym i następnie odgrywającym rolę w pogorszeniu ich stanu zdrowia w okresie pomenopauzalnym. Jednak trudności wyjaśnienia wszystkich różnic w stanie zdrowia obu płci poprzez odwołanie się do perspektywy bio-medycznej skłoniły badaczy do poszukiwania czynników odpowiedzialnych za odmienności w stanie zdrowia mężczyzn i kobiet wśród czynników psychospołecznych - zróżnicowanych warunków życia i pracy, odmiennych ról społecznych, wzorów zachowań i hierarchii wartości, odmienności stylu życia, w konsekwencji prowadzących do odmiennych zagrożeń zdrowotnych, a także orientacji pro – lub anty zdrowotnych. Podejmowane badania wykazały, że kobiety dysponują na ogół lepszą wiedzą medyczną i świadomością zdrowotną, lepiej znają swoje ciała, szybciej dostrzegają nietypowe objawy mogące być zwiastunem choroby, częściej odwiedzają lekarzy. Ich cykle życiowe są kształtowane przez inne wydarzenia (np. ciąże i porody), a doświadczenia macierzyństwa zmieniają strukturę ich wartości i codzienne zachowania. Bardziej konsekwentnie przestrzegają zaleceń pro zdrowotnego stylu życia, mają bliższe relacje ze swoim otoczeniem i odwołują się do wsparcia społecznego, przez co potrafią się lepiej uporać ze stresami6. Codzienne zachowania i umiejętności W medycynie przez wiele lat problemy zdrowia kobiet utożsamiano z problemami związanymi wyłącznie ze zdrowiem reprodukcyjnym. Tak więc, jako odrębny przedmiot zainteresowania medycyny kobieta pojawiała się głównie w kontekście opieki prenatalnej, czy chorób narządów rodnych. Z tymi ostatnimi utożsamiano na ogół pojęcie chorób kobiecych. W kręgu podstawowych zainteresowań medycyny istniał bliżej niezdefiniowany „pacjent’ lub „chory”, który na ogół był mężczyzną1,2. Inne charakterystyki zdrowotne różnicujące mężczyzn i kobiety stały się przedmiotem systematycznych analiz dopiero ok. 40–50 lat temu. Działo się tak po części za sprawą przeciętnie krótszego życia mężczyzn, które traktowane było jako wskaźnik ich gorszego stanu zdrowia. Z tego też powodu panowało przekonanie, że kobiety są biologicznie silniejsze i bardziej odporne na choroby. W pewnej opozycji do tych opinii pozostawały jednak wyniki badań stwierdzających, że zjawisko gorszego zdrowia kobiet przy jednoczesnym dłuższym trwaniu ich życia jest powszechne we wszystkich krajach uprzemysłowionych i nie ma między tymi faktami sprzeczności3. Szczegółowe analizy wskazały na istnienie różnic w występowaniu poszczególnych chorób, dysfunkcji i niekorzystnych stanów psychicznych wśród obu płci; wśród kobiet częściej występują schorzenia charakteryzowane przez wysoką chorobowość, lecz niższą umieralność, a wśród mężczyzn – odwrotnie. Tak więc, wprawdzie kobiety żyją przeciętnie dłużej, ale w ich życiu pojawia się więcej ograniczających ich funkcjonowanie obniżających jakość życia chorób i niepełnosprawności. Ta większa chorobowość kobiet w stosunku do mężczyzn występuje we wszystkich porównywa- Raport Polki 2013 6 kobiet zdają się więc lepiej predysponować kobiety do lepszego zdrowia i dłuższego życia. Jednocześnie jednak częściej niż mężczyźni doświadczają życia w ubóstwie, a ich zasoby do właściwego dbania o zdrowie są bardziej ograniczone. Przeciętne wynagrodzenie kobiet pracujących jest znacząco niższe od mężczyzn w ciągu całego ich życia i na wszystkich poziomach wykształcenia. Bezrobocie dotyka wyraźniej szansy na zatrudnienie kobiet niż mężczyzn. Odmienne są także ścieżki ich karier zawodowych. Uwikłanie w tradycyjne role ogranicza możliwości efektywnego działania w sferze pozadomowej i rozwijania twórczej indywidualności, co niejednokrotnie staje się źródłem rozgoryczenia i frustracji. W okresie późnej starości kobiety częściej też doświadczają samotności7. Jednak nawet wiedza dostępna choćby w oparciu o wskaźniki umieralności czy chorobowości kobiet, prezentująca główne zagrożenia dla ich zdrowia nie dociera do samych kobiet, przedstawicieli mediów, polityków różnych szczebli, którzy przecież często podejmują decyzje nieobojętne dla ich zdrowia. Sytuacja ta stała się wyzwaniem dla Fundacji MSD dla Zdrowia Kobiet i zaowocowała niniejszą publikacją. Prezentacja problemów zdrowotnych i zagrożeń dla życia oraz zdrowia kobiet jest także istotna z punktu widzenia aktualnych procesów demograficznych i społecznych zachodzących w naszym kraju. Tak jak w całej Europie, populacja Polaków starzeje się, przy czym większość osób w starszym wieku to kobiety. Nasila się występowanie chorób przewlekłych, a szczególnie degeneracyjnych. Starsze kobiety są poddawane ponadto presjom wynikającym z konieczności przedłużenia ich aktywności zawodowej, w związku z przesunięciem granicy wieku emerytalnego, co niejednokrotnie powoduje ich niepokój o swoje przyszłe zdrowie i sprawność. Leczenie tych schorzeń, ich wczesne wykrywanie i zapobieganie im staje się zadaniem wymagającym pilnych działań. Także młodsze roczniki oczekują na wsparcie ze strony polityki zdrowotnej. Wzrost liczby osób w wieku emerytalnym wymaga bowiem lepszego wykorzystania zasobów pracy tkwiących w młodszych generacjach, jednocześnie jednak Polska należy do grupy krajów o najniższej dzietności. Kobiety młode, w wieku reprodukcyjnym, znajdują się więc pod presją zwiększonych oczekiwań społecznych związanych ze wzrostem liczby urodzeń. Rozwiązanie problemu zatrudnienia kobiet i stymulowania ich dzietności z jednej strony i aktywizacja kobiet starszych z drugiej, jest istotnym elementem „scenariusza modernizacyjnego” dla Polski. Właściwe zabezpieczenie ich potrzeb zdrowotnych niezależnie od cyklu życia, w jakim się znajdują jest sprawą kluczową, zarówno dla samych kobiet jak i przyszłości kraju. Różne są także społeczne wzory męskości i kobiecości, kształtujące układ wzajemnych ról i powinności. Plasują one kobietę na bardziej „usługowych” pozycjach we wzajemnych relacjach, przez co kobiety bardziej dbają o zdrowie i dobrostan mężczyzn, niż odwrotnie. Kobiety są też częściej ofiarami przemocy, co ma niejednokrotnie katastrofalne skutki dla ich zdrowia i samopoczucia. Badania prowadzone w krajach zachodnich pokazały także, że obie płcie nie są jednakowo traktowane przez medycynę te same dolegliwości bywają diagnozowane przez lekarzy odmiennie u mężczyzn i kobiet, na skutek istniejących stereotypów dotyczących typowych wśród obu płci schorzeń8. Odkryte zależności dostarczyły ważnych wskazówek dla leczenia, ale także - lub przede wszystkim - dla profilaktyki oraz potwierdziły zasadność analizowania problemów związanych ze zdrowiem i chorobą z uwzględnieniem różnic płciowych i odrębnie dla obu płci. Ciągle jednak wiedza na temat zagrożeń zdrowia kobiet jest jeszcze ograniczona, a ich problemy zdrowotne niedoszacowane. Specyfika zdrowia kobiet nie jest dostatecznie obecna w badaniach klinicznych i epidemiologicznych, w praktyce medycznej i programach profilaktycznych i dzieje się tak nie tylko w Polsce9. Prezentowane opracowanie wychodzi naprzeciw tym potrzebom. Jest ono poświęcon przede 7 Raport Polki 2013 Prof. dr hab. Antonina Ostrowska Instytut Filozofii i Socjologii PAN w Warszawie wszystkim prezentacji chorób będących przyczyną wysokiej umieralności kobiet lub w sposób szczególny upośledzających ich jakość życia i możliwości funkcjonowania. Pominięte zostały, choć ważne, kwestie dotyczące zdrowia reprodukcyjnego. Były one jednak w ostatnich latach przedmiotem szczegółowych analiz10. być kwestionowane. Wiadomo bowiem, że problemy zdrowotne kobiet z niższych klas społecznych, żyjących w ubóstwie, w wielodzietnych rodzinach i zaniedbanych cywilizacyjnie regionach są diametralnie różne od problemów kobiet wykształconych, względnie zamożnych i żyjących w dużych miastach nasyconych infrastrukturą medyczną. Publikacja ta składa się z dwóch części. Pierwsza z nich zawiera społeczno-demograficzną charakterystykę polskich kobiet oraz prezentuje dane statystyczne ilustrujące największe zagrożenia dla ich zdrowia. Dla lepszej orientacji w skali istniejących problemów zdrowotnych, w miarę dostępności statystyk, dane te ukazane są w perspektywie porównawczej, na tle wybranych krajów europejskich. Istotną zmienną uwzględnianą w prezentacji danych jest także wiek kobiet. Występowanie i koncentracja określonych problemów zdrowotnych w różnych grupach wieku ma bowiem niezwykle istotne znaczenie dla polityki zdrowotnej. Pozwala określić przedziały wieku, w których notujemy wyraźny wzrost zachorowań, co wskazuje na potrzeby w zakresie leczenia, ale ma także ogromne znaczenie dla profilaktyki. Pokazuje najbardziej właściwy czas dla rozpoczęcia intensywnej działalności profilaktycznej tak, aby wyprzedzić rosnącą falę zachorowań. Nie dysponowaliśmy niestety statystykami dotyczącymi społecznych parametrów chorobowości kobiet, takich jak na przykład poziom wykształcenia czy zamożności, choć ich znaczenie dla zdrowia i profilaktyki nie może Druga część tej publikacji to wypowiedzi znanych ekspertów medycznych, specjalistów od chorób stanowiących istotne zagrożenia dla zdrowia kobiet. Pokazują one charakter schorzeń i rodzaj upośledzeń, czynniki ryzyka, wskazania i sugestie dla lepszego leczenia i efektywniejszej profilaktyki. Z tej perspektywy przedstawione są choroby układu krążenia, choroby nowotworowe, neurologiczne, nieurazowe choroby układu ruchu, zakażenia układu moczo – płciowego, choroba Alzheimera, depresje i wybrane uzależnienia. Ograniczone środki i niewielkie ramy tej publikacji uniemożliwiły przedstawienie wszystkich głównych zagrożeń dla zdrowia kobiet. Pozostał jeszcze szereg chorób takich jak np. choroby tarczycy, cukrzyca, anoreksja czy różnego rodzaju alergie, które bardziej upośledzają kobiety. Można jednak mieć nadzieję, że opracowanie to będzie zachętą do kontynuacji tej problematyki w przyszłych analizach i do podjęcia poważnej debaty nad zdrowiem kobiet i możliwościami jego poprawy. 1 Abbot, P., Wallace C. Women, Health and Caring [w]: An Introduction to Sociology: Feminist Perspectives. London: Routledge. 1993; s 24- 41 2 Arber, S., Thomas, H. 2001. From women’s health to gender analysis of health. W: W.C. Cockerham (ed) The Vlackwell companion to medical sociology. Malden. Blackwell Publishers: 94-113 3 L.Verbrugge Gender and health An update of hypothesis and evidence. J.Health Soc. Behav.1985, 26 Women and Health. Today’s evidence, tomorrow agenda. WHO, Genewa 2009 5 E. Lahelma, i in. Gender differences in ill health. Soc.Sci. Med. 1999, 48 6 A. Ostrowska. Styl życia a zdrowie. Warszawa 1999 7 B. Tobiasz Adamczyk i in. Społeczne uwarunkowania jakości życia kobiet u progu wieku starszego. Kraków 2004 8 Women and cardiovascular disease in the EU. European Institute of Women’s Health, February 2013 9 P.Abbot, C. Wallace. Women, Health and Caring. An introduction to sociology. Feminist perspective. London 1993 10 Por. np. Raport: zdrowie kobiet w wieku prokreacyjnym 15-49 lat. Polska 2006 Raport Polki 2013 znajduje też swoje odzwierciedlenie w strukturze stanu cywilnego Polaków. O ile zbliżone są do siebie liczby mężczyzn i kobiet pozostających w związkach małżeńskich/partnerskich (mężczyźni 9 mln 304 tys., kobiety 9 mln 317 tys.), to kobiet wdów jest ponad pięciokrotnie więcej niż wdowców (2 mln 606 tys. do 469 tys.) Dłuższe życie kobiet to na ogół dodane lata do życia we wdowieństwie, często w samotności i opuszczeniu przez innych. W roku 2011 kobiety w Polsce urodziły 388 416 dzieci. Wiek środkowy matek (mediana) wynosił 28,8 lat, a współczynnik dzietności kształtował się na poziomie 1,30 i był niższy od tego współczynnika w roku poprzednim (1,38)2. Analiza zagrożeń zdrowia kobiet byłaby niepełna bez ogólnej charakterystyki ich zdrowia, a także osadzenia przedstawianych w raporcie danych w choćby krótkiej społeczno–demograficznej charakterystyce kobiet polskich. Wiadomo bowiem, że wiek, warunki życia, pracy, posiadane wykształcenie, umiejętności a także realizowane style życia i wzory zachowań mają niekwestionowany wpływ na zdrowie, a zatem są także współodpowiedzialne za jego niedobory. Poniżej przedstawiamy kilka wskaźnikowych danych dotyczących stanu zdrowia i samopoczucia kobiet, podstawowe dane demograficzne i informacje charakteryzujące miejsce zajmowane przez nie w strukturze społecznej. Dane te, ograniczone ze względu na objętość tej publikacji, traktujemy jako pewne ramy stanowiące kontekst dla rozważań na temat zagrożeń zdrowia, analizowanych w dalszych częściach tego opracowania. Podobnie jak w części dotyczącej statystyk konkretnych zagrożeń wyeksponujemy tu zmiany zachodzące w poszczególnych dekadach wieku. Dla oceny skali przedstawianych zjawisk, niektóre z nich odnoszone będą do analogicznych danych dla mężczyzn. Ogólne oceny stanu zdrowia Podobnie jak we wszystkich krajach europejskich, także w Polsce mężczyźni oceniają swoje zdrowie lepiej niż kobiety. Jako dobre i bardzo dobre ocenia je 69,1% mężczyzn i 62,7% kobiet, a z kolei jako złe i bardzo złe - 9,2% mężczyzn i 12,2% kobiet. W sposób oczywisty oceny zdrowia kształtują się odwrotnie proporcjonalnie do wieku (Tabela 1.). Tabela 1. Oceny stanu zdrowia kobiet w kolejnych dekadach wieku (%). Dane demograficzne PIŚMIENNIC T W O 4 Polki 2013 – Zdrowie i położenie społeczne 8 W roku 2011 liczba kobiet w Polsce wynosiła 19 868 tysięcy i przewyższała liczbę mężczyzn o 1 mln 424 tys.1. Na każdych 100 mężczyzn przypadało więc 107 kobiet. Różnice w liczebności obu płci zaznaczają się wyraźniej w starszych grupach wieku. W grupie wieku 45-64 lata na 100 mężczyzn przypada jeszcze 106,8 kobiet, w grupie wieku 65-84 na 100 mężczyzn przypada już 154,3 kobiet, natomiast powyżej 85 roku życia jest 284,5. Dane te pokazują wyraźnie, że starzenie się polskiego społeczeństwa dokonuje się przede wszystkim za sprawą proporcjonalnie większego przyrostu liczby starszych kobiet. Przeciętnie dłuższe życie kobiet Wiek Bardzo dobre Dobre 15 - 19 48,9 42 20 - 29 41,4 30 - 39 26,3 40 - 49 50 -59 Takie sobie ani dobre, ani złe Złe Bardzo złe 7,9 1,1 0,1 49,3 7,9 1,4 0,1 57,6 13,6 2,3 0,3 11,9 52,5 28,5 6,1 0,9 5,7 39,2 39,6 12,6 2,4 60 - 69 3,1 25,2 47,5 19,5 4,8 70 - 79 1,2 13,8 45,6 31,1 8,2 80 lat i więcej 0,5 13,1 36,6 36,9 13,1 Źródło: Stan Zdrowia Ludności Polski w 2009 roku. GUS 2012 Powyższe oceny stanu zdrowia pozostają w wyraźnej relacji do szeregu bardziej szczegółowych 9 Raport Polki 2013 ocen poszczególnych parametrów zdrowia. Dekadą graniczną jest wiek 50 -59 lat. W tej grupie wieku dobrym i bardzo dobrym zdrowiem cieszy się już mniej niż połowa kobiet. To pogorszenie stanu zdrowia w tym okresie dokumentuje też szereg innych opracowań. Sytuację tę wiąże się często ze zmianami następującymi po menopauzie3. Obok pogorszenia stanu zdrowia somatycznego, badania wskazują na powszechność występowania takich objawów postmenopauzalnych jak uderzenia gorąca, obniżenie lub zmiany nastroju i bezsenność 4. Kobiety znacząco częściej niż mężczyźni deklarują występowanie długotrwałych problemów zdrowotnych (46,9% do 38,7%), odczuwanie bólu i dyskomfortu fizycznego (36,3% do 27,1%), częściej też występują wśród nich ograniczenia sprawności. I wszystkie te parametry pogarszają się z wiekiem. Podobnie jak w przypadku ogólnych ocen stanu zdrowia, w grupie wieku 50-59 lat już ponad połowa kobiet deklaruje istnienie długotrwałych problemów zdrowotnych i proporcja ich rośnie. Bez względu na rodzaj i stopień nasilenia tych problemów (są to oceny subiektywne), począwszy od 50-tego roku obserwujemy pogorszenie jakości życia przeważającej liczby kobiet z powodów zdrowotnych. W starszych przedziałach wieku (powyżej 70. roku) dotyczy to już niemal wszystkich kobiet. Bardziej szczegółowe dane na temat rodzaju i częstości pojawiania się problemów zdrowotnych kobiet w poszczególnych grupach wieku możemy uzyskać na podstawie odczuwania bólu i dyskomfortu fizycznego, liczby schorzeń oraz występowania ograniczeń sprawności. Długotrwałe problemy ze zdrowiem, ból i dyskomfort fizyczny są przede wszystkim charakterystyczne dla schorzeń przewlekłych. W Polsce na jedną kobietę przypada przeciętnie 1,7 takich schorzeń (wśród mężczyzn 1,2), a z kolei na każdą kobietę chorującą przypada 2,8 schorzeń (2,4 wśród mężczyzn). Kobiety chorują więc na nie częściej. Dotyczy to zwłaszcza takich schorzeń jak: choroby stawów, tarczycy, wątroby, kamicy żółciowej, alergii czy nerwic, na które kobiety zapadają ponad dwukrotnie częściej niż mężczyźni5. Na niekorzyść kobiet wypada także porównanie występowania ograniczeń sprawności. Ograniczenia takie (w za- Wykres 1. Kobiety odczuwające długotrwałe problemy zdrowotne (%). Wykres 2. Kobiety odczuwające ból i dyskomfort fizyczny (na podstawie ostatnich 4 tygodni, %). kresie codziennej aktywności) pojawiają się u 25,5% kobiet i u 21,8% mężczyzn. Według ostatniego spisu powszechnego współczynnik niepełnosprawności wynosił 13,9 dla mężczyzn i 14,7 dla kobiet. Kobiety też częściej uskarżają się na występowanie negatywnych objawów z zakresu zdrowia psychicznego - stałego zmęczenia i przygnębienia. Podobnie jak w przypadku zdrowia somatycznego, niekorzystne zmiany samopoczucia psychicznego nasilają się wśród starych kobiet (Wykres 3.) i związane są niejednokrotnie z dojmującym poczuciem samotności6. Wykres 3. Odczuwanie negatywnych stanów psychicznych w ciągu ostatnich czterech tygodni (przez cały czas lub większość dni, %). 40 SMUTEK, PRZYGNĘBIENIE 35 ZMĘCZENIE 30 25 20 15 10 Pomimo gorszych wskaźników zdrowia i samopoczucia, kobiety dysponują jednak w większym stopniu niż mężczyźni wsparciem społecznym, traktowanym jako istotny zasób w zmaganiu się z wszelkiego rodzaju przeciwnościami życiowymi i w konsekwencji wpływającym pozytywnie na zdowie oraz długość życia. Chodzi tu przede wszystkim o możliwość uzyskiwania od swojego otoczenia (rodziny, przyjaciół) pomocy, oparcia emocjonalnego lub choćby rozmowy na problematyczne tematy7. Innym istotnym zasobem kobiet w stosunku do mężczyzn jest bardziej rygorystyczne przestrzeganie zasad prozdrowotnego stylu życia8. Bilans zachowań prozdrowotnych mężczyzn i kobiet pokazuje, że wzory zachowań sprzyjających zdrowiu układają się odmiennie dla obu płci. Najogólniej rzecz biorąc mężczyźni są bardziej aktywni fizycznie, ale kobiety zdrowiej się odżywiają, a także rzadziej wdają się w praktyki ryzykowne dla zdrowia. Dominacja tych zasobów u kobiet, niezależnie od istniejących różnic biologicznych między mężczyznami a kobietami (np. uwarunkowań hormonalnych) jest przez wielu badaczy traktowana jako istotny „czynnik sprawczy” przeciętnie dłuższego życia kobiet. Tabela 2. Bilans zachowań prozdrowotnych kobiet i mężczyzn. 5 80 40 70 35 60 30 50 25 40 20 30 15 20 10 10 5 0 0 w ię ce j 9 -7 la ti 70 9 -6 60 9 -5 50 9 -4 40 9 -3 Częstsze praktyki korzystne dla zdrowia wśród mężczyzn Aktywność fizyczna Czas wolny na odpoczynek, hobby Długość snu nocnego Częstsze praktyki korzystne dla zdrowia wśród kobiet Spożywanie owoców, surówek Realizacja badań kontrolnych ( także u lekarzy dentystów) Utrzymywanie prawidłowej wagi ciała (BMI) Częstsze praktyki ryzykowne dla zdrowia wśród mężczyzn Palenie tytoniu Picie alkoholu Spożywanie czerwonego mięsa i tłuszczów zwierzęcych Częstsze praktyki ryzykowne dla zdrowia wśród kobiet (brak) Praktyki zdrowotne nie różnicujące statystycznie mężczyzn i kobiet Codzienna higiena Spożywanie śniadania przed wyjściem z domu Żródło: A.Ostrowska. Obliczenia na podstawie: Zrożnicowanie społeczne a zdrowie. Warszawa 2009. ce j 9 ię -7 w 70 9 -6 60 9 -5 50 9 -4 40 9 -3 9 -2 30 ię 80 80 la ti la ti w 20 -1 9 Pogorszeniu zdrowia i sprawności wraz z wiekiem odpowiadają wskaźniki przeciętnego trwania życia i oczekiwanej długości życia w dobrym zdrowiu dla kobiet w wieku 50 lat. O ile oczekiwana długość życia dla kobiet tego wieku wynosi 32,3 roku, to tylko 16,8 spośród tych lat będą spędzone przez nie w dobrym zdrowiu. Odpowiednie wielkości dla mężczyzn wynoszą 25,6 i 14,6. Tak więc wprawdzie kobiety żyją dłużej, ale połowa tej „nadwyżki” upłynie im w towarzystwie chorób i ograniczeń sprawności. 15 ce j 9 -7 70 9 -6 60 9 -5 50 9 -4 40 9 -3 30 9 -2 20 9 -1 15 Raport Polki 2013 30 Źródło: Stan Zdrowia Ludności Polski w 2009 roku, GUS 2012 SILNY I BARDZO SILNY Źródło: Stan Zdrowia Ludności Polski w 2009 roku, GUS 2012 80 UMIARKOWANY -2 NIEWIELKI -1 9 45 20 90 15 % ODCZUWAJĄCYCH 9 0 100 Źródło: Stan Zdrowia Ludności Polski w 2009 roku, GUS 2012 10 11 Raport Polki 2013 Wykształcenie i zarobki Związek wykształcenia i dochodu ze stanem zdrowia populacji jest dobrze udowodniony w wielu badaniach9. Wykształcenie jest rodzajem kapitału, który reprezentuje lepszą wiedzę medyczną i świadomość zdrowotną – znajomość czynników ryzyka chorób, sposobów zapobiegania im, wzorów dbania o zdrowie. Pewien poziom zamożności natomiast gwarantuje lepsze wykorzystanie tej wiedzy w życiu. Na wykształcenie i zarobki mężczyzn i kobiet warto patrzeć nie tylko z punktu widzenia charakterystyki ich położenia społecznego, ale też społecznych determinant zdrowia. Struktura wykształcenia kobiet przedstawia się korzystniej niż struktura wykształcenia mężczyzn (Wykres 4.). Wykres 4. Struktura wykształcenia mężczyzn i kobiet w 2011 roku (w %). 35 MĘŻCZYŹNI 30 KOBIETY 25 kobiet 13,5. Niższe zatrudnienie kobiet jest przede wszystkim efektem konieczności sprawowania opieki nad dziećmi (szczególnie małymi) i osobami niepełnosprawnymi, ale wiąże się także z większymi trudnościami na rynku pracy dla kobiet. Nawet te z nich, które posiadają relatywnie wyższe wykształcenie, często posiadają je w dziedzinach (np. pedagogika, humanistyka, nauki społeczne), które nie są szczególnie poszukiwane na rynku pracy10. Nie bez znaczenia są tu także stereotypy dotyczące niższej efektywności pracy kobiet ze względu na obowiązki rodzicielskie i rodzinne11. Przeciętne wynagrodzenie kobiet we wszystkich porównywalnych grupach wykształcenia jest niższe niż mężczyzn, przy czym największe różnice występują w kategorii osób z wykształceniem wyższym z tytułem inżyniera, licencjata, dyplomowanego ekonomisty lub równorzędnym, w której wynagrodzenie kobiet wynosi ok. 2/3 wynagrodzenia mężczyzn (68,5%). Najmniejsze różnice występują natomiast wśród osób z wykształceniem gimnazjalnym i policealnym. W roku 2010 Tabela 3. Przeciętne wynagrodzenie (brutto) mężczyzn i kobiet według poziomu wykształcenia (zł). 20 wynagrodzenia mężczyzn i kobiet kształtowały się jak w Tabeli 3. Oprócz poziomu wykształcenia istotną charakterystyką posiadanych kompetencji społecznych i poziomu funkcjonowania we współczesnym świecie są umiejętności związane z szybkim pozyskiwaniem i wymianą wszelkiego rodzaju informacji. Jedną z podstawowych sprawności komunikacyjnych XXI wieku jest posługiwanie się systemem komunikowania elektronicznego – internetem. Mężczyźni nieznacznie częstej korzystają z internetu; w roku 2010, w ciągu trzech miesięcy objętych badaniem, z internetu korzystało 8 mln 804tys. mężczyzn i 8 mln 217 tys. kobiet. Kobiety natomiast nieco częściej niż mężczyźni korzystają z poczty elektronicznej (7 mln 163,4 tys. do 6 mln 674,5 tys.). Zarówno korzystanie z internetu jak i poczty elektronicznej jest oczywiście silnie związane z wiekiem. Jednak warto odnotować, że także kobiety ze starszych grup wieku korzystają z tych mediów. W grupie wieku 65-74 lata było takich kobiet ponad 110 tysięcy. Charakterystyczne jest, że kobiety we wszystkich grupach wieku niemal dwukrotnie częściej niż mężczyźni poszukiwały w internecie informacji związanych ze zdrowiem12. Wyżej wymienione dane koncentrowały się przede wszystkim na ukazaniu wybranych parametrów zdrowia kobiet i ich głównych społecznych determinant. Na dane te warto jednak też spojrzeć z perspektywy kapitału ludzkiego reprezentowanego przez kobiety – zasobu wiedzy i kompetencji oraz zdrowia i sprawności. Cechy te bowiem w perspektywie indywidualnej wyznaczają jakość życia, powiększając zasoby wolności osobistych i możliwości wyboru. W perspektywie społecznej są dźwignią rozwoju społeczno–gospodarczego. Dobrobyt i zamożność państwa jest w znacznej mierze wypadkową kapitału ludzkiego obywateli – wiedzy, umiejętności, zdolności i wszelkich atrybutów niezbędnych dla społecznego i ekonomicznego dobrostanu. Trudno sobie wyobrazić, aby osiągnięcie go było możliwe bez optymalnego zdrowia. Zdrowie jest tu bowiem zasobem „pierwotnym”, umożliwiającym uaktywnienie przez jednostkę pozostałych rodzajów kapitału. Inwestycje w kapitał ludzki i w zdrowie są warunkiem rozwoju społecznego i powinny być elementem projektu cywilizacyjnego dla Polski na najbliższe lata. I dotyczy to tak samo kobiet jak mężczyzn. 15 10 5 0 WYŻSZE I POLICEALNE ŚREDNIE ZASADNICZE GIMNAZJALNE ZAWODOWE I PODSTAWOWE Źródło: Rocznik Statystyczny GUS, 2012 Do informacji zawartych w powyższym wykresie dodać warto, że 58,7% absolwentów szkół wyższych i 52,4% studiów doktoranckich w roku 2010 stanowiły kobiety. Pomimo to, że kobiety są przeciętnie lepiej wykształcone, ich aktywność ekonomiczna jest niższa, a także niższe są ich wynagrodzenia za pracę. W roku 2011 wskaźnik aktywności zawodowej mężczyzn wynosił 61,2 a kobiet 46,1; wskaźnik zatrudnienia – odpowiednio 53,5 i 39,9. Stopa bezrobocia wynosiła wśród mężczyzn 12,5 a wśród Raport Polki 2013 Poziom wykształcenia Wynagrodzenie mężczyzn Wynagrodzenie kobiet Wyższe ze stopniem doktora oraz tytułem magistra, lekarza, lub równorzędnym 6062,9 4955,8 Wyższe z tytułem inżyniera, licencjata, dypl. ekonomisty lub równorzędne 5152,8 Policealne 3403,5 2971,5 Średnie zawodowe 3398,7 2741,4 Polski. IPiN, Warszawa 2012 Średnie ogólnokształcące 3166,3 2636,1 9 Zasadnicze zawodowe 2842,1 1968,8 Gimnazjalne 2174,7 1886,3 Podstawowe i niep. podstawowe 2717,6 1963,8 PIŚMIENNIC T WO 1 Dane na temat liczby i struktury ludności: Rocznik Statystyczny GUS 2012 3530,5 2 Rocznik Demograficzny 2012, GUS 2012 3 Kwestie te omawia dalej Violetta Skrzypulec – Plinta 4 B. Tobiasz- Adamczyk, P. Brzyski, J. Bajka. Społeczne uwarunkowania jakości życia kobiet u progu wieku starszego, Kraków, 2004 5 Stan Zdrowia Ludnosci Polski w 2009 roku GUS 2012. 6 B. Tobiasz- Adamczyk, P.Brzyski, J.Bajka. Społeczne uwarunkowania jakości życia kobiet u progu wieku starszego, Kraków, 2004 7 B.Wojtyniak J. Stokwiszewski . Wsparcie społeczne . W : J. Moskalewicz, A. Kiejna, B. Wojtyniak Kondycja psychiczna mieszkańców 8 Stan Zdrowia Ludności Polski w 2009 roku. GUS, Warszawa 2011 Zob. np.: J. Mackenbach . Health Inequalities: Europe in Profiles. An idependent , expert report commisioned by the UK Presidency of EU. 2005; A. Ostrowska. Zróżnicowanie społeczne a zdrowie. IPiSS, Warszawa 2009 10 U. Sztanderska G. Grotowska Aktywność ekonomiczna kobiet. W: I. Kotowska i in. (red) Aktywność zawodowa i edukacyjna a obowiązki rodzinne w Polsce. Warszawa 2007 11 A.Titkow (red) Szklany sufit. Bariery i ograniczenia karier kobiet. Warszawa 2003 12 Kapitał Ludzki w Polsce w 2010 roku. GUS 2013 Źródło: Kapitał Ludzki w Polsce w 2010 roku. GUS 2013 12 13 Raport Polki 2013 Stan zdrowia kobiet w Polsce był przedmiotem wielu studiów, przy czym podejmowano w tym zakresie różne aspekty tego problemu, od porównań ze zdrowiem mężczyzn po zagadnienia szczególne jak np. zdrowie reprodukcyjne czy zdrowie kobiet w starszym wieku1. Różnice w stanie zdrowia między kobietami i mężczyznami w Polsce są znane z wielu opracowań. W 2011 roku długość życia mężczyzn wynosiła 72,4 lata, a dla kobiet była o 8,5 roku dłuższa i wynosiła 80,9 lat. Mężczyźni przeżywają w zdrowiu - bez ograniczonej sprawności – 81% długości życia, a kobiety 77%. Osoby w wieku 65 lat mogą oczekiwać, że mniej niż połowę dalszego życia przeżyją w zdrowiu (mężczyźni 6,7 lat tzn. 45%, kobiety 7,5 roku tzn. 39%). W krajach Unii Europejskiej różnica między długością życia kobiet i mężczyzn wynosi około dwóch lat. W Polsce blisko dziewięcioletnia luka utrzymuje się od dawna, a nawet pogłębia. Dane o leczeniu szpitalnym mówią, że mężczyźni z powodu różnych przyczyn chorobowych są hospitalizowani częściej niż kobiety. Dysponujemy niezbyt szczegółowymi informacjami o otwartej opiece medycznej. Wiadomo jednak, że pacjentami psychiatrycznej opieki ambulatoryjnej są nieco częściej kobiety – 3832/100 tys. ludności niż mężczyźni – 3465/100 tys2. Niemniej to nie podział według płci stanowi oś podjętej przez autorów tego opracowania analizy porównawczej. Rozważając szerszą perspektywę dla ukazania zagrożeń zdrowia kobiet uznaliśmy, że właściwe tło dla danych z Polski mogą stanowić informacje o kobietach w innych krajach Europy. W tym rozdziale wykorzystujemy dane zawarte w międzynarodowych bazach danych, a w szczególności bazach WHO, EUROSTATu oraz prowadzonego Raport Polki 2013 w Unii Europejskiej badania European Health Interview Survey (EHIS). Każdorazowo z informacji o większości krajów Europy wybrano i prezentowano na rycinach cztery linie krzywe: średnią dla Europy, dane z Polski i dane z dwóch krajów o obserwacjach granicznych, najlepszym i najgorszym w UE. Przedstawimy zatem poziom umieralności kobiet w Polsce i w pozostałych krajach UE. Ukażemy różnice między średnią europejską i danymi krajowymi w ostatnim czterdziestoleciu. Wskażemy kraj, będący w najlepszej sytuacji i ten, który jest w sytuacji najgorszej. Ocenimy dystans, jaki dzieli nasz kraj od kraju tworzącego najlepsze warunki dla dłuższego życia kobiet. W poszukiwaniu istotnych przyczyn zagrożenia życia będziemy postępować podobnie: odnosić dynamikę zagrożenia chorobą w Polsce do wskaźników europejskich, a następnie wskazywać najlepszy i najgorszy „model” przejawiania się chorób - zabójców w konkretnych krajach. Przeprowadzimy ocenę ryzyka skrócenia dalszego przewidywanego trwania życia Polek i mieszkanek Europy oraz prognozę dotyczącą długości życia kobiet. Zgodnie z nowoczesnym modelem zagrożeń zdrowotnych, w którym główną rolę pełnią choroby przewlekłe, przedstawimy także choroby powodujące wieloletnią niepełnosprawność, między innymi schorzenia reumatyczne i cukrzycę. Zaprezentujemy wyniki badania samooceny stanu zdrowia kobiet w Polsce. Dokonamy wreszcie krótkiej analizy czynników ryzyka wystąpienia zaburzeń zdrowotnych, jak: spożycie alkoholu, palenie papierosów i otyłość. 14 Ryc. 1. Umieralność kobiet w Polsce i w Europie z powodu ogółu przyczyn 1200 BUŁGARIA POLSKA FRANCJA EU 1000 800 600 Ryc. 2. Liczba lat utraconych na skutek przedwczesnej śmierci kobiet do 65 r.ż 9 HISZPANIA POLSKA ŁOTWA EU 8 7 6 5 4 3 2 1 0 19 7 19 0 72 19 7 19 4 7 19 6 7 19 8 8 19 0 8 19 2 8 19 4 8 19 6 8 19 8 9 19 0 9 19 2 9 19 4 96 19 9 20 8 0 20 0 0 20 2 0 20 4 06 Podstawowe zagrożenia dla zdrowia kobiet w świetle statystyk Polska zajmuje obecnie niechlubne 21. miejsce wśród 27 krajów członków UE w rankingu wskaźników umieralności kobiet. Umieralność kobiet w Polsce ogółem w latach 1980-1990 wzrastała podobnie jak w Bułgarii, ale od 1991 spada i wyraźnie zbliża się do średniej europejskiej. Obraz Bułgarii, najbardziej pesymistyczny ze wszystkich krajów UE odbiegł obecnie od obrazu Polski z wartością współczynnika umieralności kobiet 800 na 100 tysięcy. Najlepszy z krajów Europy to Francja, w której dynamika spadku umieralności jest taka sama jak w Polsce, pozostając jednak w strefie bardzo korzystnych procesów. Wobec Francji mamy ponad trzydziestoletnie zapóźnienie, bowiem już w 1980 roku wskaźnik umieralności kobiet we Francji wynosił 600/100 000, a w Polsce dopiero w 2010 osiągnął tę wartość (ryc. 1). źnik umieralności kobiet na Litwie w 1994 roku uległ korzystnym zmianom i dynamicznie spada, szybko zmniejszając dystans, jaki dzielił Litwę od Polski. Dane: WHO-HFA DB 2010 Ryc. 3. Przeciętne trwanie życia w krajach europejskich w latach 1970-2010 86 BUŁGARIA POLSKA HISZPANIA EU 84 82 80 78 76 74 400 72 70 200 68 66 19 7 19 0 72 19 7 19 4 7 19 6 7 19 8 8 19 0 8 19 2 8 19 4 8 19 6 8 19 8 9 19 0 9 19 2 9 19 4 96 19 9 20 8 0 20 0 0 20 2 0 20 4 06 Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny w Warszawie Umieralność kobiet w Polsce i w Europie 19 7 19 0 7 19 2 7 19 4 7 19 6 7 19 8 8 19 0 8 19 2 8 19 4 8 19 6 8 19 8 9 19 0 9 19 2 9 19 4 9 19 6 9 20 8 0 20 0 0 20 2 0 20 4 0 20 6 0 20 8 10 Dr Bożena Moskalewicz Dr Paweł Goryński Prof. Bogdan Wojtyniak Dane: WHO-HFA DB 2010 Dane: WHO-HFA DB 2010 W Europie zagrożenie życia kobiet przed ukończeniem 65 lat jest coraz mniejsze i zbliża się ku „modelowej” Hiszpanii. Zagrożenie polskich kobiet z młodszych roczników jest również coraz mniejsze a od 1980 roku wartości wskaźnika z ryciny 2. obniżają się równolegle do dynamiki średniej europejskiej. Dla porównania - niepokojąco wysoki wska- Na rycinie 3. przedstawiającej przeciętną przewidywaną długość życia kobiet Polska znajduje się wśród krajów Wspólnoty Europejskiej poniżej średniej. Najkorzystniejsze warunki zapewnia Hiszpania, a najmniej korzystne Bułgaria. I tak w Hiszpanii od 1970 roku każda następna dekada przynosi nowo narodzonym dziewczynkom perspektywę 15 Raport Polki 2013 Ryc. 4. Nadwyżka (w %) umieralności kobiet w Polsce w stosunku do przeciętnego poziomu w krajach UE27 w populacji ogółem, w wieku 25-64 lata oraz 65 lat i więcej wg. głównych grup przyczyn zgonów, 2010 r. (na podstawie WHO HFA MDB i obliczeń własnych) 25-64 LATA 65+ LAT 30% 20% 10% 0% -10% -20% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% CH. UKŁ. TRAWIENNEGO/ K00-K93 POZOSTAŁE CH. UKŁ. ODDECHOWEGO/ J00-J99 PRZYCZ. ZEWNĘTRZNE/ V01-Y98 CH. UKŁ. KRĄŻENIA/ L00-L99 OBJAWY CHOROBOWE / R00-R99 NOWOTWORY ZŁ. / C00-C97 WADY WRODZONE / Q00-Q99 ne Wykres ten ukazuje intrygujące „fale zagrożenia” życia kobiet, które zmieniają obraz umieralności w trzydziestoletnich interwałach: do 29. roku życia, 30-59 r.ż. i powyżej 60. roku życia. Przyczyny zewnętrzne (jak na przykład wypadki komunikacyjne, urazy wypadkowe, samobójstwa i przestępstwa), wybitnie zagrażające bardzo młodym kobietom: piętnasto- i dziewiętnastolatkom nie dominują już jako główna przyczyna zgonów kobiet po 30. roku życia. Wydaje się, że trzydziestoletnia Polka, mając więcej niż nastolatka doświadczenia i zazwyczaj małe dzieci na wychowaniu nie podejmuje ryzykownych zachowań zagrażających życiu. Ze w Nowotwory złośliwe, które najczęściej doprowadzały do śmierci kobiety w grupie wiekowej 55 – 59 lat, zaczynają zajmować najważniejsze miejsce wśród przyczyn zgonów kobiet już po 30. roku życia. Natomiast trend spadkowy częstości nowotworów, jako przyczyny zgonu rozpoczyna się po 60. roku życia. Zagrożenie nowotworami zostaje „wyparte” przez choroby układu krążenia w grupie kobiet mających 70 lat i więcej. Śmiertelne zagrożenie najstarszych kobiet ze strony układu krążenia można, z zachowaniem proporcji, porównać do zagrożenia przyczynami zewnętrznymi wśród najmłodszych roczników. Prześledźmy kolejno, jak te trzy grupy przyczyn przedstawiają się na tle danych europejskich. leży przy tym zwrócić uwagę, że lwia część raportowanej umieralności dotyczy kobiet od 30. do 59. roku życia. Ryc. 6. Standaryzowane współczynniki umieralności kobiet z powodu nowotworów piersi w Polsce i krajach Unii Europejskiej 50 HISZPANIA EU 40 35 30 25 20 15 10 5 Z pozoru zabójstwa i uszkodzenia ciała stanowią margines statystyki umieralności, co potwierdza zmienność danych ze Zjednoczonego Królestwa, z Polski i Unii Europejskiej. Polki znajdują się w stosunkowo bezpiecznej grupie krajów europejskich. Dobrze jednak dostrzegać negatywną granicę tych danych. Informacje z Litwy ujawniają, że wskaźnik umieralności kobiet z powodu zabójstw i uszkodzeń ciała nawet we współczesnej Europie przybiera bardzo wysokie wartości. Umieralność kobiet w Polsce z powodu samobójstw i samouszkodzeń jest niższa niż średnia w Unii Europejskiej i pozostaje niemalże na tym samym poziomie od lat siedemdziesiątych. Możemy natomiast zwrócić uwagę, że niepokojąca jest zmienność tego wskaźnika na Litwie: w roku 1996 i 2000 samobójstwa kobiet zdarzały się bardzo często. Następnie wskaźnik samobójstw gwałtownie spada do poziomu nienotowanego w tym kraju. Niestety w 2008 roku ponownie się powiększa. Malta natomiast przoduje w Europie w procesie ograniczania liczby samobójstw kobiet. 0 Przedstawione na poniższym wykresie dane obejmują kobiety z wszystkich grup wieku, co umożliwia porównanie wybranych krajów. Na- POLSKA 45 Przyczyny zewnętrzne Choroby nowotworowe DANIA 19 7 19 0 7 19 2 74 19 7 19 6 7 19 8 8 19 0 8 19 2 8 19 4 86 19 8 19 8 9 19 0 9 19 2 9 19 4 96 19 9 20 8 0 20 0 0 20 2 0 20 4 06 90% nę t rz nn e Tr aw ie ow e de ch e Od Kr ąż en i m No w o zło tw śli ory w e -30% ół e 100% Dane: GUS 2010 OGÓŁEM Og Ryc. 5. Udział głównych przyczyn zgonów w umieralności kobiet w Polsce 60% 40% Rycina 4. jasno pokazuje, że przede wszystkim to choroby krążenia decydują o niekorzystnej sytuacji zdrowotnej polskich kobiet w Europie. Widzimy również znaczną nadwyżkę umieralności z powodu nowotworów. Zjawisko nadumieralności kobiet w Polsce na tle sytuacji w pozostałych krajach UE obserwuje się wśród kobiet dorosłych, w wieku od 25 do 64 lat. Przyczyny zewnętrzne, jako trzecia przyczyna nadumieralności polskich kobiet, są poważnym problemem w najmłodszej grupie wieku (do 29. roku życia), co dobrze ilustruje rycina 5. 04 510 9 15 14 -1 20 9 25 24 30 29 35 34 40 39 -4 45 4 50 49 -5 55 4 60 59 -6 65 4 70 69 75 74 -7 80 9 -8 85 4 + dłuższego życia: 76 lat czterdzieści lat temu i 86 lat obecnie. Natomiast w Bułgarii przeciętne dalsze trwanie życia zasadniczo nie zwiększało się w dwudziestoleciu 1970 – 1990, a od 1991 do 1997 nawet uległo skróceniu, uzyskując europejską dynamikę wzrostu dopiero w 1998 roku i obecnie wynosi 77,5 roku. Przewidywana w momencie urodzenia długość życia w Polsce wzrasta od 73 lat notowanych czterdzieści lat temu do 81 lat w 2010 roku, przechodząc gwałtowne załamania w latach 1980, 1985 i 1991. Przewidywana długość życia kobiet w Polsce po ukończeniu 45. roku życia wzrasta od 1991 roku z dalszych 33 lat do 39 lat. W stosunku do średniego europejskiego dalszego trwania życia Polki mają dwa lata do „nadrobienia”. Najkrócej żyją Bułgarki w tym samym wieku, przeżywając tylko dalsze 34 lata. Najstarsze mieszkanki Polski po ukończeniu 65. roku życia (roczniki urodzenia przed 1945) mogą oczekiwać 19 lat jego dalszego trwania, a Francuzki w tym wieku będą żyć jeszcze następne 23 lata. Sytuację podobną jak w obecnej Polsce, można było obserwować we Francji już na początku lat 80-tych ubiegłego stulecia. Mieszkanki Bułgarii z najstarszej grupy wiekowej dożywają średnio 82 lat, co przypomina sytuację w Polsce w 1997 roku. Dane: WHO-HFA DB 2010 Zgony z powodu raka piersi w Polsce kształtują się na korzystnym poziomie poniżej średniej dla Europy, a współczynniki zgonów przybierają wartości zbliżone do współczynników w Hiszpanii, będącej wzorowym krajem, jeśli chodzi o kontrolę tego nowotworu. Współczynniki w Hiszpanii mogą stanowić wartości docelowe dla walki z tym nowotworem wśród polskich kobiet. Zastanawiające są statystyki z Danii, gdzie rak piersi jest niestety przyczyną zgonów kobiet najczęściej w Europie. Jeśli o zagrożeniu zgonem z powodu raka piersi wśród polskich kobiet możemy powiedzieć, że jest stosunkowo niskie, to prawdziwy niepokój budzi liczba zgonów z powodu raka płuc i oskrzeli oraz raka szyjki macicy. Na rycinach 6. i 7. możemy prześledzić sytuację polskich kobiet w porównaniu z pozostałymi krajami Europy. W wieku 45-64 lata nowotwory złośliwe są odpowiedzialne za niemal połowę zgonów wśród kobiet (48%)3. Podobnie jak w przypadku raka piersi, Dania jest krajem o najwyższej w Europie umieralności kobiet z powodu nowotworu płuca i oskrzeli. Dane: WHO-HFA DB 2010 Raport Polki 2013 16 17 Raport Polki 2013 40 35 2500 Choroby układu krążenia 2000 Ryc. 9. Umieralność spowodowana niedokrwienną chorobą serca na 100 tys. kobiet 1500 15 10 500 5 450 0 400 19 70 19 72 19 74 19 76 19 78 19 80 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 30 3000 350 25 20 LITWA POLSKA HISZPANIA EU 500 0 0- 4 300 Dane: WHO-HFA DB 2010 250 WŁOCHY POLSKA RUMUNIA Ryc. 11. Umieralność kobiet z powodu chorób naczyń mózgowych 150 EU 100 250 50 16 70 19 19 12 POLSKA RUMUNIA EU 200 Nadciśnienie tętnicze 150 12. Nadciśnienie tętnicze u kobiet w Polsce Ryc. i innych krajach Europy Dane: WHO-HFA DB 2010 8 6 4 06 20 09 03 20 00 Dane: WHO-HFA DB 2010 20 97 20 94 19 91 19 88 19 85 19 82 19 79 19 76 19 19 19 19 70 73 2 Częstość występowania raka szyjki macicy jako przyczyny zgonów kobiet była w Polsce jedną z najwyższych w Europie, a w gorszej sytuacji były tylko kobiety rumuńskie. Wyraźna różnica między wskaźnikami w Polsce i Rumunii pojawia się u progu lat 80-tych. Już w 1981 wskaźniki rumuńskie dramatycznie oddalają się od polskich, wzrastając gwałtownie, aż do 2002 roku. Polska w tym samym czasie stabilizuje kontrolę nad śmiertelnymi skutkami raka szyjki macicy, zbliżając się powoli w kierunku Raport Polki 2013 Ukazane powyżej wskaźniki umieralności kobiet w porównaniu z innymi krajami europejskimi należą do niższych. Jednak nasuwa się tu ważna uwaga metodologiczna: w Polsce niski poziom rejestrowanych zgonów z powodu chorób serca do 1996 roku wynikał przypuszczalnie z niewystarczającej staranności w zgłaszaniu przyczyny śmierci przez lekarzy. Fala strajków lekarzy w latach 96-98 z równoczesną odmową wypełniania kart zgonu uniemożliwia obiektywną ocenę wskaźnika umieralności w Polsce. Notowane wartości tego wskaźnika od 1999 roku są przez następne lata bardzo bliskie średniej europejskiej. W naszym kraju pole do interwencji znajduje się pomiędzy tą średnią, a bardzo korzystną sytuacją kobiet francuskich. Z kolei brak kontroli nad chorobami serca widać wyraźnie w populacji kobiet na Litwie. Gdy od 1983 roku we Francji wskaźnik umieralności kobiet z powodu chorób naczyń mózgu zdecydowanie traci na znaczeniu, to w Polsce groźba zgonu 18 40 100 35 30 50 27,5 25 0 20 19 7 19 0 7 19 2 74 19 7 19 6 7 19 8 8 19 0 8 19 2 8 19 4 8 19 6 8 19 8 9 19 0 9 19 2 9 19 4 9 19 6 9 20 8 0 20 0 0 20 2 0 20 4 06 10 0 FRANCJA 0 14 73 19 76 19 79 19 82 19 85 19 88 19 91 19 94 19 97 20 00 20 03 20 06 20 09 18 Dane: Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 200 Ryc. 8. Umieralność z powodu raka szyjki macicy, współczynniki na 100 tys. kobiet 1000 15 Dane: WHO-HFA DB 2010 10 z tego powodu narasta aż do 1999 roku. Natomiast od 2000 roku notuje się w Polsce szybki i systematyczny spadek zagrożenia, obecnie bardzo bliski średniej europejskiej. Najmniej korzystną sytuację obserwujemy w Bułgarii i chociaż spadek znaczenia wskaźnika zaznacza się tam od lat 80-tych, to bułgarskie kobiety są narażone na zgon z tego powodu znacznie częściej niż pozostałe Europejki, także Polki. 5 %0 W ęg ow ry ac Ło ja Bu twa łg a Ni ria em c Po y ls Cz k a e Sł chy ow e Es nia to n Gr ia ec Au ja st ri M a al ta Cy pr Tu Hi rcj sz a p Ru an m ia un i Be a lg i Fr a an cja EU 9 -1 15 4 -1 20 9 -2 25 4 -2 30 9 -3 35 4 -3 40 9 -4 45 4 -4 50 9 -5 55 4 -5 60 9 -6 65 4 -6 70 9 -7 75 4 -7 80 9 -8 4 85 + MALTA 3500 10 POLSKA Umieralność kobiet w Europie z powodu chorób naczyń mózgowych w najstarszej grupie wieku zmniejsza się systematycznie od 1980 roku. We Francji ryzyko zgonu z tego powodu było w latach osiemdziesiątych wyższe niż w Polsce. W kolejnej dekadzie zmniejszyło się i nadal się zmniejsza, stanowiąc przykład najlepszej krajowej sytuacji na kontynencie europejskim. Model „negatywny” przedstawia Bułgaria. W tym kraju trend spadkowy wskaźnika umieralności najstarszych kobiet z powodu chorób naczyń mózgowych odwrócił się, częstość zgonów wzrosła osiągając szczyt w 2007 roku i informuje o najgorszej sytuacji dla kobiet w Europie. Obecny dystans miedzy Bułgarią i Polską jest czterokrotnie większy niż między Francją i Polską. Narastające zagrożenie zgonem z powodu chorób naczyń mózgowych zakończyło się w Polsce około 2000 roku i dynamicznie spada, zbliżając się wyraźnie do średniej europejskiej, co za tym idzie również do modelowej Francji. 5- DANIA 45 Ryc. 10. Hospitalizacja kobiet w Polsce z powodu chorób naczyń mózgu - wsp. na 100 tys. ludności Sł średniej europejskiej. Średnia ta odzwierciedla jednak korzystną sytuację z krajów „Starej” Wspólnoty, gdzie liderem w postępowaniu z rakiem szyjki macicy są Włochy. Włoski przykład pokazuje, że wskaźnik umieralności z powodu raka szyjki macicy może być bliski zera. Ryc. 7. Standaryzowane współczynniki umieralności kobiet z powodu nowotworów oskrzela i płuca w Polsce i krajach Unii Europejskiej (dane WHO-HFA) Dane: EHIS 2009 Zainteresowanie nadciśnieniem tętniczym, wynika z jego znacznego rozpowszechnienia. W Polsce choruje 8,6 miliona dorosłych. 19 Raport Polki 2013 Ryc. 15. Przyjmowanie leków antydepresyjnych wśród kobiet w ciągu ostatnich 2 tygodni Na tle populacji kobiet w Europie Polska znajduje się w strefie poważnego zagrożenia, bowiem niemal co trzecia mieszkanka naszego kraju (27,5%) ma nadciśnienie. Jest ono czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej, udaru mózgu, niewydolności serca, miażdżycy tętnic obwodowych i niewydolności nerek. moczowo - płciowego z równoczesnym nasileniem przyczyn nowotworowych, o różnym umiejscowieniu. Kobiety między 49. a 64. rokiem życia są najczęściej leczone z powodu nowotworu. Kobiety 65-letnie i starsze trafiają do szpitala głównie z powodu chorób układu krążenia. Jest to obraz bardzo zbliżony do profilu umieralności kobiet w Polsce. Ryc. 13. Hospitalizacja kobiet w Polsce z powodu choroby nadciśnieniowej Ryc. 14. Przyczyny hospitalizacji kobiet w Polsce według wieku 3 100 2 Medykalizacja macierzyństwa sprawiła, że kobiety w wieku 20-39 lat najczęściej udają się do szpitala w związku z ciążą, porodem i połogiem. Natomiast leczenie kobiet w szpitalu jest – jak wspomniano na wstępie, rzadsze niż hospitalizacja mężczyzn. W grupie wiekowej 40-54 jako przyczyna pobytu szpitalnego dominują choroby układu Be lg ia pa ni Au a st ri M a al t W a ęg Ni r y em Cz c y e Sł chy ow en Po ia lsk Gr a ec ja Cy pr Tu r Sł cja ow ac Ło ja t Bu wa łg Ru aria m un ia sz 11,0 10 5 -8 9 80 -7 9 0,9 70 %0 4,7 3,9 -6 9 W Polsce, według najnowszych oszacowań, problemy depresyjne (odczuwanie smutku, przygnębienia, zniechęcenia, utraty zainteresowań) trwające kilka dni lub dłużej dotyczą co trzeciej dorosłej kobiety (35,9%). Częstość skarg na obniżenie nastroju i aktywności rośnie z wiekiem, osiągając najwyższe wartości w grupach wieku 40-49 lat oraz 50-64 lata4. Pewną miarą rozpowszechnienia problemów depresyjnych jest także przyjmowanie leków antydepresyjnych. W Polsce grupę kobiet szczególnie często przyjmujących leki antydepresyjne stanowią kobiety w wieku 50-59 lat. Ich liczba jest znacząco wyższa niż w młodszej i starszej grupie wieku. Przyczyny tego stanu rzeczy można wiązać z okresem postme- 15,7 15 60 Depresje 18,6 16,5 -5 9 Dane: Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 20 -4 9 G_nerw F_Psych E_wydz D_krew CD_now AB_zak 40 J_odd bd/na I_kraz H_ucho H_oko 25 -3 9 O_ciąża N_m-p M_kost L_skóra K_traw 28,5 30 15 4 -1 20 9 -2 25 4 -2 30 9 -3 35 4 -3 40 9 -4 45 4 -4 50 9 -5 55 4 -5 60 9 -6 65 4 -6 70 9 -7 75 4 -7 80 9 -8 4 85 + 9 10 -1 4 10 -1 15 4 -1 20 9 -2 25 4 -2 30 9 -3 35 4 -3 40 9 -4 45 4 -4 50 9 -5 55 4 -5 60 9 -6 65 4 -6 70 9 -7 75 4 -7 80 9 -8 4 85 + 9 4 5- 0- 5- 0- Z_kont T_uraz R_nn Q_wady P_okpor Inne schorzenia i problemy zdrowotne 30 Nowotwory -2 9 AB_zak 50 E_wydz 0 Dane: EHIS 2008 Ryc. 16. Rozkład wieku kobiet w Polsce, które przyjmują Choroby układu nerwowego 10 Ilustracją stanu zdrowia i jego zagrożeń ze strony różnych problemów zdrowotnych są także dane na temat przyczyn hospitalizacji kobiet ogółem w poszczególnych grupach wieku. Choroby układu krążenia Choroby układu trawiennego H_oko 20 Pacjentka, lecząca się latami z powodu choroby nadciśnieniowej, incydentalnie trafia do szpitala. Dopiero wiek podeszły powoduje częstsze interwencje szpitalne. Prezentowane na rycinie 14. dane są zaledwie wycinkową ilustracją bardzo częstego problemu zdrowotnego kobiet. %0 20 Choroby układu oddechowego 30 Dane: Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH Nieurazowe choroby układu ruchu 3,4 Hi L_skóra 40 0 Ch. ukł. Moczowo-płciowego Ch. ukł. kostno-mięsniowego 50 200 4 -1 9 Ciąża, poród, połóg 60 Wsp. na 10 tys. lud. 400 5 Urazy i zatrucia 70 800 6 1 R_nn 80 1000 600 Kontakt z służbą zdrowia 90 7 15 1200 8 Dane: EHIS 2009 Ryc. 17. Depresja zdiagnozowana u kobiet w Polsce i innych krajach Europy 8 7 6 5 4 3 nopauzalnym u kobiet. Istnieją jednak niewątpliwie i społeczne przyczyny, które sytuują kobiety w wieku 50-59 lat w tej szczególnej sytuacji. Pomimo częstych skarg na problemy depresyjne, zdiagnozowane depresje wśród kobiet w Polsce lokują się na stosunkowo niskim poziomie. 2,7 2 1 Nieurazowe choroby układu ruchu (reumatyczne) stanowią jedną z najpowszechniejszych przyczyn długotrwałego ostrego bólu i niepełnosprawności oraz pociągają za sobą znaczne wydatki w sektorach zdrowia i opieki społecznej. Jako główna przyczyna absencji w pracy i niezdolności do pracy powodują również koszty ekonomiczne utraconej produktywności. Dolegliwości układu ruchu są bardzo częste. W Polsce 61%, w tym kobiety - 66,6% („Nasze zdrowie nasze dolegliwości” 2002), a w Europie 22% (Eurobarometr 2007) populacji odczuwa i/lub odczuwało przewlekłe bóle mięśni, kości albo stawów połączone z utrudnionym funkcjonowaniem. Najczęstszym schorzeniem stawów jest choroba zwyrodnieniowa, powodująca najwyższy, w porównaniu z innymi chorobami, poziom niepełnosprawności wśród osób starszych. Zapadalność na tę chorobę zwiększa się po 50. roku życia osiągając szczyt w grupie wiekowej 70-79. Natomiast reumatoidalne zapalenie stawów jest najbardziej rozpowszechnioną spośród zapalnych chorób układu ruchu. Standaryzowany wskaźnik chorobowości wśród dorosłych mieszkańców Francji wynosi 0,32%, a w Wielkiej Brytanii 0,83% (Global Burden of Disease). W Polsce ma wartość 0,61% („Nasze zdrowie nasze dolegliwości” 2002). Wskaźniki chorobowości wśród kobiet w porównaniu z mężczyznami są znacząco wyższe. Poważnymi przyczynami zgonów i chorób są osteoporoza i złamania osteoporotyczne. Standaryzowane na wiek wskaźniki występowania zdiagnozowanej przez lekarza osteoporozy różnicują się od wysokich w Hiszpanii 5,3% do niskich w Estonii 1,9% (wg. EHIS). W Polsce wynosi on 3%, ale wśród kobiet jest wyższy – 5,2%. We wszystkich krajach Hi sz pa n Be ia lg W ia ęg ry M al Fr ta a Sł ncja ow e Cz nia ec h Tu y rc Gr ja ec ja Cy pr Po Sł lska ow ac Ło ja tw Be a Ru lgia m un ia %0 Raport Polki 2013 20 Dane: EHIS 2008 21 Raport Polki 2013 Ryc. 18. Występowanie bólów reumatycznych u kobiet wg wieku 12 5 4 3 0% 65+ lat Dane: EHIS 2008 Ryc. 20. Cukrzyca zdiagnozowana u kobiet w Polsce wg wieku (w odsetkach poszczególnych grup wieku) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Raport Polki 2013 9 9 -8 80 9 -7 70 9 -6 60 9 -5 50 9 -4 40 -3 30 em ół Og Cukrzyca to jedno z przewlekłych schorzeń, składających się na obraz współczesnej chorobowości. Wiadomo, że hiperglikemia i wzrost otyłości przyczyniają się do ryzyka przedwczesnego zgonu. Najnowsze badania ujawniły związek długotrwałego nieznacznie podwyższonego poziomu cukru we krwi z zagrożeniem dla pracy serca i układu krążenia. Sytuacja w Polsce nie odbiega zasadniczo od średniej unijnej, ale w Austrii, Hiszpanii, Bułgarii, Francji i kilku innych krajach jest lepsza. Cukrzyca obejmuje 6% populacji polskich kobiet, a powyżej 9 %0 Cukrzyca Dane: EHIS 2009 60. roku życia rozpowszechnienie tej chorob gwałtownie się nasila. Wśród kobiet w wieku 80 lat i więcej wynosi aż około 20%. Z dostępnych danych wynika konieczność skupienia uwagi na zdrowiu kobiet dobiegających 60 lat i wskazaniu działań profilaktycznych (w okresie przed–cukrzycowym o długo trwającym nieznacznym przekroczeniu poziomu cukru we krwi) oraz wczesnego postępowania diagnostycznego w kierunku rozpoznawania zagrożenia cukrzycą. 22 4,0 2 2,0 %0 % 0,0 Dane: Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH -2 Europy kobiety chorują znacząco częściej niż mężczyźni. Nieurazowe choroby układu ruchu są najczęstszą przyczyną niepełnosprawności w Europie. Zasadniczy wskaźnik, pozwalający mierzyć obciążenia wywołane chorobą to lata życia z niepełnosprawnością (Disability Adjusted Life Years - DALY). Zgodnie z danymi WHO w Polsce, Słowacji, Bułgarii, Rumunii, na Litwie i Łotwie obserwuje się najpoważniejsze obciążenia zdrowotne spowodowane chorobami reumatycznymi. Wskaźnik umieralności jest zdecydowanie niekorzystny dla kobiet w porównaniu z mężczyznami. 9 Dane: przesiew „Nasze zdrowie nasze dolegliwości” Polska 2002 20 45-64 Gr e W cja ęg Ni r y Sł emc ow y Sł en ow ia ac Tu ja Cz rcja ec h M y al Po ta l Au ska H i st sz r ia p Bu ani łg a Fr aria an cj Cy a Ło pr tw Be a Es lgia Ru ton m ia un ia <45 lat %0 4 15 4 -1 20 9 -2 25 4 -2 30 9 -3 35 4 -3 40 9 -4 45 4 -4 50 9 -5 55 4 -5 60 9 -6 65 4 -6 70 9 -7 75 4 -7 9 80 + 1 9 2 10% 6,0 6 -1 20% 8,0 8 10 30% 12,0 10,0 10 4 40% N=13772 14 6,0 6 5- 60% 14,0 16 7 Ryc. 22. Hospitalizacja kobiet z powodu chorób tarczycy w 2010 roku 04 59 10 -1 15 4 -1 20 9 -2 25 4 -2 30 9 -3 35 4 -3 40 9 -4 45 4 -4 50 9 -5 55 4 -5 60 9 -6 65 4 -6 70 9 -7 75 4 -7 80 9 -8 4 85 + 8 BÓLE RZADKIE 0- BÓLE CZĘSTE -1 70% Ryc. 21. Hospitalizacja kobiet z powodu stwardnienia rozsianego w 2010 roku BRAK BÓLU 15 80% Stwardnienie rozsiane Ryc. 19. Cukrzyca zdiagnozowana u kobiet w Polsce i innych krajach Europy Dane: Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex, Choroby tarczycy SM) to choroba młodych osób, która najczęściej ata Widzimy, że na leczenie chorób tarczycy kuje między 25. a 55. rokiem życia. Blisko 20 tysięcy w szpitalu kierowane są głównie kobiety z grupy chorych leczonych szpitalnie w skali kraju stanowi wieku od 45. do 64. roku życia. Nie wiadomo, czy wyzwanie dla systemu medycznego. W ciągu 2010 zwiększona częstość hospitalizacji wiąże się ze styroku leczyło się w szpitalach z powodu stwardnielem decydowania o skierowaniach (środowisko lekania rozsianego 6 340 mężczyzn i znacznie więcej, rzy specjalistów), czy też ze zwiększoną troską kobiet bo 13 772 kobiet! Jednocześnie jest to wyzwaniew zaawansowanym wieku o własne zdrowie (środospołeczne, wymagające olbrzymiej dzielności żywisko biorców usług medycznych). ciowej od chorych i wypracowania form coachingu w relacjach ze środowiskiem. Co druga z tych pa- Czynniki ryzyka cjentek ma mniej niż 35 lat, a co piąta nie skończy Sięgnijmy jeszcze do czynników podnosząła nawet 25 lat. Wiadomo, że w Polsce średni wiek cych ryzyko zgonu m.in. z powodu niedokrwiennej kobiet zawierających małżeństwo wynosi 25,4 roku, choroby serca i ogólnie wystawiających na szwank natomiast najwyższa płodność kobiet obserwowazdrowe funkcjonowanie, a niekiedy mogą też stanona jest w grupie wiekowej od 25. do 29. roku życia. wić bezpośrednią przyczynę zgonu. Przyjrzyjmy się Prawdopodobieństwo, że wśród chorych na SM kozatem danym dotyczącym nadużywania alkoholu, biet znajdzie się większość takich, które dopiero popalenia papierosów i otyłości. dejmą decyzję o małżeństwie i przyszłych dzieciach, a również takich, które kończą uczelnię wyższą lub Umieralność na 100 tys. kobiet powiązana właśnie zaczynają pierwszą pracę, jest bardzo wyso- z nadużyciem alkoholu kie. Najkorzystniejsza sytuacja jest w Grecji, na Przewlekła choroba to nie tylko leczenie, tomiast dramatycznie zmienna i najmniej korzystale troska o zapewnienie przyzwoitej jakości życia, na na Litwie. Zgony kobiet z powodu wybranych co wchodzi w strefę dobrze rozumianej promocji przyczyn związanych z nadużyciem alkoholu są pozdrowia i zdrowia publicznego. dobnie częste w Polsce jak w całej Unii Europejskiej. Do Grecji mamy znaczny dystans już od późnych lat 23 Raport Polki 2013 25 20 15,8 15 10 5 M al Ło ta tw Es a to n Tu ia rc W ja ęg Cz r y ec h G y Sł recj ow a en Po ia Sł lsk ow a a Ni cja em c Be y lg ia Hi Cyp sz r pa n Au ia st Fr ria an Bu cja łg Ru ar i m a un ia %0 Dane: EHIS 2009 Tabela 1. BMI kobiet w Polsce wg wieku Wiek Ogółem Znaczna niedowaga Niedowaga W normie niski przedział W normie Nadwaga Nadwaga wysoki przedział Otyłość BMI -16 16-18,49 18,5-22,99 23-24,99 025-27,99 27,5-29,99 30+ 15-19 100 0,7 15,5 66,2 12 3,4 0,9 1,3 20-29 100 0,4 10 58 14,6 8,8 4,3 3,7 30-39 100 0,1 3,9 48,3 17,8 14,1 8,6 7,1 40-49 100 0,1 1,5 28,2 22,1 20,9 14,1 13,1 50-59 100 0,1 1,5 19,4 17,7 21,5 15,9 24 60-69 100 0,2 1,1 14 14,7 21,7 19,1 29,3 70-79 100 0,1 1 14,2 16,9 21,7 20,5 25,7 80 + 100 - 1,9 17,6 20,3 24,2 16,8 19,2 Raport Polki 2013 24 90 80 70 60 50 40 10 20 09 20 08 20 07 20 20 06 30 05 Ryc. 23. Otyłość (BMI ≥ 30) u kobiet w Polsce i innych krajach Europy Ryc. 24 . Odsetek kobiet oceniających swój stan zdrowia jako dobry lub bardzo dobry w Polsce i innych krajach Europy 20 W Polsce około 2000 roku nastąpiło odwrócenie zagrażającego trendu wzrastania wskaźnika umieralności kobiet z powodu palenia tytoniu. Od tamtej pory do 2010 roku notujemy już podobne ryzyko zgonu w Polsce jak i w Europie. Szkodliwość palenia najgroźniej manifestuje się na Litwie, gdzie wskaźnik umieralności od lat pozostaje na najwyższym poziomie w całej Europie. We Francji częstość i sposób palenia wśród kobiet jest najmniej groźny dla ich życia. Warto byłoby wiedzieć, czy to niepisane zasady zachowania kobiety palącej, czy rynek produktów tytoniowych w tym kraju pomagają W Polsce odsetek otyłych kobiet jest podobny jak w sąsiednich krajach: Słowacji i w Niemczech. Zajmując środkową pozycję w rankingu krajów europejskich polskie kobiety nie osiągają tak dobrych wyników pomiaru BMI jak Rumunki, Bułgarki, Francuzki czy Austriaczki. Możemy natomiast pochwalić się mniejszą, niż w Turcji czy na Malcie lub też w Estonii i na Łotwie, proporcją otyłych kobiet. Czy utrwalony wzorzec przejadania się potraktujemy jako zachowanie z kategorii autodestrukcyjnych, czy też realizację przekazów międzypokoleniowych: z matek na córki, a może utratę kontroli nad tożsamością ciała wśród kobiet? Wydaje się jednak, że wiedza o związku otyłości z chorobami układu krążenia, nowotworami oraz cukrzycą, a także nadciśnieniem i takimi zaburzeniami metabolicznymi jak hiperlipidemia czy hiperglikemia nie przenika z kręgu specjalistów do szerszej publiczności. Udowodnione związki otyłości i nadwagi ze zwiększoną zachorowalnością i umieralnością powinny być podane do powszechnej wiadomości, stanowiąc element skutecznej profilaktyki. Subiektywna ocena stanu zdrowia wyrażana przez kobiety w European Health Interview Survey od 2004 do 2010 roku nie wykazuje znaczącej zmienności. Ponad 80% kobiet uznających swoje zdrowie za dobre lub bardzo dobre żyje w Irlandii, a kraje, w których mniej niż 60% kobiet uważa się za zdrowe, to: Łotwa, Litwa, Estonia, Węgry i Polska. Znajdujemy się na jednym z ostatnich miejsc w Europie. Nieznaczną poprawę obserwuje się dopiero od 2008 roku, co przy stagnacji zmienności wyników jest niezbyt obiecujące na przyszłość. 04 Umieralność na 100 tys. kobiet powiązana z paleniem papierosów utrzymać pewną równowagę zdrowotną między paleniem papierosów i zachowaniem względnie dobrego poziomu zdrowia. 20 osiemdziesiątych. Przez ostatnie dwudziestolecie Greczynki tworzą najbardziej uprzywilejowaną populację, w której najrzadziej zdarzają się takie zgony. BELGIA ESTONIA WŁOCHY WĘGRY BUŁGARIA IRLANDIA CYPR MALTA CZECHY GRECJA ŁOTWA HOLANIDA DANIA HISZPANIA LITWA AUSTRA NIEMCY FRANCJA LUKSEMBURG POLSKA W perspektywie porównań z krajami Unii Europejskiej możemy wskazać dla Polek choroby wybitnie groźne obecnie i dające się kontrolować, a więc: złośliwe nowotwory płuc i oskrzeli oraz rak szyjki macicy. Niezauważane przez środowisko medyczne i, co za tym idzie, opinię publiczną pozostają choroby reumatyczne (nieurazowe choroby układu ruchu), odpowiedzialne za zwiększenie wskaźnika lat życia z niepełnosprawnością (DALY) wśród kobiet mieszkających w Polsce. W następujących schorzeniach: depresji, cukrzycy i stwardnieniu rozsianym, dynamika ograniczania częstości występowania jest korzystna w porównaniu z pozostałymi krajami UE, jednak ciągle te choroby stanowią wśród Polek istotny problem zdrowotny. Niepokojące sygnały o czynnikach ryzyka: otyłości i chorobie nadciśnieniowej zostały potwierdzone w prezentowanych danych statystycznych. Palenie i picie wśród kobiet nie stanowią ryzyka poważniejszego, niż przeciętne w krajach UE. Rekomendacje dla samorządów lokalnych, organizacji pozarządowych, środowisk medycznych, mediów regionalnych, ogólnokrajowych, polityków z poziomu wojewódzkiego i powiatowego. Dane: EHIS 2009 PODSUMOWANIE Krajowe dane wskazują na odmienne, główne źródła zagrożenia życia kobiet w trzech okresach: do 29. roku życia, 30-59 lat i powyżej 60 lat. Trzy główne przyczyny zgonów w grupach kobiet od najmłodszych do najstarszych to: - przyczyny zewnętrzne wśród kobiet w wieku do 29 lat, - nowotwory złośliwe wśród kobiet 30-59 lat, - choroby układu krążenia wśród kobiet powyżej 60. roku życia. Zagrożenie przedwczesną śmiercią jest coraz mniejsze i zbliża się do średniej europejskiej. Aktualne dane statystyczne ujęte w nowej perspektywie porównawczej przedstawiają korzystne i niekorzystne trendy w stanie zdrowia Polek. Satysfakcję może budzić wzrost kontroli zagrożenia przedwczesną śmiercią, ograniczenia liczby chorych kobiet na depresję, cukrzycę i stwardnienie rozsiane. Niepokój budzi powszechne poczucie braku zdrowia. Plasujemy się na najniższych poziomach samooceny, podobnie jak mieszkanki Węgier, Estonii, Litwy i Łotwy. Można przypuszczać, że brak poczucia wpływu na sprawy publiczne wśród kobiet przekłada się również na brak zadowolenia z własnego zdrowia. Praca w organizacjach pozarządowych, realizacja projektów finansowanych przez Unię Europejską może zwiększyć szanse kobiet na udział w korzystnych dla nich decyzjach szczebla lokalne- 25 Raport Polki 2013 Prof. dr hab. med. Danuta Czarnecka go co do polityki zdrowotnej. Wydaje się jednak, że kobietom nade wszystko brak udowodnionej i rozpowszechnionej wiedzy o zagrożeniach ze strony raka szyjki macicy, o wzrastającym zagrożeniu nowotworami płuc i oskrzeli, o związku otyłości z chorobami układu krążenia, nowotworami oraz cukrzycą, a także nadciśnieniem i takimi zaburzeniami metabolicznymi jak hiperlipidemia, czy hiperglikemia. Informacje pozostają w kręgu specjalistów i nie docierają do szerszej publiczności. Środki systemu medycznego krążą wokół szpitali, a zagrożenie zdrowia powstaje tam, gdzie żyjemy i pracujemy. Należy oczekiwać, że nagłośnienie wniosków z prezentowanej analizy posłuży przyszłej strategii zdrowia, skutecznej profilaktyce wskazanych chorób i realistycznej promocji zdrowia. PIŚMIENNIC T W O 1 „Zdrowie kobiet w wieku prokreacyjnym 15–49 lat. Polska 2006” Copyright © Program Narodów Zjednoczonych ds. Rozwoju, Warszawa 2007, Redaktor naukowy: Tomasz Niemiec) G. Ciura. Zdrowotność kobiet. Wybrane zagadnienia. Biuro Studiów i Ekspertyz .Informacja Nr 204 , maj 1994 Kobiety w Polsce 2003 Centrum Praw Kobiet ( CPK), Warszawa, 2003.s. 202 -203.( Eleonora Zielińska, Wanda Nowicka Zdrowie kobiet w Polsce RAPORT. Kongres Kobiet Polskich 2009. Kobiety dla Polski, Polska dla Kobiet. 20 lat transformacji 1989-2009. Wydawca, Fundacja Feminoteka, Warszawa, 2009) 2 „Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania” red. Wojtyniak B., Goryński P., Moskalewicz B. Warszawa 2012 3 Za: Wojtyniak B. Stokwiszewski J.: Regionalne i społeczne różnice stanu zdrowia dorosłych mieszkańców Polski w: Społeczne nierówności w zdrowiu w Polsce WHO 2011 str. 84 4 J. Moskalewicz, A. Kiejna, B. Wojtyniak (red.), Kondycja psychiczna mieszkańców Polski. Instytut Psychiatrii Raport Polki 2013 26 i Neurologii, Warszawa 2012 I Klinika Kardiologii, Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie Choroby układu krążenia u kobiet Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów, chorobowości i inwalidztwa nie tylko w Polsce, ale również w całej Europie oraz Stanach Zjednoczonych. Z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego (zawał serca, udar mózgu, niewydolność serca) umiera w Polsce rocznie ok. 82 tys. mężczyzn i więcej, tj. 91 tys., kobiet, co stanowi łącznie 43% wszystkich zgonów mężczyzn i aż 55% wszystkich zgonów kobiet1. Na drugim miejscu, jeżeli chodzi o przyczyny zgonu, znajdują się choroby nowotworowe (26% wszystkich zgonów mężczyzn i 22% zgonów kobiet). Dane te obalają dwa powszechnie znane mity – o tym, że nadumieralność z powodu chorób układu krążenia dotyczy wyłącznie mężczyzn i że nowotwory są główną przyczyną zgonów wśród kobiet. Sytuację najlepiej ilustrują liczby, z których wynika, że codziennie z powodów sercowo-naczyniowych umiera w Polsce 476 osób (226 mężczyzn i aż 250 kobiet). Co istotne, choroby układu krążenia są nie tylko najczęstszą przyczyną zgonów kobiet w Polsce, Europie i Stanach Zjednoczonych, ale wciąż obserwuje się stały wzrost częstości ich występowania, co jedynie częściowo jest uzasadnione starzeniem się społeczeństwa. Dostrzegając aktualnie wagę tego problemu, towarzystwa naukowe, zarówno amerykańskie jak i europejskie, podjęły szereg inicjatyw, których celem jest edukacja i poszerzenie wiedzy naukowej na temat chorób układu krążenia u kobiet. Pierwsze wytyczne dotyczące prewencji chorób sercowonaczyniowych u kobiet zostały opublikowane w 1999 roku. Od tego czasu znacznie wzrosła świadomość zagrożenia chorobami układu krążenia u kobiet, zarówno wśród lekarzy jak i w powszechnej opinii społecznej. Nadal jednak, jak wskazują dane epidemiologiczne, jest ona niezadowalająca. Problem choroby niedokrwiennej serca jako głównej przyczyny śmiertelności kobiet jest ciągle niedoceniany, choć ostatnio coraz częściej badany. Przez wiele lat nie zauważano odmienności w epidemiologii, rozpoznawaniu i leczeniu chorób sercowo-naczyniowych u kobiet. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne podjęło inicjatywę, której celem jest edukacja i poszerzenie wiedzy naukowej na temat chorób układu krążenia u kobiet. Z zainteresowań tych zrodziła się seria analiz przeprowadzona w ramach projektu Euro Heart Survey, uwzględniająca m.in. różnice w dostępności do opieki kardiologicznej dla kobiet i mężczyzn2. Analiza danych z programu Euro Heart Survey dotyczyła m.in. niewydolności serca, ostrych incydentów wieńcowych, rewaskularyzacji wieńcowych oraz stabilnej choroby wieńcowej. Kobiety uczestniczące w tym badaniu były średnio o 5–8 lat starsze od mężczyzn i częściej chorowały na cukrzycę i nadciśnienie. Mniej kobiet niż mężczyzn miało w przeszłości rozpoznaną chorobę naczyń wieńcowych, a u pacjentek hospitalizowanych z powodu niewydolności serca rzadziej niż u mężczyzn stwierdzano dysfunkcję skurczową lewej komory (21 vs 45%). W świetle tych badań kobiety z niewydolnością serca rzadziej niż mężczyźni były poddawane diagnostyce obrazowej (41 vs 58%), a u pacjentek z chorobą wieńcową rzadziej niż u mężczyzn wykonywano angiografię wieńcową (47 vs 60%). Z analizy tej wynika, że kobiety w Europie są w gorszej sytuacji przede wszystkim na etapie badań diagnostycznych. Może to mieć związek zarówno z nietypowymi wczesnymi objawami, jak i powszechnym przekonaniem o częstszym występowaniu chorób krążenia u mężczyzn. 27 Raport Polki 2013 Główne czynniki ryzyka U podłoża większości chorób układu krążenia leżą zmiany miażdżycowe. Światowa Organizacja Zdrowia wymienia blisko 300 czynników ryzyka miażdżycy, dzieląc je na modyfikowalne i niemodyfikowalne. Spośród niemodyfikowalnych uwzględnia się czynniki genetyczne, które w praktyce klinicznej oceniane są poprzez wywiad w kierunku rodzinnego obciążenia chorobami sercowo-naczyniowymi, wiek oraz płeć. Wiek to jeden z najistotniejszych czynników ryzyka, wraz z wiekiem wrasta bowiem częstość występowania nadciśnienia, cukrzycy, zaburzeń lipidowych. Kobiety zapadają na choroby układu krążenia średnio 10 lat później niż mężczyźni, co przypisuje się ochronnej roli estrogenów w okresie przedmenopauzalnym. Kobiety żyją też dłużej niż mężczyźni i to właśnie kobiety stanowią większość pacjentów kardiologicznych w starszym wieku, często obciążonych szeregiem chorób współistniejących. Z tego powodu bardzo istotne jest promowanie zdrowego stylu życia wśród młodych kobiet, bo choć ryzyko w tej grupie jest niższe niż u mężczyzn, to zachowania prozdrowotne mogą zaprocentować w przyszłości, kiedy wygaśnie ochronna rola estrogenów. Modyfikowalne czynniki ryzyka miażdżycy, na które można wpłynąć poprzez odpowiednie postępowanie farmakologiczne lub niefarmakologiczne, to przede wszystkim nadciśnienie tętnicze, otyłość, podwyższony poziom cholesterolu, nieprawidłowy poziom glikemii czy palenie tytoniu. Identyfikacja tych czynników poprzez starannie przeprowadzone badanie podmiotowe i przedmiotowe, ale też oznaczenie glikemii czy lipidogramu, a także odpowiednie ich leczenie, stanową główne cele działania z punktu widzenia profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego. Należy podkreślić, że tradycyjne czynniki ryzyka miażdżycy są podobne u obu płci, ale siła ich oddziaływania jest różna u kobiet i mężczyzn. Nadciśnienie tętnicze jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka chorób Raport Polki 2013 układu krążenia na świecie. Nadciśnienie tętnicze u młodych kobiet występuje rzadziej niż w odpowiadającej im wiekowo grupie mężczyzn i najczęściej ma łagodniejszy przebieg niż u mężczyzn. Mniejsze ryzyko sercowo-naczyniowe związane z nadciśnieniem u młodych kobiet nie powinno jednak decydować o jego bagatelizowaniu. Tym bardziej, że łagodniejszy przebieg nadciśnienia u tych kobiet może zostać przyspieszony przez inne czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu, otyłość czy doustna antykoncepcja. Częstość występowania nadciśnienia tętniczego wzrasta z wiekiem zarówno u kobiet jak i u mężczyzn, z tym że znamiennie wyższy wzrost obserwowany jest u kobiet w okresie okołomenopauzalnym, tak że powyżej 60. a 65. roku życia nadciśnienie tętnicze częściej notowano w badaniach epidemiologicznych u kobiet3. Kobiety w wieku pomenopauzalnym są obciążone większym ryzykiem wystąpienia chorób układu krążenia z powodu częstszego występowania także innych czynników ryzyka choroby wieńcowej: wzrasta częstość zaburzeń gospodarki lipidowej i węglowodanowej, ryzyko zakrzepowe, zmniejsza się bezpośrednie korzystne działanie estrogenów na ścianę naczyniową, maleje podatność naczyń, wzrasta opór naczyniowy. U kobiet w starszym wieku poważnym problemem jest nadmierna masa ciała – kolejny niezależny czynnik ryzyka chorób układu krążenia, któremu często towarzyszą cechy zespołu metabolicznego. Poza niekorzystnym wpływem na gospodarkę lipidową i węglowodanową oraz układ kostno-stawowy, każdy zbędny kilogram podnosi ciśnienie krwi, a jego utrata je obniża. Rosnącej po menopauzie masie ciała towarzyszy zwiększenie aktywności układu współczulnego, insulinooporność i hiperinsulinemia. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej związane z hiperinsulinemią i insulinoopornością stanowią bardzo silny czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Chociaż w populacji ogólnej 28 na cukrzycę choruje więcej mężczyzn niż kobiet (8.6% vs 6.1%), to ryzyko sercowo-naczyniowe związane z cukrzycą jest dla kobiet istotnie wyższe. Ryzyko zawału serca u kobiet z cukrzycą jest 4-5 razy wyższe niż u kobiet bez cukrzycy. Dla mężczyzn z cukrzycą jest ono 3-krotnie wyższe niż osób bez cukrzycy4. Czynnikiem ryzyka, którego nie można pominąć jest palenie tytoniu. Palenie poprzez wpływ na funkcję śródbłonka naczyń, procesy krzepnięcia, procesy zapalne, aktywację współczulnego układu nerwowego wywiera wielokierunkowe niekorzystne działanie na układ krążenia. Chociaż mężczyźni stanowię większy odsetek palaczy, to jednak bardzo niepokojące dane dotyczą tendencji do wzrostu częstości występowania nałogu palenia tytoniu wśród kobiet, zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych. Palenie tytoniu jest w tej grupie szczególnie niekorzystne, gdyż znosi ochronny wpływ estrogenów na układ krążenia potęgując wymienione negatywne oddziaływanie na ścianę naczyń. Nakłanianie do rzucenia palenia jest nieodzownym elementem kampanii prozdrowotnych. Spośród czynników ryzyka istotne jest także zwrócenie uwagi na kwestie zupełnie specyficzne dla kobiet, jak wywiad dotyczący przebiegu ciąży, ale także obecność chorób tkanki łącznej, jako czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Według publikowanej niedawno metaanalizy danych z długofalowych obserwacji pacjentek z wywiadem stanu przedrzucawkowego, przebyta preeklampsja zwiększa dwukrotnie ryzyko choroby wieńcowej, udaru mózgu oraz żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie 5-15 lat po ciąży5. Stąd uzasadnione jest włączenie do procesu oceny ryzyka w kardiologii prewencyjnej także wywiadu dotyczącego przebiegu ciąży ze staranną oceną i kontrolą czynników ryzyka w tej grupie. Status czynnika wpływającego na rokowanie u kobiet zyskało w myśl ostatnich wytycznych prewencyjnych także migotanie przedsionków w wywiadzie. Wartym odnotowania jest także zwró- cenie uwagi na depresję, jako czynnik wpływający nie tylko na jakość życia, ale przekładający się na stosowanie się do zaleceń i wpływający na rokowanie kobiet zarówno z jawną klinicznie chorobą sercowonaczyniową, jak i zagrożonych jej rozwojem. Wszystkie towarzystwa naukowe podkreślają jednogłośnie, że profilaktyka pierwotna przynosi pod względem redukcji zgonów w populacji większe korzyści niż profilaktyka wtórna. Stąd tak istotne jest wdrażanie zachowań prozdrowotnych od najwcześniejszych etapów edukacji, identyfikacja wszystkich czynników ryzyka i ich skuteczna modyfikacja. Oprócz działań ukierunkowanych na prewencję pierwotną, bardzo ważnym elementem postępowania jest prawidłowa i wczesna diagnostyka choroby niedokrwiennej u kobiet z podejrzeniem jawnej klinicznie choroby serca. Diagnostyka choroby niedokrwiennej serca u kobiet stanowi jednak w codziennej praktyce duże wyzwanie. Różnice w symptomatologii choroby wieńcowej u kobiet są powszechnie znane, natomiast próba usystematyzowania wskazań do poszczególnych testów nieinwazyjnej diagnostyki i ustalenia wskazań do koronarografii u kobiet jest godna uwagi wszystkich lekarzy praktyków zajmujących się na co dzień kardiologią. W diagnostyce choroby wieńcowej u kobiet należy zawsze ocenić jej prawdopodobieństwo na podstawie starannie zebranego wywiadu oraz analizy czynników ryzyka, oceny wydolności fizycznej i analizy spoczynkowego zapisu EKG. Na tym etapie zbyt często dochodzi do zaniedbań w postaci lekceważenia omawianych już klasycznych czynników ryzyka miażdżycy u kobiet, a także inercji we wprowadzaniu skutecznego postępowania terapeutycznego w odniesieniu do kontroli ciśnienia tętniczego krwi czy leczenia hiperlipidemii. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, postępowanie farmakologiczne zarówno w stabilnej, jak i niestabilnej chorobie wieńcowej jest jednakowe u obu płci. Wyniki najnowszych publikacji wskazują jednak, że kobiety po przebyciu ostrego incydentu 29 Raport Polki 2013 wieńcowego w porównaniu do mężczyzn rzadziej otrzymują leczenie hipolipemizujące oraz leczenie inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę, pomimo istniejących wskazań do ich stosowania6. Wśród czynników wpływających na takie różnice autorzy wymieniają starszy wiek i większą częstość schorzeń pozasercowych u kobiet z ostrymi zespołami wieńcowymi, częstsze występowanie cukrzycy i zaburzeń lipidowych, podobnie jak niedoszacowanie przez lekarzy ryzyka sercowo-naczyniowego u kobiet. Wciąż także pacjentki z ostrymi zespołami wieńcowymi rzadziej niż mężczyźni są poddawane interwencyjnemu leczeniu7. Pomimo wspólnego dla obu płci patomechanizmu zawału serca (pęknięcie blaszki miażdżycowej, uszkodzenie śródbłonka, odsłonięcie włókien kolagenowych, agregacja płytek krwi), obraz kliniczny świeżego zawału serca jest u kobiet znacząco różny. Zawał serca występuje częściej u kobiet starszych w porównaniu do mężczyzn, częściej występują także zawały nieme klinicznie oraz częściej występują nietypowe dolegliwości: bóle karku, pleców, objawy wegetatywne – nudności i wymioty. Ponadto kobiety częściej skarżą się na zmęczenie i duszność, podobnie jak częściej pierwszym objawem zawału są cechy ostrej niewydolności serca. Nietypowe objawy zawału serca oraz złożony obraz kliniczny warunkowany współistnieniem pozasercowych chorób, wpływają na opóźnienie rozpoczęcia hospitalizacji i wydłużenie czasu do rozpoczęcia leczenia interwencyjnego. Równie dramatycznym wydarzeniem, związanym z całym szeregiem następstw zdrowotnych jest udar mózgu. Udar mózgu stanowi zagrożenie cywilizacyjne, ze względu na częstość występowania, śmiertelność, związek z czynnikami ryzyka, niepełnosprawnością ruchową, słowną czy intelektualną, które powoduje. W Polsce, podobnie jak w skali świata udary występują częściej u mężczyzn. Zachorowalność mężczyzn na udar mózgu w Polsce wynosi 147/100 tys. osób, a kobiet 126/100 tys. Różnice te zacierają się jednak z wiekiem i w okresie Raport Polki 2013 pomenopauzalnym istotnie wzrasta liczba kobiet z udarem niedokrwiennym mózgu. Wśród młodszych kobiet na wystąpienie udaru niedokrwiennego mózgu są narażone kobiety stosujące doustne preparaty antykoncepcyjne, zwłaszcza palące tytoń oraz obciążone migreną. Ryzyko dodatkowo wrasta przy współistnieniu nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. Dane obserwacyjne wskazują, że przebieg udaru u kobiet jest cięższy niż u mężczyzn8. Częściej dochodzi do udarów terytorialnych z przedniej części krążenia mózgowego, głębsze są zaburzenia świadomości. Wyższa jest także śmiertelność poudarowa wśród kobiet. Odnotowano natomiast lepszą odpowiedź kobiet na dożylne leczenie trombolityczne, manifestujące się poprawą stanu neurologicznego w 24 godziny po infuzji leku i mniejszą niepełnosprawnością po 3 miesiącach od udaru. 30 PODSUMOWANIE Mimo znaczącego postępu w diagnostyce i leczeniu choroby niedokrwiennej serca, pozostaje ona nadal główną przyczyną śmiertelności u kobiet. Wczesna identyfikacja pacjentek obciążonych ryzykiem choroby niedokrwiennej serca ma zasadnicze znaczenie w redukcji incydentów sercowo-naczyniowych u kobiet. Znajomość czynników sprzyjających rozwojowi chorób układu krążenia u kobiet oraz możliwość ich redukcji może znacznie poprawić długość i jakość życia kobiet. Ocenę czynników ryzyka należy przeprowadzać u kobiet w każdym wieku, szczególnie starannie należy jednak analizować czynniki ryzyka u kobiet w okresie okołomenopaualnym. Ze względu na słabą znajomość specyfiki chorób układu krążenia u kobiet oraz czynników ryzyka należy przeprowadzić powszechną edukację oraz wdrażać zasady profilaktyki zarówno na poziomie populacyjnym, jak w węższych środowiskach, w tym edukację lekarzy. Badania ostatnich lat dostarczyły nowych danych na temat poszczególnych metod diagnostycznych u kobiet z podejrzeniem niedokrwienia serca, jednocześnie ciężar zainteresowania z diagnostycznej dokładności wykrywania zwężeń w tętnicach wieńcowych został przesunięty w kierunku identyfikacji i zwalczania czynników ryzyka choroby wieńcowej u kobiet. PIŚMIENNIC T WO 1 European cardiovascular disease statistics. 2008 edition. Steven Allender, Peter Scarborough, Viv Peto and Mike Rayner, British Heart Foundation Health Promotion Research Group Department of Public Health, University of Oxford; Jose Leal, Ramon Luengo-Fernandez and Alastair Gray, Health Economics Research Centre, Department of Public Health, University of Oxford 2 Daly CA, Clemens F, Sendon JL, et al. The clinical characteristics and investigations planned in patients with stable angina presenting to cardiologists in Europe: from the Euro Heart Survey of Stable Angina. Eur Heart J 2005; 26: 996-1010 3 Erdine S, Arslan E, Olszanecka A. Hypertension in women--pathophysiological and clinical aspects. Przegl Lek. 2012;69:72-5 4 Wirehn AB, Ostgren CJ, Carstensen JM. Age and gender differences in the impact of diabetes on the prevalence of ischemic heart disease: a popu- lation-based register study, Diabetes Res Clin Pract 2008; 79: 497- 502 5 Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta- -analysis. BMJ. 2007;335:974 6 Bugiardini R, Yan AT, Yan RT, Firchett D, Langer A, Manfrini O, Goodman SG on behalf of the Canadian Acute Coronary Syndrome Registry I and II Investigators. Eur Heart J 2011; 32: 1337-1344 7 Johnston N, Schenck-Gustafsson K, Lagerqvist B Are we using cardiovascular medications and coronary angiography appropriately in men and women with chest pain? Eur Heart J 2011; 32: 1331-133 8 Niewada M, Kobayashi A, Sandercock P i wsp. Incidence of gender on baseline features and clinical outcome among 17370 patients with confirmed ischemic stroke in the international stroke trial. Neuroepidemiology 2006; 24: 123-8 31 Raport Polki 2013 Prof. dr hab. med. Maciej Krzakowski Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej, Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej - Curie w Warszawie Najważniejsze nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce Ogólna charakterystyka Nowotwory złośliwe stanowią jedno z największych zagrożeń zdrowotnych we współczesnym świecie. Rozpowszechnieniu chorób nowotworowych sprzyja narażenie na działanie szkodliwych czynników środowiskowych (przede wszystkim w związku z uprzemysłowieniem oraz niewłaściwym stylem życia) oraz wydłużenie życia mieszkańców wielu krajów. Nowotwory powstają wskutek niekontrolowanego powstawania i zwiększania liczby nieprawidłowych komórek. Nowotwory mogą mieć charakter zmian łagodnych lub złośliwych. Nowotwory łagodne nie stanowią na ogół zagrożenia dla życia z uwagi na powolny wzrost miejscowy, któremu nie towarzyszy powstawanie przerzutów w odległych narządach, a także możliwość stosowania skutecznego leczenia. Znacznie większe zagrożenie stanowią nowotwory złośliwe, które rozwijają się znacznie szybciej i zajmują sąsiadujące narządy oraz rozprzestrzeniają się w innych narządach pod postacią przerzutów. Najczęściej występującymi złośliwymi nowotworami są raki, które powstają z komórek nabłonkowych. Nowotwory powstają w związku z narażeniem na działanie różnych czynników, mogą nimi być związki chemiczne (np. azbest lub składniki dymu tytoniowego), czynniki fizyczne (np. promieniowanie jonizujące) lub biologiczne (np. wirusy onkogenne). Ryzyko rozwoju szeregu nowotworów zwiększają nieprawidłowości hormonalne, niewłaściwy sposób odżywiania lub predyspozycje genetyczne. Zapobieganie chorobom nowotworowym polega na eliminowaniu narażenia na działanie czynników przyczynowych, a zmniejszenie umieralności można Raport Polki 2013 osiągnąć przez wczesne rozpoznawanie i leczenie stanów przedrakowych lub nowotworów w bardzo wczesnym stadium rozwoju. W Polsce według opracowania Krajowego Rejestru Nowotworów1 liczba zachorowań na złośliwe nowotwory wynosi około 155 tys. rocznie. Nowotwory złośliwe u kobiet stanowią około połowy wymienionej liczby (77 500 w 2010 roku), co jest dowodem istotnego zagrożenia zdrowotnego. Szczególnie istotne jest, że liczba zgłoszonych zachorowań na nowotwory u kobiet przekroczyła w 2010 roku, po raz kolejny od kilku lat, liczbę zgłoszeń o zachorowaniach wśród mężczyzn. Najczęstszymi nowotworami złośliwymi w populacji kobiet są w ostatnich latach rak piersi, rak płuca i rak jelita grubego. Z powodu złośliwych nowotworów umiera w Polsce rocznie około 92 tys. osób (druga pod względem kolejności przyczyna). W 2010 roku z powodu nowotworów zmarło niemal 41 tys. kobiet, co stanowiło około 23% wszystkich zgonów. Nowotwory złośliwe są przyczyną tzw. przedwczesnej umieralności kobiet – przed 65. rokiem życia są najczęstszą przyczyną zgonów kobiet (32% w młodym wieku i niemal 50% w średnim wieku). Jedną z najważniejszych przyczyn wysokiej zachorowalności kobiet na złośliwe nowotwory jest zwiększone narażenie na działanie szkodliwych składników dymu tytoniowego, na co wskazuje zwiększenie zachorowalności i umieralności z powodu raka płuca u kobiet. W ostatnich latach więcej kobiet umiera z powodu raka płuca (niemal 15% wszystkich zgonów – drugie miejsce) niż w następstwie raka piersi (około 13%) i raka jelita grubego (około 12% - trzecie miejsce). Przyczyną niekorzystnej sytuacji w zakresie epidemiologicznych zjawisk 32 jest, oprócz rozpowszechnienia palenia tytoniu wśród kobiet, opóźnienie we wprowadzaniu i niedostateczna skuteczność populacyjnych programów wczesnego rozpoznawania nowotworów u kobiet bez objawów choroby (tzw. badania przesiewowe). Rak płuca Rak płuca jest rozpoznawany w Polsce rocznie u ponad 6 tys. kobiet (standaryzowany współczynnik zachorowalności – około 17/100 tys.), a liczba zgonów z powodu wymienionego nowotworu jest niemal identyczna (standaryzowany współczynnik umieralności – ponad 16/100 tys.). Wyższy od średniej dla Polski standaryzowany współczynnik umieralności z powodu raka płuca występuje w większości województw (dolnośląskie, kujawsko-pomorskie, lubuskie, łódzkie, mazowieckie, pomorskie, śląskie, warmińsko-mazurskie i zachodniopomorskie). Największa liczba zgonów z powodu raka płuca dotyczy kobiet między 55. i 75. rokiem życia. Ryzyko zachorowania na raka płuca zależy przede wszystkim (około 90% wszystkich zachorowań) od czynnego lub biernego narażenia na działanie szkodliwych składników dymu tytoniowego, podczas gdy inne przyczyny (np. narażenia na działanie azbestu lub niektórych metali) mają znacznie mniejsze znaczenie. Zapobieganie polega na całkowitym wyeliminowaniu narażenia na działanie składników dymu tytoniowego (przede wszystkim wprowadzenie zakazu palenia tytoniu w miejscach publicznych). Celowość tzw. wtórnej profilaktyki (wczesne wykrywanie nowotworu za pomocą badań przesiewowych zdrowych osób) w ogólnej populacji nie jest ostatecznie udowodniona, aczkolwiek wykazano możliwość zmniejszenia umieralności na raka płuca w następstwie wykonywania niskodawkowanej tomografii komputerowej w grupach ryzyka (osoby powyżej 55. roku życia z wieloletnim narażeniem na działanie dymu tytoniowego). Wystąpienie objawów ze strony układu oddechowego (np. długotrwały i zmieniony pod względem charakteru kaszel) powinno być, szczególnie u osób narażonych na działanie dymu tytoniowego, wskazaniem do wykonania rentgenograficznego badania klatki piersiowej oraz, w zależności od wyniku, dalszych badań. Uzasadnione jest prowadzenie przez wszystkich pracowników ochrony zdrowia działań w celu uświadomienia niebezpieczeństw związanych z paleniem tytoniu, co szczególnie dotyczyć powinno młodych kobiet (np. dziewczęta w wieku szkolnym). Kolejnym czynnikiem jest konieczność zwiększenia czujności lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz stworzenia organizacyjnych warunków do prowadzenia sprawnej i prawidłowej diagnostyki osób z podejrzeniem raka płuca, co w konsekwencji powinno prowadzić do wczesnego rozpoczynania kompleksowego leczenia w przypadkach potwierdzenia rozpoznania nowotworu (w tym wielospecjalistyczne postępowanie w ośrodkach o odpowiednim doświadczeniu i możliwościach rozpoznawania i leczenia). Rak piersi Rak piersi jest rozpoznawany w Polsce rocznie u niemal 16 tys. kobiet (standaryzowany współczynnik zachorowalności – około 50/100 tys.), a umiera z powodu wymienionego nowotworu rocznie około 6200 kobiet (standaryzowany współczynnik umieralności – ponad 16/100 tys.). Zahamowanie wzrostu umieralności przy wzroście zachorowalności świadczy o niewielkiej poprawie w zakresie wtórnej profilaktyki (badania przesiewowe). Umieralność z powodu raka piersi wyższa od przeciętnej wartości dla Polski dotyczy części województw (w kolejności – śląskie, łódzkie, kujawsko-pomorskie, mazowieckie, pomorskie, lubuskie i wielkopolskie). Największa liczba zgonów z powodu raka piersi dotyczy kobiet między 55. i 84. rokiem życia. Ryzyko zachorowania na raka piersi zależy od wielu czynników (przede wszystkim starszy wiek, w dalszej kolejności – wczesny wiek pierwszej i późny wiek ostatniej miesiączki, długotrwałe 33 Raport Polki 2013 stosowanie suplementacji hormonalnej, narażenie na działanie promieniowania jonizującego, rodzinne występowanie raka piersi i nosicielstwo mutacji niektórych genów). U kobiet z dziedzicznym ryzykiem zachorowania na raka piersi (wysokie ryzyko dotyczy niewielkiego odsetka kobiet) konieczne jest prowadzenie opieki w ramach programu poradnictwa genetycznego. W ramach wtórnej profilaktyki udowodniona jest wartość badań przesiewowych z wykorzystaniem mammografii u kobiet bez objawów nowotworu, co zmniejsza umieralność z powodu raka piersi. Prawidłowo prowadzony program badań przesiewowych powinien obejmować większość tzw. docelowej populacji (przede wszystkim kobiety od 50. do 69. roku życia) i podlegać ścisłej kontroli pod względem jakości oraz skuteczności. Wczesne wykrywanie raka piersi zależy od: – samych kobiet, które powinny posiadać podstawowe wiadomości na temat zasad samobadania; – lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i innych specjalności, którzy powinni w każdej sytuacji przeprowadzać badanie palpacyjne piersi i, w przypadku uzasadnionych wątpliwości, kierować kobiety na dalsze badania; – sprawnego prowadzenia badań przesiewowych oraz diagnostyki w przypadkach wystąpienia objawów. Bardzo istotnym czynnikiem, który ma wpływ na ostateczne rokowanie chorych na raka piersi, jest sprawność działania systemu opieki zdrowotnej. Powszechnie uznawana jest najwyższa skuteczność systemu opieki, który zakłada prowadzenie całości postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na raka piersi w specjalistycznych ośrodkach z zapewnieniem udziału wszystkich specjalistów (radiolog, patomorfolog, chirurg, onkolog, rehabilitant). Prowadzenie całości postępowania w wymienionych ośrodkach specjalistycznych (tzw. zespoły raka piersi) umożliwia szybsze rozpoznanie nowotworu i zastosowanie prawidłowego postępo- Raport Polki 2013 wania oraz powrót do normalnego funkcjonowania chorych po zakończeniu leczenia. Rak jelita grubego Rak jelita grubego jest rozpoznawany w Polsce rocznie u około 7000 kobiet (standaryzowany współczynnika zachorowalności – około 18/100 tys.), a umiera z powodu wymienionego nowotworu rocznie około 5700 kobiet (standaryzowany współczynnik umieralności – około 10/100 tys.). Wyraźna tendencja w kierunku obniżenia wskaźnika umieralności może świadczyć o skuteczności programu wczesnego wykrywania oraz leczenia raka jelita grubego. Umieralność z powodu raka jelita grubego wśród kobiet jest wyższa od przeciętnej wartości dla Polski w części województw (w kolejności – warmińsko-mazurskie, kujawsko-pomorskie, opolskie, wielkopolskie, dolnośląskie, lubuskie, zachodniopomorskie, pomorskie, śląskie i podlaskie). Najwięcej zgonów z powodu raka jelita grubego stwierdza się wśród kobiet w wieku między 70. i 84. rokiem życia. Większość raków jelita grubego rozwija się na podłożu gruczolaków (najczęściej uszypułowane polipy). W około 15-25% przypadków raki jelita grubego występują rodzinnie. Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego zależy od wieku (najczęściej po 75. roku życia), aktywności fizycznej (częściej osoby mało aktywne), masy ciała (częściej osoby z nadwagą lub otyłe), diety (częściej dieta bogata w tłuszcze) oraz tzw. czynników jelitowych (ryzyko wyższe – zespoły uwarunkowane genetycznie i niektóre choroby zapalne jelita grubego). W przypadku raka jelita grubego istnieje możliwość jednoczesnej profilaktyki pierwotnej i wtórnej (wykrywanie i usuwanie gruczolaków oraz wczesnych raków). W ramach standardowego protokołu badań przesiewowych wykonuje się po osiągnięciu 50. roku życia badanie kału w kierunku obecności krwi utajonej co 12 miesięcy oraz wziernikowanie jelita (kolonoskopia) co 10 lat (bardziej intensywne schematy badań – osoby z obciążeniami w wywiadzie rodzinnym). Badania przesie- 34 wowe zmniejszają umieralność z powodu raka jelita grubego. Podejrzenie raka jelita grubego może pojawić się w przypadku występowania wielu objawów (np. zmiana rytmu oddawania stolca, krwawienie, ból, chudnięcie) i zawsze należy wówczas prowadzić odpowiednią diagnostykę, co wskazuje na potrzebę zachowania czujności przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. W przypadku raka jelita grubego, podobnie do raka piersi i raka płuca, niezwykle istotne jest prowadzenie całości postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w specjalistycznych ośrodkach z zapewnieniem udziału radiologa, patomorfologa, chirurga, gastroenterologa i onkologa. Konieczność zespołowego podejmowania decyzji wynika ze zróżnicowania zasad postępowania w rakach poszczególnych odcinków jelita grubego i konieczności stosowania skojarzonego leczenia z udziałem kilku metod (np. leczenie chirurgiczne i uzupełniająca chemioterapia w raku okrężnicy, radiochemioterapia poprzedzająca leczenie chirurgiczne w raku odbytnicy lub wyłączna radiochemioterapia w raku odbytu). Rak szyjki i trzonu macicy oraz jajnika Znaczące obniżenie liczby zachorowań na raka szyjki macicy jest w Polsce obserwowane od kilkudziesięciu lat, ale dopiero w ostatniej dekadzie odnotowano zmniejszenie liczby zgonów. Sytuacja wspomniana świadczy o wciąż niedostatecznej skuteczności w zakresie wykrywania zmian przednowotworowych i raka szyjki macicy we wczesnych postaciach. W ostatnich latach rak szyjki macicy jest wykrywany rocznie u około 3000 kobiet (standaryzowany współczynnik zachorowalności – około 10/100 tys.), a liczba zgonów z powodu wspomnianego nowotworu wynosi około 1700 (standaryzowany współczynnik umieralności – około 5/100 tys.). Najwyższe zagrożenie zgonem z powodu raka szyjki macicy dotyczy w Polsce kobiet w wieku między 50. i 65. rokiem życia oraz jest wyższe od średniej wartości w województwach (w kolejności: lubuskim, war- mińsko-mazurskim, śląskim, podlaskim, opolskim, zachodniopomorskim, mazowieckim, pomorskim i kujawsko-pomorskim). Liczba zachorowań na raka trzonu macicy wzrasta w Polsce bardzo szybko (ostatnio wynosi około 5200 zachorowań rocznie – standaryzowany współczynnik zachorowalności około 15/100 tys.) przy stabilizacji pod względem liczby zgonów (ostatnio wynosi około 1000 zgonów rocznie – standaryzowany współczynnik umieralności około 2,5/100 tys.). Systematyczny wzrost liczby zachorowań i zgonów dotyczy również raka jajnika, co jest odzwierciedleniem zmian struktury wieku populacji kobiet w Polsce (potwierdzenie – stabilne wartości standaryzowanych współczynników zachorowalności i umieralności). Rocznie rak jajnika jest rozpoznawany u około 3600 kobiet (standaryzowany współczynnik zachorowalności – około 11,5/100 tys.), a z powodu wspomnianego nowotworu umiera około 2600 kobiet (standaryzowany współczynnik umieralności – około 7/100 tys.). Ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy jest, przede wszystkim, większe w przypadku zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus; HPV) oraz innych czynników (np. wczesny wiek inicjacji seksualnej, duża liczba partnerów seksualnych i liczne porody, palenie tytoniu, niski status socjoekonomiczny). Z kolei, rak trzonu macicy występuje częściej u kobiet w wieku pomenopauzalnym oraz otyłych i obciążonych nadciśnieniem tętniczym oraz zaburzeniami hormonalnymi. Czynnikami ryzyka powstania raka jajnika mogą być zaburzenia genetyczne (np. nosicielstwo mutacji w genach BRCA) oraz bezdzietność i nieskuteczne pobudzanie owulacji. W przypadku raka szyjki macicy istnieje możliwość skutecznego zapobiegania, która obejmuje profilaktykę pierwotną (edukacja w celu wyeliminowania czynników ryzyka oraz szczepienia przeciw HPV) i wtórną (wykrywanie stanów przednowotworowych i wczesnych postaci raka podczas 35 Raport Polki 2013 Prof. dr hab. med. Anna Członkowska Dr n. med. Tomasz Litwin badań przesiewowych z wykorzystaniem cytologicznej oceny rozmazu u kobiet w wieku 25-59 lat). Dotychczas nie określono natomiast możliwości działań zapobiegawczych (w tym – badania przesiewowe) w przypadku raka trzonu macicy i raka jajnika. Miejscowe objawy, które mogą mieć związek z nowotworem złośliwym szyjki lub trzonu macicy, powinny być zawsze uzasadnieniem dla dalszej diagnostyki specjalistycznej (w raku jajnika nie ma charakterystycznych objawów – najczęściej rozpoznanie poprzedzają nieswoiste objawy ze strony układu pokarmowego). Do obowiązku wszystkich lekarzy i pielęgniarek należy edukowanie kobiet pod względem konieczności profilaktycznych działań, przede wszystkim, w kierunku wczesnego wykrywania i leczenia zmian przednowotworowych i raka szyjki macicy (w tym edukacja w wieku szkolnym). Szczególne znaczenie w przypadku nowotworów kobiecego układu płciowego ma przestrzeganie zasad prawidłowego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego i przede wszystkim konieczność podejmowania decyzji na temat leczenia w warunkach wielospecjalistycznych zespołów (współpraca specjalistów z zakresu obrazowania i patomorfologii oraz ginekologa, przede wszystkim posiadającego specjalizację w dziedzinie ginekologii onkologicznej i specjalistów w dziedzinie radioterapii onkologicznej i onkologii klinicznej). II Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie PODSUMOWANIE Polska należy do grupy krajów europejskich o średniej zachorowalności na nowotwory, ale umieralność z powodu nowotworów złośliwych jest dość wysoka i jest najważniejszą przyczyną przedwczesnych zgonów. Wskaźniki 5-letnich przeżyć względnych chorych, którzy zachorowali w Polsce w latach 2000-2002 wynosiły 38,8% dla mężczyzn i 48,3% dla kobiet i były niższe niż w większości krajów europejskich2, co wskazuje na nadal niedostateczną skuteczność zwalczania zagrożeń związanych z nowotworami pod względem zapobiegania, wczesnego rozpoznawania i leczenia. Charakterystyka epidemiologicznych wskaźników oraz nadal niezadowalające rokowanie kobiet z rozpoznaniem złośliwych nowotworów uzasadniają dalsze działania w celu poprawy sytuacji. Niezbędne jest zwiększenie świadomości zdrowotnej kobiet w zakresie znajomości czynników ryzyka zachorowań oraz możliwości działań zapobiegawczych (badania przesiewowe w kierunku raka piersi, raka szyjki macicy i raka jelita grubego). Konieczne jest zwiększenie udziału lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie edukacji zdrowotnej (w tym przekazywanie informacji na temat możliwości zapobiegania i wykrywania nowotworów we wczesnym okresie rozwoju choroby). U chorych z rozpoznanymi nowotworami należy dążyć do tworzenia warunków dla kompleksowego prowadzenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w wielospecjalistycznych ośrodkach. Choroby układu nerwowego. Odrębności w przebiegu u kobiet. Udar mózgu Udar mózgu (wg. definicji Światowej Organizacji Zdrowia - WHO) jest to zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem ogniskowego, niekiedy również uogólnionego zaburzenia czynności mózgu, którego objawy utrzymują się dłużej niż 24 godziny lub prowadzą wcześniej do śmierci i nie mają przyczyny innej niż naczyniowa. Istotą choroby zgodnie z powyższą definicją jest uszkodzenie tkanek mózgu o podłożu naczyniowym. Ze względu na mechanizm uszkodzenia mózgu udary możemy podzielić na: • udary niedokrwienne (około 80%) – najczęściej spowodowane zamknięciem światła tętnicy domózgowej i ograniczeniem dopływu krwi do mózgu; • udary krwotoczne (około 15%) – spowodowane pęknięciem naczynia tętniczego/żylnego z ogniskiem krwotocznym śródmózgowym; • krwawienia podpajęczynówkowe (około 5%) – spowodowane pęknięciem tętniaka z obecnością krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej (przestrzeni pomiędzy mózgiem a oponami (błonami) otaczającymi mózg); • udary żylne (około 1%) – uszkodzenie tkanek mózgu na skutek zakrzepicy naczyń/zatok żylnych mózgowia. PIŚMIENNIC T W O 1 Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2010 roku. Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Warszawa 2012. 2 Bielska- Lasota M., Car J., Rzepczak- Zacharek E. Obciążenie nowotworami zlośliwymi w Polsce na tle krajów Unii Europejskiej. [w:] Wojtyniak B., Goryński P., Moskalewicz B. Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania. Warszawa 2012. Raport Polki 2013 36 Udar mózgu stanowi trzecią pod względem częstości przyczynę zgonów w krajach wysoko rozwiniętych, główną przyczynę niesprawności oraz drugą co do częstości przyczynę zespołów otępiennych. Statystycznie częstość zachorowań na udar mózgu wynosi 175/100 tys. mężczyzn i 125/100 tys. kobiet, przy średnim wieku zachorowania około 70 lat. Czynniki ryzyka zachorowania na udar mózgu możemy podzielić na modyfikowalne i niemodyfikowalne. Do czynników niemodyfikowalnych należą: wiek powyżej 55 r.ż. (zagrożenie udarem podwaja się z każdą dekadą życia), płeć (częstość udaru jest większa u mężczyzn niż u kobiet - 1.3:1.0), rasa (częstość udaru niedokrwiennego jest większa u osób rasy czarnej niż wśród osób rasy białej) oraz czynniki genetyczne (uwarunkowane genetycznie: nadciśnienie, cukrzyca, hipercholesterolemia, homocystynuria i inne). Do czynników modyfikowalnych potwierdzonych w ostatnio przeprowadzonym i opublikowanym w 2010 roku największym badaniu epidemiologicznym INTERSTROKE dotyczącym pacjentów z udarem mózgu zaliczamy: nadciśnienie tętnicze (stwierdzane u 34% pacjentów z udarem), brak aktywności fizycznej (u 28,5% pacjentów), otyłość (u 26,5% pacjentów), hipercholesterolemię (u 24,9% pacjentów), palenie papierosów (u 18,9% pacjentów), niewłaściwe nawyki dietetyczne (u 18,8% pacjentów), choroby kardiologiczne (migotanie przedsionków (AF), choroby zastawek serca u 6,7% pacjentów), czynniki psychologiczne (stres 4,6% i zespoły depresyjne u 5,2% pacjentów), cukrzycę (u 5% pacjentów) i nadużywanie alkoholu (u 3,8% pacjentów). Większość przedstawionych powyżej czynników ryzyka udaru podlega leczeniu, a więc wczesne ich wykrycie w przypadku chorób oraz korekta trybu życia w przypadku czynników dotyczących stylu życia jest w stanie zdecydowanie zmniejszyć ryzyko wystąpienia udaru mózgu zarówno pierwszego w życiu (profilaktyka pierwotna udaru) jak i kolejnych (profilaktyka wtórna). 37 Raport Polki 2013 Postępowanie lecznicze w udarze mózgu polega na: - jak najszybszej diagnostyce udaru i hospitalizacji pacjenta w tzw. oddziale udarowym; - w przypadku udaru niedokrwiennego leczeniu trombolitycznym (rt-Pa), którego istotą jest udrożnienie zamkniętego naczynia tętniczego; - jak najszybszym włączeniu zasad profilaktyki wtórnej udaru, czyli modyfikowaniu czynników ryzyka udaru (zarówno w udarze niedokrwiennym jak i krwotocznym); - kompleksowej rehabilitacji. Szybkie rozpoznanie udaru, diagnostyka czynników ryzyka udarów powinna odbywać się w oddziale udarowym, czyli ośrodku posiadającym specjalistów, sprzęt oraz doświadczenie medyczne w leczeniu i rehabilitacji pacjentów z udarem mózgu (zmniejsza to śmiertelność o 3% i zwiększa możliwości samodzielnego funkcjonowania o 5%). Leczenie trombolityczne w udarze niedokrwiennym mózgu (jedyne leczenie przyczynowe), zmniejsza ryzyko zgonu i niesprawności po udarze o 13% (3 miesiące po udarze). Leczenie to jest możliwe wyłącznie przy spełnieniu wielu kryteriów kwalifikacji, z których najistotniejszym jest czas od zachorowania do 4,5 godziny (stąd bardzo istotna społeczna świadomość udaru mózgu). Samo leczenie rt-Pa polega na 1-godzinnym wlewie dożylnym leku rozpuszczającego skrzepliny blokujące przepływ w tętnicach domózgowych. I już na etapie leczenia ostrej fazy udaru stwierdza się różnice w leczeniu w zależności od płci. Według dostępnych badań wykazano, że kobiety znacznie rzadziej kwalifikowane są do leczenia rt-Pa pomimo, że rzadziej występują u nich powikłania krwotoczne ośrodkowego układu nerwowego w porównaniu do mężczyzn (2,5% vs. 5,5%), a wykazywana jest wręcz większa skuteczność rt-PA u kobiet (większa poprawa stanu neurologicznego w niektórych badaniach). Równolegle z rozpoznaniem udaru, należy rozpocząć jak najszybciej wdrażanie zasad profilaktyki wtórnej udaru, czyli wpływać na modyfikowalne Raport Polki 2013 czynniki ryzyka udaru mózgu (wymienione wcześniej) oraz rozpocząć podawanie leków przeciwpłytkowych (kwas acetylosalicylowy, co zmniejsza ryzyko ponownego udaru oraz ryzyko zgonu o 9/1000 przypadków). Duża część z czynników ryzyka udaru różni się istotnie częstotliwością występowania w zależności od płci i może stanowić większy problem medyczny zwłaszcza u kobiet. Najważniejszymi modyfikowalnymi czynnikami ryzyka, w których zaznaczone są różnice związane z płcią są: nadciśnienie tętnicze (najważniejszy czynnik ryzyka udarów krwotocznych i najczęstszy czynnik ryzyka udarów niedokrwiennych) według danych z Polskiego Rejestru Udarowego występuje w przedziale wiekowym 66-80 lat o 14% częściej u kobiet (75% vs. 61%) (skuteczna profilaktyka, czyli leczenie nadciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko udaru o 40%, zarówno u mężczyzn jak i u kobiet). migotanie przedsionków (najczęstsza przyczyna udarów sercowo-zatorowych) występuje u około 10% osób powyżej 70. r.ż. znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. W międzynarodowych badaniach dotyczących pacjentów z udarami mózgu migotanie przedsionków stwierdzano u 21% kobiet i 14% mężczyzn (o 7% częściej u kobiet). W kolejnych badaniach nad pierwszym epizodem niedokrwienia mózgu wykazano, że migotanie przedsionków ma odmienny wpływ na rokowanie w udarze niedokrwiennym w zależności od płci - wśród kobiet z pierwszym udarem mózgu niedokrwiennym obecność migotania przedsionków wiązała się z 2,5 - krotnie większą śmiertelnością w porównaniu do mężczyzn. Stosowanie profilaktyki udaru - doustnych antykoagulantów zmniejsza ryzyko udaru niedokrwiennego o 60% u obojga płci, natomiast z wielu badań wynika, że kobiety przyjmują ten lek mniej regularnie, czyli efekt profilaktyki wtórnej migotania przedsionków u kobiet jest znacznie gorszy. 38 cukrzyca jako kolejny niezależny czynnik ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu występuje u około 10-15% pacjentów z udarem z podobnym rozkładem występowania u obu płci, poza grupą osób starszych (66-80 lat), gdzie o około 5% częściej cukrzyca występuje u kobiet. Efekt prawidłowego leczenia cukrzycy na ryzyko udaru jest podobny u obu płci. palenie papierosów to następny czynnik ryzyka chorób naczyniowych poddający się modyfikacji z zaznaczonym różnym efektem ryzyka sercowo-naczyniowego w zależności od płci. Kobiety są bardziej wrażliwe na efekt nikotynizmu, ryzyko epizodu naczyniowego palącej kobiety rośnie dwukrotnie, mężczyzny „tylko” 1,5 raza. Główny niekorzystny efekt palenia papierosów związany jest z nasileniem procesu miażdżycowego i zwężeniem/okluzją tętnic domózgowych. Leczenie zwężonych tętnic w profilaktyce udaru (pierwotnej i wtórnej) opiera się na udrożnianiu naczyń poprzez zabiegi stentowania lub endarterektomii tętnic szyjnych. Ryzyko powikłań tych zabiegów znów jest 2,4 razy większe u kobiet niż u mężczyzn, a „korzystny efekt” tych zabiegów jest mniejszy u kobiet niż u mężczyzn, co skutkuje rzadszą kwalifikacją kobiet do zabiegów wewnątrznaczyniowych i przy zwężeniach powyżej 70% (u mężczyzn rozważa się zabiegi przy zwężeniach już > 50%). W przypadku kwalifikacji do zabiegu u kobiet ważny jest szybki czas operacji od epizodu niedokrwiennego (do 2 tygodni), gdyż w późniejszym okresie zwłaszcza u kobiet korzyść wynikająca z zabiegu gwałtownie obniża się. Nie stwierdzono różnic w zależności od płci w efektach leczenia innych czynników ryzyka udaru: - hipercholesterolemii - leczenie lekami doustnymi podwyższonego cholesterolu tzw. statynami zmniejsza ryzyko udaru o 18-24%; zmianie stylu życia - większej aktywności fizycznej i redukcji masy ciała. Różnice w występowaniu czynników ryzyka udaru w zależności od płci wpływają także na przebieg naturalny udaru mózgu. Jak wspomniano we wstępie udar mózgu występuje częściej u mężczyzn, natomiast przebiega ciężej u kobiet. Według różnych danych 16% kobiet umiera z powodu udaru mózgu w porównaniu do 8% mężczyzn. Z danych z badań międzynarodowych wynika, że aż 26,7% kobiet z udarem trafia do szpitala w stanie ciężkim (nieprzytomnych) w porównaniu do 20% mężczyzn. Efekt ciężkości udaru u kobiet zaznaczony jest zwłaszcza u osób po 55 r.ż. W grupie osób młodszych kobiety, być może ze względu na inną etiologię udaru mózgu, chorują lżej. Omawiając kliniczne odmienności udaru mózgu związane z płcią warto wspomnieć, że wśród kobiet istnieje także kilka szczególnych czynników ryzyka udaru i są to: - w okresie ciąży: rzucawka i stany przedrzucawkowe - zwiększają ryzyko incydentów naczyniowo-sercowych nawet wiele lat po przebytym epizodzie; nadużywanie alkoholu (zwiększa ryzyko 1,6 - 1,8 razy, a spożywanie powyżej 60g/24h zwiększa ryzyko udaru krwotocznego 3-krotnie, aczkolwiek przy średnim spożyciu etanolu 5-15g/dobę ryzyko udaru obniża się) oraz nadwaga i otyłość mają większe znaczenie w etiopatogenezie udaru u kobiet niż u mężczyzn. 39 - choroby okresu ciąży: cukrzyca ciężarnych i nadciśnienie stwierdzane w trakcie ciąży są czynnikami ryzyka późniejszego rozwinięcia się tych chorób, przez co w obserwacji długofalowej potencjalnie zwiększają ryzyko udaru; - zespół nadmiernej stymulacji jajników (ovarian hyperstimulation syndrome OHSS) ciężkie powikłanie leczenia niepłodności charakteryzujące się: powiększeniem jajników, hipowolemią, zaburzeniami elektrolitowymi oraz zwiększonym ryzykiem zakrzepicy; Raport Polki 2013 - doustna antykoncepcja Stwardnienie rozsiane zwłaszcza preparaty I generacji zawierające wyższe dawki estradiolu (> 50ug w jednej dawce) zwiększają ryzyko udaru mózgu, zwłaszcza u osób palących papierosy, z cukrzycą i po wcześniejszych epizodach sercowo-naczyniowych. Aktualnie zaleca się, aby kobiety po przebytym udarze mózgu nie przyjmowały leków antykoncepcyjnych. Stwardnienie rozsiane (multiple sclerosis SM) jest to przewlekła, demielinizacyjna (uszkadzająca głównie osłonki mielinowe nerwów) choroba ośrodkowego układu nerwowego (oun) o nieznanej etiologii (dominują hipotezy o autoimmunologicznym podłożu). Ogólnie szacuje się, że choroba występuje z częstotliwością 30-150/100 tys. mieszkańców, najczęściej w krajach o umiarkowanym klimacie (Europa Północna, północne obszary USA i Kanady) oraz 2-3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. W Polsce zapadalność na SM wynosi 40-60/100 tys. mieszkańców. Klinicznie choroba ujawnia się zwykle pomiędzy 2. a 4. dekadą życia (ale może wystąpić w wieku zarówno młodszym jak i starszym), a charakterystyczną cechą SM jest rozsianie objawów w czasie i w oun (uszkodzenie różnych obszarów oun w różnym czasie). Przebieg choroby jest nieprzewidywalny, tylko u około 25% chorych przebieg jest łagodny. Podsumowując, udar mózgu jest bardzo poważnym problemem zdrowotnym, społecznym oraz ekonomicznym niezależnie od płci, zwłaszcza w odniesieniu do wydłużającej się średniej długości życia w Polsce. Pomimo, że zapadalność na udar mózgu jest mniejsza w obrębie populacji kobiet, biorąc pod uwagę dłuższy średnio o 10 lat w porównaniu do mężczyzn średni wiek życia kobiet, w najbliższych latach problem konsekwencji udaru (osoby niesprawne, większa zapadalność na udar) prawdopodobnie dotknie w znacznie większym stopniu kobiety. Analizując omówione wcześniej czynniki ryzyka udaru warto zwrócić uwagę, że większość czynników ryzyka udaru jest modyfikowalna. Częstsze występowanie u kobiet nadciśnienia tętniczego, migotania przedsionków, nieprawidłowego leczenia antykoagulacyjnego, stosowanie doustnych leków antykoncepcyjnych, brak aktywności fizycznej i nikotynizm wymagają większej uwagi ze strony zarówno służby zdrowia (badania profilaktyczne z poprawą wykrywalności tych chorób oraz wdrożenia zasad profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych) jak i samych pacjentów. Ze względu na przebieg kliniczny SM możemy podzielić na postacie: • nawracająco - zwalniającą – przebiega z rzutami, czyli pogorszeniami stanu neurologicznego trwającymi > 24 godzin (tzw. relapsing-remitting MS); • wtórnie postępującą – po okresie rzutów, stopniowa progresja choroby (secondary progressive MS); • pierwotnie postępującą – od początku stopniowy postęp choroby, bez rzutów (primary progressive MS) • postępującą z nakładającymi się rzutami – postępujący od początku przebieg choroby z nakładającymi się rzutami; Najczęstszymi objawami SM są: zaburzenia czucia, równowagi i wzroku, postępujące osłabienie kończyn, zaburzenia koordynacji ruchowej, zaburzenia chodu (na skutek niedowładów i zaburzeń równowagi), bóle o różnej lokalizacji, zaburzenia zwieraczy, psychiczne (depresja, nieadekwatne za- Raport Polki 2013 40 chowania), zespół przewlekłego zmęczenia i inne. Rozpoznanie SM stawiane jest aktualnie w oparciu o tzw. kryteria MacDonalda (2010 r.) uwzględniające rozprzestrzenienie w czasie i w oun choroby na postawie przebiegu choroby (ilość rzutów) oraz badań dodatkowych (przede wszystkim badania rezonansu magnetycznego mózgu i rdzenia kręgowego, ale również potencjałów wywołanych wzrokowych oraz obecności prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo – rdzeniowym). Leczenie SM obejmuje leczenie rzutów, leczenie modyfikujące przebieg choroby (czyli leczenie potencjalnie wpływające na naturalny przebieg choroby, zmniejszające liczbę rzutów oraz narastanie niesprawności) oraz leczenie objawowe i rehabilitację; - leczenie rzutów jest to dożylne podawanie steroidów przez okres 3-5 dni (niezalecane w okresie ciąży). - leczenie modyfikujące przebieg SM (zwalniające postęp choroby) obejmuje stosowanie preparatów: interferonu lub octanu glatirameru (leki pierwszego wyboru), w przypadku ich nieskuteczności: dożylnie natalizumabu lub doustnie fingolimodu - leki drugiego rzutu. Aktualnie wszystkie powyższe leki mają duże ograniczenia w stosowaniu u kobiet. Są przeciwwskazane w ciąży i w okresie karmienia, ale dotychczasowe rejestry ciąż wskazują na brak istotnego wpływu interferonu beta na występowanie wad wrodzonych, powikłań okołociążowych i okołoporodowych, co wymaga dalszego potwierdzenia. - leczenie objawowe obejmuje leczenie spastyczności (między innymi: leki zmniejszające napięcie mięśniowe, toksyna botulinowa), przewlekłego zmęczenia (amantadyna), zaburzenia funkcji zwieraczy (leki wpływające na układ adrenergiczny i cholinergiczny), zespołów bólowych, zespołów móżdżkowych i innych objawów. Większość preparatów wymienianych w leczeniu objawowym SM jest również przeciwwskazana w okresie ciąży i laktacji. Jak wspomniano na wstępie SM występuje znacznie częściej u kobiet w porównaniu do mężczyzn (2-3:1), pierwsze objawy choroby występują później niż u mężczyzn, jeśli chodzi o dalszy przebieg i rokowanie jest podobne u obu płci (aczkolwiek jest mało badań analizujących ten problem). Różnice w epidemiologii SM (znacznie częstsze występowanie choroby u kobiet) powodują, że konsekwencje medyczne i społeczne choroby (niepełnosprawność, konieczność opieki osób trzecich, utrata pracy z tym związana, zespoły depresyjne reaktywne związane z chorobą, wykluczenie społeczne, a w przypadku macierzyństwa często brak możliwości opieki nad dzieckiem) dotyczą znacznie częściej kobiet niż mężczyzn. Kolejnym dużym problemem dotyczącym kobiet chorujących na SM jest okres ciąży i połogu. W okresie ciąży na chwilę obecną nie ma możliwości stosowania preparatów modyfikujących przebieg choroby (niedostateczna liczba badań dotycząca wpływu leku na płód lub wręcz przeciwwskazania do stosowania tych leków), co znacznie ogranicza możliwości leczenia kobiet w wieku płodnym (w czasie ciąży, czy też pacjentek ją planujących). W ostatnich latach jedyną ważną nową informacją dotyczącą SM u kobiet jest zmiana podejścia do ciąży w przebiegu SM. Początkowo odradzano wręcz posiadanie potomstwa pacjentkom chorującym na SM z uwagi na teorie o nasileniu choroby w przebiegu ciąży. Liczne obserwacje wskazują, że ciąża prawdopodobnie wręcz zmniejsza liczbę rzutów, a zarówno znieczulenie zewnątrzoponowe, jak i karmienie piersią nie wpływają na postęp SM. Innym newralgicznym okresem u kobiet z SM jest okres połogu, kiedy może dochodzić do zwiększenia liczby rzutów, aczkolwiek informacje na ten temat są zmienne. 41 Raport Polki 2013 Prof. dr hab. n. med. Anna Filipowicz – Sosnowska* Prof. dr hab. n. med. Maria Majdan* * PODSUMOWANIE SM jest chorobą ludzi młodych, dotykającą zwłaszcza kobiet, prowadzącą do niepełnosprawności w różnym stopniu, przez co stanowi duży problem społeczny, medyczny i ekonomiczny (niepełnosprawność, brak możliwości pracy, konieczność opieki osób trzecich, wykluczenie społeczne). Aktualnie możliwe jest leczenie SM preparatami immunomodulującymi, które zwalniają przebieg choroby, dlatego ważne jest prawidłowe rozpoznanie choroby (dostępność do opieki neurologicznej) oraz leczenie zgodne z międzynarodowymi standardami (dostęp- ność do leków). Odrębności kliniczne w przebiegu SM, zwłaszcza częstsze występowanie choroby u kobiet oraz ograniczenie możliwości leczenia w czasie ciąży i połogu powinny skutkować lepszą dostępnością do opieki neurologicznej pacjentek z SM w ciąży lub planujących ciążę oraz większą uwagą środowisk medycznych na tym problemie. Optymalne jest tworzenie Poradni dla Pacjentek z SM w czasie ciąży, gdzie odbywałyby się porady zarówno neurologiczne jak i położnicze. PIŚMIENNIC T W O Bove R, Chitnis T. Sexual disparities in the incidence and course of MS. Clin Immunol. 2013; doi:pii: S1521-6616(13)00067-3. 10.1016/j.clim.2013.03.005. D’hooghe MB, D’Hooghe T, De Keyser J. Female gender and reproductive factors affecting risk, relapses and progression in multiple sclerosis. Gynecol Obstet Invest. 2013;75:73-84. Disanto G, Ramagopalan SV. On the sex ratio of multiple sclerosis. Mult Scler. 2013;19:3-4. Dunn SE, Steinman L. The Gender Gap in Multiple Sclerosis: Intersection of Science and Society. JAMA Neurol. 2013; doi: 10.1001/jamaneurol.2013.55. Fazekas F, Enzinger C, Wallner-Blazek M, Ropele S, Pluta-Fuerst A, Fuchs S. Gender differences in MRI studies on multiple sclerosis. J Neurol Sci. 2009;286:28-30 Grear KE, Bushnell CD. Stroke and pregnancy: clinical presentation, evaluation, and epidemiology. Clin Obstet Gynecol. 2013;56:350-9. Guo Y, Wang H, Zhao X, Zhang Y, Zhang D, Ma J, Wang Y, Lip GY. Relation of renal dysfunction to the increased risk of stroke and death in female patients with atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2013; doi:pii: S0167-5273(13)00010-7. 10.1016/j.ijcard.2012.12.099. Haast RA, Gustafson DR, Kiliaan AJ. Sex differences in stroke. J Cereb Blood Flow Metab. 2012;32:2100-7. Niewada M, Kobayashi A, Sandercock PAG, Kaminski B, Czlonkowska A. Influence of gender on baseline features and clinical outcomes among 17,370 patients with confirmed ischaemic stroke in the international stroke trial. Neuroepidemiology 2005;3;123-128 O’Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL, Rao-Melacini P, Rangarajan S, Islam S, Pais P, McQueen MJ, Mondo C, Damasceno A, Lopez-Jaramillo P, Hankey GJ, Dans AL, Yusoff K, Truelsen T, Diener HC, Sacco RL, Ryglewicz D, Czlonkowska A, Weimar C, Wang X, Yusuf S; INTERSTROKE investigators. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet. 2010;376:112-23. Instytut Reumatologii w Warszawie* Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki ŁącznejUniwersytet Medyczny w Lublinie** Nieurazowe choroby układu ruchu Wprowadzenie Nieurazowe choroby układu ruchu stanowią liczną grupę chorób o różnej patogenezie i odmiennym obrazie klinicznym, w których dominują objawy zapalenia stawów i innych tkanek wchodzących w skład układu ruchu (ścięgien, mięśni, powięzi, wiązadeł) z jednoczesnym występowaniem zmian w narządach wewnętrznych. Są to groźne choroby prowadzące do niepełnosprawności, utraty produktywności, eliminacji ze środowiska społecznego i przedwczesnej śmierci. Do najczęściej występujących układowych chorób tkanki łącznej zalicza się: reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), toczeń rumieniowaty układowy (TRU), twardzinę układową (TU), zapalenie wielomięśniowe i skórnomięśniowe (PM/DM). Wymienione wyżej układowe choroby tkanki łącznej występują istotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Brak jest jednak dokładnych badań epidemiologicznych oceniających występowanie tych chorób w Polsce, z rozbiciem na częstość występowania u kobiet i mężczyzn. Tabela 1. Częstość chorobowości na zapalne układowe choroby tkanki łącznej (UChTŁ) wśród kobiet w Polsce (dane orientacyjne) UChTŁ Wskaźnik chorobowości Stosunek kobiet do mężczyzn Orientacyjna liczba kobiet Olsen TS, Andersen KK. Stroke in centenarians. Geriatr Gerontol Int. 2013 doi: 10.1111/ggi.12058. Schoonheim MM, Hulst HE, Landi D, Ciccarelli O, Roosendaal SD, Sanz-Arigita EJ, Vrenken H, Polman CH, Stam CJ, Barkhof F, Geurts JJ. Gender-related differences in functional connectivity in multiple sclerosis. Mult Scler. 2012;18:164-73. RZS 0,61% 3:1 ~180 000 Towfighi A, Markovic D, Ovbiagele B. Sex differences in revascularization interventions after acute ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013 doi:pii: S1052-3057(13)00087-6. 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis. 2013.03.018. TRU 20-50/100 tys. 8:1 ~50 000 TU 4-12/mln/rok (w Polsce ~10 tys.) 4:1 ~8 000 PM/DM 1-8/mln/rok (w Polsce ~4500) 2:1 ~2 000 Wang Z, Li J, Wang C, Yao X, Zhao X, Wang Y, Li H, Liu G, Wang A, Wang Y. Gender differences in 1-year clinical characteristics and outcomes after stroke: results from the China National Stroke Registry. PLoS One. 2013;8:e56459. doi: 10.1371/journal.pone.0056459 Zhou G, Nie S, Dai L, Wang X, Fan W. Sex differences in stroke case fatality: a meta-analysis. Acta Neurol Scand. 2013. doi: 10.1111/ane.12091. Raport Polki 2013 42 Przytoczone w Tabeli 1. dane są danymi orientacyjnymi, opartymi na częstości występowania tych chorób w populacji europejskiej z uwzględnieniem stosunku chorobowości kobiet do mężczyzn. Innymi chorobami reumatycznymi częściej dotykającymi kobiety jest choroba zwyrodnieniowa stawów i osteoporoza. Patogeneza, przebieg kliniczny oraz ich następstwa różnią się w wymienionych chorobach, co wymaga osobnego omówienia. Reumatoidalne zapalenie stawów Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą chorobą układową tkanki łącznej o podłożu immunologicznym, charakteryzującą się nieswoistym zapaleniem symetrycznych stawów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych, prowadzącą do niepełnosprawności, inwalidztwa i przedwczesnej śmierci. Jest najczęściej występującą chorobą z grupy układowych chorób tkanki łącznej. Częstość występowania RZS wynosi 0,3 – 1,5% w populacji ogólnej (w Europie 0,8%, w Polsce ~ 0,61% w populacji dorosłych). Kobiety chorują 3 razy częściej niż mężczyźni. Szczyt zapadalności przypada na 4. i 5. dekadę życia. Przyczyna nie jest znana. W patogenezie rolę odgrywają czynniki środowiskowe (np. zakażenia wirusowe, mykoplazmatyczne bakteryjne), genetyczne (przede wszystkim obecność antygenów zgodności tkankowej MHC klasy II, głównie DRB1) i zaburzenia immunologiczne. Uważa się, że inicjacja i podtrzymywanie choroby związane jest z odpowiedzią subpopulacji limfocytów T – „komórek pamięci” na nieznany antygen lub antygeny u osoby genetycznie predysponowanej. Antygen może być egzogenny lub własny (autoantygen). Nie jest wiadomo, dla- 43 Raport Polki 2013 czego kobiety chorują istotnie częściej. Przypuszcza się, że czynniki hormonalne mogą predysponować do wystąpienia choroby. Główny objaw choroby to zapalenie stawów, najczęściej symetrycznych: stawy nadgarstkowe, pleców, kolanowe i stawy stóp zajęte są we wczesnym okresie, później dochodzi do zajęcia dużych stawów, w tym barkowych, łokciowych i biodrowych. W typowym przebiegu choroby pierwszymi zajętymi stawami są stawy międzypaliczkowe bliższe (dalsze nie są zajęte), śródręczno-paliczkowe i śródstopno–paliczkowe. Stawy kończyny górnej, zwłaszcza stawy nadgarstkowe są znacznie częściej zajęte niż stawy kończyny dolnej. Klinicznymi objawami zapalenia stawów są: ból i obrzęk stawu oraz tkanek okołostawowych, wysięk w stawie oraz niewielki wzrost ucieplenia. Zapaleniu stawów towarzyszy zapalenie pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych oraz zmiany w ścięgnach i więzadłach, co prowadzi do uszkodzenia pozostałego aparatu ruchu. W reumatoidalnym zapaleniu stawów dochodzi do wystąpienia wielonarządowych zmian pozastawowych. Do najczęstszych należą: zmiany w układzie krążenia, choroba śródmiąższowa płuc, suche, złuszczające zapalenie rogówki i spojówek, zapalenie twardówki i nadtwardówki, zmiany w nerkach, zapalenie małych i średnich naczyń, zmiany w układzie nerwowym, głównie polineuropatia w przebiegu zapalenia naczyń, powiększenie węzłów chłonnych oraz występowanie guzków reumatoidalnych w tkance podskórnej i narządach wewnętrznych. Zmiany w stawach polegają na powstawaniu nadżerek w chrząstce stawowej oraz na kostnych powierzchniach stawowych z postępującą, nieodwracalną i całkowitą destrukcją prowadzącą do zniszczenia i zesztywnienia stawu. U ponad 70% chorych w ciągu 2 pierwszych lat choroby dochodzi do znacznego uszkodzenia stawów. Postępujący w przebiegu choroby stopień destrukcji stawów w ocenie radiologicznej ściśle koreluje z obniżeniem wydolności funkcjonalnej i niepełnosprawnością. Raport Polki 2013 Po 5 latach trwania choroby zdolność do pracy traci około 50% chorych, a po 10 latach – blisko 100%. Szacuje się, że co czwarty chory wymaga wszczepienia endoprotezy dużego stawu. Poza zmianami stawowymi i w narządach wewnętrznych, chorzy na RZS mają liczne choroby współistniejące. Do najczęstszych należą: nadciśnienie, choroby układu sercowo-naczyniowego, zakażenia, osteoporoza i depresja (Tabela 2). Tabela 2. Częstość chorób współistniejących (%) u kobiet chorujących na RZS1, 2 Nadciśnienie 30% Choroba naczyń wieńcowych 4% Śródmiąższowa choroba płuc 10% Choroby przewodu pokarmowego 15% Choroby wątroby 1% Cukrzyca typu II 12% Nowotwory 5% Niewydolność serca 1% Udar mózgu 1% Infekcje 10% Depresja (vs populacja 23%) 75% 1 Wasko M. Ch. M. i wsp., Arthritis & Rheum 2013, 65, 2, 334-42 2 Kwiatkowska B., Reumatologia 2012, 49, 4 Suppl. 1 Chorzy na RZS żyją około 7 lat krócej w porównaniu z populacją ogólną, głównie z powodu częstszego i wcześniejszego występowania chorób układu sercowo–naczyniowego. RZS przyspiesza rozwój miażdżycy, która stanowi najczęstszą przyczynę zgonów. Wskaźnik śmiertelności waha się od 1,3 do 3,0. Ostatnie doniesienia wskazują, że czas 44 przeżycia nie zwiększa się w ciągu ostatnich 4 dekad, mimo wprowadzenia nowych leków i nowych strategii terapeutycznych. Niepełnosprawność jest istotnym następstwem u chorych na RZS. Z badań przeprowadzonych w Instytucie Reumatologii wynika, że po 5 latach trwania choroby ponad 70% chorych jest niepełnosprawnych, z czego 80% stanowią kobiety. Niepełnosprawność w przebiegu RZS jest stanem, w którym występują trudności z wykonywaniem wszystkich lub niektórych czynności życiowych, związane z chorobą, stanem zdrowia, problemami fizycznymi, emocjonalnymi i socjalno–ekonomicznymi. Przyjmuje się zatem, że niepełnosprawność jest kompleksem zjawisk związanych z chorobą (bezpośrednio lub pośrednio) oraz elementów niezależnych (niemodyfikowalnych). Do najważniejszych czynników ściśle powiązanych z RZS należą: ból, sztywność poranna, ograniczenie ruchomości i deformacje stawów oraz laboratoryjna aktywność procesu zapalnego odzwierciedlająca nasilenie destrukcji stawów. Do czynników niezwiązanych z reumatoidalnym zapaleniem stawów (niezależnych) należą: wiek, płeć żeńska, wykształcenie, stan psychiczny, choroby współistniejące, warunki socjoekonomiczne, a nawet pochodzenie. Pomimo wprowadzonych w ostatnich latach nowych, coraz skuteczniejszych terapii, koszty jednostkowe i społeczne choroby są bardzo wysokie. Średni, roczny bezpośredni koszt choroby związany z RZS ocenia się w Stanach Zjednoczonych na 5720 USD w przeliczeniu na jednego pacjenta w ciągu jednego roku. Jednocześnie szacuje się, że pośrednie koszty choroby spowodowane niepełnosprawnością zdrowotną (work disability) znacznie przewyższają wspomniane wyżej koszty bezpośrednie. Absencja chorobowa oraz świadczenia rentowe stanowią poważne i stale wzrastające obciążenie systemu ubezpieczeń społecznych. Ponadto ze względu na starzenie się populacji przewiduje się, że liczba pacjentów z zapaleniami stawów istotnie wzrośnie. Zjawisko to widoczne jest szczególnie w przypadku RZS, gdzie obserwuje się przesunięcie w kierunku starszych, a zatem bardziej zagrożonych niepełnosprawnością grup wiekowych. Częstość występowania objawów depresji u chorych na RZS jest ponad trzykrotnie większa niż w populacji (75% vs 23%). Występowanie depresji wykazuje korelację z bólem, aktywnością procesu zapalnego, współwystępowaniem innych chorób somatycznych oraz niepełnosprawnością. Depresja występuje częściej u chorych, którzy nie pracują zawodowo i są w gorszej sytuacji materialnej. Głównymi zasadami postępowania u chorych na RZS, warunkującymi eliminację procesu zapalnego, zahamowanie destrukcji stawowej i niepełnosprawności są: wczesna diagnoza, wczesne zastosowanie jak najskuteczniejszych leków, stałe monitorowanie leczenia, szybka zmiana strategii terapeutycznej w przypadku nieskuteczności dotychczasowej, osiągnięcie remisji i utrzymanie remisji. Wszystkie wymienione elementy postępowania u chorych na RZS stanowią klucz do powodzenia terapii, zapobiegania niepełnosprawności, depresji i chorób współistniejących. Szczególne znaczenie ma wczesna diagnoza, która powinna być ustalona przez reumatologa. Innym istotnym elementem postępowania jest stałe i „ścisłe” monitorowanie zastosowanego leczenia oraz szybka zmiana terapii w przypadku nieskuteczności stosowanej dotychczas. Te dwa elementy postępowania u chorych na RZS są jednak ograniczone ze względu na trudny dostęp do reumatologa i długie kolejki oczekiwania na wizytę u specjalisty. Istnieje szeroki asortyment leków tzw. modyfikujących przebieg choroby, które dzielą się na leki syntetyczne i biologiczne. Oba typy leków prowadzą do wystąpienia remisji choroby, jednak nie u wszystkich chorych. Remisja uzyskiwana przy zastosowaniu leków biologicznych jest częstsza niż przy zastosowaniu leków syntetycznych. Istnieje szereg przeciwwskazań do leczenia lekami biologicznymi i tylko pewien odsetek chorych kwalifikuje się do tego typu terapii. Ponadto terapia lekami bio- 45 Raport Polki 2013 logicznymi łączy się z bardzo wysokimi kosztami, co stanowi barierę ekonomiczną. Nie znając przyczyn choroby, nie jesteśmy w stanie stosować profilaktyki przed zachorowaniem. Natomiast istotna jest profilaktyka przed niepełnosprawnością, która preferuje tzw. zdrowy tryb życia przez prawidłowe odżywianie, systematyczne ćwiczenia wykonywane samodzielnie przez chorych oraz pod kierunkiem rehabilitantów. W tym celu konieczna jest edukacja pacjentów, głownie kobiet oraz lekarzy pierwszego kontaktu w zakresie stosowanej na świecie profilaktyki następstw zapalnych chorób stawów. Szkolenie w zakresie profilaktyki powinno być prowadzone przez doświadczony personel medyczny. Pacjenci czerpią wiedzę na temat schorzeń reumatycznych z telewizji, internetu oraz od innych pacjentów. Informacje te często rozmijają się z prawdą i przynoszą chorym więcej szkody niż korzyści. Szkolenie pacjentów powinno odbywać się na poziomie stowarzyszeń chorych, które taką działalność prowadzą, wydaje się jednak, że w sposób niewystarczający. Innym problemem jest stałe szkolenie personelu medycznego, głównie na poziomie opieki podstawowej, ze szczególnym zwróceniem uwagi na szybkie kierowanie chorych do specjalisty z wczesnym zapaleniem stawów. Istotną rolę odgrywa również edukacja społeczeństwa mająca na celu podniesienie świadomości o groźbie chorób reumatycznych i ich następstw jako głównych okaleczycieli. Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) Jest to grupa nakładających się różnych schorzeń, które pomimo odnalezionych etiologii prowadzą do podobnych efektów biologicznych, morfologicznych i klinicznych. Jest najczęstszą chorobą stawów. Wysoka zapadalność zwłaszcza wśród osób w wieku podeszłym i wysoki wskaźnik inwalidztwa związanego z chorobą czyni ją wiodącą przyczyną inwalidztwa u osób starszych. W związku ze starzeniem się populacji i wzrostem zapadalności na otyłość, będącą głównym czynnikiem ryzyka, częstość choroby zwyrodnieniowej stawów rośnie. Przewidywane jest, że w Stanach Zjednoczonych Raport Polki 2013 do 2020 r. zapadalność na chorobę zwyrodnieniową stawów wzrośnie o 66 – 100%. Należy zaznaczyć, że w chorobie zwyrodnieniowej stawów proces chorobowy dotyczy nie tylko chrząstki stawowej, ale obejmuje cały staw, w tym podchrzęstną warstwę kości, więzadła, torebkę stawową, błonę maziową i mięśnie okołostawowe. Choroba prowadzi do rozmiękania, włókienkowatości, owrzodzeń i ubytku chrząstki stawowej, a także do stwardnienia i zagęszczenia podchrzęstnej tkanki kostnej oraz powstania osteofitów i torbielek podchrzęstnych. Klinicznie ChZS charakteryzuje się bólem stawów, bolesnością uciskową, ograniczeniem ruchomości, trzeszczeniami, występującymi niekiedy wysiękami i różnego stopnia zapaleniem bez objawów ogólnoustrojowych. Choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy głównie odcinka szyjnego i lędźwiowego kręgosłupa, stawów biodrowych, kolanowych i pierwszego stawu śródstopno–palcowego. Spośród stawów rąk często zmianami objęte są stawy międzypaliczkowe dalsze i bliższe oraz podstawy kciuka. Występowanie ChZS jest stosunkowo rzadkie u osób poniżej 45. r.ż.. Wzrasta do 65. r.ż., gdy prawie połowa populacji ma zmiany radiologiczne typowe dla choroby zwyrodnieniowej stawów, przynajmniej w jednej grupie stawów. Występowanie objawowej choroby zwyrodnieniowej stawów wzrasta z wiekiem, lecz dane epidemiologiczne nie są klarowne, np. choroba zwyrodnieniowa kolan występuje u 15% populacji powyzej 55. r.ż. Istotny wzrost objawowej i bezobjawowej choroby zwyrodnieniowej stawów następuje ≥ 65 r.ż. Najważniejszymi czynnikami ryzyka ChZS są: wiek, płeć żeńska, otyłość oraz urazy i powtarzające się mikrourazy. Wiek odgrywa ważną rolę w częstości występowania ChZS. Chrząstka stawowa wraz z wiekiem staje się cieńsza, głównie z powodu upośledzenia syntezy macierzy chrząstki, co prowadzi do zmniejszenia mechanizmów ochronnych. Innym istotnym elementem związanym z wiekiem jest osłabienie mięśni i mniejsza ich reaktywność na docierające impulsy. Częste występowanie ChZS u kobiet w wieku starszym można wiązać z niedoborem hormonów towarzyszącym menopauzie, co może przyczynić się do wzrostu ryzyka, ale niewiele wiado- 46 mo na temat podatności stawów na ChZS u kobiet w podeszłym wieku. Otyłość jest silnym czynnikiem ryzyka rozwoju ChZS stawu kolanowego, w mniejszym stopniu biodrowego. Jest silniejszym czynnikiem ryzyka ChZS u kobiet niż u mężczyzn. U otyłych kobiet objawy ChZS są silniej wyraźne. Wpływ otyłości na rozwój i postęp choroby polega głównie na zwiększeniu obciążenia stawów dźwigających ciężar ciała, co ma miejsce u osób z nadwagą. Jednak skojarzenie otyłości ze wzrostem ryzyka ChZS ręki sugeruje, że u osób otyłych mogą wystąpić układowe czynniki metaboliczne, wpływające również na ryzyko zachorowania. Nie ma leku przyczynowego w ChZS. Leczenie sprowadza się do złagodzenia bólu i minimalizacji utraty funkcji. Leczenie jest wielodyscyplinarne, obejmujące elementy farmakologiczne i niefarmakologiczne. Podstawową terapią jest leczenie niefarmakologiczne, farmakologiczne pełni rolę uzupełniającą. Leczenie niefarmakologiczne dotyczy: zmniejszenia obciążenia chorego stawu, unikania takiej aktywności, która wyzwala ból, zmniejszenia masy ciała, szczególnie u osób z nadwagą. Bardzo istotną rolę odgrywają systematyczne ćwiczenia, dotyczy to głównie ćwiczeń aerobowych, które zwiększają siłę mięśni, poprawiają wydolność funkcjonalną, zmniejszają ryzyko chorób układu krążenia i otyłości. Leczenie farmakologiczne dostosowane jest indywidualnie do przebiegu choroby. Stosowane są proste leki przeciwbólowe oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne. Okresową poprawę można uzyskać stosując iniekcje dostawowe z glikokortykosteroidów. Kontrowersyjne są poglądy na wstrzykiwanie pochodnych kwasu hialuronowego do zmienionego procesem chorobowym stawu. W przypadku, gdy zawiodą zachowawcze metody leczenia, pozostaje leczenie operacyjne polegające na wstawieniu endoprotezy stawu. Zapobieganie chorobie zwyrodnieniowej stawów powinno polegać na stałej edukacji osób z czynnikami ryzyka jej rozwoju, takimi jak: wady postawy prowadzące do nieprawidłowego ustawienia kończyn, nadwaga. Edukacja powinna uwzględniać: stosowanie ćwiczeń aerobowych wzmacniających siłę mięśni, ćwiczenia pod kierunkiem instruktora, pływanie, higieniczny styl życia i odpowiednie odżywianie. Wskazane jest przeprowadzenie badań epidemiologicznych oceniających populację chorych kobiet na ChZS, często niepełnosprawnych. Osteoporoza Osteoporoza jest chorobą tkanki kostnej charakteryzującą się nieprawidłową strukturą kości powodującą osłabienie ich wytrzymałości i podatnością na złamania. Wytrzymałość kości jest w osteoporozie wybitnie zmniejszona, przez co ryzyko złamań u osób chorych na osteoporozę jest istotnie wyższe niż u zdrowych. Istotnie częściej chorują na osteoporozę kobiety. Złamania osteoporotyczne, najczęściej trzonów kręgów lub bliższego końca kości udowej, są istotną przyczyną niepełnosprawności, dolegliwości bólowych oraz zgonów starszych kobiet. Chorzy po złamaniach często wymagają opieki, długotrwałej rehabilitacji a część z nich nie jest zdolna do samodzielnej egzystencji. Leczenie osteoporozy to przede wszystkim zapobieganie złamaniom przez poprawę struktury kości. By zapobiec pierwszym a potem kolejnym złamaniom należy wcześniej wdrożyć profilaktyczne działania zapobiegające rozwojowi osteoporozy przez propagowanie odpowiedniego trybu życia. Leczenie farmakologiczne stosuje się w wybranych grupach chorych. Wskazania dla istotnych działań mających na celu skuteczną profilaktykę i leczenie Choroby reumatyczne takie jak układowe choroby tkanki łącznej (w tym RZS) oraz choroba zwyrodnieniowa stawów i osteoporoza są chorobami przewlekłymi. Ich rozwój następuje podstępnie, powoli. Bardzo istotne w przypadku tej grupy chorych jest wczesne postawienie rozpoznania i jak najszybsze wdrożenie leczenia. Szczególnie ma to znaczenie w przypadku agresywnie postępujących zapaleń stawów, które nieleczone szybko prowadzą do znacznej niepełnosprawności. Tworzenie Referencyjnych Ośrodków Wczesnej Diagnostyki Zapaleń Stawów ma ułatwić dostęp do specjalistów 47 Raport Polki 2013 reumatologów chorym z podejrzeniem przewlekłego zapalenia stawów, kierowanym bez zbędnego oczekiwania przez lekarzy rodzinnych. Bardzo istotny jest dostęp do badań diagnostycznych i odpowiednio prowadzonego leczenia, które w porę wdrożone może zapobiec szybko postępującemu nieodwracalnemu zapaleniu stawów. Odpowiednio prowadzona profilaktyka prozdrowotna (redukcja masy ciała; rezygnacja z palenia tytoniu; właściwe odżywianie) może opóźnić lub zapobiec rozwojowi szczególnie degeneracyjnych chorób układu ruchu. Skuteczne leczenie chorób reumatycznych obejmuje postępowanie niefarmakologiczne i farmakologiczne. Powinno być ustalane zwłaszcza w układowych chorobach tkanki łącznej przez specjalistów reumatologów. Po ustaleniu zasad terapii chory może, zwłaszcza w okresach remisji choroby, być prowadzony przez lekarzy pierwszego kontaktu w stałej współpracy z reumatologiem. Leczenie choroby zwyrodnieniowej i osteoporozy, a zwłaszcza postępowanie profilaktyczne w tych chorobach, jest zwykle prowadzone przez lekarzy pierwszego kontaktu. Dlatego też właściwa edukacja tych lekarzy ma ogromne znaczenie w długotrwałym zapobieganiu niepełnosprawności będącej konsekwencją postępu tych chorób. Innym problemem szczególnie dotyczącym chorych na reumatoidalne zapalenie stawów jest dostęp do nowoczesnych, często kosztownych terapii stosowanych w tej chorobie. Na terenie całego kraju tworzona jest sieć ośrodków prowadzących tą terapię i bardzo istotne jest wspieranie funkcjonowania tych ośrodków zarówno organizacyjne jak i finansowe. Rola edukacji kobiet i lekarzy pierwszego kontaktu w profilaktyce choroby Duże znaczenie w profilaktyce nieurazowych chorób układu ruchu pełni także właściwa edukacja dotycząca znajomości objawów, przebiegu oraz sposobu leczenia skierowana do rożnych grup zainteresowanych. Bardzo ważne są: • właściwa edukacja już w okresie studiów studentów medycyny w zakresie specyfiki chorób reumatycznych; • ciągła aktualizacja wiedzy lekarzy pierwszego kontaktu w zakresie postępu w diagnozowaniu i leczeniu chorób reumatycznych przez organizowanie specjalistycznych kursów dokształcających, konferencji naukowo - szkoleniowych; • szerzenie wiedzy na temat chorób reumatycznych w środkach masowego przekazu w postaci audycji tematycznych, artykułów w gazetach czytywanych przez kobiety; • wydawanie specjalnych tematycznych, opracowywanych w zrozumiałej dla chorych formie, broszur na temat poszczególnych chorób reumatycznych zawierających informacje o podstawowych objawach chorobowych, sposobach leczenia, sposobach zapobiegania rozwojowi tych chorób, rehabilitacji prowadzonej w tych chorobach. P IŚMIENNIC T W O Filipowicz – Sosnowska A., Reumatoidalne zapalenie stawów, Interna Szczeklika, Medycyna Praktyczna 2012 Głuszko P., Filipowicz – Sosnowska A., Tłustochowicz W., Reumatoidalne zapalenie stawów, Reumatologia 2012 (Rekomendacje Konsultanta Krajowego ds. Reumatologii dotyczące postępowania diagnostyczno – terapeutycznego w najczęstszych chorobach reumatycznych) Felson DT., Developments in the clinical understanding of osteoarthritis, Arthritis Res Ther, 2009, 11, 203 Brandt K. i wsp., Osteoarthritis 2 d ed. Oxford, Oxford University Press, 200 Kliniuk P., Choroba zwyrodnieniowa stawów, Reumatologia 2012 (Rekomendacje Konsultanta Krajowego ds. Reumatologii dotyczące postępowania diagnostyczno – terapeutycznego w najczęstszych chorobach reumatycznych) Horst-Sikorska W. Osteoporoza w Reumatologia pod red M. Puszczewicza, Medical Tribune, 2010, 423. Raport Polki 2013 48 Prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec – Plinta Katedra Zdrowia Kobiety Wydział Nauk o Zdrowiu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Zakażenia układu moczowo-płciowego u kobiet Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest jednym z najczęstszych bakteryjnych zakażeń występujących u dorosłych, które może dotyczyć dolnych i górnych dróg moczowych. W ciągu życia u 20% (jednej na pięć) kobiet ZUM wystąpi przynajmniej jeden raz. Jest to 50 razy częściej niż w przypadku mężczyzn. ZUM jest najczęściej wynikiem kolonizacji bakterii drogą wstępującą, rzadziej krwiopochodną i limfatyczną. W prawidłowych warunkach, u zdrowego człowieka, drogi moczowe powyżej zwieracza pęcherza moczowego są jałowe. W niektórych sytuacjach dochodzi jednak do wnikania drobnoustrojów i ich namnażania w drogach moczowych i to właśnie staje się przyczyną stanu zapalnego. Mówimy wówczas o zakażeniu układu moczowego. Zdecydowana większość przypadków zakażenia układu moczowego to zapalenie pęcherza moczowego. Znacznie poważniejsze jest zakażenie spowodowane wniknięciem bakterii poprzez moczowód do jednej lub obu nerek, co powoduje rozwój odmiedniczkowego zapalenia nerek. Obecność bakterii w układzie moczowym nie zawsze prowadzi jednak do rozwoju stanu zapalnego i może nie dawać objawów choroby. Jeżeli brak jest objawów zakażenia, a badania wykazują obecność bakterii, to mówimy o bakteriomoczu bezobjawowym, który zwykle nie wymaga leczenia. Nawracające po właściwym leczeniu ZUM wywołane przez ten sam drobnoustrój określa się mianem nawrotowego ZUM. Ponowne zakażenie jest to nawrót ZUM spowodowany bakterią wyhodowaną po leczeniu i uzyskaniu jałowego posiewu moczu lub wywołany zakażeniem inną bakterią. Zakażenie układu moczowego występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn ze względu na krótką cewkę moczową oraz małą odległość pomiędzy odbytem a ujściem cewki moczowej. Żeńska cewka moczowa jest krótka, a w dolnej 1/3 skolonizowana przez drobnoustroje patogenne pochodzące z fizjologicznej flory pochwy lub florę jelitową. Wystąpieniu zakażenia układu moczowego u kobiety sprzyja również aktywność seksualna (możliwość wniknięcia bakterii do cewki moczowej w trakcie stosunku płciowego) oraz stosowanie w celu antykoncepcji środków plemnikobójczych, zwłaszcza w połączeniu z krążkiem pochwowym lub kapturkiem naszyjkowym. Z tych powodów u wielu kobiet zakażenie układu moczowego (zwykle pęcherza) występuje wielokrotnie, często kilka razy w ciągu roku, stanowiąc poważne utrudnienie codziennego życia. W takich przypadkach mówimy o nawracającym zakażeniu układu moczowego. Dla tych kobiet częste zakażenia układu moczowego, a szczególnie zapalenia pęcherza moczowego stanowią dużą uciążliwość podczas codziennego życia oraz są powodem bardzo przykrych dolegliwości. W zdecydowanej większości przypadków brak jest jakichkolwiek nieprawidłowości w zakresie układu moczowego, których leczenie prowadziłoby do ustąpienia nawrotów zakażenia, natomiast należy wyeliminować czynniki ryzyka. Ryzyko zakażenia wzrasta wraz z liczbą zabiegów wykonywanych w obrębie dróg moczowych. Przyczyną zakażenia układu moczowego jest najczęściej (w 80-95% przypadków) bakteria Escherichia coli (E. coli), nazywana potocznie pałeczką kałową, gdyż powszechnie występuje w jelicie grubym. Bakteria ta może przedostać się z odbytu do ujścia cewki moczowej, następnie do pęcherza, a w rzadszych przypadkach jeszcze wyżej, do jednej lub obu nerek. Jeżeli zakażenie jest spowodowane przez E. coli i nie ma innych czynników sprzyjających 49 Raport Polki 2013 wystąpieniu zakażenia to mówimy o niepowikłanym zakażeniu układu moczowego. Prawie zawsze dotyczy to kobiet w wieku rozrodczym. W około 10-20% przypadków przyczyną zakażenia układu moczowego są inne drobnoustroje (Enterobacteriaceae, Staphylococcus saprophyticus) i często wtedy występują dodatkowe nieprawidłowości w obrębie dróg moczowych, sprzyjające rozwojowi zakażenia. Najczęściej jest to utrudnienie prawidłowego odpływu moczu z nerki (zwykle spowodowane kamicą nerkową) lub pęcherza (nieprawidłowości narządu rodnego), obecność cewnika w pęcherzu lub inna poważna choroba (np. cukrzyca). Takie zakażenia nazywane są powikłanymi zakażeniami układu moczowego. Zakażenie krwiopochodne występuje bardzo rzadko i jest wyłącznie wtórne do zakażenia innego układu. Czynniki ryzyka ZUM są różne w różnych grupach wiekowych. U dziewcząt w wieku szkolnym są nimi wady wrodzone układu moczowego oraz wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego. Wraz z wiekiem zwiększa się częstość występowania ZUM, prawdopodobnie z powodu niedoboru estrogenów i zaniku nabłonka pochwy, zaburzeń w oddawaniu moczu oraz niedostatecznej dbałości o higienę. Czynniki ryzyka kształtują się odmiennie dla kobiet przed i po menopauzie. Czynniki ryzyka w przypadku kobiet przed menopauzą to głównie: przebyte zakażenie dróg moczowych, częsta lub niedawna aktywność seksualna, stosowanie krążków dopochwowych, stosowanie środków plemnikobójczych, przebyte liczne porody, cukrzyca, otyłość oraz zaburzenia neurologiczne lub inne choroby wymagające wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego na stałe lub powtarzanie cewnikowania. Czynniki ryzyka w przypadku kobiet po menopauzie to: zanik nabłonka pochwy, niecałkowite opróżnianie pęcherza, niewłaściwa higiena okolicy krocza, cystocoele, rectocoele, wypadanie macicy lub kikuta pochwy, przebyte zakażenie dróg moczowych, cukrzyca. Raport Polki 2013 Objawy ZUM Ostre objawy dyzuryczne, takie jak częstomocz, parcia naglące i ból w okolicy podbrzusza u kobiety w wieku rozrodczym sugerują obecność zakażenia układu moczowego, które zwykle występuje pod jedną z trzech postaci: ostre zapalenie pęcherza, ostre zapalenie cewki moczowej, zapalenie pochwy, wywołane najczęściej przez Candida spp. lub Trichomonas vaginalis. Typowe objawy ostrego zapalenia pęcherza moczowego to: ból lub pieczenie podczas oddawania moczu, konieczność częstego lub natychmiastowego oddawania moczu, pobolewanie w dole brzucha. Może wystąpić czerwone lub ciemnobrunatne zabarwienie moczu, spowodowane obecnością krwi (krwiomocz), co jest wynikiem zapalenia błony śluzowej pęcherza. Niepowikłane zakażenia dolnych dróg moczowych rzadko przebiegają z gorączką. Podobne dolegliwości mogą wywołać ostre zapalenie cewki moczowej wywołane zakażeniem Neisseria gonorrhoeae lub Chlamydia trachomatis. Ze względu na częste współistnienie chlamydialnego zapalenia cewki moczowej z innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową, zwłaszcza z rzeżączką oraz skąpoobjawowy lub wręcz bezobjawowy przebieg infekcji, leczenie jej pozostaje dużym problemem. W przebiegu odmiedniczkowego zapalenia nerek obserwuje się jednoczesne występowanie gorączki z dreszczami i bólem w okolicy lędźwiowej oraz rozmaicie nasilone zaburzenia w oddawaniu moczu, parcia naglące i częstomocz. Silny ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do pachwiny przemawia raczej za kamicą nerkową. U kobiet w podeszłym wieku ZUM przebiega niekiedy bezobjawowo lub występuje ono od razu w postaci wstrząsu septycznego, dając wstępnie jedynie objawy nietrzymania moczu lub objawy nietrzymania i zakażenia pojawiają się jednocześnie. Na podstawie zgłaszanych dolegliwości oraz badania fizykalnego lekarz podejrzewa lub rozpoznaje zakażenie układu moczowego. Ból podczas wstrząsania okolicy nerki może świadczyć o zakażeniu nerki. Na podstawie objawów klinicznych nie jest możliwe określenie rodzaju drobnoustroju wywołu- 50 jącego zakażenie, dlatego też w każdym przypadku dla potwierdzenia podejrzenia zakażenia dróg moczowych należy wykonać badania dodatkowe, w tym ilościowe i jakościowe badanie bakteriologiczne moczu. Najczęstszym materiałem do badań bakteriologicznych jest próbka moczu, pobrana z tzw. „środkowego strumienia”. Próbka taka powinna być pobrana do jałowego pojemnika podczas pierwszego porannego oddawania moczu (po wcześniejszym dokładnym umyciu okolic ujścia cewki moczowej wodą z mydłem). Pierwszą część moczu oddajemy do sedesu, pozwalając by spłukała bakterie, kolonizujące dolny odcinek cewki moczowej. Obecność bakterii, zwiększona liczba leukocytów w moczu potwierdza obecność zapalenia. W moczu może również występować krew (erytrocyty) oraz białko. U niegorączkującej kobiety w wieku rozrodczym typowe dolegliwości podczas oddawania moczu i nieprawidłowy wynik badania moczu zwykle wystarczają do rozpoznania zapalenia pęcherza moczowego i rozpoczęcia leczenia. W pozostałych przypadkach wykonuje się posiew moczu. Wynik posiewu zwykle jest dostępny po około 48 godzinach i wskazuje, czy w badanym moczu są bakterie, jakiego gatunku oraz jak liczne. Gdy lekarz podejrzewa obecność nieprawidłowości w układzie moczowym lub powikłań, może zlecić wykonanie badań obrazowych, jak: USG nerek i dróg moczowych, urografia i tomografia komputerowa. Jeżeli dolegliwości się utrzymują, a badania moczu, zwłaszcza posiew, nie potwierdzają zakażenia układu moczowego, należy u kobiet wykonać badanie ginekologiczne (podejrzenie zapalenia pochwy), wziąć pod uwagę zapalenie cewki moczowej (choroba przenoszona drogą płciową), a niekiedy wykonać specjalistyczne badania urologiczne (cystoskopia). W przypadku młodej, dotychczas zdrowej kobiety z objawami zapalenia pęcherza moczowego, która nie gorączkuje, nie wymiotuje oraz nie jest w ciąży, leczenie polega na stosowaniu przez kilka dni (zwykle od 3 do 7) antybiotyku zaleconego przez lekarza na podstawie antybiogramu (jeżeli wykonano posiew moczu) lub takiego, który zwykle jest skuteczny w zakażeniu wywołanym przez E. coli. Dolegliwości zwykle ustępują w ciągu 1-3 dni. Niektóre kobiety z rozpoznanym nawracającym zakażeniem układu moczowego (w przeszłości kilkakrotnie objawy zapalenia pęcherza z obecnością bakterii w posiewie moczu) mogą, po uzgodnieniu takiego postępowania z lekarzem, samodzielnie rozpocząć leczenie antybiotykiem. Lekami pierwszego rzutu w powikłanym ZUM są fluorochinolony, a w przypadku przeciwskazań do ich stosowania cefalosporyny II i III generacji oraz aminoglikozydy. W przypadku zakażenia nerek (gorączka, wymioty) zazwyczaj konieczne jest leczenie w szpitalu i stosowanie początkowo antybiotyków dożylnie lub domięśniowo. W takich przypadkach całe leczenie zwykle trwa 10-14 dni – w szpitalu do trwałego ustąpienia dolegliwości i gorączki, a następnie w domu. Po tygodniu lub dwóch od zakończenia leczenia antybiotykiem należy wykonać kontrolne badanie moczu i posiew moczu. Powikłania zakażenia układu moczowego, np. roponercze, ropień nerki lub okołonerkowy, mogą być stanami zagrożenia życia. Zwykle są następstwem nieprawidłowości dróg moczowych, takich jak np. przeszkoda w odpływie moczu (kamica, guzy dróg moczowych lub narządów sąsiadujących, stan po operacji dróg moczowych) lub cewnik w drogach moczowych (w pęcherzu, dren nefrostomijny). Konieczne jest wtedy leczenie urologiczne w celu zapewniania odpływu moczu, drenażu ropni, a niekiedy konieczne może być usunięcie zakażonej nerki (nefrektomia). Zapobieganie zakażeniom układu moczowego jest szczególnie ważne w przypadku tych kobiet, u których mają one charakter nawracający. 51 Raport Polki 2013 Pomocne może być przestrzeganie pewnych zasad podczas życia codziennego, takich jak: • picie odpowiednio dużej ilości płynów w ciągu doby (około 1,5 litra); wypicie dodatkowej szklanki napoju przed stosunkiem płciowym; • po wystąpieniu potrzeby oddania moczu, nie należy tej czynności odwlekać; zawsze należy oddać mocz po stosunku płciowym; • należy codziennie myć narządy płciowe oraz zawsze przed stosunkiem płciowym; należy podcierać się w kierunku od przodu do tyłu, co zapobiega przemieszczaniu bakterii z okolicy odbytu w okolicę ujścia cewki moczowej; • w przypadku stosowania środków plemnikobójczych, zwłaszcza z krążkiem pochwowym, zmiana na inną metodę antykoncepcji w porozumieniu z lekarzem; • codzienne picie soku z żurawiny (około 1 litra), który hamuje przyleganie bakterii do błony śluzowej dróg moczowych. Dostępne są również tabletki zawierające wyciąg z owoców żurawiny. Niektóre kobiety, u których nawroty zakażenia układu moczowego mają wyraźny związek z aktywnością seksualną, mogą w porozumieniu z lekarzem przyjmować profilaktyczną pojedynczą dawkę antybiotyku po stosunku płciowym. U kobiet po menopauzie korzyść może dawać dopochwowe stosowanie estrogenów, które pomagają przywrócić prawidłową florę bakteryjną, co hamuje rozwój bakterii wywołujących zakażenie układu moczowego. Sposoby zapobiegania zalecone przez lekarza i pod jego kontrolą to: • u kobiet, u których nawroty zakażenia mają wyraźny związek z aktywnością seksualną, przyjmowanie profilaktycznej pojedynczej dawki antybiotyku po stosunku płciowym, • u kobiet po menopauzie korzyść może dawać dopochwowe stosowanie estrogenów, które pomagają przywrócić prawidłową florę bakteryjną, co hamuje rozwój bakterii wywołujących zakażenie układu moczowego, Raport Polki 2013 • u niektórych kobiet poprawę może przynieść tzw. immunoprofilaktyka, czyli stosowanie preparatu (powszechnie nazywanego szczepionką), który ma zwiększyć odporność na zakażenia bakteriami wywołującymi typowo zapalenie pęcherza. Jak dotąd w badaniach klinicznych skuteczność wykazano tylko dla preparatów zawierających ekstrakt z bakterii E. coli. Preparaty takie można stosować tylko na zlecenie i pod kontrolą lekarza. Zakażenia dróg moczowych ze względu na częstość występowania pretendują do miana chorób cywilizacyjnych. Warto mieć na uwadze, że zakażenie dróg moczowych należy do grupy tematów „tabu zdrowotnego". Pomimo wzrostu świadomości zdrowotnej naszego społeczeństwa, nadal wiele objawów i schorzeń wywołuje w nas różnego rodzaju negatywne odczucia od zawstydzenia przez strach aż po obrzydzenie. Wstydzimy i boimy się skonsultować z lekarzem, również w przypadku objawów ze strony układu moczowego. To z kolei skłania do podejmowania prób samoleczenia. Dodatkowo zachęca nas do tego typu działań reklama środków farmaceutycznych. Należy pamiętać, że zakażenia dróg moczowych nie są groźne, pod warunkiem, że są właściwie leczone. Preparaty farmaceutyczne, które wydaje się bez recepty, są w stanie pomóc na wczesnym etapie choroby, w przypadku ostrej i zaawansowanej postaci konieczna jest wizyta u lekarza. Przedstawione powyżej dane skłaniają do tego, by zarekomendować następujące działania: • inicjować i wspierać działania edukacyjne w kierunku profilaktyki i wczesnego rozpoznawania zakażeń dróg moczowych (edukacyjne programy zdrowotne). • promować, szczególnie wśród lekarzy pierwszego kontaktu oraz specjalistów, ideę profilaktyki i wczesnego rozpoznawania zakażeń dróg moczowych poprzez: - rekomendowanie wykonywania kontrolnych posiewów moczu z antybiogramem u pacjentek (pacjentów) z grup ryzyka, 52 - warto również rekomendować leczenie bezobjawowej bakteriurii, szczególnie w przypadku występowania nawracających epizodów (przyjęliśmy, że bezobjawowa bakteriuria może stanowić wykładnik zwiększonej podatności na wystąpienie zakażenia). - w przypadku nawracających zakażeń wskazana jest diagnostyka obrazowa i/lub urologiczna. Zakażenia dróg rodnych są powszechnym problemem dzisiejszej ginekologii. Stany zapalne pochwy i sromu są jednym z najczęstszych powodów zgłoszenia się kobiety po poradę do ginekologa, a według analiz epidemiologicznych częstość występowania tych schorzeń w najbliższym czasie będzie nadal wzrastała. Do najczęstszych infekcji pochwy zalicza się bakteryjne zapalenie pochwy, zwane inaczej bakteryjną waginozą. Zasadniczą przyczyną waginozy bakteryjnej są zaburzenia w obrębie mikroflory bakteryjnej pochwy. Dzieję się tak, gdy dochodzi do gwałtownego namnażania się bakterii beztlenowych, w wyniku tego obniżona zostaje liczba pałeczek Lactobacillus i dochodzi do wzrostu pH pochwy. Duża liczba partnerów seksualnych, nieprawidłowa higiena okolic intymnych, palenie tytoniu oraz antykoncepcja są czynnikami, które zwiększają ryzyko zakażeń infekcji pochwy i sromu. Najczęstszym objawem, które zgłaszają kobiety są upławy, koloru białego lub szarego, o nieprzyjemnym zapachu, a w niektórych przypadkach może pojawić się świąd lub podrażnienie. Czasami jednak infekcjom tym nie towarzyszą żadne objawy, dlatego w diagnostyce bakteryjnej waginozy pomocne jest badanie pH pochwy. W leczeniu waginozy bakteryjnej najczęściej stosuje się leki miejscowe i antybiotyki. Zaleca się również stosowanie preparatów tzw. probiotyków zawierających bakterie Lactobacillus, w celu odbudowania prawidłowej flory bakteryjnej pochwy. Nie leczona waginoza bakteryjna może prowadzićdo poważniejszych powikłań takich jak zapalenia narządów miednicy mniejszej, zapalenia cewki mo- czowej, a także większej podatności na zakażenie wirusem HIV. W niektórych przypadkach nie leczona bakteryjna waginoza być przyczyną bezpłodności. Drożdżakowe (grzybicze) zapalenie pochwy i sromu jest po waginozie bakteryjnej drugą co do częstości występowania nieprawidłowością związaną z zaburzeniem biocenozy pochwy u kobiet. Około 75% kobiet choruje na grzybicze zapalenie pochwy i sromu przynajmniej raz w życiu, a u 5-7% kobiet stwierdza się ponad cztery epizody tej choroby w roku. Do rozpoznania i włączenia leczenia przeciwgrzybiczego potrzebne jest stwierdzenie pięciu z poniższych objawów: bolesność, dyspareunia (odczuwanie bólu podczas stosunków płciowych), wynik wymazu z pochwy wskazujący na zakażenie grzybami (obecnie lub w przeszłości), wcześniejsze skuteczne leczenie lekami przeciwgrzybicznymi, pogorszenie się stanu klinicznego po zastosowaniu antybiotyków, okresowy obrzęk warg sromowych, upławy. Dolegliwości kliniczne, które towarzyszą zapaleniu to: podrażnienie, świąd, pieczenie, bolesność sromu, upławy, powierzchowna dyspareunia, objawy dyzuryczne. Najczęstszymi objawami występującymi przy zakażeniu jest: rumień, obrzęk sromu, jego pęknięcia i mikroowrzodzenia, grudkowata wysypka, wykwity satelitarne, upławy homogenne lub serowate o kwaśnym lub neutralnym zapachu. Najczęstszym gatunkiem grzybów izolowanych z pochwy jest Candida albicans. Jednak w ostatnich latach zauważany jest wzrost infekcji spowodowany przez gatunki Candida non-albicans. Wykazują one zmniejszoną wrażliwość na powszechnie stosowane leki przeciwgrzybicze. Wzrost ryzyka zakażenia układu płciowego związany jest ze zmianami hormonalnymi kobiety, dotyczy okresu rozrodczego, ciąży i połogu, przyjmowania doustnej antykoncepcji hormonalnej i hormonalnej terapii zastępczej oraz okresu menopauzy. Warto nadmienić, iż nieprawidłowe nawyki żywieniowe - nadmiar cukrów rafinowanych: słodycze, soki, znikome spożycie kiszonek/produktów przetworzonych przez bakterie fermentacyjne 53 Raport Polki 2013 Prof. dr hab. n. med. Aleksander Araszkiewicz Katedra Psychiatrii Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy a także złe nawyki higieniczne - irygacje, nadmierna dbałość o higienę sromu lub jej brak, podejmowanie ryzykownych form współżycia płciowego stwarzają większe ryzyko zachorowania na tego typu infekcje. Kobiety, które cierpią na cukrzycę, choroba Cushinga, przeszły zabiegi chirurgiczne w obrębie narządu rodnego, bądź długotrwale przyjmują antybiotyki są również narażone na takie infekcje. Obniżenie odporności, w przypadku stosowania leków immunosupresyjnych, steroidoterapii oraz w przypadku chorób takich jak AIDS również naraża tą grupę kobiet na częstsze infekcje narządu rodnego. W terapii zakażeń dróg rodnych może dojść do postaci nawrotowej. Dzieje się tak, gdy rozpoznaje się więcej niż 4 epizody takich infekcji w ciągu roku. Główną przyczyną takiego stanu jest przede wszystkim niewyleczony partner (ping-pong infection) oraz zbyt szybkie zakończenie leczenia i powtórne zakażenie. W przeprowadzonych ostatnio badaniach stwierdzono związek nawracającej postaci grzybiczego zapalenia pochwy i sromu z niedokrwistością z niedoboru żelaza. Niedokrwistość z niedoboru żelaza prowadzi do wzmożenia odpowiedzi immuno- logicznej, to z kolei wiąże się z nawracającymi postaciami grzybiczego zapalenia pochwy i sromu. Ostatnio coraz więcej uwagi poświęca się terapiom alternatywnym w leczeniu grzybiczych zapaleń pochwy i sromu. Trwają między innymi badania nad wykorzystaniem żeli i kremów opartych na propolisie pszczelim. Naukowcy zakładają, iż produkty te mogą mieć właściwości podobne do kremów z clotrimoksazolem, a przy tym obserwuje się mniej skutków ubocznych. Jednak ich wykorzystanie wymaga dalszych badań. Flora fizjologiczna pochwy odgrywa ważną rolę w życiu każdej kobiety – począwszy od okresu dojrzewania aż do późnej starości. Nieprawidłowa higiena okolic intymnych, zwłaszcza podczas menstruacji, ale również okres ciąży, antykoncepcja, antybiotyki, stres, dieta bogata w cukry, menopauza mogą spowodować problemy z uczuciem dyskomfortu okolic intymnych. Pojawiające się pieczenie, swędzenie są pierwszymi objawami stanu zapalnego pochwy. Wczesne rozpoznanie i odpowiednio dobrana terapia przynosi nie tylko ulgę, ale poprawia przede wszystkim stan zdrowia pochwy – podnosząc w ten sposób jakość życia wszystkich kobiet. Depresja u kobiet Depresja w szybkim tempie staje się podstawowym problemem zdrowotnym na całym świecie. Jest istotnym problemem nie tylko ze względu na subiektywne obciążenie objawami odczuwanymi przez chorych, ale również ze względu na towarzyszący jej wzrost zapadalności na inne choroby, a także obserwowany w tej grupie chorych wzrost śmiertelności. Szczególnie dotyczy to osób powyżej 65. roku życia, gdyż w tej grupie wiekowej częstość występowania epizodów depresyjnych jest bardzo wysoka1. Dane europejskie wskazują na znaczne rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych, co pociąga za sobą narastające koszty społeczne i gospodarcze. W 2004 roku 27% dorosłych mieszkańców Europy doświadczało zaburzenia zdrowia psychicznego. Najczęściej występujące problemy zdrowia psychicznego to zaburzenia lękowe i depresje. Przewiduje się, że do 2020 roku depresja będzie najpowszechniej występującym zaburzeniem psychicznym. Należy podkreślić, że zaburzenia psychiczne kosztują państwo utratę 3-4% PKB i są najczęstszą przyczyną pobierania rent inwalidzkich2. Warunkiem prawidłowego rozpoznania depresji jest traktowanie jej jako zespołu, a nie jako objawu innej choroby lub wyrazu trudności o charakterze psychospołecznym. Jest to szczególnie ważne, gdy depresja współistnieje z chorobami somatycznymi lub gdy stwierdzamy takie czynniki jak utrata pracy, rozwód, żałoba3. Objawy epizodu depresyjnego wg ICD-10 Objawy podstawowe • obniżenie nastroju • utrata zainteresowań lub zadowolenia • zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość Czas trwania objawów - co najmniej 2 tygodnie. Objawy dodatkowe • poczucie winy i wyrzuty sumienia • spadek zaufania lub szacunku dla siebie • zmniejszona zdolność myślenia lub koncentracji uwagi • pobudzenie lub zahamowanie ruchowe • myśli lub zachowania samobójcze • zaburzenia snu • spadek lub wzrost łaknienia Czym jest depresja? Obraz kliniczny. PIŚMIENNIC T W O „Leczenie zakażeń dróg moczowych u nieciężarnych kobiet” ACOG Practice Bulletin, Ginekologia po Dyplomie styczeń 2010, TOM12, NR 1 (57-63) „Zakażenia dróg moczowych – etiologia, charakterystyka kliniczna, pobieranie materiału do badań bakteriologicznych oraz interpretacja wyników.” E. Mazur Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2004, s. 90-94 „Catheter-associated urinary tract infections: primary care guidelines”. Pellow C., Pratt R., Nurs Times 2004, 100(2): 53-55. „The current management strategies for community-acquired urinary tract infection.” Hooton TM Infect Dis Clin North Am 2003, 17(2): 303-332. „The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens”.Ronald A. Am J Med 2002, 113: 14S-19S. „Risk factors for recurrent urinary tract infection in young woman „. Scholes D., Hooton TM, Roberts PL et al. J Infect Dis 2000, 182: 1177-82. „Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America.” Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD et al. Clin Infect Dis. 2010 Mar 1;50(5):625-63. „Prevention of recurrent urinary tract infections.” Wagenlehner FM, Vahlensieck W, Bauer HW et al. Minerva Urol Nefrol. 2013 Mar;65(1):9-20. „Lactobacillus for preventing recurrent urinary tract infections in women: meta-analysis.” Grin PM, Kowalewska PM, Alhazzan W et al. Can J Urol. 2013 Feb;20(1):6607-14. Raport Polki 2013 54 Termin depresja ma w powszechnym języku i komunikacji społecznej treść wieloznaczną. W języku codziennym często depresją określa się różnego rodzaju stany złego samopoczucia, przygnębienia, „chandrę”. Natomiast w medycynie (w psychiatrii określana jako Wielka Depresja) to powszechne i wyniszczające zaburzenie psychiczne, wyróżniające się występowaniem zespołu objawów związanych z obniżaniem nastroju oraz istotnym ograniczeniem funkcjonalnym. Zasadniczą cechą kliniczną depresji typu wielka depresja jest jej przewlekły charakter, w opozycji do zaburzeń o przebiegu ostrym – w przypadku wielkiej depresji charakterystyczne są częste nawroty i okresowe remisje objawów. Zaburzenia depresyjne należy traktować jako schorzenia o przebiegu ciężkim, inwalidyzującym. Wynika to z ich: • nawrotowości (wynosi 80-100%; średnia liczba nawrotów 3 (1-6); długość nawrotów 6-9 miesięcy (i dłużej); pełne wyzdrowienie po upływie 1 roku od początku nawrotu dotyczy 50% chorych); • przewlekłego charakteru (występowanie u 1020% chorych, wieloletnie utrzymywanie się zaburzeń; mała skuteczność leków przeciwdepresyjnych pojawia się u ok. 25% leczonych). 55 Raport Polki 2013 Depresja u kobiet Depresja i zaburzenia lękowe występują dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Według raportu Banku Światowego i Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w sprawie globalnego obciążenia chorobami u kobiet w wieku 15-44 lat (w przybliżeniu przedział odpowiada wiekowi rozrodczemu u kobiet), depresja jest najczęstszą przyczyną zachorowań i niepełnosprawności w krajach rozwiniętych jak i rozwijających się. Wskaźnik wystąpienia przynajmniej jednego epizodu depresyjnego u kobiet wynosi 7-21% w porównaniu do mężczyzn, gdzie wskaźnik ten wynosi 2,613%. Te różnice płci są spójne na całym świecie. Warto pamiętać, że wyższa częstość występowania depresji nie jest związana tylko z samą depresją, ale również z chorobą afektywną sezonową (SAD) jak i zaburzeniami dystymicznymi, choć nie dotyczy choroby afektywnej dwubiegunowej (depresja maniakalna), za wyjątkiem bardzo szybkich zmian nastroju (rapid mood cycling) występujących prawie wyłącznie u kobiet. Wybrane cechy nawracających zaburzeń afektywnych u kobiet (w porównaniu z mężczyznami) Rodzaj zaburzeń afektywnych • depresja nawracająca • zaburzenia dwubiegunowe - przebieg „rapid cycling” • depresja sezonowa • krótkotrwałe nawracające zaburzenia depresyjne • zaburzenia dystymiczne Obraz kliniczny depresji, przebieg: • depresja atypowa (wg DMS - IV), • depresja przewlekła oraz lekooporna, • poziom lęku, niepokój, ryzyko samobójstwa, • późniejszy początek zaburzeń dwubiegunowych. • rola czynników egzogennych (zwł. okres porodu i połogu), • rola czynników psychologicznych (środowiskowych, wyzwalających, podtrzymujących), • zgłaszalność do instytucji opieki zdrowotnej. Należy mieć również na uwadze, że obserwuje się istotną przewagę częstości występowania ogólnej liczby zaburzeń lękowych u kobiet, napadów paniki, większości fobii, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (OCD) jak również zespołu stresu pourazowego. Utrzymywanie się różnic płci w trakcie życia reprodukcyjnego i ich ewentualnego spadku po menopauzie u kobiet może sugerować, iż w patobiologii depresji istotną rolę odgrywają żeńskie hormony płciowe - estrogeny i progesteron. Prawdopodobnie związane jest to z menstruacyjną cyklicznością i niestabilnością tych hormonów w okresie życia rozrodczego. Cykl życiowy kobiety, a zaburzenia depresyjne Patomechanizm zaburzeń psychicznych u kobiet jest kombinacją czynników genetycznych, hormonalnych (hormony związane z regulacją cyklu miesiączkowego, oś podwzgórze – przysadka – nadnercza, układ serotoninergiczny) i psychospołecznych związanych z funkcjonowaniem w rodzinie, życiu zawodowym. Cykl życiowy kobiet, a zmiany psychospołeczne: • zmiany sposobu myślenia o rodzinie – kobiety pracujące „na dwóch etatach” – w domu i pracy. • presja finansowa. • rola kobiety w opiece nad starszymi rodzicami. • czynniki te dotyczą zwłaszcza kobiet w średnim wieku. • u 25% kobiet w wieku 45- 64 lat występują zaburzenia psychiczne. • jest to wzrost o 15% w ciągu ostatnich 15 lat. W porównaniu z mężczyznami zwiększone jest: • współistnienie innych zaburzeń psychicznych (comorbidity), Raport Polki 2013 56 Przedmiesiączkowe zaburzenia nastroju Ciąża i po porodzie Zespół przedmiesiączkowy (PMS) występuje u 75% kobiet, przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne u 3-8%. W tym okresie nasilają się zaburzenia psychiczne (depresja, zaburzenia lękowe, bulimia i inne). Przy PMS występuje ponad 100 objawów somatycznych i psychicznych, aby rozpoznawać wystarczy jeden uciążliwy objaw. Pojawia się w tygodniu przed menstruacją, a ustępuje zaraz po niej. Etiologia jest nieznana. Czynnikiem ryzyka jest występowanie zaburzeń nastroju w przeszłości, występowanie objawów PMS w rodzinie i genetyczna podatność na depresję i lęk. PMS typowy początek ma w wieku 25-35 lat. Trwa do okresu menopauzalnego – ok. 50. r. ż., czyli 25 lat – 2 lata (ciąża i karmienie piersią), 23 lata x 12 cykli = 254, 254 x 6 dni (tyle średnio trwają dolegliwości) = 1534 dni – 4 lata i 74 dni. Przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne (PMDD) W tym zaburzeniu występuje rozdrażnienie, napięcie, dysforia, chwiejność emocji, depresja. Dochodzi do zakłócenia codziennego funkcjonowania i relacji z ludźmi. W 2/3 przypadków nie ma reakcji na tradycyjne leczenie. Dokładny patomechanizm PMS/PMDDnie jest do końca ustalony, ale jak to ma miejsce w przypadku innych hormono-zależnych zaburzeń psychicznych, wiąże się z genetyczną wrażliwością, procesami zachodzącymi w trakcie owulacji dotyczącymi hormonów płciowych jak i ich interakcji z neuroprzekaźnikami lub innymi systemami w mózgu. Podsumowując, zaburzenia i cierpienie z powodu PMS/PMDD są bardzo podobne do innych zaburzeń depresyjnych. Kobiety cierpiące z powodu tych zaburzeń powinny być leczone, zwłaszcza gdy obecnie dostępne sposoby leczenia są skuteczne u 70% kobiet. Czynniki ryzyka, które powinny skłonić lekarza do możliwości rozwoju depresji w przebiegu ciąży to: poprzednie epizody (ciężkie zaburzenia depresyjne), negatywne wydarzenia życiowe, niski poziom wsparcia społecznego, brak wsparcia ze strony ojca dziecka, zaburzenia samokontroli postawy, duża liczba dzieci, młody wiek lub niski status społeczno-ekonomiczny. W okresie po porodowym uczucie „chandry” jest normalne - do 85% kobiet odczuwa krótką przejściową depresję 5-6 dni po porodzie (post partum blue). Jednakże 10-15% kobiet z krótkotrwałymi objawami depresji podczas pierwszych 1-2 miesięcy po porodzie powinny być leczone. Większa liczba kobiet doświadcza różnych objawów dysforycznych. Częstość występowania depresji po porodzie i jej objawów jest wrażliwa kulturowo. Głównymi czynnikami ryzyka lub predyktorami (depresji poporodowej) są: w wywiadzie ciężkie zaburzenie depresyjne i szczególnie przebyta uprzednio depresja poporodowa, rodzinne występowanie zaburzeń afektywnych, stres psychospołeczny lub niekorzystne wydarzenia życiowe, małżeństwo w kryzysie jak również inne wskazania dotyczące braku społecznego wsparcia w przypadku ciąży bliźniaczej. Depresja poporodowa – ocena ryzyka • ryzyko depresji poporodowej u kobiety z przebytym epizodem depresji – 25% • ryzyko depresji poporodowej u kobiety z przebytym epizodem depresji poporodowej – 50-60% • ryzyko depresji poporodowej u kobiety z objawami depresji w czasie ciąży – 90-98%. 57 Raport Polki 2013 Okres okołomenopauzalny i pomenopauzalny Okres okołomenopauzalny jest okresem hormonalnych i psychologicznych przemian w życiu kobiety, od rozmnażania się do okresu menopauzy. Przez wiele lat uważano, że kobiety po menopauzie mogą cierpieć bardziej z powodu depresji, a termin “melancholii inwolucyjnej” był używany w przypadku ciężkiej depresji, przygnębienia i urojeń hipochondrycznych. Aż do 10% kobiet doświadcza objawów dysforycznych, które mogą być bezpośrednio powiązane z okresem okołomenopauzalnym. W tym okresie wskaźnik zaburzeń afektywnych w stosunku kobiet do mężczyzn zwiększa się z 2:1 do 3-4:1. Interesujący jest również fakt, że ten okres spadku hormonalnego i niestabilności prawdopodobnie związany jest z początkiem choroby dwubiegunowej u kobiet, w przeciwieństwie do mężczyzn w tym samym wieku. U dużej liczby kobiet z depresją (do 15%) w okresie okołomenopauzalnym, jak również w okresie menopauzalnym, czynnikiem przyczyniającym się do depresji może być niedoczynność tarczycy. Kobiety a samobójstwo Każdorazowo depresja to wysoki stopień zagrożenia zamachem samobójczym. W zachodnim świecie wskaźnik samobójstw konsekwentnie obejmuje większą śmiertelność w przypadku mężczyzn. Stanowi to kontrast dla wskaźnika hospitalizacji prób samobójczych, w którym znów dominują kobiety. Może to być związane z faktem, że kobiety częściej mają tendencję do wyboru mniej śmiercionośnych i agresywnych metod niż mężczyźni. Stosunek wskaźnika samobójstw mężczyzn do samobójstw kobiet w szpitalnym leczeniu psychiatrycznym wynosi zwykle od 1,5 -1:1. Wiele danych wskazuje na dość wyraźny wzrost samobójstw wśród kobiet w okresie pomenopauzalnym. Niezależnie od czynników psychopato- logicznych samobójstwa są konsekwencją wielu innych czynników ekonomicznych, społecznych, rodzinnych i sytuacyjnych. Zmniejszenia zagrożeń zamachami samobójczymi należy upatrywać jako efektów szeroko rozumianej prewencji zachowań samobójczych, takich jak: • poprawa diagnostyki zaburzeń psychicznych szczególnie w zakresie depresji, uzależnień oraz rozpoznawanie szeroko rozumianych stresorów psychospołecznych (np. przemoc w rodzinie, mobbing w pracy). • wsparcie i leczenie osób z grupy ryzyka: osób chorujących na depresję, osób w wieku podeszłym, samotnych, ale i młodzieży, ofiar przemocy - dom, szkoła. • działania edukacyjne społeczeństwa na różnych poziomach; uczniowie, studenci, nauczyciele, środowisko pracodawców, ale również lekarze pierwszego kontaktu, jak i pracownicy innych sektorów opieki medycznej. • promowanie programów wiedzy na temat problematyki zdrowia psychicznego. Zaburzenia depresyjne u kobiet w Polsce (dane za rok 2009) Szczególne różnice z rozpowszechnianiem i zapadalnością na zaburzenia depresyjne pomiędzy kobietami a mężczyznami widać na prezentowanych wykresach: 1. Poradnie zdrowia psychicznego Leczeni ogółem z zaburzeniami psychicznymi w 2009 r. – zróżnicowanie na płeć 80 70 KOBIETY MĘŻCZYŹNI 60 50 40 30 20 2. Poradnie zdrowia psychicznego, terapii uzależnienia od alkoholu i terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych Leczeni po raz pierwszy z zaburzeniami psychicznymi w 2009 r. Rozpoznanie, płeć (%) 3. Chorzy leczeni w psychiatrycznych oddziałach całodobowych Leczeni ogółem z zaburzeniami psychicznymi (%) 80 80 70 KOBIETY MĘŻCZYŹNI 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 0 KOBIETY MĘŻCZYŹNI 0 Epizody afektywne (F30, F32) Depresje nawracające i zaburzenia dwubiegunowe (F31, F33) Zaburzenia nastroju/ afektywne (F30-F39) Zakończenie Badania populacyjne w zakresie czynników ryzyka (takich jak czynniki środowiskowe) oraz kryteria wczesnej diagnostyki są niezwykle istotne w zapobieganiu rozwojowi, ale i skuteczniejszym leczeniu depresji kobiet. Wydaje się, że najefektywniejsze jest podejście wielodyscyplinarne, obejmujące diagnozę, leczenie, profilaktykę oraz badania społeczne. Jednak prowadzenie badań epidemiologicznych tylko w grupach o wysokim stopniu rozpowszechnienia depresji tj. osób w wieku 18-65 pomija grupy populacyjne, w których w ostatniej dekadzie obserwuje się znaczny wzrost zachorowalności na depresję. Szczególną grupą o wysokim ryzyku rozwoju choroby są osoby w wieku podeszłym. Badania powinny uwzględnić związek pomiędzy procesem starzenia a demencją i depresją w wieku podeszłym. Programy badawcze powinny skupiać się przede wszystkim na profilaktyce, metodach wczesnej diagnostyki opartych na podejściu wielodyscyplinarnym. Szczególną rolę mogą odegrać lekarze rodzinni i lekarze ginekolodzy. Epizod depresyjny F32) Depresje nawracające i zaburzenia dwubiegunowe (F 31, F 33) Wysoka współchorobowość depresji i chorób somatycznych, szczególnie chorób układu krążenia, chorób metabolicznych, chorób nowotworowych, reumatycznych wskazuje na tę grupę osób, u których istnieje wysoki stopień ryzyka depresji. Stąd konieczność podnoszenia wiadomości i poziomu wiedzy na ten temat lekarzy, szczególnie lekarzy I-go kontaktu. Wczesna diagnostyka i adekwatne leczenie przeciwdepresyjne daje poprawę ogólnego stanu zdrowia oraz jakości życia. Należy szczególnie wzmóc działania edukacyjne i to zarówno w stosunku do ogółu społeczeństwa, jak i do lekarzy. Mimo, że z danych prezentowanych w oparciu o Biuletyn Statystyczny Instytutu Psychiatrii i Neurologii wynika, że jest zdecydowanie większe rozpowszechnienie depresji u kobiet, to jednak z obserwacji zachowań Polaków raczej należy przyjąć, że duża ich grupa nie zgłasza się do psychiatry. Sąd ten opiera się choćby na dwóch faktach. W projekcie oceniającym rozpowszechnienie depresji w okresie menopauzalnym realizowanym w 2001 r. lekarze ginekolodzy przy zastosowaniu skal mierzących depresję i po wstępnym rozpoznaniu depresji kierowali te pacjentki na konsultację do psychiatry. 0 % Raport Polki 2013 58 59 Raport Polki 2013 Dr n. med. Agnieszka Samochowiec* Dr n. med. Anna Konopka* * Instytut Psychologii, Uniwersytet Szczeciński* Katedra i Klinika Psychiatrii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie** Do psychiatry zgłosiło się 49% pacjentek. Prawdopodobnie jest to związane z obawą przed stygmatyzacją chorobą psychiczną. Fakt drugi – szczególnego komentarza wymaga zużycie leków przeciwdepresyjnych w Europie, według danych prezentowanych we wstępie do Raportu „Polki 2013”. W Polsce zużycie leków przeciwdepresyjnych jest daleko mniejsze niż w większości krajów europejskich. Wskazywać to może po pierwsze na mniejszą liczbę osób leczonych, choć rozpowszechnienie depresji jest w Polsce podobne, ale również na brak wiedzy na temat współczesnych standardów leczenia depresji. Dość powszechnym sposobem „samoleczenia się” z depresji jest stosowanie alkoholu lub leków uspokajających. Alkohol jak i leki uspokajające, szczególnie z grupy benzodiazepin prowadzą do uzależnienia, co z kolei znacznie komplikuje sytuację zdrowotną osób z depresją. Coraz częściej pojawiają się pacjentki z „podwójną diagnozą” (dual pathology) – depresja i uzależnienie. PIŚMIENNIC T W O 1 Bagulho F., Current Opinion in Psychiatry, 2002 2 Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015 3 Pużyński S., Depresje i zaburzenia afektywne. Warszawa 2009 Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatr, 7th edn. 2000 Rosenhan D.L., Seligmann M.E.P.: Psychopatologia; Polskie Wydawnictwo Psychologiczne, Warszawa 1994 Analiza zgonów Województwo Kujawsko-Pomorskie 2004 rok; Kujawsko – Pomorskie Centrum Zdrowia Publicznego w Bydgoszczy; Bydgoszcz, Toruń, Włocławek – sierpień 2005 Binczycka – Anholcer M.: Zachowania suicydalne osób w starszym wieku. Suicydologia 2005 Jarosz M.: Suicydologia; Warszawa 2005 The world health raport 2004. Channing history; WHO; Genewa 2004 Zakłady psychiatrycznej oraz neurologicznej opieki zdrowotnej; Instytut Psychiatrii i Neurologii Zakład Organizacji Ochrony Zdrowia; Roczni statystyczny 2009 Halbreich U. i in.: Women’s Mental Health – A Central European Collaborative Research Discourse; Published by The Section of Interdisciplinar Collaboration of the Word Psychiatric Association (WPA); Budapeszt 2006 Raport Polki 2013 60 Kobiety a uzależnienia Kobiety a uzależnienie od alkoholu Jednym z niepokojących zjawisk w ostatnich dekadach jest znamienne zmniejszenie się różnic między kobietami a mężczyznami, zarówno w odniesieniu do ilości spożywanego alkoholu, jak częstości problemów związanych z nadużywaniem i uzależnieniem od alkoholu. Dotyczy to większości krajów rozwiniętych i wysoko uprzemysłowionych, w tym również Polski. Statystyki europejskie wskazują, że kobiety spożywają około 25-30% alkoholu, który jest dostępny na rynku. Odsetek kobiet uzależnionych systematycznie wzrasta i obecnie w odniesieniu do mężczyzn wynosi 1:4. Wskazuje się również, że u 4-7% kobiet pojawiają się problemy z alkoholem, natomiast występowanie powikłań somatycznych i umieralność z powodu alkoholu wzrasta u kobiet intensywniej niż częstotliwość występowania wśród nich uzależnienia od alkoholu1. W sprawozdaniu z 2005 roku PARPA2 przedstawia dane, z których wynika, że wśród dorosłych Polaków 16% przekroczyło próg nadmiernego spożywania alkoholu tj. powyżej 10 litrów czystego alkoholu (100%) przez mężczyzn w ciągu roku i 7,5 litra przez kobiety. Niepokojący wzrost został zauważony w grupie kobiet pomiędzy 18–29 r.ż. Podaje się, że co 10 kobieta z tej grupy upija się w sposób ryzykowny. Innym problemem, na który przede wszystkim uwagę zwróciła PARPA, jest spożywanie alkoholu przez kobiety w okresie ciąży. Kontynuacją badań przeprowadzonych w 2003 roku przez Instytut Matki i Dziecka, które pokazały, że alkohol w ciąży pije blisko 21% mieszkanek Warszawy i okolic, były badania ogólnopolskie, w których wykazano, że ponad 33% ciężarnych kobiet w wieku 18–40 spożywało alkohol. Nadużywanie alkoholu przez kobiety ciężarne niesie za sobą wysokie ryzyko uszkodzenia płodu a w najcięższej postaci prowadzi do wystąpienia alkoholowego zespołu płodowego tj. syndromu FAS (Fetal Alcohol Syndrom). Ponad połowa dzieci z rozpoznanym FAS (prawie 70%) nie osiąga nigdy zdolności do samodzielnego życia. Uzależnienie od alkoholu, jako choroba podstępna i niekontrolowalna, prowadzi do rozwoju szeregu poważnych chorób somatycznych i psychicznych, jednocześnie powodując znaczną dezorganizację życia społecznego osób uzależnionych i ich rodzin (np. przemoc, demoralizację, rozwody, bezrobocie, wypadki). Pamiętać należy, że alkoholizm jest także chorobą śmiertelną a odsetek umieralności kobiet uzależnionych jest większy o 50 do 100% w porównaniu z uzależnionymi mężczyznami3. Warto wspomnieć, iż w niektórych krajach wprowadzono już programy edukacyjne i profilaktyczne dla kobiet. Dzięki podjętym działaniom ograniczono te niepomyślne trendy. W Polsce problem uzależnionych kobiet został również zauważony. Prowadzone są badania i projekty dotyczące alkoholizmu kobiet. Jednak świadomość społeczna i instytucjonalna tego problemu i skali zagrożenia jest niewielka. Dotyczy to szczególnie młodych kobiet. Dlatego tak istotne jest wdrożenie programów psychedukacyjnych przedstawiających alkoholizm kobiet w prawdziwym obrazie. Ten rosnący problem uzależniania się od alkoholu kobiet wymaga podejścia zintegrowanego, łączącego w sobie diagnozę stanu rzeczywistego, kierunki zmian w działaniu i świadomości różnych środowisk oraz konsekwencji społecznych i ekonomicznych. 61 Raport Polki 2013 Dr hab. n. med. prof. nadzw. Tadeusz Parnowski Kobiety a benzodiazepiny W przeszłości regulacyjna funkcja płci w stosunku do zachowań związanych z przyjmowaniem alkoholu zarysowywała się w sposób bardziej wyraźny niż obecnie, kobiety piły alkohol rzadziej niż mężczyźni. Obecnie, jak wspomniano na wstępie, różnice te coraz bardziej się zacierają. Pojawia się jednak pytanie o specyficzne dla kobiet sposoby regulowania uczuć za pomocą środków psychoaktywnych. Odpowiedź wydaje się jednoznaczna: benzodiazepiny. Leki z grupy benzodiazepin - szeroko stosowana grupa leków o działaniu uspokajającym, przeciw lękowym, nasennym, miorelaksacyjnym i przeciwdrgawkowym - znane są również ze swego potencjału uzależniającego. Dla większości pacjentów stanowią skuteczny i bezpieczny środek terapeutyczny, jednak w pewnych okolicznościach stwarzają ryzyko uzależnienia. Świadomość zagrożenia uzależnieniem wydaje się wciąż niewystarczająca zarówno u osób zażywających leki uspokajające z grupy benzodiazepin, jak i wśród lekarzy je przepisujących. W badaniu prowadzonym w Klinice Psychiatrii PUM osoby uzależnione od benzodiazepin podawały, iż recepty na leki otrzymywały często przez wiele lat zarówno od lekarzy ogólnych, jak i od lekarzy różnych specjalności4. Polska należy do krajów z najwyższymi wskaźnikami używania leków uspokajających i nasennych dostępnych na receptę bez przepisu lekarza. Niewłaściwe stosowanie benzodiazepin stanowi ważny, choć nie jedyny czynnik stwarzający ryzyko uzależnienia. Wśród innych czynników autorzy badań w tej dziedzinie wymieniają: neurotyzm, zaburzenia osobowości, nagromadzenie krytycznych wydarzeń życiowych. Wśród czynników demograficznych zwiększających prawdopodobieństwo uzależnienia najczęściej wymienia się wiek podeszły oraz płeć żeńską. Obserwacje kliniczne oraz dostępne dane potwierdzają, że o ile w przypadku uzależnienia od alkoholu występuje przewaga liczebności mężczyzn, o tyle w obrębie stawianych rozpoznań uzależnienia od leków BZD przeważającą część stanowią kobiety. Zaobserwowano przewagę liczebną kobiet wśród osób starszych, z wiekiem ujawniających tendencję do zażywania benzodiazepin w trudnych okresach swojego życia5. Niektóre źródła podają, iż uzależnienie od benzodiazepin występuje u kobiet częściej niż u mężczyzn w stosunku 2:16. Niektórzy badacze zwracają uwagę na fakt, iż benzodiazepiny są przepisywane przez lekarzy znacząco częściej w grupie kobiet. Badania holenderskie wykazały, że kobiety w wieku 45 – 64 lat otrzymywały pierwszą receptę prawie dwukrotnie częściej niż mężczyźni w sytuacji, gdy nie występowały symptomy ani rozpoznanie uzasadniające to zalecenie. Autorzy interpretują to zjawisko powszechnym wśród lekarzy występowaniem mniej restrykcyjnej postawy wobec kobiet7. P IŚMIENNIC T W O 1 Gąsior K.: Typy alkoholizmu u kobiet. Alkoholizm i Narkomania. 2005, 18, 1-2, 39-56 2 Sprawozdanie z realizacji ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi w 2005 roku. PARPA. Warszawa 2005 3 Narodowy Program Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na lata 2011-2015 opracowany przez Państwową Agencję Rozwiąz wania Problemów Alkoholowych z 22 marca 2011. PARPA. Warszawa 2011 4 Konopka A, Pełka – Wysiecka J, Grzywacz A, Samochowiec J. Psychosocial characteristics of benzodiazepine addicts compared to not addicted benzodiazepine users. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 40 (2013) 229–235 5 Bourin M. The problems with the use of benzodiazepines in elderly patients. Enncephale. 2010 Sep;36(4):340-7. Epub 2010 Jul 17 6 Sęp-Kowalikowa B, Nowicki Z. Benzodwuazepiny w praktyce lekarskiej - korzyści i zagrożenia. Sen 2003, t. 3, Nr 2, 41–47 II Klinika Psychiatryczna Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Choroba Alzheimera Epidemiologia i czynniki ryzyka Choroba Alzheimera (AD) Zgodnie z raportem Komisji Europejskiej w 2010 roku w państwach Unii Europejskiej wśród populacji 501,1 mln osób żyło 17,4% osób po 65. r.ż. Oznacza to zwiększenie tej grupy ludności o 3,7% osób starszych w porównaniu z rokiem 1990. Raport Komisji przewiduje, że udział ludności starszej zwiększy się w roku 2040 do 20%, a w roku 2060 do 30%1. W tym samym roku w Polsce żyło 2 326 577 osób w wieku 60-64 lat i 5 184 564 osób powyżej 65. r.ż.. Zgodnie z wynikami Narodowego Spisu Powszechnego z 2011 roku w ostatnim okresie znacząco zwiększył się także współczynnik feminizacji – od 47. r.ż. na 100 mężczyzn przypada 126 kobiet, a od 70. r.ż. – 180 kobiet. Zwiększająca się wartość wskaźników świadczących o starzeniu się populacji polskiej była przedmiotem wielu opracowań, wskazujących na brak zainteresowania rozwojem opieki zdrowotnej i narastaniem charakterystycznych dla tej populacji wielu chorób2. Wraz ze zwiększającą się populacją ludzi po 60. r.ż. zwiększa się także częstość występowania chorób specyficznych dla tych grup wieku. Wśród chorób ośrodkowego układu nerwowego najczęstszym problemem staje się pogorszenie procesów poznawczych, często nasilające się do otępienia. Otępienie definiowane jest jako zespół objawów wywołany chorobą mózgu, zwykle o przewlekłym i postępującym przebiegu, charakteryzujący się klinicznie licznymi zaburzeniami wyższych funkcji korowych, takich jak pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność do uczenia się, język i ocena. Objawom tym często towarzyszą lub je poprzedzają zaburzenia emocji, zachowania i motywacji (ICD-10,1997). Najczęstszą przyczyną otępienia w wieku podeszłym jest choroba Alzheimera, która występuje u ok. 60-70% populacji z otępieniem. Aktualnie liczba osób z otępieniem na świecie wynosi 24 mln, a w ciągu najbliższych 20 lat podwoi się. W Polsce populacja chorych z otępieniem wynosi 357 873 osób, co oznacza, że liczba chorych z AD wynosi ok. 250 tys. osób. Słabością naszej wiedzy jest fakt, że wszystkie dane dotyczące rozpowszechnienia otępienia alzheimerowskiego w Polsce są przybliżone. Jednak w Polsce jak i na całym świecie liczba chorych z AD po 60. r.ż. podwaja się co 5 lat i zwiększa się od 0,17% w 60. r.ż. do 2,92% w wieku 85 lat. Zwiększona zapadalność na AD jest zgodna z zwiększającą się liczbą czynników ryzyka takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, nadwaga, dyslipidemia, palenie papierosów; dołączają się do tego inne czynniki ryzyka charakterystyczne dla wszystkich rodzajów otępienia jak zawały korowe, krwotoki mózgowe, nasilone zmiany w istocie białej i waskulopatie3. Zwiększenie zapadalności dotyczy zwłaszcza osób żyjących dłużej, a więc kobiet. Wśród głównych czynników ryzyka częstszego występowania otępienia u kobiet zaliczyć należy długość życia oraz osłabienie neuroprotekcyjnych mechanizmów w okresie menopauzy, lecz także zwiększającą się nadumieralność mężczyzn. W badaniach amerykańskich stwierdzono, że wśród chorych z AD ponad 60% stanowią kobiety. Wśród 5 milionów chorych choroba występuje u 3,2 miliona kobiet i 1,8 miliona mężczyzn4. Analiza wieku wystąpienia i przebiegu AD u kobiet i u mężczyzn nie wykazała odmiennej charakterystyki, chociaż w obrazie klinicznym podkreśla się, że u kobiet rzadziej niż u mężczyzn 7 Van der Waals FW, Mohrs J, Foets M. Sex differences among recipients of benzodiazepines in Dutch general practice. BMJ. 1993 Aug 7;307(6900):363 Raport Polki 2013 62 63 Raport Polki 2013 występuje agresja (52%/78%), zaburzenia rytmów dobowych (79%/89%), urojenia (12%/41%) i omamy (7%/29%), zaburzenia afektywne (20%/40%), lęk i fobie (15%/44%)5. Zgodnie z aktualną wiedzą dotyczącą patomechanizmów choroby Alzheimera, podstawowymi zmianami w oun jest zwiększona ilość białka β-amyloidu, odkładającego się pozakomórkowo w płytkach neurytycznych oraz zwiększenie ilości nieprawidłowo fosforylowanego białka Tau, odpowiedzialnego za budowę i sprawne działanie aksonów, w postaci splątków neurofibrylarnych. Skutkiem obecności białek patologicznych jest utrata neuronów i synaps. Choroba rozpoczyna się ok. 25 lat przed wystąpieniem pierwszych objawów klinicznych, charakteryzuje się podstępnym początkiem, który może przejawiać się zaburzeniami funkcji poznawczych o nasileniu nieznacznym, zmianami w zakresie osobowości lub objawami depresji, apatii, zaburzeniami snu, pogorszeniem funkcjonowania społecznego. Ocenia się, że takie „podprogowe” zaburzenia funkcji poznawczych występują u ok. 1020% osób po 65. r.ż., a u około połowy tych osób po 3-4 latach występuje choroba Alzheimera. Choroba trwa od 4-17 lat, w czasie jej przebiegu stopniowo narastają zaburzenia pamięci, zaburzenia zachowania i liczne objawy psychopatologiczne. Społeczny wymiar chorobie Alzheimera nadaje nie tylko przewlekłość przebiegu, ale także uciążliwość opieki nad chorym. Na I etapie choroby występują zaburzenia pamięci i towarzyszące im zmiany osobowości, pogorszenie funkcjonowania codziennego; chorzy wymagają coraz częstszej opieki w zakresie podstawowych czynności życiowych (jedzenie, ubieranie, komunikacja z otoczeniem, czynności prawne). Na II etapie choroby, gdy występują liczne zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne, chorzy wymagają intensywnego leczenia, opieki i stopniowo coraz większej pielęgnacji. Chorzy błądzą, wypowiadają urojenia ksobne i prześladowcze, doświadczają omamów wzrokowych i słuchowych, cierpią z powodu zaburzeń rytmu snu Raport Polki 2013 i czuwania, przeżywają lęk i zagubienie. Występują liczne zaburzenia zachowania w postaci agresji werbalnej i/lub czynnej, bezładnych czynności niszczycielskich, odmowy przyjmowania posiłków i płynów. Na III etapie chorzy wymagają opieki w zakresie codziennych czynności i pielęgnacji. Większość czynności codziennych (włączając w to karmienie, mycie, czynności higieniczne) wykonywana jest przez opiekuna. Opieka środowiskowa – stan zdrowia chorego i opiekuna W Polsce w zależności od miejsca zamieszkania 80-99% chorych żyje we własnych domach, co oznacza konieczność zorganizowania bezpośredniej pomocy przez członków najbliższej rodziny, dalszych krewnych lub przyjaciół. W Polsce, podobnie jak i na całym świecie, najczęstszymi opiekunami osób z chorobą Alzheimera są kobiety. Opiekun chorego głównie obciążony jest zarówno narastaniem procesów poznawczych jak występowaniem zaburzeń zachowania i objawów psychotycznych. U ponad 50% opiekunów stwierdza się objawy stresu psychologicznego. Najczęstszym objawem jest depresja (u 75% opiekunów), podwyższony poziom lęku, zaburzenia snu (u 45% opiekunów) wypalenie, poczucie depersonalizacji6. Obciążenie wpływa nie tylko na stan psychologiczny opiekunów, ale także na stan somatyczny (tab.1.) Wyraża się to częstszym występowaniem przewlekłych chorób, liczbą zapisywanych leków i częstością wizyt u lekarzy. Opiekunowie z problemami psychologicznymi wykazują wyższą chorobowość, są mniej odporni na choroby infekcyjne. Współwystępujące choroby (np. nadciśnienie tętnicze) i sposób funkcjonowania (np. zaburzenia snu, nieregularne odżywianie się, palenie papierosów, picie alkoholu) zwiększają dodatkowo obciążenie opiekuna. 64 Tabela 1. Wpływ opieki na stan somatyczny opiekuna7 Osłabienie układu immunologicznego Podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi, zaostrzenie obecnych chorób Zmiana stężenia lipidów we krwi Mała dbałość o stan zdrowia (brak ćwiczeń, zaburzenia snu) Względnie częste używanie leków psychotropowych Opieka nad chorym z otępieniem jest zwykle tematem przemilczanym w społeczeństwie. Przyjaciele nie poruszają go, nie chcąc ranić opiekuna, starają się nie zwracać uwagi na widoczne zaburzenia zachowania chorego. Rzadziej odwiedzają opiekuna, następuje pogorszenie możliwości komunikowania się, co wyraża się postępującą izolacją społeczną. Równocześnie opiekunowie rezygnują lub ograniczają swoje aktywności zawodowe. Większość czasu spędzają w domu, przestają realizować swoje zainteresowania, ich głównym sposobem kontaktowania się z otoczeniem staje się telefon. Bezpośrednie obciążenie kosztami opieki dotyczy kosztów lekarstw, środków pielęgnacyjnych, pomocy formalnych opiekunów (np. z ośrodków opieki społecznej). Koszty pośrednie to koszt kontaktów z służbą zdrowia, utrzymania się w pracy. Koszt opieki instytucjonalnej nad pacjentem jest dwukrotnie wyższy niż koszt opieki domowej, ale całkowity koszt opieki, jaki ponosi społeczeństwo jest podobny niezależnie od miejsca, w którym przebywa chory. W miarę narastania otępienia koszt opieki ulega podwojeniu. Opiekunami są głównie kobiety, szczególnie żony i córki, z wykształceniem średnim, pracujące zawodowo (30-60%). Są one nie tylko osobami od- powiedzialnymi za podawanie leków i organizowanie pomocy psychospołecznej, ale także źródłem informacji o zachowaniach chorego. W Polsce średnia wieku kobiet opiekujących się wynosi 62 lata. Głównym opiekunem jest zwykle żona lub mąż, jeśli osoba z otępieniem jest samotna, opiekę przejmuje dorosłe dziecko. Największe obciążenie opieką stwierdzono u córek i synowych, które poświęcając czas i finanse na opiekę, jednocześnie muszą zajmować się swoją rodziną. U 70-90% chorych opiekunami są członkowie rodzin, którzy głównie polegają na swoich umiejętnościach. Im bardziej angażują się w opiekę, tym bardziej odrzucają pomoc innych osób. Niechęć do korzystania z pomocy połączona z trudnościami w komunikowaniu swoich potrzeb powoduje, że część opiekunów uważa opiekę za szczególnie obciążającą. Występowanie zaburzeń zachowania jest tylko częścią obciążenia opiekuna. Głównym czynnikiem powodującym trudność w opiece jest dla partnera pogarszanie się procesów poznawczych. Stwierdzono, że obniżenie aktywności chorego i zaburzenia behawioralne znacząco korelują z obniżeniem aktywności opiekuna i zwiększeniem obciążenia (u 25% opiekunów). Niektóre objawy występujące u chorego szczególnie obciążają opiekuna, należą do nich: nietrzymanie zwieraczy, brak aktywności, nocne błądzenie, skłonność do upadków, trudności w porozumiewaniu się, zaburzenia snu, zachowania niszczycielskie, ciągłe pytania, żądania i agresja8. Zachowania agresywne w stosunku do chorych potwierdza około 10% opiekunów, natomiast około 30% opiekunów zgłasza skargi na agresję ze strony chorych. Niektórzy opiekunowie adaptują się do pełnionej opieki; poczucie odpowiedzialności, bardziej związek emocjonalny niż poczucie winy, reakcja na naciski społeczne lub obyczaje kulturowe zmniejszają ich obciążenie. Na jakość satysfakcji z pełnionej opieki ma wpływ także rodzaj relacji w okresie przedchorobowym. Harmonijne współżycie, bliskość duchowa i seksualna, podobieństwa w zakresie światopoglą- 65 Raport Polki 2013 du zmniejszają obciążenie opieką w czasie choroby. Zakres i rodzaj opieki zależny jest też od uwarunkowań kulturowych. W kulturach, gdzie objawy otępienia traktowane są jako rodzaj fizjologii starzenia, wzorzec społeczny włącza opiekę nad osobami słabszymi – opiekunowie mają tendencję do bardziej satysfakcjonującej, dłuższej opieki domowej w przeciwieństwie do społeczeństw restryktywnych, gdzie zaburzenia pamięci i zachowania traktowane są jako choroba psychiczna. W celu poprawy jakości opieki opiekun powinien uwzględnić następujące elementy: • pozytywne emocje mogą być wzmacniane poprzez aktywności takie jak związki ze zwierzętami, dziećmi, spotkania grupowe i sesje technik remineiscencyjnych; • przypominanie wydarzeń z przeszłości może dostarczyć poczucia bezpieczeństwa poprzez równowagę z aktualnymi aktywnościami pacjenta podwyższając jego samoocenę; • szczególnie efektywne są takie aktywności jak muzyka, zapachy (metoda snoezelen), przypominając doznania zmysłowe, gdy pamięć abstrakcyjna jest już utracona; • emocje negatywne takie jak złość, frustracja, niepokój mogą być zmniejszone przez wykonywanie czynności fizycznych. Czas trwania opieki nad chorym zależny jest od nasilenia otępienia, stopniowo zwiększa się do 69-100 godzin tygodniowo. Nic więc dziwnego, że główny opiekun dosyć szybko zwraca się do członków rodziny z prośbą o pomoc. We wczesnych etapach członkowie rodziny zajmują się takimi czynnościami jak dbałość o finanse, działania prawne, opłacanie rachunków, przyjmowanie leków. Jest to etap, gdy członkowie rodziny powinni być poinformowani o rozpoznaniu i prognozie choroby oraz mieć czas umożliwiający dyskusję nad zorganizowaniem rodziny w sprawny system opieki. Na tym etapie choroby opiekunowie powinni otrzymać wszelkie informacje zmniejszające ich lęk przed chorobą (np. broszury, książki, taśmy wideo). Infor- Raport Polki 2013 macje, kiedy chory powinien przestać pracować, prowadzić samochód, jak należy rozwiązywać problemy prawne (np. podpisy w banku) i jakie jest ryzyko dziedziczenia choroby, poprawią jakość opieki nad chorym i zmniejszą stres opiekuna. Opiekun powinien być także poinformowany o możliwościach leczenia chorego, miejscach formalnej opieki i wpływie choroby na jego stan psychiczny i somatyczny. Formą wsparcia społecznego jest ustalenie możliwości korzystania z porad i pomocy stałych osób (lekarza, asystenta socjalnego, pielęgniarki środowiskowej etc.). W miarę nasilania się otępienia głównym obciążeniem opiekunów jest pogorszenie możliwości poznawczych, konieczność dostosowania swojego życia do całodobowej opieki, brak możliwości porozumiewania się i towarzystwa. Opiekunowie na tym etapie choroby uczeni są praktycznych strategii postępowania w codziennych i nieprzewidywalnych sytuacjach (właściwe oznaczenie mieszkania, wdrożenie rutynowych technik bezpieczeństwa domowego, wspólne czytanie książek, słuchanie muzyki, wdrożenie zajęć niewymagających używania pamięci krótkotrwałej, założenie bransoletek z adresem na ręce chorego). W otępieniu o nasileniu znacznym opiekunowie zajmują się czynnościami związanymi z samoobsługą takimi jak kąpiel, higiena, ubieranie się, karmienie. Paradoksalnie, dla wielu opiekunów jest to etap łatwiejszy do zniesienia. Głównym czynnikiem wpływającym na lokalizację miejsca opieki są koszty finansowe. W sytuacji nasilonego pobudzenia, nietrzymania zwieraczy, zachowań destrukcyjnych opiekunowie decydują się na hospitalizację z poczuciem winy i lęku. Wsparciem ze strony lekarza jest rozważenie problemów etycznych dotyczących hospitalizacji i decyzji o zaniechaniu leczenia. Średni czas opieki pełnionej przez opiekuna nieformalnego (członka rodziny) wynosi około 5 lat9 (tabela 2.) 66 Tabela 2. Efekty obciążenia opiekuna opieką Obciążenie Reakcja Opieka nad partnerem Izolacja społeczna Niemożność spełniania własnych potrzeb 71% 9% Całkowite podporządkowanie 88% Poczucie wstydu Pogorszenie stanu somatycznego Niemożność spełnienia własnych potrzeb Emocje 61% Zmienność od miłości do nienawiści Objawy psychopatologiczne 72% Obawa, lęk, poczucie braku kontroli nad sytuacją Obciążenie psychiczne 83% Świadomość utraty rodzica Obciążenie fizyczne 60% Godzenie pracy, prowadzenia domu i opieki Wpływ na życie osobiste 48% Zaniedbywanie męża/żony, własnych dzieci Opieka nad rodzicem Badania wykazują, że odpowiednie przygotowanie opiekuna, rozumienie przez niego kolejnych etapów choroby i występujących objawów, wsparcie ze strony lekarza lub organizacji alzheimerowskiej znacząco poprawia stan psychiczny chorych – są mniej agresywni, lepiej śpią w nocy, rzadziej są hospitalizowani i sprawniej wykonują codzienne domowe zadania. Czynniki ryzyka AD i czynniki ochronne Choroba Alzheimera jest chorobą o bardzo złożonym mechanizmie. W jej powstaniu biorą udział zarówno czynniki genetyczne (mutacja genów dla preseniliny 1[chr.14], preseniliny 2 [chr.1], białka prekursorowego [APP]), skumulowane czynniki środowiskowe (przewlekły stres) jak i czynniki pośredniczące zwiększające ryzyko wystąpienia. Poza występowaniem AD u krewnych I stopnia i nosicielstwem APO∑/4, do najczęściej wymienianych czynników ryzyka należą choroby naczyń mózgu, cukrzyca typu II, nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, otyłość i dyslipidemia. Potwierdzono także obecność modyfikowalnych czynników zmniejszających ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera. Podnoszenie wykształcenia i sposób organizacji życia, w którym dokonuje się ciągłych wyborów i analiz, większa aktywność społeczna, poprzez zwiększenie rezerwy poznawczej zmniejsza ryzyko wystąpienia AD. Stosowanie diety bogatej w cholesterol, wpływa niekorzystnie 67 Raport Polki 2013 na układ naczyniowy, a więc zwiększa także ryzyko AD. Zalecane jest regularne stosowanie dużej ilości kwasów tłuszczowych nienasyconych omega-3 i omega-6 (znajdujących się w rybach, przynajmniej raz tygodniowo). W nielicznych badaniach stwierdzono, że stosowanie diety bogatej w witaminę D, kwas foliowy zmniejsza ryzyko wystąpienia zaburzeń funkcji poznawczych i spowalnia progresję otępienia 10. Wyniki badań potwierdzają zasadność stosowania diety śródziemnomorskiej w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia AD. Aktywność fizyczna uruchamia mechanizmy odpowiedzialne za plastyczność mózgu, wzmacnia obwody neuronalne, stymuluje neurogenezę i zwiększa waskularyzację. W efekcie zwiększa poziomy czynników neuroochronnych, a zmniejsza aktywność cytokin prozapalnych. W większości badań podkreśla się rolę aktywności fizycznej jako czynnika (razem z odpowiednią dietą) zmniejszającego ryzyko wystąpienia otępienia. Kolejnym czynnikiem ochronnym jest stymulacja procesów poznawczych. Dotyczy nie tylko zwiększenia bodźców stymulujących pracę mózgu poprzez pracę lub naukę, ale także poprzez umiejętne wykorzystywanie czasu wolnego. Wczesna diagnostyka choroby Alzheimera W czasie badania stanu psychicznego należy zwrócić uwagę na: • zaburzenia pamięci wpływające na codzienną aktywność, • trudności w uczeniu się i uzyskiwaniu nowych informacji, • trudności w planowaniu i realizacji nowych zadań, • obniżoną zdolność rozumienia i wykonywania wyuczonych umiejętności, • zaburzenia orientacji przestrzennej, problemy z określeniem czasu i miejsca, • trudności w rozumieniu i różnicowaniu bodźców wzrokowych, • wystąpienie zaburzeń językowych i trudności w pisaniu, • gubienie przedmiotów i trudności w ich odnajdywaniu, • trudności w podejmowaniu decyzji i ocenianiu, • wycofanie się z pracy i aktywności społecznej, • zmiany osobowości, nastroju lub zachowania. Edukacja opiekunów i lekarzy Wraz z wprowadzeniem nowoczesnych metod oznaczania depozytów β-amyloidu (C11PiB) oraz markerów (stężenia β-amyloidu i białka tau w płynie mózgowo-rdzeniowym) do diagnostyki AD, koncepcja wczesnego rozpoznawania choroby uległa zmianie. Wysoka czułość diagnostyczna pozwala na stawianie rozpoznania choroby Alzheimera w okresie przedklinicznym. Jednak w warunkach klinicznych podejrzenie wystąpienia choroby Alzheimera wymaga przede wszystkim: • zebrania dokładnego wywiadu dotyczącego wystąpienia otępienia u krewnych I stopnia; oceny czasu trwania zaburzeń poznawczych i ich progresji, • dokładnego badania lekarskiego z uwzględnie- Raport Polki 2013 niem stanu psychicznego, somatycznego i neurologicznego, • wykonania testów przesiewowych oceniających sprawność funkcji poznawczych (MMSE, TRZ, MoCA, KTSP), • wykonania badania neuroobrazowego (TK,NMR). Informacje przekazywane społeczeństwu polskiemu o procesie starzenia się populacji, zagrożeniach i obciążeniach, jakie niesie ze sobą starość, oraz sposobach poprawy jakości funkcjonowania ludzi starszych są niewystarczające. Proces starzenia się (trwający aktualnie przez ok. 20-30 lat) upośledzający funkcjonowanie człowieka jest wyzwaniem dla polityków, struktur rządzących i dla każdej rodziny. O ile dla wymiaru polityki społecznej jest to problem statystyczny, dla poszczególnych osób jest to problem osobisty. Sytuacja taka związana jest z pogorszeniem stanu zdrowotnego, dostępnością do służby zdrowia, brakiem udogodnień architektonicznych, złą sytuacją finansową, osłabieniem więzi 68 wewnątrzrodzinnych. Programy społeczne zwykle koncentrują się na aktywizacji i pomocy zdrowym osobom starszym, próbują zwiększyć ich udział w życiu społeczeństwa (obecność i inicjatywy UTW, „Pakt na rzecz Seniorów” Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej, Rządowy Program na rzecz aktywności społecznej osób starszych (ASOS) na lata 2012 – 2013)11 , brak jest natomiast programów odnoszących się do poprawy rozpoznawania, leczenia i opieki dla starszych chorych osób (np. brak akceptacji przez MZ od 2011 roku Polskiego Planu Alzheimerowskiego sporządzonego przez Koalicję na rzecz choroby Alzheimera). W ten brak zainteresowania wpisują się lekarze, którzy nie są uczeni informowania chorych i ich rodzin o rozpoznaniu, objawach choroby, leczeniu (np. objawach niepożądanych po lekach) i rokowaniu. W zakresie opieki nad chorymi z otępieniem opiekunowie spodziewają się od profesjonalistów informacji dotyczących konkretnych działań: • aktywnego leczenia – udzielenia pomocy w zakresie poprawy funkcji poznawczych i poprawy funkcjonowania codziennego. Dotyczy to informacji o lekach spowalniających narastanie procesu chorobowego lub zmniejszenia nasilenia zaburzeń zachowania i oddziaływań utrzymujących niezależne funkcjonowanie chorego; • kompetencji personelu – zarówno w opanowywaniu zaburzeń zachowania jak i udzielaniu opiekunom informacji, jak radzić sobie w sytuacjach wynikających z narastania choroby; • walidacji – nauczenia opiekuna radzenia sobie z emocjami towarzyszącymi opiece. W pierwszych etapach choroby opiekunowie nie są w stanie poradzić sobie z informacją o nieuleczalnej chorobie i nie rozumieją jej objawów; • wzmacniania – emocjonalnego wsparcia opiekuna w czasie pogarszania się stanu chorego; • kontrolowania sytuacji – opiekunowie starają się spełniać wszystkie żądania chorych. Wymagają sugestii, jak odróżniać zachowania ważne od nieważnych. Organizacja opieki środowiskowej i instytucjonalnej. Dotychczas nie został wprowadzony na rynek żaden lek zapobiegający, wstrzymujący lub spowalniający przebieg choroby Alzheimera. Leczenie farmakologiczne uwzględnia trzy leki hamujące aktywność cholinesteraz, enzymów rozkładających acetylocholinę – donepezil, riwastygminę i galantaminę oraz lek hamujący nadaktywność układu aminokwasów pobudzających – memantynę. Leki te zrewolucjonizowały leczenie choroby Alzheimera: stymulują procesy poznawcze, zmniejszają liczbę i nasilenie objawów psychopatologicznych i zaburzeń zachowania oraz pozwalają na stosowanie znacznie mniejszej liczby innych leków (przeciwdepresyjnych, przeciwpsychotycznych, uspokajających, nasennych). Niestety, działają tylko objawowo, a siła działania jest ograniczona. W związku z tym, głównymi działaniami w leczeniu choroby Alzheimera są oddziaływania niefarmakologiczne oraz zapewnienie dobrze zorganizowanej opieki. Zasady organizacji takiej opieki muszą uwzględniać dwa podstawowe fakty: • holistyczne podejście do chorego, polegające na zapewnieniu wszelkiej potrzebnej pomocy medycznej, rehabilitacyjnej oraz opiekuńczej; • skupienie opieki nad chorym i jego opiekunem – stosowanie opieki w zależności od stopnia wydolności (poznawczej i motorycznej) chorego oraz od wydolności, stanu psychicznego i somatycznego opiekuna. W I i II etapie choroby miejscem pobytu chorego powinien być jego dom. Stosuje się różne formy opieki domowej dla chorych z otępieniami. Opieka taka zwykle odbywa się pod nadzorem lekarza, pielęgniarki, fizykoterapeuty. Ten interdyscyplinarny zespół ma podzielone zadania - pielęgniarki zajmują się koordynacją opieki pielęgniarskiej: nadzorują prawidłowe przyjmowanie lekarstw, wspomagają opiekuna w doborze i stosowaniu środków pielęgnacyjnych; fizykoterapeuta ocenia problemy związane z poruszaniem się chorego i wdraża odpowiednie ćwiczenia; terapeuta zajęciowy umożliwia bezpieczną organizację przestrzenną mieszkania; 69 Raport Polki 2013 Prof. dr hab. n. med. Mirosław J. Wysocki Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny w Warszawie lekarz decyduje o potrzebie terapii i rodzaju stosowanych leków. Kwalifikowana pomoc zapewniana jest zarówno przez organizacje rządowe jak i prywatne. Współpracują z nimi grupy ochotników pomagające w czynnościach codziennych. Zapewniają oni posiłki dla pacjentów, towarzyszą opiekunowi szkoląc go, jak zapewnić choremu bezpieczeństwo, wyręczają opiekuna w jego zajęciach domowych i pozadomowych (sprzątanie, zakupy) oraz pomagają w podróżowaniu chorego do różnych miejsc (np. do przychodni na badania, do domów dziennego pobytu etc.). Poprzez wizyty, rozmowy telefoniczne zmniejszają poczucie samotności opiekuna i spełniają jego potrzeby socjalizacyjne. Do pomocy należy także uczestniczenie opiekuna w grupach wsparcia, gdzie odreagowuje emocje związane z obciążeniem opieką, zyskuje praktyczną wiedzę i porady prawne. Celem pomocy w domu jest opóźnienie lub odroczenie hospitalizacji chorego. Obserwacje z domów pobytu dziennego wykazują, że poza zmniejszeniem obciążenia opiekuna pełnią one pożyteczną rolę w socjalizacji chorego. Z obserwacji personelu domów dziennego pobytu zamieszczonych w raporcie Rady do spraw Ludzi Starych w USA wynika, że 84% członków zauważa, że chorzy z otępieniem nawiązują przyjacielskie kontakty z innymi chorymi, 57% członków personelu donosi o zmniejszeniu niepokoju i błądzenia chorych, a 71% personelu zauważyło zmniejszenie liczby zachowań dysforycznych12. Podsumowując, opiekun osoby chorej powinien być wspierany przez struktury organizacji pozarządowych (sąsiedzkie, stowarzyszeniowe) oraz pomocy społecznej: płatni opiekunowie, domy dziennego, nocnego i weekendowego pobytu, grupy wsparcia oraz służbę zdrowia: poradnie zaburzeń pamięci, rehabilitantów, konsultacje medyczne, oddziały szpitalne dzienne i pełnodobowe. PIŚMIENNIC T W O 1 Demography report 2010.Older,more numerous and diverse Europeans. European Comission, 2011 2 Barcikowska M, i in. Problemy zdrowia publicznego w kontekście starzenia się populacji Polski. Raport.Postępy w Psychiatrii i Neurologii 2006; 15: 203-211 3 Gustavson et al.ECNP/EBC Report 2011. Europ.Neuropsychopharmacology, 2011; 21:715-779 4 Hebert LE,Weuve J,Scherr PA,Evans DA.Alzheimer’s disease in the United States(2010-2050) estimated using the 2010 Census.www.neurology. org/ kontent/ Elary/2013/02/06/ WNL . 0b0113e31828726f5. 5 Kitamura T,Kitamura M,Hino S,Tanaka N,Kurata K.Gender differences in clinical manifestations and outcomes among hospitalized patients with behavioral and psychological symptoms of dementia.J.Clin.Psychiatry, 2012; 73:1548-1554 6 Cooper C,Katona C,Orrell M,Livingston G.Coping strategies, anxiety and depression in caregivers of people with Alzheimer's disease. Int Geriatr Psychiatry 2008;23(9):929-36 7 Wg Haley W.E.:Family caregiver’s role in Alzheimer’s disease.Neurology,1997;48 (6): 25-29 8 Morris R.G.,Morris L.W.,BrittonP.G.:Factors affecting the emotional wellbeing of the caregivers dementia sufferers.Brit.J.Psychi try,1988;153:147-156 9 Thies W,Bleiler L.Alzheimer Association Report:2013 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s& Dementia,2013;9:208-245 10 Scarmeas N, Luchsinger JA, Schupf N, Brickman AM, Cosentino S, Tang MX, Stern Y. Physical activity, diet, and risk of Alzheimer disease. JAMA,2009; 302: 627–637 11 Samoliński B, Raciborski F. Zdrowe starzenie się:Biała Księga.Wyd.Naukowe SCHOLAR, Warszawa,2013 12 Zisselman MH, Rovner BW.The evaluation of management of nursing home patients. Cur. Op. Psychiat. 1996;9:281-283 Raport Polki 2013 70 Posłowie do raportu „Polki 2013 – Zdrowie i jego zagrożenia” Otrzymujemy nowe, ważne dla zdrowia publicznego opracowanie, którego autorzy dokonali kompleksowej analizy i oceny danych o sytuacji zdrowotnej kobiet w Polsce w perspektywie cyklu ich życia, wykorzystując jako tło stan zdrowia kobiet w krajach Unii Europejskiej. Przedstawione w Raporcie dane ujawniają, że wskaźniki umieralności kobiet, wprawdzie korzystne w porównaniu ze wskaźnikami umieralności mężczyzn, umieszczają jednak populację polskich kobiet wśród krajów Europy o najwyższym zagrożeniu. Jak należało się spodziewać, to choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów. Zebrane dane wskazują ponadto na kumulację zaburzeń zdrowotnych po 50 roku życia; tak jakby ponad osiemdziesięcioletni okres oczekiwanej długości życia kobiety został podzielony na młodszy, we względnym zdrowiu i późniejszy - czas doświadczania chorób i niepełnosprawności. Czy to sugestia, że wyeksploatowane w dorosłym życiu kobiety są następnie „porzucone” przez system opieki zdrowotnej? Czy może same sobie odmawiają prawa do zdrowego życia? Czy po prostu nasza wiedza o zagrożeniach zdrowia kobiet jest jeszcze wciąż niewystarczająca? Przez stan zdrowia możemy w pewnym zakresie wyjaśniać takie procesy demograficzne jak dzietność, która jest najniższa w Polsce w porównaniu z innymi krajami. Rozpoznanie głównych zagrożeń zdrowia może ukierunkować politykę zdrowotną na wsparcie młodszych roczników kobiet. Rozpoznanie głównych zagrożeń zdrowia umożliwi również prowadzenie profilaktyki ukierunkowanej na określone problemy zdrowia publicznego, jak choroby układu krążenia wśród kobiet wraz z czynnikami podnoszącymi ich ryzyko. W Raporcie tym, którego inicjatorem i edytorem jest Profesor Antonina Ostrowska przedstawiono stopień zagrożenia zdrowia kobiet polskich przez grupy społecznie ważnych chorób i zjawisk zdrowotnych. Drugą z kolei, po chorobach układu krążenia, przyczyną zgonu są nowotwory złośliwe z bardzo wysoką, na tle innych krajów europejskich, umieralnością z powodu raka płuc i oskrzeli oraz raka szyjki macicy. Prawie wszystkim zgonom z powodu tych nowotworów można zapobiec – w przypadku raka płuca i oskrzeli przez zaniechanie palenia papierosów, a w przypadku raka szyjki macicy przez systematyczne poddawanie się dobrze zorganizowanym badaniom skriningowym, których celem jest jak najwcześniejsze wykrycie choroby lub jej ryzyka oraz szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV). Poważnym problemem zdrowotnym kobiet w Polsce jest depresja, której objawy w ciągu życia stwierdza się u ponad 30% dorosłych kobiet. Z drugiej strony szacuje się, że tylko 3-4% tych kobiet jest odpowiednio diagnozowana i leczona. Jakkolwiek nie potrafimy skutecznie zapobiegać depresji, to jednak dysponujemy całą gamą skutecznych i niepowodujących poważniejszych objawów ubocznych leków. Sytuacja ta na pewno wymaga korekt zmierzających do ułatwienia dostępu do opieki psychiatrycznej i psychologicznej oraz przełamania związanych z tym oporów wśród potencjalnych pacjentek. Zaprezentowana w Raporcie staranna, wielowątkowa analiza danych o zdrowiu kobiet w Polsce wywołuje pytanie: Kto miałby zająć się jej wynikami? Lekarz rodzinny? Specjalista? Szpital? Sądzę, że optymalnym sposobem odpowiedzi na to pytanie jest praktyczne wdrażanie Deklaracji UE „Zdrowie we wszystkich politykach”, którą 71 Raport Polki 2013 Notatki w grudniu 2007 podpisali w Rzymie ministrowie zdrowia Wspólnoty. Deklarację tę widzieć należy w komplementarnej perspektywie administracji rządowej i inicjatyw społecznych. Rozpowszechnianie i przystosowywanie do lokalnych warunków idei Unii Europejskiej i WHO wymaga danych wyjściowych, pozwalających na diagnozę w skali narodowej i ponadnarodowej. Innym niesłychanie ważnym narzędziem poprawy zdrowia kobiet może stać się „Zdrowie 2020”, uchwalona jednogłośnie w roku 2012 przez wszystkie 53 państwa Regionu Europejskiego strategia WHO, która przewiduje nową rzeczywistość, w której wszyscy będziemy mieć warunki do życia w pełnym zdrowiu. W tej nowej rzeczywistości zmniejszą się nierówności w zdrowiu wskutek połączonych wysiłków wszystkich krajów Regionu Europejskiego. Aby docenić wartość zaprezentowanych wyżej analiz przytoczmy priorytetowe obszary działań projektu „Zdrowie 2020”, wiążące się ze sobą, współzależne i wzajemnie się wspierające: • inwestowanie w zdrowie w oparciu o podejście uwzględniające uwarunkowania zdrowia w cyklu życia i upodmiotowienie człowieka; • zapobieganie i zwalczanie chorób (…) będących istotnym wyzwaniem zdrowotnym; • wzmocnienie systemów ochrony zdrowia zorientowanych na człowieka i umacnianie podstawowych funkcji zdrowia publicznego w polityce państw; • budowanie społeczności i środowisk wspierających zdrowie. „Polki 2013” to praca na rzecz zdrowszej Polski i zdrowszego Regionu Europejskiego. Fundacja MSD dla Zdrowia Kobiet powstała w 2009 r. z inicjatywy MSD Polska Sp. z o. o., jako transparentna organizacja non-profit. Prowadzi działania mające na celu zwiększenie świadomości zagrożenia kobiet różnymi chorobami cywilizacyjnymi, promocję profilaktyki i edukacji zdrowotnej oraz poprawę jakości świadczeń zdrowotnych w Polsce. Fundacja tworzy i realizuje projekty edukacyjne adresowane do różnych grup odbiorców, opierając swe działania o bliską współpracę z organizacjami z sektora pozarządowego oraz instytucjami publicznymi. Fundacja wspiera skoordynowane inicjatywy prowadzące do rzeczywistej poprawy sytuacji zdrowotnej kobiet w Polsce. www.fzk.org.pl Raport Polki 2013 72 73 Raport Polki 2013 „„Wybierz życie – pierwszy krok” - program edukacyjny dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych dotyczący profilaktyki raka szyjki macicy i zakażeń HPV. Notatki Cel - kształtowanie świadomości zdrowotnej młodzieży w zakresie profilaktyki wtórnej i pierwotnej raka szyjki macicy. Ponad 2200 koordynatorów z 2000 szkół z 11 województw wzięło udział w projekcie w latach 2009-2013. Dotychczas edukacją objęto ponad 680 000 nastolatków. Partnerzy: inspekcja sanitarna, samorządy lokalne www.pierwszykrok.edu.pl „Nie płać za błędy. Zapobiegaj!” - profilaktyka HPV i raka szyjki macicy adresowana do środowisk kobiet i dziewcząt zagrożonych wykluczeniem społecznym. Cel - zwiększenie świadomości na temat ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy i zakażenia HPV wśród kobiet ze środowisk zagrożonych wykluczeniem poprzez zaangażowanie pracownikow socjalnych ośrodków pomocy społecznej oraz efektywne nakłonienie możliwie licznej grupy kobiet do regularnego wykonywania badań cytologicznych. Program realizowany w woj. mazowieckim, lubuskim i śląskim. Partnerzy: OPS, Urzędy Marszałkowskie, Śląska Koalicja na Rzecz Walki z RSM www.zapobiegaj.org.pl „Jestem przy Tobie” - program wsparcia dla kobiet z nowotworami narządów płciowych, w trakcie terapii oraz po jej zakończeniu, a także dla ich rodzin. Cel - psychoonkologiczna pomoc dla kobiet z nowotworami narządów płciowych, przebywających w oddziałach ginekologicznych lub pozostających pod opieką ginekologicznych poradni przyszpitalnych. Partnerzy: Fundacja „Różowa Konwalia" im. Prof. Jana Zielińskiego, Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Onkologicznych, Stowarzyszenie "Kwiat Kobiecości". www.jestemprzytobie.pl Forum Promocji Zdrowia Kobiet - platforma współpracy dla różnych podmiotów rynku zdrowia, służąca prowadzeniu konstruktywnego dialogu pomiędzy specjalistami z zakresu medycyny, zdrowia publicznego, instytucjami publicznymi, samorządami terytorialnymi, a także organizacjami pozarządowymi oraz rozwijaniu mechanizmów umożliwiających efektywne wdrażanie wypracowywanych rozwiązań. Polska Koalicja na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy - platforma zrzeszająca niemal 100 podmiotów działających w obszarze profilaktyki raka szyjki macicy www.koalicjaRSM.pl Raport Polki 2013 74 75 Raport Polki 2013 Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny ul. Chocimska 24, 00 - 791 Warszawa ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa Raport Polki 2013 76
