druk 5 - Energa

Protokół zdawczo - odbiorczy PZO-01
dla Konsumentów
miejscowość i data
numer umowy / PPE (punkt poboru energii elektrycznej)
numer ewidencyjny Odbiorcy
adres obiektu – puntu poboru (do którego dostarczana jest energia elektryczna)
ulica
nr budynku
nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
nr fabryczny licznika
dane Zdającego
imię i nazwisko
PESEL
ulica
nr budynku
nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
ulica
nr budynku
nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
adres, na który należy przesłać rozliczenie końcowe
imię i nazwisko
dane Odbierającego
imię i nazwisko
PESEL
seria i nr
dowodu osobistego
data wydania
dowodu osobistego
wydany przez
nr telefonu kontaktowego
adres e-mail
ulica
nr budynku
nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
tytuł prawny do obiektu
☐
umowa najmu
☐
prawo własności
☐
inne
ZDAJĄCY
W związku z opuszczeniem wyżej wymienionego lokalu wnoszę o rozwiązanie umowy kompleksowej / umowy sprzedaży energii elektrycznej * za porozumieniem Stron. Umowa zostanie rozwiązana z dniem
pozyskania przez ENERGA-OBRÓT SA wskazań układu pomiarowo-rozliczeniowego od ENERGA-OPERATOR SA, jednak nie później niż po upływie 10 dni od doręczenia niniejszego protokołu
do ENERGA-OBRÓT SA.
ZDAJĄCY
data, czytelny podpis Odbiorcy Zdającego
lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji
ODBIERAJĄCY
Wnoszę o zawarcie umowy kompleksowej / umowy sprzedaży energii elektrycznej*. Umowa wejdzie w życie z dniem zawarcia, przy czym rozliczanie nowego Odbiorcy nastąpi od momentu odczytu wskazań układu
pomiarowo-rozliczeniowego pozyskanego przez ENERGA-OBRÓT SA od ENERGA-OPERATOR SA, nie później niż po upływie 10 dni od dnia doręczenia niniejszego protokołu do ENERGA-OBRÓT SA.
ODBIERAJĄCY
data, czytelny podpis Odbiorcy Odbierającego
lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji
* Niepotrzebne skreślić.
strona 1 / 1