Krwawienia w II połowie ciąży i w czasie porodu

Nagła utrata krwi powyżej 1500 ml
 Utrata jednej objętości krwi krążącej w ciągu 24 h
 Przetoczenie 10 jednostek krwi w ciągu 24 h lub 4 jednostek w ciągu
3h
 Redukcja hematokrytu 0 10% albo stężenia hemoglobiny 0 4,0 g/dl z
towarzyszącą reakcją hemodynamiczną.


1991-2008 – z powodu krwotoku zmarły w Polsce 184 pacjentki, co
stanowi 29,2% zgonów matek z bezpośrednich przyczyn
położniczych.
Krwawienia przed- i śródporodowe:
- łożysko przodujące- ok. 30%
- przedwczesne oddzielenie łożyska- ok. 20%
- pęknięcie macicy
Krwawienie poporodowe:
- atonia macicy
- łożysko wrośnięte
- resztki łożyska i błon płodowych
- obrażenia szyjki macicy, pochwy i krocza









patologia szyjki macicy
błoniasty przyczep pępowiny
krwawienia z zatoki brzeżnej
żylaki pochwy, sromu, odbytu
ciąża obumarła
zaśniad groniasty
rozwieranie szyjki macicy
urazy
zaburzenia w układzie krzepnięcia

Definicja: łożysko zagnieżdżone w obrębie dolnego odcinka macicy
lub w jego okolicy, znajdujące się ponad ujściem wewnętrznym
szyjki macicy lub w jego bliskim sąsiedztwie.

Częstość występowania: 0,5- 1% wszystkich porodów ( u pierwiastek
ok. 0,2%, u wieloródek ok. 2%, u wielokrotnych wieloródek dochodzi
do 5%)






Przebyte operacje macicy: cięcie cesarskie, wyłuszczenie
mięśniaków macicy
Wady macicy
Liczne porody, szczególnie występujące w krótkiej odległości
Uszkodzenia śluzówki macicy: łyżeczkowania, stany zapalne
Ciąża wielopłodowa
Wady rozwojowe zarodka- opóźniona implantacja

Krwawienie- najczęściej ok 34 tc ( 1/3 przed 30 tc, 1/3 po 36 tc)pierwsze zwykle niewielkie tzw anonsujące. Krwawienie związane z
okresem zwiększonej aktywności skurczowej macicy i fazą
intensywnego wzrostu.

Nieprawidłowe położenie płodu- poprzeczne i skośne 10x częściej;
miednicowe 5x częściej niż przy prawidłowym usadowieniu łożyska

Badanie USG





Nasilenia krwawienia i ilości utraconej krwi
Stanu ciężarnej
Wieku ciążowego i dojrzałości płodu
Stopnia zaawansowania porodu
Oceny stanu płodu
Podstawowe założenia postępowania:
Brak dojrzałości płodu, jeśli to jest możliwe- postępowanie
zachowawcze;
Ukończenie ciąży, gdy płód jest dojrzały
Postępowanie zachowawcze ( tylko do 37 tc):
Oszczędzający tryb życia- leżenie,
Monitorowanie stanu pacjentki i płodu
Uzupełniające przetaczanie krwi
Tokoliza, spazmolityki, sterydy

Optymalne- ukończenie ciąży planowym cięciem cesarskim,
niezależnie od stopnia przodowania łożyska

Powikłania:
- łożysko przyrośnięte 15% ( cienka, słabo wykształcona
doczesna w obrębie dolnego odcinka macicy, ułatwia głęboką
inwazję trofoblastu),
- immunizacja w zakresie układu Rh,
- zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego płodu,
- wcześniactwo,
- wady wrodzone płodu.

Częściowe lub całkowite odklejenie od ściany macicy prawidłowo
usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego w
okresie ciąży lub przed urodzeniem płodu.
1 - centralnie odklejone łożysko
2 - krwiak pozałożyskowy
3 - centralnie odklejone łożysko
4 - krwiak pozałożyskowy
5 - krwawienie na zewnątrz
Etiopatogeneza:
-zmiany naczyniowe endometrium i miometrium miejsca
łożyskowego
-zmiany w płycie podstawnej łożyska
-gwałtowne zmiany w hemodynamice krążenia macicznołożyskowego
Przyczyny:
- Nadciśnienie tętnicze ( duże wahania ciśnienia tętniczego z
towarzyszącym białkomoczem i obrzękami)
- Urazy- fizyczny i psychiczny,
- Krótka pępowina,
- Wady rozwojowe macicy
- Mięśniaki macicy, głównie podśluzówkowe
- Nagła dekompensacja po zmniejszeniu objętości jamy macicy
(odpłynięcie płynu owodniowego szczególnie w wielowodziu; po
porodzie pierwszego bliźniaka),
- Niedożywienie matki- niedobory białkowe, niedobór kw.
foliowego?
- Kokaina
patologia naczyń / patologia wrastania kosmków w
doczesną
przerwanie ciągłości naczyń
rozwarstwienie doczesnej przez wynaczynioną krew
tworzenie krwiaka
dalsze oddzielanie, ucisk, destrukcja łożyska, martwica
doczesne podstawnej

Częstość występowania: 0,5- 1,5% wszystkich ciąż ( ryzyko nawrotu w
kolejnej ciąży ok 5,5- 15 %; po dwóch incydentach wzrost ryzyka do
25%)

Objawy:
- ból i wzmożone napięcie macicy
- bóle brzucha (związane z wynaczynieniem krwi do
miometrium),
- krwawienie z dróg rodnych ciemną krwią (70-80% przypadków)
- cechy zagrożenia płodu
- gwałtowne pogarszanie stanu pacjentki nieadekwatne do
ilości utraconej krwi
Badanie USG- krwiak pozałożyskowy widoczny gdy występuje świeżo
wynaczyniona krew. W fazie organizacji krwiaka badanie bardzo
utrudnione (łożysko o patologicznej grubości)

Powikłania:
- wstrząs hipowolemiczny
- zaburzenia krzepnięcia krwi
- udar maciczno-łożyskowy (zespół Couvelaire’a)
- niedokrwienna martwica wielonarządowa
- zator płynem owodniowym.
Umieralność okołoporodowa płodów około 30-50% ( 20%- zgon
wewnątrzmaciczny przed przyjęciem do szpitala).
0 – 30%
1 – 45%
- brak objawów klinicznych (rozpoznanie ustalone po porodzie– skrzepy
na -powierzchni łożyska),
- śmiertelność dzieci nieznacznie zwiększona
-bezbolesne lub połączone z bólami niewielkie krwawienie z
dróg rodnych.
- napięcie macicy prawidłowe lub nieznacznie zwiększone.
- objawy zagrożenia płodu miernie wyrażone lub nie udaje się ich
wykryć.
- umieralność okołoporodowa dzieci zwiększona
2 - 15%
- bolesność macicy, wzmożone napięcie lub czynność skurczowa
- krwawienie – o różnym stopniu nasilenia
- brak wstrząsu lub wstrząs wyrównany (tachykardia)
- objawy zagrożenia płodu
- nie stwierdza się objawów koagulopatii
3- 10%
- najcięższa postać z silnym krwawieniem zewnętrznym i wewnętrznym
- wstrząs krwotoczny
- silne napięcie powłok jamy brzusznej
- hipowolemia, zaburzenia krzepnięcia krwi
- oliguria lub anuria, hematuria
- bardzo duże ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego
- może wystąpić udar maciczno-łożyskowy, powikłania wielonarządowe
-HOSPITALIZACJA
 zapewnienie dostępu do żyły (do dwóch oddzielnych
naczyń)
 monitorowanie stanu pacjentki (RR, EKG, oddychanie,
diureza)
 ciągły monitor FHR / USG / badanie położnicze
 pobranie krwi:
-badania laboratoryjne: grupa krwi, morfologia, układ
krzepnięcia
 UKOŃCZENIE CIĄŻY- jeśli płód jest żywy i zdolny do życia
pozamacicznego- CC . Jeśli płód martwy, próba porodu
siłami natury, ale jeśli poród nie ma możliwości postąpić
szybko (2-4 h)- cc ze wskazań matczynych.

Definicja: całkowite lub częściowe przerwanie ciągłości ścian
macicy podczas ciąży, porodu i połogu

Częstość występowania 1:1500 ciąż
Samoistne:
- na skutek nadmiernego rozciągania mięśnia macicy:
niewspółmierność porodowa, nieprawidłowe położenia i
ułożenia płodu, nieprawidłowa budowa miednicy kostnej,
wady płodu (wodogłowie), przedawkowanie leków
naskurczowych.
- pęknięcia w bliznach
Urazowe- ręczne wydobycie łożyska, zabieg Kristellera, łyżeczkowanie.
samoistne
urazowe
-na skutek nadmiernego rozciągania
-pęknięcie ściany w bliznach
Pęknięcie macicy
Zupełne(wszystkie warstwy ściany macicy+ otrzewna ścienna)
Niezupełne

Objawy:
- przebieg bezobjawowy- zwykle rozejścia w bliznach
- objawy poprzedzające pęknięcie( silne, bolesne
skurcze; narastanie siły i czasu trwania skurczów;
bolesny, tkliwy dolny odcinek macicy;
pogarszanie stanu pacjentki;
część przodująca silnie przyparta do wchodu,
przedgłowie,
- objawy dokonanego pęknięcia- ustąpienie czynności
skurczowej; silny, rozrywający ból; krwawienie
część przodująca na wchodem
Postępowanie: - ukończenie ciąży cięciem cesarskim
- zszycie pękniętej macicy
- ewentualnie usunięcie okołoporodowe macicy.
Łożysko przodujące
Przedwczesne oddzielenie
łożyska
spokojny początek
początek nagły, gwałtowny
Pęknięcie macicy
zwykle w czasie
porodu
brak skurczów macicy
po okresie skurczów
tężcowych
krwawienie
zewnętrzne, zwykle
skąpe
brak bólów
brzuch wzdęty, silnie
bolesny, macica napięta
zawsze krwawienie
zewnętrzne, obfite jasną
krwią
krwawienie początkowo
wewnętrzne później
zewnętrzne
powtarzające się
krwawienia
zwykle jednorazowe
krwawienie
niecharakterystyczne
objawy pogłębiającego się
szybko wstrząsu,
nieadekwatne do nasilenia
krwawienia
szybko narastające
wykładniki wstrząsu
stan ogólny pacjentki
odpowiada nasileniu
krwawień
KRWAWIENIA W III I IV OKRESIE PORODU
Krwawienia wczesne połogowe –
krwotok do 24 h po porodzie
Utrata krwi - 200 – 300 ml:
krwawienie łożyskowe+ krwawienie z
naciętego krocza i obrażeń szyjki macicy oraz
pochwy
Profilaktyka krwawień w III i IV okresie
porodu- 5(ew 10)jednostek oxytocyny iv
- Atonia macicy
- Zaburzenia w oddzielaniu łożyska
- Pozostawienie resztek łożyska i błon płodowych
- Obrażenia szyjki macicy, pochwy i krocza (konieczna dokładna
ocena po porodzie)
- Wynicowanie macicy
Atonia macicy- stan, w którym występuje ograniczona zdolność
macicy do skurczów i retrakcji
 Główna przyczyna krwotoku poporodowego (75-90%)
 Czynniki predysponujące:
- ciążą wielopłodowa
-wielowodzie
-makrosomia płodu
- indukcja porodu
-przedłużający się poród
-poród gwałtowny
-zakażenie wewnątrzmaciczne
-przedawkowanie oksytocyny
-pozostawienie resztek popłodu
-wady macicy
-mięśniaki macicy

Objawy:
- obfite krwawienie
- macica wiotka, rozciągnięta, miękka
-brak wyraźnych granic macicy
Postępowanie:-opróżnić pęcherz moczowy
- podać leki naskurczowe: oxytocyna,
metergina, pabal, prostaglandyny
-wykonać masaż macicy
- utrzymać macicę w skurczu (ciągły
oburęczny masaż przez powłoki brzuszne i
sklepienie pochwy, okłady z lodu na brzuch)
- kontrola jamy macicy ręczna i
instrumentalna
-kontrola dróg rodnych
-tamponowanie jamy macicy
-chirurgiczna hemostaza
Zaburzenia w oddzielaniu wydalaniu łożyska
1. przyczyny organiczne (patologia anatomii macicy)
2. przyczyny czynnościowe
3. nieodklejone łożysko
(przytwierdzone, przyrośnięte, wrośnięte, przerośnięte)
Postępowanie:
•
opróżnić pęcherz moczowy
•
podać 20 jed OXT do naczynia pępowinowego
•
wykonać masaż macicy
•
zabieg Crede’go bez znieczulenia / w znieczuleniu
•
ręczne wydobycie łożyska
w znieczuleniu
kontrola jamy macicy łyżką
RÓŻNICOWANIE WCZESNYCH KRWAWIEŃ
POPORODOWYCH
krwawienie z miejsca
łożyskowego
krwawienie z uszkodzeń
tkanek miękkich
macica wiotka, miękka, duża,
dno macicy wyczuwalne wysoko,
nie reaguje lub reaguje bardzo
wolno na masaż i leki naskurczowe
macica twarda, mocno obkurczona,
mała, lub jeśli jest wiotka dobrze
reaguje na masaż i leki naskurczowe,
natomiast krwawienie utrzymuje się
krwawienie rozpoczyna się
w kilka sekund po porodzie płodu,
(najpierw wypełnia się jama macicy)
krwawienie z pochwy występuje
nieco później, jego natężenie
nie jest stałe, nasila się falami
krwawienie z dróg rodnych występuje
natychmiast po porodzie płodu, jest
ciągłe (bez okresowego nasilenia)
Algorytm postępowania w krwotoku poporodowym wg R. Poręby
macica badalna?
NIE
TAK
dno twarde?
leczenie wynicowania macicy
TAK
NIE
leczenie atonii macicy
brak uszkodzeń, zachowana ciągłość tkanek szyjki / pochwy
TAK
NIE
naprawa uszkodzeń
popłód kompletny?
brak fragmentów łożyska
TAK
NIE
kontrola ręczna jamy macicy
kontrola instrumentalna jamy macicy
NIE
leczenie łożyska przy-, prze-, wrośniętego; tamponada
embolizacja
chirurgia
cechy koagulopatii
TAK
leczenie koagulopatii











Ocenić wysokość dna macicy i jej napięcie
We wziernikach sprawdzić stan szyjki macicy i pochwy
Wyłyżeczkować jamę macicy
Rozpoznać przyczynę i podjąć leczenie przyczynowe
Monitorować funkcje życiowe pacjentki
Założyć 2 wkłucia dożylne
Założyć cewnik do pęcherza
Pobrać krew na badania laboratoryjne (morfologia, pełny układ
krzepnięcia, próba krzyżowa)
Podać tlen do oddychania przez maskę
Zapobiegać utracie ciepła
Uzupełnić płynami łożysko naczyniowe
Wszystkie czynności wykonywane równocześnie- personel
Energiczny masaż mięśnia macicy
 Zastosowanie leków obkurczających mięsień macicy
 Dwuręczny ucisk macicy (chwyt Hamiltona)
 Uciśnięcie aorty brzusznej.


-
Postępowanie farmakologiczne:
Oksytocyna 10-20 j iv; bolus+ wlew
Metyloergometryna( Metergina) 0,2 mg iv
PGF2 (Enzaprost F)- iv, doszyjkowo, w dno macicy, do jamy macicy
PGE 1 (Misoprostol)- doodbytniczo (3-5 tabl)
Rekombinowany czynnik VII- gdy leczenie uzupełniające nie
przynosi rezultatu lub u osób nieakceptujących leczenia krwią- tak
wcześnie jak to możliwe.
Postępowanie I stopnia:
-podkłucie tętnic macicznych
-szew Erwina-Chrobaka z dostępu
pochwowego
Postępowanie II stopnia:
- szew B-Lyncha
- podkłucie tętnic macicznych
- podkłucie tętnic macicznojajnikowych
-podwiązanie tętnic biodrowych
wewnętrznych
Histerektomia w ostateczności- po wyczerpaniu sposobów leczenia
zabiegowo-chirurgicznego
WALKA Z KRWOTOKIEM POPORODOWYM
stopniowa dewaskularyzacja macicy
szew uciskowo-hemostatyczny
zakładany na macicę wg techniki BLynch
POŹNE KRWAWIENIA W POŁOGU
Przyczyny:
• resztki tkanki łożyskowej – 2/3 krwawień
- przełom I/II tygodnie połogu, bardzo obfite krwawienia
- opróżnienie jamy macicy w osłonie antybiotykowej w znieczuleniu ogólnym
• połogowe zapalenie błony śluzowej jamy macicy
• krwawienia z ran poporodowych – bardzo rzadko
• choroba trofoblastyczna
• krwawienia czynnościowe – po wykluczeniu wszystkich w/w
- z powodu przerostu gruczołowego w przebiegu cykli bezowulacyjnych
- z powodu zmian w ścianach naczyń (zaburzony mechanizm mankietowego
zwijania się
ściany naczyń)

Dziękuję za uwagę