DEKLARACJA ZGŁOSZENIE FATIMA lub MEDJUGORIE

KOORDYNATORZY DUSZPASTERSCY – FATIMSKIE DUSZPASTERSTWO PIELGRZYMKOWE
FATIMSKIE DUSZPASTERSTWO PIELGRZYMKOWE
ul. Błękitna 3, 54-044 Wrocław
Upraw. Turyst. LICENCJA 4/12/2001
www.dofatimy.pl Tel. 577 115 303 / [email protected]
Duszpasterz pielgrzymki
DEKLARACJA ZGŁOSZENIE FATIMA lub MEDJUGORIE………………….2016
PIELGRZYMKA OKAZJONALNA
( Prosimy wpisać wyraźnie, drukowanymi imię i nazwisko )
NAZWISKO
IMIE
NR. DOK.(dow lub paszport ) Z KTÓRYM POLECISZ………….…………….DATA WAZNOSCI…………………………………
DATA URODZENIA………………………………..Tel. kontaktowy – KOM………………..………….............…email: …….........……….......................................….
Wyrażam zgodę na udział w pielgrzymce okazjonalnej i akceptuję warunki proponowane w ramach duszpasterstwa pielgrzymkowego , które zachowują ogólnie przyjęte warunki i
standardy obowiązującej ustawy turystycznej. ***W STREFIE UNII EUROPEJSKIEJ PODRÓZUJEMY NA DOWÓD OSOBISTY lub paszport.
UWAGA DO UBEZPIECZENIA KOSZTÓW LECZENIA
NALEŻY ZGŁOSIĆ SWÓJ AKTUALNY STAN ZDROWIA W ASPEKCIE TRWAJACEJ PRZEWLEKŁEJ CHOROBY LUB LECZENIA PO URAZACH I
OPERACJACH ( np. cukrzyca, po zawale, udarze itd. ) – BEZ TAKIEGO ZGŁOSZENIA PODSTAWOWE UBEZPIECZNIE NIE DZIAŁA, SWIADCZENIE NIE
ZOSTANIE WYPŁACONE A UCZESTNIK SAM PONOSI KOSZTY LECZENIA ZA GRANICĄ.
TAKA OSOBA będzie UBEZPIECZONA ALE NA INNYCH WARUNKACH.
TAK, MAM CHOROBE PRZEWLEKŁĄ – LECZĘ SIĘ. ( jeśli jej nie masz proszę SKREŚLIC TABELKE
……………………………………
……………………………….
Podpis uczestnika
koordynator duszpasterski
NR KONTA WBK 59 1090 2398 0000 0006 0808 0268
Potwierdzenie wpłaty ………………….. zł
dnia………. ……