Rozpoznanie i leczenie niepłodności spowodowanej czynnikiem
advertisement
Rozdział 3. Rozpoznanie i leczenie niepłodności spowodowanej czynnikiem jajowodowym 3 Rozpoznanie i leczenie niepłodności spowodowanej czynnikiem jajowodowym Amanda N. Kallen i Pinar H. Kodaman Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA Wstęp Około 30% przypadków niepłodności partnerskiej jest spowodowanych całkowitą lub częściową niedrożnością jajowodów. Niedrożność może wystąpić gdziekolwiek w jajowodzie i może być przemijająca (spowodowana czasowo występującą przeszkodą) lub stała (powodowana okluzją). Choroby jajowodów są klasyfikowane jako przyśrodkowe (proksymalne), obwodowe (dystalne) oraz jedno- lub obustronne. Głównymi przyczynami powodującymi jajowodową niepłodność są: przeszkody w jajowodzie, zniszczenie śluzówki jajowodów i zrosty okołojajowodowe, które zostały spowodowane chorobami zapalnymi w obrębie miednicy (pelvic inflammatory disease, PID), będącymi głównym czynnikiem etiologicznym, występującym w >50% przypadków. Nawet jeden epizod PID zwiększa wskaźnik występującej po nim niepłodności o 8%; dwa lub trzy epizody PID zwiększają wskaźnik odpowiednio o 20% i 40%. Badanie drożności jajowodów powinno być częścią standardowego postępowania w niepłodności, a znajomość różnych strategii postępowania diagnostycznego i leczniczego umożliwia maksymalizację szans pacjentki na zapłodnienie. Chociaż przebycie PID jest silnym czynnikiem ryzyka uszkodzenia jajowodów, inne choroby miednicy, takie jak: endometrioza, przebycie ciąży pozamacicznej i powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego, mogą również powodować zapalenie i niedrożność jajowodów. W badaniach kohortowych stwierdzono, że przebycie operacji chirurgicznych w obrębie miednicy jest również związane z chorobą jajowodów. Na podstawie metaanalizy obejmującej 32 badania stwierdzono jedynie słaby związek między przewlekłym bólem miednicy, stosowaniem wkładki domacicznej i chirurgicznym poronieniem a chorobą jajowodów, a także ustalono, że przebycie zapalenia szyjki macicy spowodowanego zakażeniem chlamydią nie prowadzi do następowej niedrożności jajowodów. ó wskazówki i rady Ważne aspekty wywiadu przeprowadzanego z pacjentką Laparoskopia połączona z chromopertubacją jest uznana za złoty standard oceny patologii jajowodów, jednak jest metodą inwazyjną, drogą i wymaga znieczulenia ogólnego. Luttjeboer i wsp. dokonali systematycznego przeglądu czynników, które mogą być zidentyfikowane na podstawie wywiadu medycznego, wskazujących na zwiększone ryzyko występowania u pacjentki chorób jajowodów i otrzewnej. Według różnych prac kliniczno-kontrolnych i kohortowych patologia jajowodów jest mocno związana z przebytym PID i powikłaniami zapalenia wyrostka robaczkowego. Występuje również silny związek między chorobami jajowodów a przebytymi operacjami w obrębie miednicy, endometriozą, przebytą ciążą pozamaciczną oraz chorobami przenoszonymi drogą płciową. Słabszy, ale nadal istniejący związek dotyczy występowania chorób jajowodów i operacji wycięcia wyrostka Infertility, 1st edition. Edited by Emre Seli. © 2011 Blackwell Publishing Ltd. 19 20 · Rozdział 3. Rozpoznanie i leczenie niepłodności spowodowanej czynnikiem jajowodowym robaczkowego, przewlekłego bólu miednicy oraz sprowokowanego poronienia. Pacjentce z tymi czynnikami ryzyka, ze względu na uzasadnione podejrzenia choroby jajowodów, powinno się wcześnie zaproponować laparoskopię diagnostyczną. Należy bowiem pamiętać, że stwierdzenie za pomocą HSG drożności jajowodów nie wyklucza jajowodowego czynnika niepłodności, takiego jak zrosty okołojajowodowe, które mogą zmienić anatomiczne relacje między jajowodem i jajnikiem. Dystalne choroby jajowodów Dystalne zamknięcie jajowodu jest częstsze niż proksymalne. Zmiany fałdów śluzówki i bruzdowaty wzór wnętrza jajowodów ujawnia badanie z użyciem barwnego kontrastu, a laparoskopia może uwidocznić obecność zrostów okołojajowodowych oraz inne przyczyny, takie jak wykonaną wcześniej sterylizację jajowodową, zapalenie jajowodów oraz endometriozę. Dystalna okluzja dotycząca strzępków jajowodów może być łagodna, umiarkowana i poważna. Podstawą klasyfikacji są: wielkość wodniaka jajowodu, obecność strzępków i rozległość zrostów. W ciążę zachodzi 80% kobiet z łagodną postacią choroby i tylko odpowiednio 31% i 16% z jej umiarkowaną i ciężką postacią. Proksymalne choroby jajowodów Proksymalna niedrożność jajowodów występuje tylko u 15% kobiet. Proksymalne zablokowanie jajowodu jest zazwyczaj skutkiem zapalenia, ale może także być spowodowane: endometriozą, która występuje u 14% pacjentek z niepłodnością jajowodową; polipami jajowodów, które stwierdzono w badaniu próbek jajowodów uzyskanych po operacji usunięcia macicy w 11% przypadków; lub guzkowym zapaleniem cieśni macicy (zwanym także uchyłkowatością jajowodu). Możliwa jest także wrodzona niedrożność jajowodu. Jeżeli kontrast nie osiąga jajowodu, to możliwe jest rozpoznanie blokady jego części proksymalnej. W 30% przypadków może wystąpić skurcz jajowodów, niepozwalający na ocenę jego części dystalnej, co prowadzi do fałszywego wyniku sugerującego niedrożność części proksymalnej jajowodu. W tej sytuacji tylko za pomocą laparoskopii można rozpoznać zarówno skurcz, jak i niedrożność dystalną. Zostanie to omówione poniżej. Należy odnotować, że gdy wystąpią i dystalna, i proksymalna niedrożność, powrót funkcji jajowodu do normy jest mało prawdopodobny nawet po chirurgicznej jego rekonstrukcji. Rozpoznanie niepłodności jajowodowej Chromoperturbacja laparoskopowa Chromoperturbacja laparoskopowa jest złotym standardem oceny jajowodów. Procedura polega na podaniu do wnętrza macicy rozcieńczonego indygokarminu z równoczesną wizualizacją przez laparoskop wypełnienia jajowodów i wypływu kontrastu do jamy brzusznej. Jednak procedura jest inwazyjna, droga i wymaga znieczulenia ogólnego. Pociąga też za sobą niewielkie, ale realne ryzyko śmierci. Dlatego niektórzy autorzy sugerują bezpieczniejsze i bardziej ekonomiczne postępowanie alternatywne, takie jak histerosalpingografia (HSG) lub histerosalpingosonografia kontrastowa (HyCoSy). Histerosalpingografia Badanie polega na podaniu do macicy w czasie wizualizacji fluoroskopowej środka cieniującego (zarówno oleistego, jak i wodnego), który silnie pochłania promieniowanie rentgenowskie. HSG doskonale pokazuje niedrożność z 83% specyficznością. Zaletą metody jest szybkość jej wykonania i brak konieczności stosowania znieczulenia. Podawanie kontrastów oleistych ma samo w sobie działanie terapeutyczne, ponieważ przepłukuje jajowody z zanieczyszczeń, zapobiegając fagocytozie plemników przez komórki tuczne (zjawisko, które zaobserwowano in vitro). Jednak ostatnio częściej stosuje się kontrasty oparte na roztworach wodnych, takie jak renografina (Squibb, Princeton, NJ), ponieważ absorbują się wolniej niż kontrasty oleiste i ich podanie nie jest związane z potencjalnie niewielkim ryzykiem zatoru płucnego, który mogą spowodować pęcherzyki kontrastu oleistego przedostające się z przestrzeni zewnątrznaczyniowej do naczyń. Ostatnio używane wodne kontrasty wykazują również porównywalne efekty terapeutyczne. Potencjalnym ograniczeniem HSG jest skurcz jajowodów, który może spowodować fałszywe rozpoznanie proksymalnego bloku jajowodu. Ocenia się, że skurcz jajowodów jest przyczy- Rozdział 3. Rozpoznanie i leczenie niepłodności spowodowanej czynnikiem jajowodowym · 21 ną fałszywego wyniku HSG w 50% przypadków. Ograniczeniem jest również brak możliwości rozpoznania zrostów okołojajowodowych. Stosowanie kontrastów zawierających jod jest także związane z niewielkim ryzykiem reakcji alergicznych (w 3% przypadków jest to reakcja łagodna, a w 0,05% przypadków – reakcja poważna). Ryzyko wzrasta u pacjentek, u których już wcześniej wystąpiła reakcja alergiczna na kontrast, lub kobiet, które mają alergie na różne inne substancje, a także u pacjentek z niedostatecznie kontrolowaną astmą. Szeroko rozpowszechnione mniemanie, że kobiety z alergią na skorupiaki charakteryzuje podwyższone ryzyko alergii na kontrast, nie zostało potwierdzone w piśmiennictwie medycznym, ponieważ zawartość jodu, który występuje w skorupiakach, i tarczyca niezbędna do wytwarzania tyroksyny są zbyt małe, aby stać się alergenem. Jeżeli nie są dostępne inne opcje oceny drożności jajowodów, to w celu zminimalizowania ryzyka reakcji alergicznej pacjentce można podać premedykację z zastosowaniem zarówno metyloprednisolonu (32 mg na 12 godzin i 2 godziny przed HSG), jak i kombinacji prednisolonu (50 mg na 13 godzin, 7 godzin i 1 godzinę przed zabiegiem) i difenydraminy (50 mg na 1 godzinę przed HSG). ó wskazówki i rady Obracanie pacjentki w czasie HSG Stwierdzenie obustronnej proksymalnej niedrożności jajowodów w czasie HSG wskazuje na patologię jajowodów, natomiast jednostronna proksymalna niedrożność (którą wykrywa się aż w 24% HSG) jest często przejściowa i ma ograniczoną przydatność do oceny płodności. Wymaga jednak dalszych badań, a jej rozpoznanie łączy się ze zbędnym stresem dla pacjentki. Istnieje wiele teorii wyjaśniających przyczyny przejściowej niedrożności proksymalnej; uważa się, że przyczyną może być skurcz jajowodu, zatkanie lub blokada przez bańki powietrza. Ostatnio jednak sugeruje się, że przyczyną może być leżąca pozycja, która sprzyja zagięciu jajowodu i połączenia maciczno-jajowodowego. Obrócenie pacjentki tak, aby niedrożny jajowód znalazł się poniżej macicy, rozwiązuje 63% problemów związanych z proksymalną niedrożnością jednostronną. Sonohisterografia i kontrastowa histerosalpingosonografia Sonohisterografia (SHG), zwana również sonografią połączoną z infuzją soli (SIS), jest tanią i dobrze tolerowaną przez pacjentki metodą oceny drożności jajowodów alternatywną do HSG. Podczas wykonywania SHG stosuje się roztwór soli podawany przez szyjkę macicy i dopochwowe USG, którego głównym celem jest wykrycie nieprawidłowości jamy macicy. Obecność płynu w zatoce Douglasa po wykonaniu badania świadczy o drożności jajowodów; nie wiadomo jednak, czy sól wypłynęła z jednego, czy z obu jajowodów. Poza tym prosta sonohisterografia nie pozwala na rozróżnienie jajowodowej niedrożności: proksymalnej od dystalnej. Do oceny drożności jajowodów można także wykorzystać pasaż pęcherzyków przez jajowody po wstrzyknięciu do macicy i jajowodów powietrza. Metoda ta, zwana kontrastową histerosalpingosonografią (HyCoSy), jest dokładniejsza niż SHG i jest prawie w 80% zgodna z wynikami uzyskanymi po zastosowaniu chromoperturbacji laparoskopowej. W końcowych wnioskach z metaanalizy, obejmującej ponad 1000 kobiet, stwierdzono, że omawiana metoda jest lepsza niż HSG i jest porównywalna z chromoperturbacją laparoskopową. Zalety HyCoSy w porównaniu z HSG polegają na: dobrej tolerancji przez pacjentki (u większości pacjentek ból spowodowany zabiegiem jest niewielki lub umiarkowany, mniejszy niż w przypadku HSG), unikaniu kontrastów zawierających jod oraz promieniowania jonizującego. Powietrze i roztwór soli stosowane jako kontrast są zdecydowanie tańsze niż kontrasty zawierające jod. Z doniesień wynika również, że HyCoSy zwiększa wskaźnik zajścia w ciążę, chociaż ostatnie randomizowane badania nie potwierdziły tego spostrzeżenia. Chociaż HyCoSy jest doskonałym narzędziem do oceny drożności jajowodów, należy rozważyć laparoskopowe potwierdzenie stanu jajowodów, zanim zostaną wdrożone techniki rozrodu wspomaganego. SHG, podobnie jak HSG, jest obarczona małym, lecz realnym ryzykiem zakażenia. Ryzyko wzrasta (od 1% do 11%) u kobiet, które przebyły PID lub wodniaka jajowodu. U pacjentek po obrazowaniu jajowodów opisywano przypadki wystąpienia gorączki i zapalenia otrzewnej miednicy. Amerykańskie Stowarzyszenie Położników i Ginekologów 22 · Rozdział 3. Rozpoznanie i leczenie niepłodności spowodowanej czynnikiem jajowodowym (ACOG) ustaliło, że pacjentki, które nie przebyły PID, mogą mieć wykonane HSG bez profilaktycznego podania antybiotyków, jednak jeżeli zobrazowano poszerzenie jajowodu, należy podać doksycyklinę (100 mg doustnie, dwukrotnie w ciągu dnia, przez pięć dni) w celu redukcji pozabiegowych incydentów PID. U pacjentek z wywiadem obciążonym przebytym PID należy rozpocząć leczenie profilaktyczne na jeden dzień przed zabiegiem, a jeżeli stwierdza się wodniaka jajowodu, powinno się kontynuować leczenie przez 5–7 dni. Nie ma danych, które uzasadniałyby profilaktyczne leczenie przed SHG. ACOG rekomenduje indywidualizację postępowania w zależności od występowania u pacjentki czynników ryzyka. Ponieważ infekcja miednicy może działać niszcząco także u już niepłodnych pacjentek, w praktyce wielu lekarzy stosuje profilaktykę przed HSG lub SHG. ważne uwagi Obrazowanie przedoperacyjne Nie należy lekceważyć obrazowania przedoperacyjnego (takiego jak HSG lub SHG) wykonanego przed laparoskopią diagnostyczną, nawet u pacjentek z czynnikami ryzyka choroby jajowodów (lub znaną chorobą jajowodów). Taka ocena może pomóc w określeniu potencjalnych problemów – zlokalizowaniu blokady jajowodu, rozpoznaniu, czy choroba jest jedno- czy obustronna, może też zasugerować chorobę śluzówki jajowodu i przez to doprowadzić do bardziej skutecznej i efektywnej chirurgicznej naprawy uszkodzenia. Za pomocą obrazowania można ponadto zidentyfikować dodatkowe zmiany, takie jak: mięśniaki, polipy lub zrosty wewnątrzmaciczne, które mogą być usunięte w czasie operacji. Salpingoskopia Salpingoskopia jest endoskopową metodą oceny śluzówki jajowodów, umożliwiającą zobrazowanie fałdów śluzówki i zrostów wewnętrznych. Ciężkość zniszczeń wnętrza jajowodu bezpośrednio koreluje ze złym wskaźnikiem zajść w ciążę. Nie ma natomiast bezpośredniej korelacji ze zrostami przydatków, ponieważ zewnętrzna anatomia może nie odzwierciedlać uszkodzeń wewnątrz światła jajowodów. Dlatego przecięcie zrostów okołojajowodowych może nie przywrócić funkcji jajowodowi, jeżeli jest uszkodzona jego śluzówka. Salpingoskopia jest rzadko stosowana jako część postępowania diagnostycznego w niepłodności, ponieważ jest techniką inwazyjną i często powikłaną perforacją jajowodu. Omawiana technika może być wykorzystana w przypadku określonej grupy pacjentek, dla których jej zastosowanie jest korzystne. ważne uwagi Ocena jajowodów u starszych pacjentek Związane z wiekiem zmniejszenie płodności następuje wiele lat przed wystąpieniem menopauzy nawet u regularnie miesiączkujących kobiet. Wskutek wyczerpywania się zasobów oocytów i obniżenia ich jakości zmniejsza się rezerwa jajnikowa. Sukces leczenia niepłodności u tych pacjentek zależy od sprawnej organizacji diagnozowania i agresywnego leczenia natychmiast po rozpoczęciu starań macierzyńskich. O ile u młodszych kobiet korzystne jest rozpoczęcie postępowania od prostych i tanich testów, o tyle u starszych pacjentek, powyżej 35 roku życia, nie należy opóźniać badań diagnostycznych i leczenia. U tych pacjentek chirurgiczna rekonstrukcja jajowodów zwykle nie daje korzystnych rezultatów i takie postępowanie należy zastąpić wczesnym wdrożeniem technik rozrodu wspomaganego (ART). podstawowe wiadomości Anatomia jajowodów Jajowody rozciągają się od macicy do jajników, są wspierane przez krezkę (mesosalpinx) i są podzielone na kilka części: • część śródścienną: najwęższą część jajowodu, która leży w ścianie macicy i tworzy ujście wewnętrzne jajowodu; • cieśń: znajdującą się blisko ściany macicy; • bańkę: najdalej położoną część jajowodu, zlokalizowaną bocznie w stosunku do cieśni, w której następują zapłodnienie komórki jajowej i wczesne podziały zygoty; • lejek: część jajowodu ukształtowana przez Rozdział 3. Rozpoznanie i leczenie niepłodności spowodowanej czynnikiem jajowodowym · 23 strzępki w postaci trąbki otwierającej się w kierunku jamy otrzewnowej, która tworzy szeroką powierzchnię przygotowaną do przyjęcia komórki jajowej. Śluzówka jajowodu jest intensywnie pofałdowana. Większość komórek nabłonka jajowodów jest wyposażona w rzęski, które poruszają się w kierunku macicy, zapewniając tym samym transport jaja. Zarodek może rozwinąć się do stadium blastocysty przed wejściem do macicy. Badania serologiczne wykrywające chlamydię Chlamydia trachomatis jest główną przyczyną PID. Udowodniono, że obecność przeciwciał powstających w wyniku zakażenia chlamydią – białko szoku termicznego 60 (chsp60) – poświadcza ryzyko niepłodności jajowodowej. Dlatego proponuje się oznaczenie miana przeciwciał, ponieważ to badanie nie jest inwazyjne i jest tanie, a jego czułość i specyficzność, gdy jest wykonane metodą mikroimmunofluorescencji, wynosi 75%. Badanie jest bardzo przydatne, dlatego że pozwala wykluczyć chorobę jajowodów; gdy nie stwierdza się przeciwciał, można zaniechać wykonywania dalszych inwazyjnych testów. Jednak dzięki testom inwazyjnym można uzyskać informacje dotyczące anatomii i prognozy. Jak zaznaczono powyżej, inwazyjne testy mają również znaczenie terapeutyczne (w przypadkach przepłukiwania jajowodów). Serologiczne badania przeciwciał przeciw chlamydii nie dostarczają tych informacji, nie pełnią również roli terapeutycznej, co ogranicza ich użyteczność, stanowią jednak korzystną opcję dla pacjentek z alergią na kontrast oraz kobiet, których nie stać na wykonanie droższych badań inwazyjnych. Leczenie niepłodności jajowodowej Proksymalna choroba jajowodów Zespolenie jajowodowo-rogowe Zespolenie jajowodowo-rogowe polega na wycięciu uszkodzonej proksymalnej części jajowodu, a następnie osiowym nacięciu pozostałej, drożnej części jajowodu po stronie przeciwległej do krezki i w końcu jej reimplantacji (do śródściennej części jajowodu lub do macicy poniżej jej rogu). Wykonanie tej operacji, w przypadku gdy zosta- ła wykonana technikami mikrochirurgicznymi (przy powiększeniu od 10× do 20×), w około 50% przypadków pozwala uzyskać donoszoną ciążę. Przy zastosowaniu technik makrochirurgicznych odsetek powodzeń jest mniejszy i wynosi 25%, częściej również powstaje zwężenie jajowodów. Jak można przewidywać, powodzenie operacji zależy od rozległości usuniętej części jajowodu i niedrożności jego części śródściennej. Selektywna salpingografia i przezszyjkowa kaniulizacja jajowodu Ta technika wymaga wsparcia za pomocą fluoroskopii lub histeroskopii i polega na wprowadzeniu do ujścia macicznego jajowodu kaniuli z następową iniekcją barwnego kontrastu, którego przepływ jest kontrolowany metodą fluoroskopii lub laparoskopowo. Kaniulizacja zastępuje metody mikrochirurgiczne stosowane w leczeniu proksymalnej niedrożności jajowodu i jest stosowana w wielu ośrodkach. Wzrost ciśnienia hydrostatycznego w czasie podawania barwnika może spowodować oczyszczenie jajowodu z zanieczyszczeń, a jeśli to się nie uda, można wprowadzić do jajowodu przewód w celu oczyszczenia go z pozostałych zanieczyszczeń. Taka kombinacja metod pozwala na rozwiązanie problemu w 85% przypadków, chociaż częstość nawrotów okluzji jest znaczna (do 30%). Poza tym może nastąpić perforacja, która zwykle jest niewielka i ulega samoistnemu wygojeniu (w ok.10% przypadków), lecz prowadzi do dalszej dysfunkcji jajowodu. Metoda znajduje zastosowanie u wybranych pacjentek, jest bowiem mało inwazyjna, relatywnie tania i za jej pomocą można skutecznie rozwiązać problem proksymalnej niedrożności. Dystalna choroba jajowodów Salpingostomia Salpingostomię wykonuje się w celu utworzenia nowego ujścia w zamkniętej dystalnej części jajowodu. Ogólny wskaźnik ciąż po tej operacji wynosi 30%. Wyniki w przypadku łagodnej postaci zaburzenia są lepsze (80%) niż w cięższej postaci (16%), co nie jest niczym zaskakującym. Według metaanalizy autorstwa Watsona i wsp. wskaźnik ciąż jest wyższy w przypadku stosowania technik mikrochirurgicznych niż technik makrochirurgicznych i salpingostomii laparoskopowej. Chociaż laparoskopowa salpingosto- 24 · Rozdział 3. Rozpoznanie i leczenie niepłodności spowodowanej czynnikiem jajowodowym mia ma tę zaletę, że jest tańsza i prowadzi do szybszego powrotu do zdrowia, co jest ważne w warunkach, gdy jest możliwe zastosowanie później metody ART. Salpingostomia jest zalecana wyłącznie u młodych kobiet z łagodną postacią choroby dystalnej części jajowodu i jako alternatywna opcja u kobiet, które nie decydują się na ART. Nie udowodniono, aby protezowanie jajowodu lub pooperacyjne instilacje przynosiły wymierne korzyści. Podczas wykonywania salpingostomii do krzyżowego nacięcia zamkniętej części jajowodu używa się lasera CO2 lub lasera z granatem itrowo-glinowym (YAG). Następnie – po dokonaniu koagulacji brzegów nacięcia za pomocą energii cieplnej – brzegi zostają wywinięte, co zwiększa szanse na drożność ujścia. Wodniaki Salpingektomia przy niedrożności jajowodu Obecność wypełnionych płynem wodniaków jajowodu zmniejsza o połowę szanse na urodzenie żywego dziecka po zastosowaniu ART. Mechanizm tej reakcji starano się wyjaśnić na różne sposoby; przypuszczano, że jest to działanie embriotoksyczne płynu z wodniaka, zaburzenia implantacji spowodowane przez płyn z wodniaka dostający się do jamy macicy, który powoduje zmianę receptywności endometrium lub wypłukiwanie zarodka przez płyn. Przeglądając bazę Cochrane’a, odnaleziono trzy randomizowane badania kontrolowane, w tym skandynawskie studium wieloośrodkowe, według których wykonanie laparoskopowej salpingektomii przed ART zwiększa iloraz szans na zajście w ciążę (OR 1,75, 95%, CI 1,07–2,95), podobnie jak iloraz szans na donoszenie ciąży i urodzenie żywego dziecka (OR 2,13, CI 1,24–3,65). Autorzy doszli do wniosku, że należy rekomendować wykonywanie jednostronnej salpingektomii przy jednostronnym wodniaku i obustronnej salpingektomii przy wodniakach obu jajowodów. Należy podkreślić, że w oryginalnym badaniu skandynawskim nie stwierdzono poprawy wskaźników u pacjentek z wodniakami jajowodów, które nie były widoczne w USG. Podobnie w Cochrane’owskim przeglądzie odnotowano, że salpingektomia wykonana przed ART jest najkorzystniejsza w przypadku kobiet z wodniaka- mi jajowodów widocznymi w USG (2,4-krotnie większy wskaźnik porodów). Wśród tych pacjentek jednakże mogą być osoby ze zdrowo wyglądającą śluzówką jajowodów, u których możliwa jest chirurgiczna operacja rekonstrukcyjna, dlatego u kandydatek do takiego postępowania nie należy usuwać jajowodów. W kwestii wyboru terminu Strandell i wsp. uważają, że salpingektomia wykonana przed ART u pacjentek z widocznymi w USG wodniakami jest bardziej efektywna kosztowo, niż jej opóźnianie do momentu, gdy ART zakończy się niepowodzeniem (daje oszczędność 500 $). Należy również uwzględnić czynnik psychologiczny. Niektóre pacjentki, mimo iż są świadome, że wykonanie salpingektomii może być dla nich korzystne, muszą doznać niepowodzenia przy ART, zanim wyrażą zgodę na operację. Ponadto u kobiet o ograniczonych możliwościach finansowych, które nie pozwalają im pokryć kosztów ART, lepiej – o ile jest to możliwe – pozostawić jajowód. Drenaż płynu z wodniaków jajowodów Nie ma wystarczających danych, aby rekomendować aspirowanie płynu z wodniaków jajowodów, podobnie ograniczone są również dane dotyczące chirurgicznego leczenia proksymalnej niedrożności jajowodu w tych przypadkach, chociaż aspirowanie płynu można rozważać, gdy wodniaki nie mogą być usunięte chirurgicznie. W jednym z randomizowanych kontrolowanych badań wykazano poprawę wskaźnika ciąż z 17% do 31% po aspiracji płynu z wodniaków jajowodu, jednak w kolejnym drugim i trzecim badaniu wykazano korzystny wpływ takiej procedury, ale brak poprawy wyników. Chociaż dane są ograniczone, aspirację płynu z jajowodów należy zawsze rozważać, szczególnie podczas ART w czasie pobierania oocytów. Przy drenażu wodniaków należy podawać profilaktycznie antybiotyki ze względu na możliwość infekcji w czasie wypływu płynu. Zrosty Przecinanie zrostów Laparoskopia w porównaniu z laparotomią powoduje powstanie mniejszej liczby zrostów pooperacyjnych, które ponadto charakteryzują się mniejszą gęstością. Po laparoskopowym usunię- Rozdział 3. Rozpoznanie i leczenie niepłodności spowodowanej czynnikiem jajowodowym · 25 ciu zrostów obserwuje się również tendencję do zwiększenia liczby ciąż wewnątrzmacicznych i redukcji ciąż pozamacicznych. Nie powinno się zatem stosować laparotomii do usuwania zrostów. Usuwanie zrostów w czasie laparotomii można wykonać skalpelem, elektrokoagulatorem lub laserem. Teoretycznie laser minimalizuje uszkodzenie otaczających tkanek i krwawienie, chociaż w dwóch randomizowanych kontrolowanych badaniach nie wykazano, że metoda ta jest lepsza niż konwencjonalne techniki stosowane w celu zapobiegania zrostom. Jeżeli występuje dystalna okluzja jajowodu z zachowaniem strzępków, usunięcie zrostów (zwane również plastyką strzępków – fimbroplastyką) poprawia pozyskiwanie oocytów i w rezultacie zwiększa wskaźnik zapłodnień o około 60%, co dwukrotnie przewyższa wyniki uzyskane przy salpingostomii. Jednakże pacjentka z poważnymi zrostami, w ocenie których uwzględnia się rozległość, grubość i unaczynienie, powinna być zakwalifikowana do ART, gdyż powodzenie operacji jest mało prawdopodobne. Ponadto, ponieważ samoistne zajście w ciążę po przecięciu zrostów następuje zazwyczaj w pierwszych 6–12 miesiącach po operacji, u pacjentek, które w takim okresie nie zaszły w ciążę, powinno także zostać zastosowane ART. Chociaż dane są ograniczone, należy rozważać zastosowanie środków przeciwzrostowych, takich jak 4% icodekstryna (Adept, Baxter), u niepłodnych pacjentek, u których wykonuje się laparoskopowe przecięcie zrostów. Likwidacja sterylizacji Powtórne zespolenie jajowodów Prognoza przywrócenia płodności po sterylizacji jajowodowej zależy od wielu czynników. Ważne jest to, jaką metodę zastosowano do sterylizacji; zespolenie po założeniu klipsa lub pierścienia ma duże szanse powodzenia, większe niż po zastosowaniu elektrokauteryzacji (która jest związana z dużym wskaźnikiem ciąż ektopowych). Ważna jest również lokalizacja miejsca, w którym planowane jest wykonanie zespolenia; połączenie cieśń do cieśni charakteryzuje się najwyższym wskaźnikiem ciąż (do 81%). Z innych czynników należy wymienić: długość pozostałej części jajowodu, wiek pacjentki oraz występowanie zmian patologicznych jajowodu. Ponieważ nie ma randomizowanych badań porównujących zespolenie z ART, wybór metody powinien być indywidualizowany, z zarezerwowaniem metody chirurgicznej dla młodszych pacjentek z dobrą rezerwą jajnikową i dobrym stanem jajowodów. Chirurgia jajowodowa w porównaniu z zapłodnieniem in vitro i z przeniesieniem zarodka do macicy Celem większości zabiegów rekonstrukcyjnych wykonywanych na jajowodach jest korekta uszkodzenia dystalnej jego części i odtworzenie normalnych stosunków anatomicznych między strzępkami jajowodu a jajnikiem, tak aby były one zdolne do wychwycenia komórki jajowej. Zalecane są różne techniki chirurgiczne, takie jak: laparotomia połączona z mikrochirurgią, laparoskopowe techniki chirurgiczne, które charakteryzuje niska zachorowalność i krótki czas pobytu w szpitalu, oraz założenie protezy (pozwalającej na pooperacyjne płukanie jajowodu). W bazie Cochrane’a nie spotkano wiarygodnych badań dotyczących tej problematyki, większość badań nie jest randomizowana i opiera się na analizie małej liczby przypadków. Ograniczenia dostępnych danych nie dostarczają dowodów pozwalających ocenić zalety i wady chirurgii jajowodowej w odniesieniu do zaniechania leczenia czy innych alternatywnych metod leczniczych, nie można zatem ocenić, jakie postępowanie jest najbardziej skuteczne. Wraz z postępem w technikach ART chirurgia jajowodów jako metoda poprawiająca płodność stała się mniej popularna. Niektórzy autorzy zalecają całkowite zaniechanie jej stosowania i faworyzują liberalizację wskazań do ART. Jednakże chirurgia jajowodów może być nadal stosowana, jeżeli istnieje dobra prognoza lub gdy techniki ART nie są dla pacjentki dostępne. ART ma tę przewagę, że omija zupełnie przejście przez zablokowany jajowód i oferuje prawie 30% wskaźnik porodów na cykl, który zwiększa się do 70% przy ponad 4 cyklach u pacjentek z czynnikiem jajowodowym (z innymi współistniejącymi przyczynami niepłodności lub bez takich przyczyn). Jednak ART jest drogie i dlatego nie jest dostępne dla wszystkich niepłodnych pacjentek. Koszt może stać się problemem, gdy żądania pary dotyczą więcej niż jednej ciąży lub gdy zaangażowana jest instytucja ubezpieczają- 26 · Rozdział 3. Rozpoznanie i leczenie niepłodności spowodowanej czynnikiem jajowodowym ca, która chętniej zapłaci za procedurę chirurgiczną niż za ART. W ostatnim czasie w bazie Cochrane’a nie znaleziono randomizowanych kontrolnych badań przydatnych do porównania chirurgii jajowodowej z ART. Opierając się na ograniczonych dowodach, można przyjąć, że laparoskopia diagnostyczna połączona z możliwością leczenia chirurgicznego jest odpowiednim etapem postępowania u młodych pacjentek z dostateczną rezerwą jajnikową. Jeżeli pacjentka nie zajdzie w ciążę w okresie od 6 miesięcy do 1 roku, powinno się jej zaproponować ART. Pacjentki ze złą prognozą wynikającą z poważnej choroby jajowodów powinny być bezpośrednio kierowane do ART; można im zaproponować leczenie chirurgiczne (np. profilaktyczną salpingektomię w przypadku wodniaka jajowodów) przed ART, aby zwiększyć szanse na ciążę wewnątrzmaciczną. Podsumowanie Uszkodzenia jajowodów, polegające na uszkodzeniu strzępków jajowodu, które uniemożliwia przejęcia przez jajowód komórki jajowej, zrostach okołojajowodowych lub zaburzeniu struktur wewnętrznych jajowodu, odpowiadają za istotną liczbę przypadków niepłodności. Postępowanie w przypadkach niepłodności jajowodowej powinno być indywidualnie dostosowane do każdej pacjentki. Diagnostyka obejmuje: chromoperturbację laparoskopową (złoty standard), HSG i HyCoSy, oraz rzadziej stosowane: salpingoskopię i badania serologiczne w kierunku chlamydiozy. Odpowiednia interwencja zależy od pacjentki. Leczenie chirurgiczne może okazać się skuteczne, lecz należy podkreślić, że niepłodność jajowodowa jest jednym z głównych wskazań do ART. W niektórych przypadkach ART jest pierwszoplanowym sposobem postępowania (z profilaktyczną operacją chirurgiczną lub bez takiej operacji). Wybrane piśmiennictwo ACOG Practice Bulletin #104: Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2009;113:1180–9. Confi no E, Tur-Kaspa I , DeCherney A. Transcervical balloon tuboplasty. A multicenter study. JAMA 1990;264:2079–82. Exacoustos C, Zupi E, Carusotti C, et al. Hysterosalpingo-contrast sonography compared with hysterosalpingography and laparoscopic dye pertubation to evaluate tubal patency. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:367–72. Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD002125. Lindborg L, et al. Influence of HyCoSy on spontaneous pregnancy: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2009;24:1075–9. Luttjeboer FY, et al. The value of medical history taking as risk indicator for tuboperitoneal pathology: a systematic review. BJOG 2009116:612–25. Marana R, et al. The prognostic role of salpingoscopy in laparoscopic tubal surgery. Hum Reprod 1999;14:2991–5. Mol B, Dijkman B, Wertheim P. The accuracy of serum chlamydial antibodies in the diagnosis of tubal pathology: a meta analysis. Fertil Steril 1997;67:1031–7. Nugent D, Watson A, Killick S. A randomized controlled trial of tubal flushing with lipoidal for unexplained infertility. Fertil Steril 2002; 77:173–5. Papaioannou S, Afnan M, Sharif K. The role of selective salpingography and tubal catheterization in the management of the infertile couple. Curr Opin Obstet Gynecol 2004;16 325–9. Schlaff WD, et al. Neosalpingostomy for distal tubal obstruction: prognostic factors and impact of surgical technique. Fertil Steril 1990; 54:984–90. Spring DB, Barkan HE, Pruyn SC. Potential therapeutic effects of contrast materials in hysterosalpingography: a prospective randomized clinical trial. Kaiser Permanente Infertility Work Group. Radiology 2000;214:53–7. Strandell A. Treatment of hydrosalpinx in the patient undergoing assisted reproduction. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:360–5. Strandell A, et al. Hydrosalpinx and IVF outcome: a prospective, randomized multicentre trial in Scandinavia on salpingectomy prior to IVF. Hum Reprod 1999;14:2762–9. Swart P, et al. The accuracy of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril 1995;64:486–91. Rozdział 4. Rozpoznanie i leczenie niepłodności spowodowanej czynnikiem macicznym 4 Rozpoznanie i leczenie niepłodności spowodowanej czynnikiem macicznym Beth W. Rackow Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA Wstęp W ocenie żeńskiej niepłodności na uwagę zasługuje stan zarówno jamy macicy, jak i mięśniówki macicy. Podstawowymi elementami oceny są: istota regeneracji endometrium, wędrówka plemników, migracja zarodka i jego implantacja, a także odżywianie i ochrona płodu. Chociaż znane są podstawowe założenia dotyczące roli macicy w reprodukcji, wiele kwestii pozostaje nierozwiązanych. Wady macicy, zarówno wrodzone, jak i nabyte, mogą wpływać na zdolność kobiety do zapłodnienia, a także do donoszenia ciąży. Wrodzone i nabyte wady macicy występują u ok. 10% niepłodnych kobiet. podstawowe wiadomości Implantacja to kompleks procesów rozpoczynających się 6–7 dni po zapłodnieniu. Przed implantacją endometrium zostaje przygotowane przez steroidowe hormony jajnika estradiol i progesteron. Przed implantacją i w czasie procesu implantacji między endometrium i blastocystą zachodzi biochemiczny dialog. Do uzyskania receptywności endometrium na przyjęcie blastocysty niezbędne są liczne sygnały, które są wysyłane przez hormony, czynniki wzrostu, cytokiny oraz czynniki immunologiczne i angiogeniczne. W czasie implantacji blastocysta zbliża się, a potem przylega do endometrium i następnie go penetruje, po czym zostaje całkowicie osadzona w zrębie nabłonka. Po zakończonej sukcesem implantacji następuje rozwój łożyska. Procesy implantacji, tworzenia się łożyska i rozwój zarodka zależą od macicy. Brak implantacji może być skutkiem zaburzeń receptywności endometrium lub wad zarodka; około dwie trzecie zaburzeń implantacji jest związanych z problemami receptywności endometrium. Klinicznie brak implantacji może być wynikiem wrodzonych wad macicy lub nabytych zrostów i może skutkować niepłodnością lub nawracającymi stratami ciąż. Za zaburzenia implantacji mogą być także odpowiedzialne nieprawidłowości endokrynologiczne, trombofilie, zakażenia oraz czynniki immunologiczne, które nie są bezpośrednio związane ze stanem macicy, które jednak wykraczają poza zakres tego rozdziału. Ocena macicy Wstępna ocena żeńskiej niepłodności powinna obejmować: badanie żeńskich narządów płciowych, badanie drożności jajowodów i kształtu jamy macicy. Gdy na podstawie stanu klinicznego można podejrzewać wady macicy, należy wykonać bardziej dokładne badanie jej jamy. Każda technika obrazowania ma swoje zalety i ograniczenia; dlatego kombinacja kilku technik może okazać się najlepszym sposobem rozpoznania określonych wad macicy. Do powszechnie stosowanych technik obrazowania macicy i jej jamy należą: dopochwowe USG (TVS), histerosalpingografia (HSG), sonografia z infuzją solą fizjologiczną (SIS), a także sonohisterografia i histeroskopia. Narzędziem stosowanym w rutynowej diagnostyce do oceny Infertility, 1st edition. Edited by Emre Seli. © 2011 Blackwell Publishing Ltd. 27
