Załącznik nr 2 - do pobrania (Plik docx, 42.79 KB)
advertisement
Przetarg nieograniczony o wartości poniżej 135 000 euro „KOMPLEKSOWE UTRZYMANIE CZYSTOŚCI W BUDYNKU ORAZ NA POSESJI SĄDU REJONOWEGO W LUBINIE „ Dokument zamówienia – załącznik nr 2 do SIWZ F – 350 – 1/17 ........................................ dnia, .................. Sąd Rejonowy w Lubinie ul. Wrocławska 3, 59 – 300 Lubin pieczęć Wykonawcy DOKUMENT ZAMÓWIENIA CZĘŚĆ I. FORMULARZ OFERTOWY 1. W nawiązaniu do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (dalej: SIWZ), w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego nr F – 350 – 1/17 pn.: „KOMPLEKSOWE UTRZYMANIE CZYSTOŚCI W BUDYNKU ORAZ NA POSESJI SĄDU REJONOWEGO W LUBINIE „ organizowanym w trybie przetargu nieograniczonego, w imieniu Wykonawcy: Wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi Wykonawcami Wykonawca wypełnia odpowiednio do sytuacji. W przypadku podmiotów wspólnie biorących udział w postępowaniu należy pozostawić TAK i wpisać wszystkich Wykonawców i wskazać lidera. W przypadku, gdy Wykonawca sam bierze udział w postępowaniu należy pozostawić NIE i wypełnić jedną pozycję * TAK * NIE * niewłaściwe skreślić Tel. Faks e-mail NIP (Wykonawca: nazwa i adres firmy / imię i nazwisko oraz adres przedsiębiorcy) REGON Tel. Faks e-mail NIP (Wykonawca: nazwa i adres firmy / imię i nazwisko oraz adres przedsiębiorcy) REGON Tel. Faks e-mail NIP (Wykonawca: nazwa i adres firmy / imię i nazwisko oraz adres przedsiębiorcy) Dokument zamówienia REGON – załącznik nr 2 do SIWZ F – 350 – 1/17 ___________________________ Podpis/y osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy strona 1 z 6 Przetarg nieograniczony o wartości poniżej 135 000 euro „KOMPLEKSOWE UTRZYMANIE CZYSTOŚCI W BUDYNKU ORAZ NA POSESJI SĄDU REJONOWEGO W LUBINIE „ Osoba upoważniona do reprezentowania Wykonawcy Imię i nazwisko: 2. Niniejszym oferujemy realizację zamówienia: w pełnym zakresie, zgodnie ze szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia, zawartym w załączniku nr 1 do SIWZ, za kwotę: Wykonie usługi w zakresie: Kompleksowe utrzymanie czystości w budynku oraz na posesji Sądu Rejonowego w Lubinie Wartość netto Lokalizacja budynku Zamawiającego świadczonej usługi sprzątania za 1 miesiąc (1) za 20 miesięcy (1) x 20 Podatek VAT Wartość brutto świadczonej usługi sprzątania Stawka [%] za 1 miesiąc (1)x(3) (3) (4) (2) za 20 miesiące (2)x(3) (5) Sąd Rejonowy w Lubinie RAZEM: Całkowita wartość ogółem za 20 miesięcy zamówienia : Wartość netto: ……………………………………………….………………… zł (słownie …………………………………………………………………………………………………………………………………… zł) Wartość brutto: ……………………………………………….………………… zł (słownie …………………………………………………………………………………………………………………………………… zł) 3. Oferujemy częstotliwość mycia okien w okresie trwania umowy 4. Zobowiązujemy się do zatrudnienia na podstawie umowy o pracę …..…… ……… razy. osób, skierowanych do realizacji niniejszego zamówienia publicznego, odpowiedzialnych za świadczenie usług, oraz że te osoby spełniają warunki określone w rozdziale III pkt. 1 ust. 3.4.2 c), w tym zatrudnienie dwóch pracowników wskazanych przez Zamawiającego (2 etat pracownicze), na warunkach nie gorszych niż to wynika z zał.nr 8 SIWZ. 5. Oświadczamy, że wykonaliśmy i/lub wykonujemy ogółem ………… usług, spełniających warunki określone w rozdziale III. ust. 1 ppkt 1.3.1., w tym wykonaliśmy i/lub wykonujemy ………… usług sprzątania budynków użyteczności publicznej o powierzchni co najmniej 4000 m2, przez okres minimum 12 miesięcy. Potwierdzeniem wskazanych powyżej liczby usług będzie wykaz wraz z dowodami określającymi czy te usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie, które zobowiązujemy się przedłożyć na wezwanie Zamawiającego, zgodnie z zapisami SIWZ w tym zakresie. 6. Oświadczamy, że okres prowadzonej działalności, w zakresie sprzątania budynków wynosi ………… pełnych lat. Potwierdzeniem powyższego będzie odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji o działalności gospodarczej, które zobowiązujemy się przedłożyć na wezwanie Zamawiającego, zgodnie z zapisami SIWZ w tym zakresie. 7. Zobowiązujemy się realizować przedmiot zamówienia, w okresie 20 miesięcy od dnia podpisania umowy, jednak nie wcześniej niż od dnia 01.03.2017 r.; Dokument zamówienia – załącznik nr 2 do SIWZ F – 350 – 1/17 ___________________________ Podpis/y osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy strona 2 z 6 Przetarg nieograniczony o wartości poniżej 135 000 euro „KOMPLEKSOWE UTRZYMANIE CZYSTOŚCI W BUDYNKU ORAZ NA POSESJI SĄDU REJONOWEGO W LUBINIE „ 8. Oświadczam(y), że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia i realizacji przyszłego świadczenia umownego i oferta nie stanowi czynu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z art. 89 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 oraz z 2016 r. poz. 831 ze zm.) oraz przepisów ustawy o minimalnym wynagrodzeniu z dnia 10.10.2002 r. (tj. D.U z 2005r. poz. 2008 oraz D.U. z 2016 r. poz. 1265). 9. Akceptujemy obowiązującą formę rozliczenia wynagrodzenia za wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z SIWZ. 10. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z warunkami przystąpienia do przetargu, określonymi w SIWZ i nie wnosimy do nich żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty. * niewłaściwe skreślić 11. Oświadczamy, iż zapoznaliśmy się z dokumentacją stanowiącą opis przedmiotu zamówienia w celu prawidłowego ustalenia ceny oferty, oraz, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą zgodnie z art. 85 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 oraz z 2016 r. poz. 831 ze zm.) tzn. przez 30 dni od upływu terminu składania ofert. 12. Oświadczenie dotyczące podwykonawców Wykonanie usługi polegającej na myciu szklanych elewacji w budynku i na elewacji OŚWIADCZAM, że zamierzam powierzyć część zamówienia podwykonawcy Wykonawca wypełnia odpowiednio do sytuacji. W przypadku Wykonawcy, który zamierza powierzyć część zamówienia podwykonawcy, należy pozostawić TAK, wpisać nazwę podmiotu i wskazać zakres zamówienia, który zamierza powierzyć podwykonawcy. W przypadku, gdy Wykonawca nie zamierza powierzać części zamówienia podwykonawcy należy pozostawić NIE i nie wypełnić poniższych wierszy lub wpisać „nie dotyczy” * TAK * NIE * niewłaściwe skreślić Tel. Faks/e-mail NIP (podwykonawca: nazwa i adres firmy / imię i nazwisko oraz adres przedsiębiorcy) Zakres zamówienia: Tel. Faks/e-mail NIP (podwykonawca: nazwa i adres firmy / imię i nazwisko oraz adres przedsiębiorcy) Zakres zamówienia: 13. Oświadczamy, że projekt umowy, zawarty stanowiący załącznik nr 7 do SIWZ został przez nas zaakceptowany. ___________________________________________________________ Podpis/y osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy Dokument zamówienia – załącznik nr 2 do SIWZ F – 350 – 1/17 ___________________________ Podpis/y osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy strona 3 z 6 Przetarg nieograniczony o wartości poniżej 135 000 euro „KOMPLEKSOWE UTRZYMANIE CZYSTOŚCI W BUDYNKU ORAZ NA POSESJI SĄDU REJONOWEGO W LUBINIE „ CZĘŚĆ II. OŚWIADCZENIA WYKONAWCY, składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych Tel. Faks e-mail NIP (Wykonawca: nazwa i adres firmy / imię i nazwisko oraz adres przedsiębiorcy) REGON 1. Oświadczenie dotyczące spełniania warunków udziału w postępowaniu: OŚWIADCZAM, że spełniam warunki udziału w postępowaniu, określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, ozn. nr F – 350 – 1/17. ZAKRES: _____________________________________________ _ _______________________________dn. _______________________ Miejscowość __________________________________________________________ _ _____________________________________________ _ Podpis/y osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy UWAGA!!! W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie powyższe oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, w zakresie, w którym każdy z Wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu. W związku z powyższym w takiej sytuacji jego treść należy powielić w liczbie odpowiadającej liczbie podmiotów, zgodnie z zapisami rozdziału III ust. 4 pkt. 4.3.1.2) SIWZ, oraz wskazać zakres warunków. 2. Oświadczenie dotyczące przesłanek wykluczenia z postępowania: 2.1. Oświadczenia dotyczące Wykonawcy _______________________________dn. _______________________ OŚWIADCZAM, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12÷23 ustawy Prawo zamówień publicznych Miejscowość ___________________________________________________________ Podpis/y osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy Dokument zamówienia – załącznik nr 2 do SIWZ F – 350 – 1/17 ___________________________ Podpis/y osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy strona 4 z 6 Przetarg nieograniczony o wartości poniżej 135 000 euro „KOMPLEKSOWE UTRZYMANIE CZYSTOŚCI W BUDYNKU ORAZ NA POSESJI SĄDU REJONOWEGO W LUBINIE „ _______________________________dn. _______________________ OŚWIADCZAM, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych Miejscowość ___________________________________________________________ Podpis/y osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy OŚWIADCZAM, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………… (należy wskazać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24.5 ustawy). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy, podjąłem nw. środki naprawcze: * TAK NIE * niewłaściwe skreślić W zależności od odpowiedzi, Wykonawca wypełnia odpowiednio do sytuacji. W przypadku Wykonawcy, wobec którego zachodzą podstawy wykluczenia należy pozostawić TAK i wpisać poniżej podjęte środki naprawcze. W przypadku, gdy wobec Wykonawcy nie zachodzą ww. podstawy wykluczenia, należy pozostawić NIE i poniższe pozycje pozostawić niewypełnione lub wpisać „nie dotyczy” Podjęte środki naprawcze: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _______________________________dn. _______________________ Miejscowość ___________________________________________________________ Podpis/y osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy UWAGA!!! W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie, powyższe oświadczenie składa odrębnie każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, w związku z czym w takiej sytuacji jego treść należy powielić w liczbie odpowiadającej liczbie podmiotów, zgodnie z zapisami rozdziału III ust. 4 pkt. 4.2.1.2) SIWZ. Dokument zamówienia – załącznik nr 2 do SIWZ F – 350 – 1/17 ___________________________ Podpis/y osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy strona 5 z 6 Przetarg nieograniczony o wartości poniżej 135 000 euro „KOMPLEKSOWE UTRZYMANIE CZYSTOŚCI W BUDYNKU ORAZ NA POSESJI SĄDU REJONOWEGO W LUBINIE „ 2.2. Oświadczenie dotyczące podwykonawcy OŚWIADCZAM, że podmiot/y wymieniony/e w CZĘŚCI I ust. 12, będący/e podwykonawcą/ami, nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania _______________________________dn. _______________________ Miejscowość ___________________________________________________________ Podpis/y osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy 2.3. Oświadczenie dotyczące podanych informacji OŚWIADCZAM, że wszystkie informacje, podane w powyższych oświadczeniach, są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd, przy przedstawianiu informacji. _______________________________dn. _______________________ Miejscowość ___________________________________________________________ Podpis/y osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy CZĘŚĆ III. Zgodnie z zapisami Rozdziału III ust. 6. Pkt 6.10 SIWZ w niniejszym postępowaniu, wskazuję dostępność poniżej wskazanych dokumentów, o których mowa w rozdziale III ust. 6 pkt 6.1., 6.2. i 6.4. SIWZ, w formie elektronicznej, pod określonymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych. Nazwa dokumentu Adres strony internetowej ogólnodostępnej i bezpłatnej bazy danych Dane konieczne do wyszukania dokumentu _______________________________dn. _______________________ Miejscowość ___________________________________________________________ Podpis/y osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy Dokument zamówienia – załącznik nr 2 do SIWZ F – 350 – 1/17 ___________________________ Podpis/y osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy strona 6 z 6
