Leukopenia

Nudny wykład
o leukopenii
Dr n. med. Maciej Gontarewicz
za zgodą autora
prof. dr hab. n. med. Wiesława Wiktora
Jędrzejczaka dla studentów przygotował
Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii
i Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie
Krwiotwórcze
komórki
macierzyste
Komórki
ukierunkowane
neutrofilopoezy
Komórki
prekursorowe
neutrofili
Rezerwa
szpikowa
Pule
neutrofilów
krwi obwodowej
Pula tkankowa
neutrofilów
Definicja leukopenii



Zmniejszenie liczby krwinek białych, która jest
parametrem technicznym (oznacza łączną
liczbę różnych komórek określanych przez tę
samą metodę);
Powinno się oddzielnie rozważać niedobór
każdego z rodzajów krwinek i to wyrażony w
liczbach bezwzględnych.
Praktyczne znaczenie mają:
– niedobór granulocytów obojętnochłonnych
– niedobór limfocytów CD4+.
Dlaczego powinno się posługiwać
bezwzględną liczbą neutrofilów?
dlatego, że operując odsetkiem często
zapomina się o podaniu wielkości
podstawy, a 10% od 100 czy od 1000 to
zupełnie inne liczby;
 dlatego, że wszystkie rozważania
odnośnie zagrożenia i postępowania
odnosimy właśnie do bezwględnej
liczby neutrofilów.

Co określa bezwględna liczba
neutrofilów?

określa ona liczbę tych komórek w tzw. puli
krążącej krwi obwodowej i jest
wystarczającym wskaźnikiem całkowitej
liczby we krwi obwodowej i w organizmie
tylko wtedy, kiedy nie doszło do przesunięć
tych komórek pomiędzy innymi pulami
dojrzałych neutrofilów oraz wtedy, kiedy
niedobór lub nadmiar jest krańcowy.
Pule dojrzałych neutrofili
 pula
krążąca;
 pula przyścienna;
 pula tkankowa;
 rezerwa szpikowa;
Wytwarzanie
Rezerwa
Szpikowa
(test
hydrokortyzonowy)
Pula
Przyścienna
(test
adrenalinowy)
Pula
Krążąca
(bezwzględna
liczba
neutrofilów)
Pula
Tkankowa
(okienko
skórne)
Zużywanie
Relacje pomiędzy pulami dojrzałych
neutrofili



bezpośrednio po powstaniu dojrzały neutrofil spędza
około 50 godzin w szpiku tworząc rezerwę szpikową
stanowiącą 1/4 całej liczby tych komórek;
następnie spędza między 8 a 16 godzin we krwi,
połowę tego czasu we puli krążącej, połowę w puli
przyściennej (łącznie pule te stanowią kolejne 1/4);
resztę swojego życia (około 3-5 dni neutrofil spędza
w tkankach) i tam ginie - nie wraca już do krążenia.
Pula tkankowa stanowi około połowę całej liczby
dojrzałych neutrofilów w organizmie.
Bezwzględna liczba neutrofili
może być zmniejszona:
umiarkowanie jako cecha osobnicza
(neutropenia niewinna);
 umiarkowanie w wyniku przesunięcia
między pulą przyścienną a krążącą
(neutropenia rzekoma)
 w wyniku prawdziwych zaburzeń:

– zmniejszonej produkcji
– zwiększonego niszczenia.
Neutropenia niewinna





rozpoznawana dzięki nieostrej dolnej granicy normy;
norma to klasycznie średnia +/- 2 SD, czyli z definicji
95% zdrowej populacji. 2,5% dzięki tej definicji ma
neutropenię;
w wywiadzie u tych osób nie ma zwiększonej
zapadalności na zakażenia bakteryjne ani ich
cięzkiego przebiegu;
w badaniach laboratoryjnych rezerwa szpikowa jest
zachowana a pula tkankowa bogata w neutrofile;
nie wymaga leczenia!!!
Test hydrokortyzonowy dla
oceny rezerwy szpikowej
określić wyjściową liczbę neutrofili;
 podać dożylnie 200 mg hydrokortyzonu;
 określić liczbę neutrofili 4, 5 i 6 godzin
po podaniu hydrokortyzonu;
 od największej z nich odjąć liczbę
wyjściową;
 jeśli różnica jest większa niż 2 x 10e9/l
to rezerwa szpikowa jest zachowana.

Test płukania jamy ustnej dla
oceny puli tkankowej neutrofili
podać choremu do płukania 5 ml
fizjologicznego NaCl;
 płukać jamę ustną przez 30 sekund;
 wypluć do probówki;
 określić liczbę neutrofili
 brak normy: wynik ma znaczenie
jakościowe.

Objawy neutropenii
brak neutrofili sam z siebie nie
powoduje żadnych objawów;
 nie są znane żadne funkcje neutrofilów,
które nie są związane ze zwalczaniem
drobnoustrojów i nie mogą być przejęte
przez inne komórki;
 prawdziwa neutropenia ujawnia się
objawami zakażenia bakteryjnego lub
grzybiczego.

Neutropenia polekowa
idiosynkratyczna: wynikająca z
osobniczej (i zwykle rzadko
występującej) nadwrażliwości na jakiś
lek (lub inną substancję) - niezależna od
dawki i czasu podawania;
 regularna: wynikająca z podstawowego
działania leku, zwykle cytostatyku,
zależna od dawki i czasu podawania.

Zasady postępowania w
neutropeniach polekowych
neutropenia idiosynkratyczna:
wyeliminować czynnik sprawczy,
izolować chorego, zaczekać i...
 neutropenia regularna: gra pomiędzy
lekarzem a układem krwiotwórczym wystąpienie jej jest wpisane w normalny
tok postępowania.

Poziomy neutropenii




poniżej 1,5 G/l
– zwiększona zapadalność na zakażenia bakteryjne, wymaga
wzmożonej higieny;
poniżej 1,0 G/l
– grozi zakażeniami zagrażającymi życiu, wskazane
stosowanie antybiotyków profilaktycznych
poniżej 0,5 G/l
– izolacja, natychmiastowe i intensywne leczenie wszystkich
zakażeń
poniżej 0,1 G/l
– izolacja w środowisku jałowym, bezpośrednie zagrożenie
życia
Czas trwania neutropenii

krótkotrwała
– poniżej 1 tygodnia

trwała
– 1 tydzień-1 miesiąc

długotrwała
– powyżej 1 miesiąca
Jakie preparaty stosuje się u
chorych z neutropenią?




filgrastim (Neupogen): rekombinowany GCSF wytwarzany w E. coli;
lenograstim (Granocyte) rekombinowany
(glykozylowany) G-CSF wytwarzany w
komórkach jajnika chomika chińskiego
(CHO);
sargramostim (Leukomax): rekombinowany
GM-CSF wytwarzany w E. coli.
Pegylowany G-CSF (Neulasta)
Zagrożenia związane ze
stosowaniem czynników wzrostu


niebezpieczeństwo stymulacji komórek
nowotworowych posiadających receptor dla tego
czynnika:
– większe w nowotworach wywodzących się z
komórek normalnie regulowanych przez dany
czynnik
– mniejsze (ale istniejące) w nowotworach
wywodzących się z komórek, których normalnie
dany czynnik nie reguluje.
obecnie można to zbadać za pomocą cytometru
przepływowego.
Co robią granulocytarne czynniki wzrostu
w odniesieniu do tego układu?
zwiększają natężenie produkcji
granulocytów;
 skracają czas ich generacji
z prekursorów;
 pobudzają niektóre czynności
dojrzałych granulocytów
obojętnochłonnych.

Zalety czynników podnoszone
przez ich wytwórców
skrócenie pobytu w szpitalu
 zmniejszenie zużycia antybiotyków
 zwiększenie odsetka remisji?
 wydłużenie przeżycia?

Stosowanie czynników wzrostu nie
zastępuje:
wyleczenia miejscowych ognisk
zakażenia;
 higieny chorego, pomieszczeń,
powietrza, pożywienia itp.;
 stosowania antybiotyków.

Powrót koncentratu granulocytarnego



dostępność czynników wzrostu pozwala lepiej
stymulować dawcę granulocytów;
to oznacza kilkukrotnie lepszą kolekcję granulocytów
niż klasycznie po stymulacji sterydami;
w sytuacji, w której narastanie oporności
drobnoustrojów jest szybsze niż wprowadzanie
nowych antybiotyków koncentraty granulocytarne
zyskują znowu miejsce w zwalczaniu zakażeń u
chorych z neutropeniami - nie ma jednak nowych
badań kontrolowanych na ten temat.