Powiatowy Urząd Pracy w Dąbrowie Tarnowskiej
advertisement
Załącznik Nr 5 do Zarządzenia Nr 13/2017 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Dąbrowie Tarnowskiej z dnia 31.03.2017r. Powiatowy Urząd Pracy w Dąbrowie Tarnowskiej IR.6200.4._____._____ WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU w ramach programu specjalnego pn. „RÓWNAĆ SZANSE II” w oparciu o ustawę z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 645 z późn. zm.), rozporządzenie MPiPS z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych (Dz.U. Nr 142 poz. 1160), rozporządzenie MPiPS z dnia 14 maja 2014r. w sprawie programów specjalnych (Dz. U. z 2014r. poz. 638). WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE ! WSZELKIE POPRAWKI NALEŻY DOKONYWAĆ POPRZEZ SKREŚLENIE, ZAPARAFOWANIE I PODANIE DATY DOKONANIA ZMIANY! WNIOSEK NIE WYPEŁNIONY W CAŁOŚCI BĘDZIE ROZPATRYWANY PO JEGO UZUPEŁNIENIU! DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA: I. 1. 2. 3. 4. Pełna nazwa organizatora stażu.............................................................................................. Siedziba i miejsce prowadzenia działalności:......................................................................... Telefon, fax, e-mail................................................................................................................. Reprezentant organizatora (osoba/osoby upoważnione do podpisania umowy): ....................................................................................................................................................... (imię, nazwisko oraz stanowisko służbowe) 5. NIP REGON – – – EKD lub PKD 6. Data rozpoczęcia działalności:…………………………………………………………...…... 7. Forma prawna Organizatora:………………………………………………………………… 8. Dokument określający status prawny Organizatora i numer (nr wpisu do ewidencji lub KRS):……………………………………………………………………………………… …… 9. Osoba do kontaktu ze strony organizatora (imię i nazwisko, stanowisko):………………… ………………………………………………………………………………………………….. nr telefonu: …………………………………… w godzinach od ……………. do …………..... 10. Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy………………………... 11. Liczba bezrobotnych odbywających staż, w dniu złożenia wniosku……………………….. w tym liczba osób odbywających staż w ramach umów zawartych z innymi PUP…………….. 1 U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą, staż może odbywać jednocześnie jeden bezrobotny. II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZOWANEGO STANOWISKA: 1. Liczba przewidywanych miejsc pracy, na których bezrobotni będą odbywać staż ………… Lp. Nazwa zawodu - zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności1 (kod zawodu) Ilość osób Proponowane osoby Proponowany bezrobotne do odbycia stażu: okres odbywania /nazwisko, imię i adres, stażu data urodzenia, (nie krótszy niż 3 telefon/ m-ce) Imię, nazwisko i stanowisko opiekuna2 2. Miejsce odbywania stażu (adres, telefon): ...................................................................................................................................................... 3. Godziny pracy stażysty……………………………………………………………………… 4. Z uwagi na charakter pracy w zawodzie………………………………………… wnioskuję o wyrażenie zgody na realizację stażu w: niedzielę i święta / w porze nocnej / w systemie pracy zmianowej3 TAK / NIE4 5. Bezpośrednio po zakończeniu okresu odbywania stażu organizator deklaruje zatrudnienie osób bezrobotnych na umowę o pracę na okres …………. miesiąca/miesięcy w wymiarze co najmniej ½ etatu TAK / NIE5 Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a bezrobotnego będącego osobą niepełnosprawną zaliczoną do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności–7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo, przez 5 dni w tygodniu w okresie rozliczeniowym. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. Urząd może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. III. WYMAGANE KWALIFIKACJE OSÓB BEZROBOTNYCH 1. Poziom wykształcenia, zawód – kierunek/specjalność, predyspozycje psychofizyczne, zdrowotne, minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu i dodatkowe wymagania: ....................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………... 2. Organizator stażu zapewnia bezrobotnemu profilaktyczną ochronę zdrowia w zakresie przewidzianym dla pracowników. Organizator stażu kieruje bezrobotnego przed rozpoczęciem stażu na badania lekarskie mające na celu stwierdzenie jego zdolności do wykonywania pracy na danym stanowisku. Rozporządzenie MPiPS z dnia 7 sierpnia 2014r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz .U. z 2014 r. poz. 1145) 2 opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż 3 niepotrzebne skreślić 4 niepotrzebne skreślić 5 niepotrzebne skreślić 1 2 IV. PROGRAM STAŻU Opis zadań i uzyskiwanych umiejętności zawodowych: Nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska pracy Zakres zadań zawodowych wykonywanych przez stażystę Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: ……………………………………………………….………………………………………… UWAGA: Osoby kierowane na staż muszą spełniać warunki określone w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz kryteria tworzenia i finansowania ze środków Funduszu Pracy instrumentów rynku pracy w Powiatowym Urzędzie Pracy w Dąbrowie Tarnowskiej. Weryfikację osób pod kątem kryteriów kwalifikacji do programu przeprowadza pracownik PUP. W przypadku spółki cywilnej do wniosku należy dołączyć umowę spółki – kserokopia wraz z oryginałem do wglądu. V. OŚWIADCZENIE OŚWIADCZAM, ŻE: Dane zawarte w treści wniosku o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 § 1 k.k., który stanowi: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. …………………........ …..…………..……………………… /podpis i pieczęć organizatora stażu/ /data/ 3 Oświadczenia wnioskodawcy: Świadomy(a) odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego, za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, który stanowi „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam w imieniu swoim, lub podmiotu, który reprezentuje, że podmiot: 1. Nie zalega/zalega* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych; 2. Nie znajduje się/znajduje się* w dniu złożenia wniosku w stanie likwidacji lub upadłości; 3. Nie przeprowadza/przeprowadza* zwolnienia grupowe; 4. Nie posiada/posiada* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 5. Nie został ukarany lub skazany/został ukarany lub skazany* w okresie 365 dni przed złożeniem wniosku prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy. …………………………… ……………………………… /podpis, pieczęć/ /data/ * niepotrzebne skreślić 4 Załącznik Nr 1 OŚWIADCZENIE O OTRZYMANIU LUB NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS ORAZ POMOCY PUBLICZNEJ Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: “Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech”, oświadczam że: …................................................................................................................................................... .......................................…............................................................................................................ (nazwa podmiotu lub imię i nazwisko, adres) w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat ➢ otrzymał(a) / nie otrzymał(a)* środki stanowiące pomoc de minims, W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie : Lp. Organ udzielający Podstawa Dzień Wartość prawna udzielenia pomocy w pomocy EURO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Łącznie Nr programu otrzymał(a) / nie otrzymał(a)* środki stanowiące inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis ➢ Dąbrowa Tarnowska, dnia: ................................. ................................................ /Podpis Wnioskodawcylub osoby uprawnionej do jego reprezentowania/ UWAGA: W przypadku prowadzenia przez Wnioskodawcę innej działalności gospodarczej (w formie działalności prowadzonej przez osobę fizyczną lub w formie spółki cywilnej) należy złożyć również powyższe oświadczenie w ramach tych działalności. W przypadku gdy Wnioskodawcą jest spółka cywilna powyższe oświadczenie składa każdy z jej Wspólników. * niepotrzebne skreślić 5 6 Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014 r. (poz. 1543) Załącznik nr 2 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1) A. Informacje dotyczące podmiotu któremu ma być udzielona pomoc de minimis1) A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis w związku z działalnością prowadzoną w tej 1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu 1a) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika3) 2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu 2a) Imię i nazwisko albo nazwa wspólnika 3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby podmiotu 3a) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wspólnika spółce 2) 4) Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 4) 5) Forma prawna podmiotu5) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236) spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.) inna (podać jaka) 6) Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1)5) mikroprzedsiębiorca mały przedsiębiorca średni przedsiębiorca inny przedsiębiorca 7) Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 6) 8) Data utworzenia podmiotu - - 7 Strona 1 z 7 9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami7) Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym, że: a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu? tak nie b) jeden przedsiębiorca ma prawo powołać lub odwołać większość członków organu zarządzającego lub nadzorującego innego przedsiębiorcy? tak nie c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami założycielskimi? tak nie d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub jego członkiem, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego przedsiębiorcy, samodzielnie kontroluje większość praw głosu u tego przedsiębiorcy? tak nie e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców? tak nie W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać: a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich powiązanych z podmiotem przedsiębiorców b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim powiązanym z podmiotem przedsiębiorcom 8) 10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym przedsiębiorcą, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych: a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorców? tak nie b) przejął innego przedsiębiorcę? tak nie c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy? tak nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a) lub b) należy podać: a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorców b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych wszystkim połączonym lub przejętym przedsiębiorcom 8) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c) należy podać: a) identyfikator podatkowy NIP przedsiębiorcy przed podziałem b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy istniejącemu przed podziałem w odniesieniu do działalności przejmowanej przez podmiot 8) Jeśli nie jest możliwe ustalenie, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem przeznaczona była na działalność przejętą przez podmiot, należy podać: – łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy przed podziałem 8) – wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem (w PLN) – wartość kapitału podmiotu na moment podziału (w PLN) Strona 2 z 7 8 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu któremu ma być udzielona pomoc de minimis 9) 1) Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? tak nie 2) Czy podmiot będący przedsiębiorcą innym niż mikro, mały lub średni znajduje się w sytuacji gorszej tak nie niż sytuacja kwalifikująca się do oceny kredytowej B- 10)? nie dotyczy 3) Czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis: a) podmiot odnotowuje rosnące straty? tak nie b) obroty podmiotu maleją? tak nie c) zwiększeniu ulegają zapasy podmiotu lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? tak nie d) podmiot ma nadwyżki produkcji11)? tak nie e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? tak nie f) zwiększa się suma zadłużenia podmiotu? tak nie g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań podmiotu? tak nie h) wartość aktywów netto podmiotu zmniejsza się lub jest zerowa? tak nie i) zaistniały inne okoliczności wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? tak nie Jeśli tak, należy wskazać jakie: Strona 3 z 7 9 C. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot któremu ma być udzielona pomoc de minimis Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis, prowadzi dzialalność: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury12)? tak nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? tak nie 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? tak nie 4) w sektorze drogowego transportu towarów? tak nie tak nie 5) Czy wnioskowana pomoc de minimis przeznaczona będzie na działalność wskazaną w pkt 1-4? tak nie 6) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1, 2 lub 4 czy zapewniona jest tak nie rozdzielność rachunkowa13) uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną w tych punktach działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy de minimis (w jaki sposób)? nie dotyczy Jeśli tak, to czy wnioskowana pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarów? Strona 4 z 7 10 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów, na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis zostanie przeznaczona na pokrycie dających się zidentyfikować kosztów? tak nie Jeśli tak, czy na pokrycie tych samych kosztów, o których mowa powyżej, podmiot otrzymał pomoc inną niż pomoc de minimis? tak nie 6 5b 5a 3b Strona 5 z 7 11 10. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1. 2 1 3a Podmiot udzielający pomocy Lp. Dzień udzielenia pomocy informacje podstawowe Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje szczegółowe 4 Forma pomocy nominalna brutto Wartość otrzymanej pomocy Przeznaczenie pomocy Jeśli tak, należy wypełnić poniższą tabelę 14) w odniesieniu do ww. pomocy innej niż de minimis oraz pomocy de minimis na te same koszty. Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalna dopuszczalna intensywność pomocy: 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: E. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji Imię i nazwisko Numer telefonu Stanowisko służbowe Data i podpis Strona 6 z 7 12 1) W przypadku gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, w formularzu podaje się informacje dotyczące tej spółki. W przypadku spółki cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę pod jaką spółka funkcjonuje na rynku oraz miejsce prowadzenia działalności, a w przypadku braku nazwy i miejsca prowadzenia działalności imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wspólników tej spółki. 2) Wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce (podaje się informacje dotyczące tego wspólnika albo komplementariusza). 3) O ile posiada identyfikator podatkowy NIP. 4) Wpisuje się siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). Lista identyfikatorów gmin znajduje się na stronie internetowej http://www.uokik.gov.pl/sporzadzanie_sprawozdan_z_wykorzystaniem_aplikacji_shrimp.php. 5) Zaznacza się właściwą pozycję znakiem X. 6) Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej takiej działalności, podaje się klasę PKD tej działalności, która generuje największy przychód. 7) Za powiązane nie uważa się podmiotów, w przypadku których powiązanie występuje wyłącznie za pośrednictwem organu publicznego, np. Skarbu Państwa, jednostki samorządu terytorialnego. 8) Podaje się wartość pomocy w euro obliczoną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz właściwymi przepisami unijnymi. 9) Wypełnia się jedynie w przypadku podmiotów, którym ma być udzielona pomoc de minimis, do obliczenia wartości której konieczne jest ustalenie ich stopy referencyjnej (tj. w formie takiej jak:pożyczki, gwarancje, odroczenia, rozłożenia na raty), z wyjątkiem podmiotów, którym pomoc de minimis ma być udzielona na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz będących osobami fizycznymi, którzy na dzień złożenia informacji określonych w niniejszym rozporządzeniu nie rozpoczęli prowadzenia działalności gospodarczej. 10) Ocena kredytowa B- oznacza wysokie ryzyko kredytowe. Zdolność do obsługi zobowiązań istnieje jedynie przy sprzyjających warunkach zewnętrznych. Poziom odzyskania wierzytelności w przypadku wystąpienia niewypłacalności jest średni lub niski. 11) Dotyczy wyłącznie producentów. 12) Objętych rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1379/2013 z dnia 11 grudnia 2013 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury, zmieniającym rozporządzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009 oraz uchylającym rozporządzenie Rady (WE) nr 104/2000 (Dz. Urz. UE L 354 z 28.12.2013, str. 1). 13) Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także określeniu w dokumentacji, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 360, z późn zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod przypisywania kosztów i przychodów. 14) Wypełnia się zgodnie z Instrukcją wypełnienia tabeli w części D formularza. Strona 7 z 7 13 Instrukcja wypełnienia tabeli w części D formularza Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis. 1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) - należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione. 3. Podstawa prawna otrzymanej pomocy (kol. 3a i 3b) Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną otrzymanej pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej. Podstawa prawna - informacje podstawowe Podstawa prawna - informacje szczegółowe 3a 3b przepis ustawy brak* przepis ustawy przepis aktu wykonawczego przepis aktu wykonawczego przepis ustawy decyzja/uchwała/ umowa – symbol przepis ustawy decyzja/uchwała/umowa – symbol * W przypa dku bra ku a ktu wykona wczego, decyzji , uchwa ły i umowy na l eży wpi s a ć okreś l eni e „bra k”. Kol. 3a Podstawa prawna - informacje podstawowe - należy podać w następującej kolejności: datę i tytuł oraz oznaczenie roku (numeru) i pozycji Dziennika Ustaw, w którym ustawa została opublikowana oraz oznaczenie przepisu ustawy będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3b Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku (numeru) i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany oraz przepis aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret). Akt powinien być aktem wykonawczym do ustawy wskazanej w kol. 3a. W przypadku braku aktu wykonawczego będącego podstawą prawną udzielenia pomocy, należy wstawić określenie „brak”. Jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji - numer decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umowy – numer, przedmiot oraz strony umowy. W przypadku braku decyzji, uchwały lub umowy będącej podstawą prawną udzielenia pomocy, należy wstawić określenie „brak”. Strona 1 z 5 14 4. Forma pomocy (kol. 4) - należy podać wyłącznie kod oznaczający właściwą formę pomocy. Forma pomocy 1 dotacja dopłaty do oprocentowania kredytów bankowych (bezpośrednio dla przedsiębiorców) inne wydatki związane z funkcjonowaniem jednostek budżetowych lub realizacją ich zadań statutowych refundacja rekompensata zwolnienie z podatku odliczenie od podatku Kod 2 A1.1 A1.2 obniżka lub zmniejszenie, powodujące obniżenie podstawy opodatkowania lub wysokości podatku A2.3 obniżenie wysokości opłaty zwolnienie z opłaty zaniechanie poboru podatku zaniechanie poboru opłaty umorzenie zaległości podatkowej wraz z odsetkami umorzenie odsetek od zaległości podatkowej umorzenie opłaty (składki, wpłaty) umorzenie odsetek za zwłokę z tytułu opłaty (składki, wpłaty) umorzenie kar oddanie do korzystania mienia będącego własnością Skarbu Państwa albo jednostek samorządu terytorialnego lub ich związków na warunkach korzystniejszych dla przedsiębiorcy od oferowanych na rynku A2.4 A2.5 A2.6 A2.7 A2.8 A2.9 A2.10 A2.11 A2.12 zbycie mienia będącego własnością Skarbu Państwa albo jednostek samorządu terytorialnego lub ich związków na warunkach korzystniejszych od oferowanych na rynku umorzenie kosztów egzekucyjnych jednorazowa amortyzacja umorzenie kosztów procesu sądowego wniesienie kapitału konwersja wierzytelności na akcje lub udziały pożyczka preferencyjna kredyt preferencyjny dopłaty do oprocentowania kredytów bankowych (dla banków) pożyczki warunkowo umorzone odroczenie terminu płatności podatku odroczenie terminu płatności zaległości podatkowej lub zaległości podatkowej wraz z odsetkami rozłożenie na raty płatności podatku rozłożenie na raty płatności zaległości podatkowej lub zaległości podatkowej wraz z odsetkami odroczenie terminu płatności opłaty (składki, wpłaty) odroczenie terminu płatności zaległej opłaty (składki, wpłaty) lub zaległej opłaty (składki, wpłaty) wraz z odsetkami rozłożenie na raty opłaty (składki, wpłaty) rozłożenie na raty płatności zaległej opłaty (składki, wpłaty) lub zaległej opłaty (składki, wpłaty) wraz z odsetkami odroczenie terminu płatności kary rozłożenie na raty kary rozłożenie na raty kosztów egzekucyjnych rozłożenie na raty odsetek Strona 2 z 5 15 A1.3 A1.4 A1.5 A2.1 A2.2 A2.13 A2.14 A2.15 A2.16 A2.17 B1.1 B2.1 C1.1 C1.2 C1.3 C1.4 C2.1 C2.1.2 C2.2 C2.3.1 C2.4 C2.4.1 C2.5 C2.5.1 C2.6 C2.7 C2.8 C2.9 odroczenie terminu płatności kosztów egzekucyjnych odroczenie terminu płatności odsetek odroczenie terminu płatności kosztów procesu sądowego rozłożenie na raty kosztów procesu sądowego poręczenie gwarancja inne 5. Wartość otrzymanej pomocy publicznej lub pomocy de minimis (kol. 5a i 5b) - należy podać: C2.10 C2.11 C2.12 C2.13 D1.1 D1.2 E a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej oraz właściwymi przepisami unijnymi). 6. Przeznaczenie pomocy publicznej (kol. 6) - należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy według poniższej tabeli. Wyszczególnienie 1 A. POMOC HORYZONTALNA Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: badania podstawowe pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: badania przemysłowe pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: eksperymentalne prace rozwojowe pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw pomoc na techniczne studia wykonalności pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze usług pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu pomoc na klastry innowacyjne pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i średnich przedsiębiorstw Pomoc na ochronę środowiska pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych (zgodnie z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczpospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowanie norm surowszych niż normy wspólnotowe w zakresie ochrony środowiska lub podniesienie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych pomoc na wcześniejsze dostosowanie przedsiębiorstw do przyszłych norm wspólnotowych pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność energii, w tym pomoc operacyjna pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej sprawności, w tym pomoc operacyjna pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii ze źródeł odnawialnych, w tym pomoc operacyjna pomoc na badania środowiska pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne pomoc na gospodarowanie odpadami pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów Strona 3 z 5 16 Kod 2 a1.1.1 a1.1.2 a1.1.3 a1.2 a1.3 a1.4 a1.5 a1.6 a1.7 a1.8 a2.1 a2.2 a2.3 a2.4 a2.5 a2.6 a2.7 a2.8 a2.9 a2.10 a2.11 pomoc na relokację przedsiębiorstw pomoc dotycząca programów handlu uprawnieniami a2.12 a2.13 Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw pomoc inwestycyjna pomoc na zatrudnienie a3 a4 Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach pomoc na usługi doradcze pomoc na udział w targach a5 a6 Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników niepełnosprawnych pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnianie pracowników niepełnosprawnych pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników niepełnosprawnych a11 a12 a13 Pomoc szkoleniowa szkolenia specjalistyczne szkolenia ogólne Pomoc na ratowanie Pomoc na restrukturyzację Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia a14.1 a14.2 a15 a16 a17 Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym a18 Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim a19 Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań gospodarczych lub niektórych regionów gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem wewnętrznym Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety B. POMOC REGIONALNA pomoc inwestycyjna pomoc na zatrudnienie regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne pomoc operacyjna pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw C. INNE PRZEZNACZENIE a20 a21 a22 a23 pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym c5 pomoc de minimis pomoc de minimis w sektorze transportu drogowego udzielana zgodnie z rozporządzeniem Komisji nr 1998/2006 oraz pomoc de minimis w sektorze transportu drogowego towarów udzielana zgodnie z rozporządzeniem Komisji nr 1407/2013 e1 e1t pomoc de minimis stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym udzielana zgodnie z rozporządzeniem Komisji nr 360/2012 e1c Strona 4 z 5 17 a24 b1 b2 b3 b4 b5 D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne SEKTOR BUDOWNICTWA OKRĘTOWEGO pomoc na przedsięwzięcia innowacyjne pomoc związana z kredytami eksportowymi pomoc na rozwój całkowite zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę częściowe zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA d2.1 d2.2 d2.3 d2.4 d2.5 pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla d3.1 d3.2 d3.3 pomoc na inwestycje początkowe SEKTOR TRANSPORTU d3.4 ŻEGLUGA MORSKA pomoc inwestycyjna pomoc na poprawę konkurencyjności pomoc na repatriację marynarzy pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu LOTNICTWO pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego pomoc na usługi portu lotniczego pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności SEKTOR KOLEJOWY d4.1 d4.2 d4.3 d4.4 pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru pomoc w celu anulowania długów pomoc na koordynację transportu TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU SEKTOR ENERGETYKI pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym rozwiązaniem umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej d6.1 d6.2 d6.3 d7 t d8 SEKTOR KINEMATOGRAFII pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audio-wizualnych SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY Strona 5 z 5 d9 18 d5.1 d5.2 d5.3 d10 ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: /wypełnia pracownik PUP/ Forma 2016r. 2017r. Liczba osób zatrudnionych po zakończeniu umowy 2016r. 2017r. 1. Staże 2. Prace interwencyjne 3. Wyposażenie/ doposażenie stanowiska pracy 4. Inne …………………………… /podpis pracownika PUP/ OPINIA DORADCY KLIENTA: Proponowana osoba bezrobotna wskazana we wniosku kwalifikuje się / nie kwalifikuje się do skierowania na staż. Uzasadnienie: …………………………………………………………………………………….…………… ……………………………………………………………………………………….………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. PUP posiada / nie posiada możliwość zabezpieczenia potrzeb kadrowych Organizatora stażu w przypadku braku we wniosku wskazanego kandydata. Uzasadnienie: ………………………………………………………………………………………………...… ………………………………………………………………………………………………...… ……………………………………………………………………………………………..……. ……………………………………………………………………………………………..……. …………………………… /data i podpis doradcy klienta/ 19
