Pokłucie Przez kleszcza a ryzyko wystąPienia kleszczowego
advertisement
praca poglądowa Forum Zakażeń 2015;6(2):1– © Evereth Publishing, 2015 Joanna Zajkowska Pokłucie przez kleszcza a ryzyko wystąpienia kleszczowego zapalenia mózgu. Jak uchronić się przed pokłuciem i zachorowaniem Tick bite and a risk of tick-borne encephalitis. How to avoid bites and illness Streszczenie: W wielu krajach obserwuje się wzrost zapadalności na kleszczowe zapalenie mózgu (KZM). Przyczyn tego stanu upatruje się w zmianach klimatu oraz zachowań ludzi (wzrost popularności sportów weekendowych), a także w poprawie systematycznej rejestracji przypadków zachorowań. Najczęściej wybieraną lokalizacją przez kleszcze na ciele człowieka są łydki. Ryzyko pokłucia przez te pajęczaki zmniejsza założenie odpowiedniego ubrania oraz stosowanie repelentów, jednak w przypadku KZM najskuteczniejsze jest szczepienie. Szczepienia są zalecane wszystkim osobom będącym w grupie ryzyka zachorowania. Indywidualne wskazania pozwala ustalić ankieta oceniająca zachowania związane z ryzykiem pokłucia przez kleszcze oraz regiony, w których może występować KZM. Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok, Tel.: (85) 740 95 14, Fax: (85) 740 95 15, e-mail: [email protected] Wpłynęło: 10.04.2015 Zaakceptowano: 25.04.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015020 Słowa kluczowe: kleszczowe zapalenie mózgu, pokłucie przez kleszcze, ryzyko, szczepienie Abstract: In many countries there is an increase in the incidence of tick-borne encephalitis (TBE), caused by climate change, changes in human behavior (increased popularity of sports weekend), improving the systematic registration of cases of TBE. Most often attacked part of the body is calf. Bites are reduced by appropriate clothing, repellents used, but the most effective is vaccination. Vaccination is recommended to all who are put at risk for the disease. Questionnaire of individual risk assessment is very helpful. This is the combination of the human activity associated with the risk of tick bite and a place where TBE vires is present. Key words: risk, tick bite, tickiborne encephalitis, vaccination Epidemiologia KZM Termin „kleszczowe zapalenie mózgu” (KZM, ang. tick-borne encephalitis – TBE) pochodzi od głównego wektora przenoszącego wirus, którym jest kleszcz. KZM występuje w 27 krajach Europy i na dużych obszarach Azji Północnej, łącznie z państwami, takimi jak: Federacja Rosyjska, Chiny Północne i Japonia Północna. Analiza genetyczna szczepów pochodzących z różnych obszarów geograficznych dowodzi, iż występują trzy podtypy genetyczne wirusa: europejski, syberyjski i dalekowschodni [1]. Od 1993 roku w wielu krajach zapadalność na kleszczowe zapalenie mózgu istotnie wzrosła. Przyczynami zwiększonej zachorowalności na KZM są m.in.: zmiany klimatu (ocieplenie), zmiany zachowań ludzkich, przemiany FZ-2015-2.indd 127 społeczno-ekonomiczne, wzrost liczby osób podróżujących do obszarów endemicznego występowania kleszczowego zapalenia mózgu oraz poprawa systematycznej rejestracji przypadków zachorowań [2, 3]. W ostatnim czasie KZM stało się istotnym klinicznym oraz epidemiologicznym problemem w całej Europie. Ponadto obserwuje się rozprzestrzenianie wirusa na nowe, dotychczas niezajęte obszary [4]. W Polsce kleszczowe zapalenie mózgu jest rozpoznawane stosunkowo często. Średnią roczną zapadalność szacuje się na około 0,7–0,9/100 000 osób ugryzionych przez kleszcza (około 260 przypadków). Większość zachorowań odnotowuje się w północno-wschodniej części Polski, która jest uważana za teren endemiczny (zapadalność 9–11/100 000 osób). Jednakże w ostatnim dziesięcioleciu ponad trzykrotnie wzrosła 2015-05-05 16:18:24 Forum Zakażeń 2015;6(2) liczba rejestrowanych przez NIZ (Narodowy Instytut Zdrowia) przypadków kleszczowego zapalenia mózgu w województwach mazowieckim oraz dolnośląskim i śląskim [5]. We wszystkich programach profilaktycznych KZM należy przede wszystkim poznać fakty i ryzyko zachorowania oraz zapoznać się z metodami zapobiegania. KZM może być konsekwencją wprowadzenia wirusów kleszczowego zapalenia mózgu w wyniku ukłucia przez żerującego w skórze człowieka kleszcza [6]. Wirus ten jest przenoszony bezpośrednio z kleszcza na żywiciela w ślinie zakażonego stawonoga. Do zainfekowania KZM może dojść w ciągu pierwszych minut po ukąszeniu. Wczesne usunięcie kleszcza nie zapobiega wystąpieniu choroby. W związku z tym, że ślina pajęczaka wywołuje miejscowy efekt znieczulający, ukąszenie jest bezbolesne i często niezauważone. Wirus KZM może być przenoszony na ludzi i innych żywicieli przez larwy, nimfy oraz dorosłe kleszcze [7]. Rola środowiska w występowaniu KZM Sezon wiosenny i wzrost temperatury powyżej 7–10°C wpływa na zwiększoną aktywność kleszczy. Czekające cierpliwie przez okres zimowy pajęczaki w ciepły słoneczny dzień masowo pojawiają się na trawach, gdzie wyczekują na potencjalnego żywiciela. Spacer z psem lub jazda na rowerze w pobliżu krzewów czy wysokich traw wiążą się z ekspozycją i potencjalnym ryzykiem kontaktu z nimfą kleszcza [8]. W strefie klimatycznej, w której znajduje się Polska, jeszcze 20 lat temu sezon aktywności kleszczy trwał od kwietnia do października. W ostatnich latach łagodniejsze zimy i wcześniejsze wiosny doprowadziły do wydłużenia okresu ich żerowania. Obecnie sezon aktywności kleszczy może zaczynać się już w marcu i trwać aż do listopada. Aktywność tych pajęczaków rozpoczyna się, kiedy temperatura gleby podnosi się do 5−7°C i kończy się, kiedy temperatura otoczenia zaczyna się obniżać do mniej więcej tych samych wartości. Środowiskiem bytowania kleszczy są łąki i lasy, gdzie temperatury wahają się od 6 do 25°C, a wilgotność wynosi ponad 80%. Pajęczaki te żyją w ściółce i wspinają się na wysokość 20−70 cm na źdźbła trawy oraz krzaki (do 1,5 m) w poszukiwaniu żywicieli. Kleszcze można spotkać także na łąkach, w parkach, wzdłuż brzegu rzeki czy w lasach. Bytują na roślinach znajdujących się blisko ziemi i utrzymują się na odwrotnej stronie liści. Dlatego na ryzyko kontaktu z kleszczem można narazić się także poprzez dotykanie traw czy krzewów [8]. Nimfy, czyli niedojrzałe postacie kleszczy, są najaktywniejsze w poszukiwaniu żywiciela wiosną; zazwyczaj znajduje się je na ziołach lub roślinach o wysokości poniżej 1 m. Dorosłe kleszcze żerują zazwyczaj na wysokości do 1,5 m [8]. 128 FZ-2015-2.indd 128 W regionach, w których występuje kleszczowe zapalenie mózgu, ryzyko zakażenia jest wysokie. Nawet krótka wycieczka poza miasto, na teren występowania KZM, może zakończyć się bezbolesnym i niewidocznym pokłuciem przez kleszcza (Ryc. 1). Aktywność człowieka a ryzyko wystąpienia KZM Ocieplenie klimatu korzystnie wpłynęło na model zachowań człowieka. Zwiększyła się jego mobilność, wydłużył się także czas spędzany w lasach, ogrodach, parkach oraz na rowerze; wzrosła również popularność aktywnego wypoczynku weekendowego. Obecnie osoby starsze mogą być bardziej narażone na zakażenie KZM, gdyż prowadzą aktywniejszy tryb życia od osób pracujących zawodowo, ponadto więcej podróżują i spędzają więcej czasu poza domem na świeżym powietrzu, np.: wykonują prace w ogrodzie, spacerują itp. Grupa seniorów stanowi istotną grupę ryzyka wystąpienia kleszczowego zapalenia mózgu nie tylko ze względu na prowadzoną aktywność na świeżym powietrzu. Proces starzenia się układu odpornościowego sprawia, że osoby w wieku podeszłym są wrażliwsze na zakażenie KZM i częściej doświadczają cięższych postaci tej choroby [9]. U dzieci przebieg kleszczowego zapalenia mózgu jest łagodniejszy, ale skutki mogą być odległe i trwałe. Dzieci w wieku 1.–3. roku życia zwykle pozostają pod ścisłą opieką rodziców. Ale już sześciolatki są bardzo ruchliwe i ciekawe świata, dlatego też w tej grupie wiekowej zapadalność na KZM zdecydowanie wzrasta [10]. Strach przed kleszczami i chorobami przez nie przenoszonymi jest coraz powszechniejszy. Podsycają go środki masowego przekazu, a w sezonie letnim KZM jest częstym tematem wiadomości telewizyjnych i internetowych. Las jest dla większości społeczeństwa miejscem odpoczynku, a dla niektórych grup zawodowych przede wszystkim miejscem pracy. Dlatego też należy odpowiedzieć na następujące pytania: gdzie najłatwiej spotkać kleszcze, jakie zachowania pomagają kleszczom dostać się na skórę, pajęczaki znajdujące się w których stadiach rozwojowych najczęściej atakują ludzi oraz jak chronić się przed infestacją. W 2002 roku profesor Lane przeprowadził w Kalifornii doświadczenie behawioralne, mające na celu określenie, które z powszechnych zachowań ludzi w lesie (podczas polowań lub spacerów) powodują największą infestację kleszczami. Wykazał, że najczęściej dochodzi do ukąszeń przez nimfy w czasie siedzenia na kłodach, zaś chodzenie po lesie (po ściółce) prawie w ogóle nie przyczynia się do infestacji [11]. Podobny eksperyment wykonali Wierzbicka i Rączka z Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu [8]. Celem przeprowadzonego przez nich badania było możliwie jak © Evereth Publishing, 2015 2015-05-05 16:18:24 Forum Zakażeń 2015;6(2) A B C Ryc. 1A–C. Kleszcz żerujący w skórze człowieka. A B Ryc. 2A–B. Różne rodzaje zachowań w lesie, będące przedmiotem eksperymentu grupy badawczej oceniającej ryzyko ekspozycji na pokłucie kleszczy. C Ryc. 2C. Różne rodzaje zachowań w lesie, będące przedmiotem eksperymentu grupy badawczej oceniającej ryzyko ekspozycji na pokłucie kleszczy. najwierniejsze powtórzenie eksperymentu behawioralnego profesora Lane’a na gruncie europejskim. Planując doświadczenie, postawiono kilka pytań szczegółowych: • które z typowych zachowań ludzi w lesie (chodzenie, siedzenie na kłodach, siedzenie na ściółce, zbieranie chrustu) przyczynia się do największej infestacji kleszczami (Ryc. 2)? • które części ciała człowieka są najbardziej narażone na kontakt z kleszczami? • jakie jest zagęszczenie kleszczy na badanym terenie? Teren wybrany do doświadczenia przez badaczy był często odwiedzany przez ludność ze względu na występowanie jagód i grzybów. © Evereth Publishing, 2015 FZ-2015-2.indd 129 Wyniki badań Wierzbickiej i Rączki są bardzo interesujące. Zaobserwowano, że kobiety były częściej atakowane przez kleszcze niż mężczyźni. Najniebezpieczniejszymi zachowaniami w przeprowadzonym eksperymencie – w kontekście narażenia na ukąszenie przez pajączaki – okazały się czynności związane z powolnym poruszaniem się po lesie oraz częstym schylaniem (jak np. przy zbieraniu jagód i grzybów) (Ryc. 2). Zaobserwowano, że największe zagęszczenie kleszczy występowało w lasach mieszanych z zielonym runem leśnym i bujnym podszytem (krzewinki borówek i jagód), a najczęściej atakującą formą pajęczaka była nimfa. Kleszcze najczęściej umiejscawiały się na łydkach (a w dalszej kolejności na udach), dlatego ważną formą profilaktyki jest noszenie odpowiednich butów (za kostkę) i wpuszczanie w obuwie nogawek spodni lub wkładanie ich w skarpetki. W ten sposób pajęczaki, które dostają się na ubranie, mają utrudniony dostęp do skóry [8]. Mimo że kleszcze najczęściej atakują łydki człowieka, docelowo poszukują miejsca, gdzie skóra jest cienka i wilgotna. Najlepszymi lokalizacjami są więc miejsca: pod kolanami, za uszami, u nasady włosów/kark, na ramionach, a także pod pachami, w pępku i w okolicach pachwin (Ryc. 3). W celu ochrony przed kleszczami zaleca się noszenie fasonów ubrań zakrywających ramiona i nogi oraz wybieranie jasnych kolorów, które ułatwią ewentualne dostrzeżenie pajęczaka. Koszulki powinny mieć długie rękawy o dobrze przylegających mankietach, długie spodnie należy wkładać 129 2015-05-05 16:18:37 Forum Zakażeń 2015;6(2) Ryc. 3. Najczęstsze lokalizacje ukąszeń kleszczy. Ryc. 4. Przebieg i następstwa kleszczowego zapalenia mózgu. do skarpet; buty natomiast powinny zakrywać całą stopę. Można także zastosować substancje zniechęcające kleszcze, którymi spryskuje się nagą skórę oraz ubranie (repelenty) [8]. Nie udowodniono jednak, aby noszenie odpowiedniego ubrania i/lub stosowanie repelentów było w pełni wystarczającym postępowaniem chroniącym przed ukąszeniem kleszcza. W zakażeniu wirusem KZM nadal najważniejsza jest odporność. W większości przypadków nie dochodzi do rozwoju choroby. Wprowadzone wirusy mogą zostać unicestwione przez własne mechanizmy obronne, jeśli jednak są one niewystarczające, kleszczowe zapalenie mózgu może przebiegać w postaci gorączkowej, a następnie z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego, z ryzykiem bardzo 130 FZ-2015-2.indd 130 ciężkich powikłań, a nawet zgonu [12]. Na Ryc. 4 przedstawiono przebieg oraz następstwa KZM. Kleszczowemu zapaleniu mózgu całkowicie zapobiegać może jedynie aktywna immunizacja, która zapewnia obecność gotowych przeciwciał skierowanych przeciw wirusowi, nie pozwalając na ich dalsze namnażanie się [13–15]. Dlatego też najskuteczniejszą prewencją w przypadku KZM jest szczepienie. Szczepienie przeciwko KZM Szczepienie przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu najlepiej rozpocząć zimą lub wiosną, przed sezonem © Evereth Publishing, 2015 2015-05-05 16:19:44 Forum Zakażeń 2015;6(2) Tabela 1. Ankieta dotycząca potrzeby zastosowania szczepienia przeciw wczesnoletniemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (w oparciu o ankietę stosowaną przez lekarzy rodzinnych w Szwajcarii, modyfikacja własna Autora). I. Ryzyko geograficzne 1. Czy osoba ankietowana mieszka na terenie zwiększone- Tak/Nie go ryzyka KZM w Polsce lub poza jej granicami? 2. Czy osoba ankietowana podróżuje do obszarów zwiększonego ryzyka KZM na terenie kraju lub poza jego granicami? 3. Czy osoba ankietowana planuje podróż do obszarów Tak/Nie zwiększonego ryzyka KZM w Polsce lub poza jej granicami (np. urlop, podróż służbowa, odwiedziny)? Tak/Nie II. Ryzyko ekspozycji 1. Czy osoba ankietowana uprawia sport na łonie natury Tak/Nie (np. wędrówki, bieganie, biegi na orientację, jazda na rowerze, jazda konna, golf, wędkowanie, grzybobranie)? 2. Czy osoba ankietowana w inny sposób spędza czas na Tak/Nie łonie natury? (np. pikniki, wycieczki szkolne, biwaki pod namiotem, obozy harcerskie, spacery z psem, prace i zabawy w ogrodzie) 3. Czy osoba ankietowana pracuje na łonie natury? (np. Tak/Nie jako leśniczy, myśliwy, wojskowy, robotnik w lesie lub na polu, łowczy, ogrodnik, rolnik) Jeśli odpowiedź przynajmniej na jedno pytanie z każdego z punktów (I, II) jest pozytywna, istnieje ryzyko zakażeniem wczesnoletnim zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Należy wówczas rozważyć możliwość szczepienia ochronnego przeciw KZM aktywności kleszczy. Schemat przyspieszony umożliwia szybką ochronę podróżnych i osób zgłaszających się w celu zabezpieczenia przed KZM późną wiosną lub latem. Należy rozpocząć go co najmniej 3–4 tygodnie przed planowanym wyjazdem na tereny endemiczne. Przed podaniem szczepionki trzeba jednak zadać sobie pytanie, czy konieczne jest szczepienie wszystkich. Prawdopodobieństwo pokłucia przez kleszcze (ryzyko ekspozycji) w regionach, w których rejestruje się zachorowania na KZM (ryzyko lokalne), powinno być przy rekomendacji szczepienia oceniane indywidualnie. Pomocna w ocenie ryzyka może być ankieta przedstawiona w Tabeli 1. Jeśli odpowiedź na przynajmniej jedno pytanie z każdego punktu (I lub II) jest pozytywna, to istnieje ryzyko zakażenia kleszczowym zapaleniem mózgu. W takim przypadku należy mieć świadomość możliwości szczepienia ochronnego przeciwko KZM. Trzeba pamiętać, ze wirus KZM występuje nie tylko w Polsce, ale i w 27 innych krajach europejskich [13]. Wraz ze wzrostem liczby podróży międzynarodowych, zwiększa się ryzyko zakażenia u osób wyjeżdżających w obszary endemicznego występowania choroby. Prawdopodobieństwo zachorowania na kleszczowe zapalenie mózgu u niezaszczepionej osoby podróżującej w miejsca endemicznego występowania KZM (1:10000) jest podobne do ryzyka zakażenia durem brzusznym, obserwowanego na obszarach endemicznego występowania tej choroby (od 1:3000 do 1:25000). Z powodu okresu inkubacji wynoszącego około dwóch tygodni, objawy kliniczne zakażenia wirusem kleszczowego zapalenia mózgu mogą wystąpić dopiero po powrocie do domu [13, 14]. Szczepionki przeciwko KZM składają z wirusów szczepionkowych, hodowanych na zarodkach jaja kurzego, a następnie inaktywowanych (zabitych). Chronią przed wszystkimi typami wirusa wczesnoletniego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Mniejsze dawki są przeznaczone dla dzieci od ukończenia 1. roku życia do ukończenia 16. roku życia. Pierwsza i druga dawka szczepionki powinna być podana podczas zimnej pory roku, aby wiosną (czyli od początku okresu wzmożonej aktywności kleszczy) posiadać odporność poszczepienną. Zasadniczo jednak szczepienie możliwe jest w ciągu całego roku. Aby nabyć pełną i długookresową odporność aż do otrzymania szczepienia przypominającego, konieczne jest zakończenie immunizacji podstawowej trzecią dawką szczepionki [15]. W Tabeli 2 zaprezentowano schemat dawkowania szczepionek opartych na wirusach szczepionkowych Neudoerfl (N) i K32. W schemacie przyspieszonym drugą dawkę podaje się już 14 dni po pierwszej. Ten schemat szybkiej immunizacji jest zalecany, gdy poziom aktywności kleszczy jest najwyższy (od wczesnej wiosny do jesieni). Trzecią dawkę należy podać 5–12 miesięcy po drugiej. W przypadku niepełnej lub niepewnej poszczepiennej ochrony przed wczesnoletnim zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, gdy zalecany schemat szczepienia nie został zachowany, należy uzupełnić brakującą dawkę i kontynuować dalsze postępowanie według obowiązującego schematu. Szczepionka przeciw wczesnoletniemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu jest zwykle dobrze tolerowana [16, 17]. Tabela 2. Schemat dawkowania szczepionek opartych na wirusach szczepionkowych Neudoerfl (N) i K32. Schemat podstawowy I dawka Schemat przyspieszony 0 © Evereth Publishing, 2015 FZ-2015-2.indd 131 II dawka III dawka Dawki przypominające 0 1.–3. miesiąc Od 5. (N) lub od 9. (K32) do 12. miesiąca Po 3 latach, następne po 3–5 latach I dawka II dawka III dawka Dawki przypominające 7.–14. dzień (N) lub 7. dzień (K32) 5.–12. miesiąc (N) lub 21. dzień (K32) Po 12–18 miesiącach (IV dawka, K32) Kolejne po 3 latach, następne po 3–5 latach 131 2015-05-05 16:19:44 Forum Zakażeń 2015;6(2) Kto powinien zaszczepić się przeciwko KZM? Ryzyko zachorowania na KZM dotyczy nie tylko osób obciążonych zawodowo, takich jak: leśnicy, myśliwi, wojskowi, rolnicy, osoby pracujące w lesie lub na polu. Ponad 80% chorych na wczesnoletnie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu ulega zakażeniu podczas spędzania wolnego czasu na łonie natury (bieganie, wędrówki, jazda na rowerze, jazda konno, zbieranie jagód lub grzybów, wędkowanie, pikniki, biwaki pod namiotem, praca lub zabawa w ogrodzie, spacery z psem). Szczepienie przeciw wczesnoletniemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu zaleca się wszystkim osobom dorosłym i dzieciom (z reguły od 6. roku życia), którzy mieszkają lub przebywają tymczasowo w obszarze ryzyka zachorowania. Szczepionka jest przeznaczona dla dzieci od 1. roku życia, jednak z uwagi na fakt, iż ta grupa wiekowa jest niesamodzielna, w mniejszym stopniu jest narażona na zachorowanie. Dzieci od 5. do 6. roku życia są bardziej ruchliwe i nie przebywają już pod stałym nadzorem rodziców, dlatego zapadalność na KZM w tym przedziale wiekowym znacznie wzrasta. Nie ma wskazań do stosowania szczepionki u osób bez ryzyka ekspozycji. Warto rozważyć indywidualne wskazania do szczepienia oraz przeanalizować potencjalne ryzyko. Pomocna może być ankieta w postaci pytań dotyczących: terenu na którym przebywa osoba narażona, czasu spędzanego w miejscu gdzie mogą być kleszcze oraz prowadzonych aktywności (np. zbieranie jagód, grzybów, jazda rowerem, praca w ogrodzie). Indywidualne wskazania do stosowania szczepień Można stosować różne szczepionki przeciw wczesnoletniemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu [15]. Najlepiej byłoby jednak, aby jedną rozpoczętą serię zakończyć z zastosowaniem takich samych preparatów. Jednocześnie korzystniejsze jest zastosowanie innej szczepionki o właściwym czasie niż przesuwanie czy opóźnianie szczepienia kolejnej dawką z serii. Należy wtedy postępować według schematu odstępów między szczepieniami, zalecanego przy stosowanej szczepionce. Obecnie nie ma sprawdzonych badań dotyczących stosowania szczepionek u kobiet w ciąży. W związku z tym szczepienie powinno być wykonywane w tej grupie tylko w przypadku koniecznej ochrony przed infekcją KZM i jedynie po starannym rozważeniu ewentualnego ryzyka i korzyści [15]. Szczepienie przeciwko KZM należy przełożyć w przypadku ostrych chorób infekcyjnych przebiegających z gorączką. U osób z osłabionym systemem odpornościowym lub poddawanych terapii immunosupresyjnej ochronna 132 FZ-2015-2.indd 132 odpowiedź immunologiczna może być zaburzona. U starszych ludzi nagromadzenie przeciwciał może być przyczyną tendencji do ich szybszego spadku. Nie ma specyficznych danych klinicznych dotyczących dawkowania u osób z osłabionym układem immunologicznymym lub w starszych grupach wiekowych (powyżej 60. roku życia). Zaleca się skontrolowanie nagromadzenia przeciwciał cztery tygodnie po podaniu drugiej dawki szczepienia i – jeśli w tym momencie nie zostanie stwierdzona serokonwersja – wówczas należy podać dodatkową dawkę. Trzecią dawkę należy zastosować w przewidzianym odstępie czasowym. Konieczność kolejnych szczepień przypominających może być określona w odpowiednich odstępach czasowych za pomocą testów serologicznych. W przypadku stwierdzonej lub podejrzewanej choroby o podłożu autoimmunologicznym, przed szczepieniem należy rozważyć, czy stopień ryzyka zakażenia wczesnoletnim zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu przeważa nad ryzykiem niepożądanego wpływu szczepionki na przebieg choroby autoimmunologicznej. Ponadto trzeba zachować szczególną ostrożność podczas rozważania zasadności wskazania do szczepienia osób z chorobami mózgu, takimi jak czynne choroby demielinizacyjne (np. stwardnienie rozsiane) lub słabo kontrolowana padaczka. W literaturze można znaleźć niewiele istotnych informacji na temat rzeczywistego wpływu szczepionki przeciw KZM na ryzyko rzutu stwardnienia rozsianego. Nie ma przeciwwskazań do szczepienia bezpośrednio po ukąszeniu przez kleszcza. Trzeba jednak wziąć pod uwagę, że ochronne działanie szczepionki nie pojawia się po pierwszej dawce, lecz dopiero około dwa tygodnie po podaniu drugiej dawki. Oznacza to, że pierwsza dawka szczepionki przeciw KZM podana po ukąszeniu przez kleszcza nie zapewnia ochrony; na pewno jednak zabezpieczy pacjenta, jeśli otrzymał on już w przeszłości jedną lub kilka dawek szczepionki. Do tej pory nie stwierdzono wprawdzie negatywnego wpływu szczepionki przeciw KZM na przebieg ewentualnej obecnej inkubacji z wirusem TBE, jednak u osób dotychczas nieszczepionych powinno się przesunąć planowany termin o trzy do czterech tygodni od momentu ukąszenia przez kleszcza na obszarze ryzyka, aby uniknąć czasowej koincydencji między szczepionką i ewentualnym KZM. Konflikt interesów: nie zgłoszono. Deklaracja przejrzystości: Ryciny 2a, 2b i 2c pochodzą za zbiorów dr Anny Wierzbickiej z Katedry Łowiectwa i Ochrony Lasu Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu. Opublikowano za zgodą Autorki. Piśmiennictwo 1. Zajkowska J Czupryna P. Kleszczowe zapalenie mózgu – epidemiologia, patogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka, profilaktyka i leczenie. Forum Zakażeń 2013;4(1):43– 51. © Evereth Publishing, 2015 2015-05-05 16:19:44 Forum Zakażeń 2015;6(2) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Zajkowska J. Kleszczowe zapalenie mózgu – aktualne dane epidemiologiczne. Forum Zakażeń 2014;5(4):211– 215. Gray JS, Dautel H, Estrada-Peña A, Kahl O, Lindgren E. Effects of climate change on ticks and tick-borne diseases in Europe. Interdiscip Perspect Infect Dis 2009;2009:593232. Süss J. Tick-borne encephalitis 2010: epidemiology, risk areas, and virus strains in Europe and Asia – ann overview. Ticks Tick Borne Dis 2011;2(1):2– 15. Meldunki epidemiologiczne. Państwowy Zakład Higieny (online); http:// www.pzh.gov.pl/page/index.php?id=10 Süss J, Klaus C, Gerstengarbe FW, Werner PC. What makes ticks tick? Climate change, ticks, and tick-borne diseases. J Travel Med 2008;15(1):39– 45. Süss J. Tick-borne encephalitis in Europe and beyond – the epidemiological situation as of 2007. Euro Surveill 2008;13(26). Wierzbicka A, Rączka G. Zachowania ludzi w lesie, wpływające na infestację kleszczami. In: Skorupski M, Wierzbicka A (eds). Vademecum Wybranych Chorób Odzwierzęcych w Środowisku Leśnym. Część III. Katedra Łowiectwa i Ochrony Lasu, Poznań, 2014. Jílková E, Vejvalková P, Stiborová I, Skorkov ský J, Král V. Serological response to tick-borne encephalitis (TBE) vaccination in the elderly – results from an observational study. Expert Opin Biol Ther 2009;9(7):797– 803. © Evereth Publishing, 2015 FZ-2015-2.indd 133 10. Zajkowska J. Kleszczowe zapalenie mózgu – ryzyko i skutki zachorowania u dzieci. Pediatr Dypl 2014;18(Suppl. 2):??. 11. Lane R. Ekosystemy leśne Kalifornii jako obszary podwyższonego ryzyka zakażenia krętkami boreliozy z Lyme. In: Skorupski M, Wierzbicka A (eds). Vademecum Wybranych Chorób Odzwierzęcych w Środowisku Leśnym. Katedra Łowiectwa i Ochrony Lasu, Poznań, 2012, pp. 9– 22. 12. Lindquist L, Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet 2008;371(9627):1861– 1871. 13. Haditsch M, Kunze U. Tick borne encephalitis: a disease neglected by travel medicine. Travel Med Infect Dis 2013;11(5):295– 300. 14. Rendi-Wagner P. Risk and prevention of tick-borne encephalitis in travelers. J Travel Med 2004;11(5):307– 312. 15. Kollaritsch H, Krasilnikov V, Holzmann H et al. Background document on vaccines and vaccination against tick-borne encephalitis (TBE). World Health Organization (online); http://www.who.int/immunization/sage/6_TBE_backgr_18_ Mar_net_apr_2011.pdf 16. Wysocki J, Czajka H. Szczepienia w Pytaniach i Odpowiedziach. Wydawnictwo Help-Med, Kraków, 2014. 17. Heinz FX, Holzmann H, Essl A, Kundi M. Field effectiveness of vaccination against tick-borne encephalitis. Vaccine 2007;25(43):7559– 7567. 133 2015-05-05 16:19:44
