Podejście terapeutyczne

Podejście terapeutyczne
Cukrzyca
ciążowa
Cukrzyca ciążowa jest zaburzeniem nierzadko występującym u kobiet. Jak wskazuje literatura , 1–14% kobiet w ciąży dotkniętych jest nieprawidłowościami w przemianie węglowodanów. W poniższym artykule, oprócz informacji dotyczących leczenia dietetycznego,
omówione zostały informacje na temat patogenezy, klasyikacji i innych zagadnień, które,
powinny być znane dietetykowi podejmującemu opiekę nad pacjentką
z zaburzoną gospodarką węglowodanową.
C
ukrzyca ciążowa GDM (ang. Gestational Diabetes Mellitus) jest zaburzeniem tolerancji
glukozy. Jakie pacjentki są zagrożone cukrzycą ciążową? Jeśli przychodzi do nas kobieta w wieku
reprodukcyjnym planująca potomstwo, z nadmiarem
masy ciała i potwierdzoną zaburzoną produkcją insuliny
(m.in. hiperinsulinizm, insulinooporność), powinno to
wzbudzić naszą czujność. Do innych czynników, które
mogą sprzyjać rozwojowi hiperglikemii w ciąży należą:
■ ciąża po 35 roku życia,
■ w wywiadzie porody dzieci z dużą masą urodzeniową
(> 4 kg),
z PGDM (ang. Pregestational Diabetes Mellutis), które
przed ciążą rozwinęły cukrzycę typu 2, typu 1 czy też
inne typy (typu lada).
Temat cukrzycy ciążowej jest niezmiernie istotny.
Często pacjentki pytają mnie, czy cukrzyca ciążowa jest dla nich niebezpieczna. Jest... i nie tylko dla
nich. Konsekwencją źle wyrównanego nieprawidłowego metabolizmu węglowodanów u ciężarnych
mogą być: zgony wewnątrzmaciczne, porody przedwczesne, wady rozwojowe oraz niedotlenienie płodu,
a także o 50% podwyższone ryzyko rozwoju cukrzycy
typu 2 u kobiety w kilkanaście lat po porodzie.
■ nadciśnienie tętnicze, wywiad rodzinny w kierunku
cukrzycy typu 2,
■ cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach.
Po rozwiązaniu u większości mam, u których w trakcie ciąży rozwija się cukrzyca, stężenie glukozy ulega
normalizacji. Jednak zaleca się, aby wykonały one po-
Wśród pacjentek ciężarnych z nieprawidłowościami
w przemianach węglowodanów grupa kobiet z GDM
jest grupą dominującą. Oprócz nich są też pacjentki
14
wtórny test obciążenia glukozą w 6–12 tygodniu po
porodzie, stosowały zrównoważoną dietę oraz co 2–3
lata kontrolowały glikemię.
KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE
CUKRZYCY CIĄŻOWEJ
W celu sprawdzenia prawidłowego funkcjonowania gospodarki węglowodanowej każda kobieta w ciąży na
pierwszej wizycie u ginekologa powinna mieć zlecone
oznaczenie stężenia glukozy na czczo. Kobietom z grupy ryzyka wykonuje się test obciążenia 75 g glukozy.
W przypadku braku nieprawidłowości test należy wykonać powtórnie między 24 a 28 tygodniem ciąży. U pacjentek bez czynników zagrożenia test ten wykonuje się
między 24 a 28 tygodniem ciąży.
Hiperglikemia jest rozpoznawana i klasyikowana wg zaleceń WHO (2013).
Cukrzycę w ciąży rozpoznaje się, gdy:
■ glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl
■ lub glikemia w 2 godzinie testu 75 g glukozy ≥ 200
DIETOTERAPIA
Dieta kobiet chorujących na cukrzycę nie powinna
różnić się w znaczący sposób od zaleceń dla diabetyków (pod względem jakościowym). Warto pamiętać,
że okres ciąży nie jest odpowiednim czasem na odchudzanie. Zdarza się, iż przyszłe mamy podejmują
restrykcje żywieniowe w obawie o podwyższoną glikemię czy też wprowadzenie insuliny. Zalecenia PTD
(Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego) z 2014 r.
wskazują, iż zawartość węglowodanów w diecie pacjentek chorujących na cukrzycę w ciąży powinna wynosić 40–50%, co przekłada się na ok. 180 g
węglowodanów na dobę. Źródłem węglowodanów
u pacjentek z cukrzycą powinny być węglowodany złożone (najlepiej o niskim indeksie glikemicznym
tj. < 50). Warto pamiętać, aby w diecie nie zabrakło
błonnika (opowiednia podaż błonnika powinna wynosić
25-40 g/d), szczególnie frakcji rozpuszczalnych, które
DIETA W
CUKRZYCY
mg/d,
■ lub glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl oraz towarzyszą jej objawy hiperglikemii.
Cukrzycę ciążową w teście doustnym obciążenia glukozą (75 g) rozpoznaje się, gdy spełnione jest przynajmniej
jedno z poniższych kryteriów:
CZAS WYKONANIA
OZNACZENIA
STĘŻENIE GLUKOZY
(MG/DL)
Na czczo
92-125
1h
≥ 180
2h
153-199
Hiperglikemia, niezależnie od tego, czy występuje u kobiety przed ciążą czy w trakcie ciąży, jest niebezpieczna,
dlatego też należy dążyć do osiągnięcia wartości glikemii jak u zdrowych ciężarnych, tj.:
■ na czczo i przed posiłkami: 60–90 mg/dl,
■ 1 h po posiłkach < 120 mg/dl,
Często pacjentki pytają mnie, czy
cukrzyca ciążowa jest dla nich
niebezpieczna. Jest... i nie tylko dla nich.
spowalniają wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego. Najlepszym ich źródłem są: pełnoziarniste
pieczywo, grube kasze, niełuskany ryż. Błonnik zawarty
w nich nie tylko spowalnia wchłanianie cukru, ale również zapobiega zaparciom, które często dotyczą kobiet
w ciąży. Należy wyeliminować produkty o wysokim indeksie glikemicznym (> 70), w tym: soki, wody smakowe, słodycze, pieczywo cukiernicze, ziemniaki pieczone,
bób, płatki kukurydziane. Potrawy nie powinny być zaprawiane mąką czy śmietaną. Należy również pamiętać
o nierozgotowywaniu i nierozdrabnianiu produktów
zawierających węglowodany. Warto jednak wiedzieć,
iż niektóre produkty o wysokim indeksie glikemicznym
w określonej porcji zawierają małą ilość węglowodanów
przyswajalnych, dlatego należy zwrócić również uwagę
(oprócz IG) na ładunek glikemiczny (ŁG).
Ładunek glikemiczny dla pojedynczej porcji pożywienia
można obliczyć według następującego wzoru:
■ między godziną 2.00 a 4.00 > 60 mg/d.
Dodatkowo parametrem wskazującym na dobre bądź
nieprawidłowe wyrównanie cukrzycy jest hemoglobina
glikowana, którą pacjentki powinny oznaczać co 6 tygodni. Wartość hemoglobiny glikowanej, która świadczy
o dobrym wyrównaniu, to < 6,0%.
LG
W IG
100
gdzie:
■ W – ilość węglowodanów w danej porcji (w gramach),
■ IG – indeks glikemiczny,
HOLISTYCZNE LECZENIE
Aby zminimalizować ryzyko powikłań cukrzycy ciążowej
i osiągnąć sukces terapeutyczny, wskazane jest holistyczne
podejście, na które składa się przede wszystkim leczenie
dietetyczne, ale również insulinoterapia i wysiłek izyczny.
www.wspolczesnadietetyka.pl
■ LG – ładunek glikemiczny.
Przykładowo: 100 g arbuza, którego indeks glikemiczny
jest równy 72, zawiera tylko 5 gramów węglowodanów.
W wyniku obliczeń: 5 • (72/100) uzyskujemy wartość
ładunku glikemicznego równą 3,6.
15
cjentek z nadmiarem masy ciała (powyżej 120% należPodaż białka powinna być na poziomie 1,3 g/kg
mc/dobę, co przekłada się na ok. 30% wartości enernej masy ciała) wskazana jest dieta redukcyjna (ale nie
getycznej całodziennej diety. Źródłem białka powinny
restrykcyjna!!!), gdzie zapotrzebowanie energetyczne
być zarówno produkty zawierające białko roślinne, jak
powinno wynosić 30 kcal/kg masy ciała.
i zwierzęce, w stosunku 1:1. Źródłem białka pełnowarJak właściwie dopasować zapotrzebowanie energetycztościowego powinny być chude gatunki mięs oraz ryb,
ne? Należy się odnieść do pożądanego przyrostu masy
białka jaja, produkty mleczne, a także nasiona roślin
ciała. Prawidłowy przyrost powinien wynosić 8–12 kg.
strączkowych oraz zboża.
Zależy to oczywiście od stanu odżywienia przed ciążą.
Układając plan żywieniowy, należy pamiętać o tym, aby
U pacjentek, które przed ciążą miały niedobór masy ciauwzględnić większe zużycie białek w kolejnych trymła, przyrost powinien wynosić około 18 kg, natomiast
strach ciąży. Kobiety chorujące na cukrzycę ciążową
u kobiet z nadmiarem masy ciała przyrost nie powinien
z niewydolnością nerek powinny mieć zmniejszone zaprzekraczać 7 kg. W tabeli 1 przedstawiono zalecaną dla
potrzebowanie na białko do 0,7–1,0 g/kg mc/dobę.
kobiet w ciąży dawkę energii.
Ponadto u kobiet, u których w wywiadzie stwierdzono
nadciśninie tętnicze, należy zwrócić szczególną uwagę
Dieta pacjentki z cukrzycą ciążową powinna być odpona to, aby zawartość chlorku sodowego nie przekraczawiednio zbilansowana pod względem jakościowym oraz
ła 5 g/dobę (w nefropatii 4 g/dobę). Wówczas należy
ilościowym, powinna dostarczać wszystkich niezbędbezdyskusyjnie wyeliminować wędliny na rzecz potraw
nych składników odżywczych, witamin i makroelemenz wykorzystaniem mięsa
z królika czy indyka oraz
Tabela 1. Rekomendowana podaż energii w ciąży
łagodnych przypraw ziołowych zamiast soli.
REKOMENDOWANY
REKOMENDOWANA
BMI CIĘŻARNEJ KG/M3 PRZYROST MASY
PODAŻ KCAL NA KG
Zawartość tłuszczu w poCIAŁA W CIĄŻY W KG
MASY CIAŁA
żywieniu powinna kształtować się na poziomie
< 19,8
12,5–18,0
35–40
20–30% (z przewagą kwa19,8–26,0
11,4–15,9
30–32
sów wielonienasyconych).
Wśród tłuszczów należy
26,1–29,0
6,5–11,4
25–30
wyeliminować tłuszcze nasycone, a także nienasyco> 29,0
< 7,0
24–25
ne typu trans. Warto zadbać
o to, aby dieta przyŹródło: Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą, „Ginekologia
Polska” 2011, 82, 474 – 479.
szłej mamy była bogata w sterole (oliwa
z oliwek, olej niskoerukowy,
tów. Zalecane dzienne spożycie (RDA, Recommended
rzepakowy, sojowy oraz lniany). Dieta powinna być tak
Daily Allowance) tych składników u kobiet z zaburzozbilansowana, aby dostarczyć około 1 g kwasu dokozaną gospodarką węglowodanową jest zbliżone do RDA
heksaenowego. Kwas ten stymuluje prawidłowy rozwój
u zdrowych kobiet.
ośrodkowego układu nerwowego, a także przeciwdziała
Część pacjentek stosuje diety niskokaloryczne (choć my
występowaniu zespołu metabolicznego u matki i dziecdietetycy jesteśmy temu przeciwni!). Należy wówczas
Wartość energetyczna diety powinna być szczególnie zadbać o podaż kwasu foliowego, B1, B2, B5,
B6, C, D3, E, H, PP, a także składników mineralnych, takich
dostosowana do aktualnej masy ciała
jak: Ca, Fe, J, Mg, Mn, Zn.
przyszłej mamy, w oparciu o masę ciała
Przy doborze suplementacji należy pamiętać o tym, aby
z okresu przed ciążą, aktywności
preparaty nie zawierały retinolu (ze względu na ryzyko
rozwoju wad wrodzonych), a także fosforu (z uwagi na
izycznej oraz wieku.
zmniejszenie przyswajalności wapnia). Zawartość chromu jest kwestią dyskusyjną, gdyż brakuje jednoznaczka w przyszłości. W diecie należy również ograniczyć
nych danych dotyczących niedoboru tego składnika
spożycie cholesterolu poniżej 300 mg/dobę, zaś u paw GDM. W celu wyrównania glikemii pacjentki powinny
cjentek ze stężeniem LDL > 100 mg/dl spożycie cholespożywać trzy posiłki główne oraz trzy mniejsze. Należy
sterolu nie powinno być wyższe niz 200 mg/dobę. Warzadbać o to, aby poszczególne posiłki każdego dnia zatość energetyczna diety powinna być dostosowana do
wierały podobną ilość węglowodanów. Przerwy między
aktualnej masy ciała przyszłej mamy, w oparciu o masę
posiłkami nie powinny być dłuższe niż 3 godziny. Posiłek
ciała z okresu przed ciążą, aktywności izycznej oraz
wieczorny (II kolacja) powinien zawierać około 25 g węwieku. Średnie zapotrzebowanie kaloryczne powinno
glowodanów złożonych i być spożyty około godziny 22.
kształtować się na poziomie 35 kcal/kg masy ciała, ale
mowa tu o masie ciała należnej (nie rzeczywistej!). U paPosiłek ten jest niezbędny, aby zabezpieczyć przyszłą
16
mamę przed ewentualnym niedocukrzeniem oraz ketogenezą (wzmożoną syntezą ciał ketonowych we krwi).
Nie ma specjalnych zaleceń uwzględniających cukrzycę
ciążową dotyczących witamin i mikroelementów.
Obok zaleceń dietetycznych, warto nasze ciężarne
pacjentki zachęcać do aktywności ruchowej, która poprawia utylizację glukozy oraz zwiększa wrażliwość komórek na insulinę. Jeśli więc nie ma przeciwwskazań,
warto zachęcać pacjentki do wykonywania ćwiczeń
gimnastycznych o umiarkowanej intensywności.
WYMIENNIKI WĘGLOWODANOWE
Aby osiągnąć stabilny poziom glikemii, w leczeniu dietetycznym stosuje się wymienniki węglowodanowe (WW).
Wymienniki te określają zawartość węglowodanów
przyswajalnych. Jeden wymiennik jest równoważny 10 g
węglowodanów przyswajalnych.
Jeśli dany posiłek zawiera 50 g węglowodanów przyswajalnych, oznacza to, iż zawiera 5 WW. I tu pojawia się bardzo ważna kwestia. Część moich pacjentek stosujących wymienniki węglowodanowe
(pacjentki z GDM i PGDM), nie wie o tym, iż w skład
węglowodanów przyswajalnych nie wchodzi błonnik!
Tym samym przyszłe mamy liczą wymienniki, bazując
na węglowodanach ogółem, co przy stosowaniu insuliny może się wiązać z dużym niedoszacowaniem,
a w konsekwencji z wystąpieniem niedocukrzenia!
Aby obliczyć ilość węglowodanów przyswajalnych, należy od węglowodanów ogółem odjąć błonnik! Zawsze
należy to wziąć pod uwagę.
Przykład: Pacjentka spożywa na śniadanie owsiankę
z brzoskwinią, orzechami włoskimi i otrębami. Skład:
40g płatków owsianych górskich, 150 g brzoskwini, 20 g
orzechów włoskich, 20 g otrębów. Po obliczeniu wartości odżywczej uzyskujemy: 61,6 g węglowodanów….
i 15,4 g błonnika! W takim przypadku nieuwzględnienie
błonnika (jeśli nie odejmiemy go od węglowodanów
ogółem) daje nam dodatkowe 1,5 WW, czyli tak naprawdę pacjentka spożyła 46,2 g węglowodanów przyswajal-
nych, co oznacza, iż spożyła 4,6 WW, a nie ponad 6 WW.
Trzeba jednak pamiętać, że u pacjentek stosujących insulinę za ilością wymienników idzie ilość insuliny. Jeśli wartość ta będzie za duża, może pojawić się niedocukrzenie.
DIETA W
CUKRZYCY
INSULINOTERAPIA
U większości pacjentek z cukrzycą ciążową (GDM) dieta jest jedyną formą leczenia. Jednak około 10–40%
kobiet z cukrzycą ciążową do wyrównania glikemii
potrzebuje wdrożenia insuliny. Istnieje również grupa
kobiet, które chorowały na cukrzycę typu 2 wcześniej
i były leczone lekami doustnymi, lecz po zajściu w ciążę
są przestawiane na terapię insulinową, gdyż aktualnie
w Polsce nie ma żadnych bezpiecznych leków hipoglike-
Aby obliczyć ilość węglowodanów
przyswajalnych, należy od
węglowodanów ogółem odjąć błonnik!
Zawsze należy to wziąć pod uwagę.
mizujących zalecanych dla kobiet ciężarnych. W grupie
pacjentek, które przed ciążą stosowały insulinę, występują pacjentki z cukrzycą typu 1 oraz z innymi typami
cukrzycy wymagającymi insulinoterapii. Insulinoterapię
u pacjentek będących dotychczas na diecie wdraża się
w przypadku utrzymującej się glikemii poposiłkowej
> 150 mg/dl przez okres tygodnia. Obecnie stosuje się
insuliny ludzkie, a także krótko działające analogi.
HIPOGLIKEMIA
Część naszych pacjentek spotyka się z sytuacją niedocukrzenia (np. pacjentki z PGDM leczone insuliną), część z nich nie ma wiedzy na ten temat. Warto wyedukować przyszłą mamę w kwestii objawów
świadczących o hipoglikemii i tego, jak sobie radzić
w sytuacji niedocukrzenia. Do najczęstszych objawów
wskazujących na niedocukrzenie należą: oblewanie się
tzw. „zimnymi potami”, drżenie rąk, drętwienie warg
i języka, senność oraz ból głowy. Niedocukrzenie w ciąży rozpoznajemy, kiedy wartość glikemii spada poniżej
60 mg/dl (u nieciężarnych ≤ 70 mg/dl).Aby podwyższyć stężenie glukozy, należy spożyć około 15–20 g
węglowodanów prostych w postaci słodkiego napoju
(np. soku), cukru lub glukozy w żelu.
Trzeba pamiętać, aby zalecać pacjentkom, aby po ok. 15
minutach od wypicia np. soku spożyły posiłek zawierający węglowodany złożone, np. w postaci kanapki z pieczywa pełnoziarnistego.
POMPA INSULINOWA
Obok klasycznej insulinoterapii stosuje się w niektórych przypadkach terapię osobistą pompą insulinową (OPI). Jest to terapia, dzięki której przyszłe mamy
www.wspolczesnadietetyka.pl
17
OPIS
PRZYPADKU
Pacjentka lat 28
Cukrzycę ciążową rozpoznano w 25 tygodniu ciąży.
Z wywiadu wynika, iż pacjentka przed zajściem w ciążę miała nadmiar
masy ciała (przy wzroście 165 cm, masa ciała wynosiła
80 kg) a babcia pacjentki chorowała na cukrzycę typu 2.
Do 30 tygodnia ciąży dieta była jedynym elementem leczenia, jednak
stężenie cukru we krwi zaczęło wzrastać (na czczo: 120 mg/dl, po
głównych posiłkach – najwyższe wartości występowały po śniadaniu:
około 140 mg/dl). Pacjentka otrzymała analog krótko działający
(Novorapid do głównych posiłków – niewielkie dawki: 2 jednostki
przed głównymi posiłkami) oraz analog długo działający na noc
(Insulatard 4 jednostki o godzinie 22).
mogą uzyskać jeszcze lepsze wyrównanie cukrzycy.
Jeśli z wywiadu wynika, iż pacjentka mimo modyikacji w żywieniu oraz w insulinoterapii ma ciągle powtarzające się napady hipoglikemii czy też poranne
hiperglikemii, a także prowadzi nieregularny tryb życia
(np. praca zmianowa), to pompa stanowi idealne rozwiązanie. Pompa, dzięki całodobowemu uwalnianiu
insuliny (tzw. baza) oraz możliwości dostosowania bolusów do posiłków, jest rodzajem terapii, która pozwala
w sytuacjach problematycznych osiągnąć dobre wyrównanie cukrzycy (np. w przypadku pracy w trybie
zmianowym). Jeśli pacjentka stosuje ten rodzaj terapii,
oprócz wymienników węglowodanowych stosuje się
również wymienniki białkowo-tłuszczowe (szczególnie
u pacjentek z cukrzycą typu 1). Wymienniki te dotyczą
produktów białkowo-tłuszczowych. Jeden wymiennik
białkowo-tłuszczowy (WBT) to 100 kcal pochodzących
z białka i tłuszczu.
Dla przykładu:
Problemy terapeutyczne w obszarze diety
Analizując dzienniczek samokontroli, zaobserwowano, iż wyższe
glikemie występowały najczęściej po śniadaniu oraz po nocy.
W wyniku zebrania dokładnego wywiadu żywieniowego znaleziono
następującą zależność: wyższe glikemie występowały głównie
w dniach, kiedy w składzie pierwszego posiłku pacjentki był nabiał.
Zalecono wyeliminowanie spożywania produktów mlecznych
w pierwszym posiłku. Analizując dzienniczek żywieniowy,
zaobserwowano, iż poranne glikemie mogły być wynikiem spożywania
wieczorem dużej (500 g!) porcji owoców, które, jak się okazało,
niejednokrotnie zastępowały pacjentce kolację.
W związku z powyższym zalecono wyeliminowanie spożywania owoców
po godzinie 16. Dodatkowo zalecono spożywanie owoców w połączeniu
z jogurtem naturalnym, keirem, maślanką czy pieczywem
pełnoziarnistym lub orzechami, w celu obniżenia indeksu glikemicznego
posiłku. Zwrócono również uwagę na rodzaj i porcję owoców (nie więcej
niż 300 g w ciągu dnia, najlepiej w rozłożeniu na 2 porcje 150 g lub
3 porcje po 100 g). Na kolację (I i II) polecono pieczywo pełnoziarniste,
nabiał, chude produkty z grupy mięso i ryby oraz warzywa.
I posiłek – 5
III posiłek – 7
V posiłek – 5
II posiłek – 3
IV posiłek – 3
VI posiłek – 2
Na podstawie zapotrzebowania energetycznego (2100 kcal
przy masie ciała = 85 kg) wyliczono ilość WW (25 WW). Zalecono
następujący rozkład wymienników:
■ Zalecono wprowadzenie VI posiłku z uwagi na stosowanie insuliny
nocnej oraz zwiększone ryzyko wystąpienia w związku z tym
niedocukrzenia w trakcie nocy.
■ Zalecono, aby VI posiłek pacjentka spożywała przy insulinie
Insulatard, w formie jednej kanapki z porcją białka oraz warzywami
(przykładowo: 40 g pieczywa pełnoziarnistego, 100 g twarożku
chudego, pomidor 100 g lub kubeczek 150 g jogurtu naturalnego
z 2 łyżkami płatków owsianych 20 g).
Pacjentce zalecono regularną opiekę diabetologiczną oraz
dietetyczną.
18
Szklanka mleka (250 ml) 2% w 100 ml zawiera:
■ 3,4 g białka oraz 2 g tłuszczu, co w przeliczeniu na
porcję 250 ml daje 13,6 g białka oraz 5 g tłuszczu.
Zakładając, że 1 g białka = 4 kcal, a 1 g tłuszczu
= 9 kcal, uzyskujemy: 99,4 kcal, czyli około 1 WBT.
Pompy insulinowe działają na zasadzie stałego przepływu insuliny (tzw. bazy), a także bolusów do posiłków.
Posiłki zawierające wymienniki węglowodanowe oraz
mniej niż 1 WBT programuje się w bolusie prostym,
z którego od razu jest uwalniana insulina. Z kolei w posiłkach, w których występuje więcej niż 1 WBT, oprócz
bolusa prostego podaje się bolus złożony, którego czas
uwalniania jest uzależniony od ilości WBT (generalnie
do ilości WBT dodaje się 2 h, czyli w przypadku 2 WBT
w posiłku ilość insuliny, która będzie na nie podana, będzie uwalniana przez 4 h). Ilość insuliny, jaką poda sobie
pacjentka na bolus prosty oraz/lub złożony, jest uwarunkowana indywidualnym zapotrzebowaniem.
Do dostosowywania dawki służą tzw. „przeliczniki”, które
określają stosunek insuliny do wymiennika. Przeliczniki
te powinien ustalić lekarz diabetolog. Przeliczniki mogą
być takie same bądź różne do poszczególnych posiłków.
Ewa Grabani
Magister dietetyki klinicznej, psychodietetyk,
absolwentka WUM, Centralny Szpital Kliniczny
MSWiA w Warszawie, Instytut Zdrowego Żywienia
i Dietetyki Klinicznej „Sanvita”.
Bibliograia:
2. Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3,
1. Grzelak T., Janicka E., Cukrzyca ciążowa
supl. A. Zalecenia kliniczne dotyczące po-
– skutki niewyrównania i podstawy
stępowania u chorych na cukrzycę, 2014.
regulacji glikemii, „Nowiny Lekarskie”
3. Strojek K., Cukrzyca a ciąża, w: Diabe-
2013, 82, 8, 163–169.
tologia Praktyczna, 2014.