Kwartalnik Policyjny Zaburzenie zachowania i borderline u dzieci i

Kwartalnik Policyjny
Źródło:
http://kwartalnik.csp.edu.pl/kp/archiwum-1/2010/nr-22010/1023,Zaburzenie-zachowania-i-borderline-u-dzieci-i-mlodziezy-Ko
mpendium-wiedzy-dla-po.html
Wygenerowano: Wtorek, 18 lipca 2017, 15:59
Zaburzenie zachowania i borderline u dzieci i młodzieży. Kompendium wiedzy dla
policjantów ds. nieletnich
O skuteczności działań specjalistów ds. nieletnich w stosunku do młodzieży dotkniętej demoralizacją,
zaniedbanej z uwagi na sytuację rodzinną czy popełniającej czyny karalne w znacznej mierze będzie
decydować (poza kwestiami proceduralno-prawnymi) umiejętność nawiązania kontaktu interpersonalnego i
właściwe zidentyfikowanie ewentualnych zaburzeń determinujących zachowanie jednostki.
kom. dr Iwona Klonowska-Senderska
radca Zespołu Psychologów CSP
Wśród zaburzeń, które stosunkowo często występują u młodzieży będącej
podopiecznymi zespołów ds. nieletnich wymienić można: zaburzenie zachowania i
zaburzenie typu borderline. „Zaburzenia osobowości są dezadaptacyjnymi,
utrwalonymi wzorcami postrzegania i reagowania na otoczenie, powodującymi
zaburzenia funkcjonowania i prowadzącymi do subiektywnego cierpienia. Choć
zaburzeń osobowości w zasadzie nie diagnozuje się u dzieci, a diagnozy tego typu nie
stawia się poniżej 18 roku życia, to rozwinięte zaburzenie osobowości ma swoje źródło
w dzieciństwie”1. Każde ze wspomnianych zaburzeń składa się z współtworzących je
elementów oraz ma charakterystyczne cechy tworzące jego obraz.
Zaburzenie zachowania
Zaburzenie zachowania to „niepsychotyczny zespół zachowań dzieci i młodzieży
objawiający się odchyleniem od oczekiwanego zachowania zgodnego z normami
społecznymi. Chodzi tu o zachowania o różnym stopniu natężenia aspołeczne,
antyspołeczne i przestępcze”2. By stwierdzić istnienie zaburzenia zachowania,
niezbędny jest element trwałości, choć okresowo może następować poprawa.
Bassarath i Hill3 twierdzą, że wystąpienie tego zaburzenia w dzieciństwie zwiększa
ryzyko zachowań diagnozowanych jako antyspołeczne w okresie dorastania oraz
dojrzałości. Nie pozostanie to także bez wpływu zarówno na życie rodzinne, jak i
zawodowe. Zaburzenie to wpływa także na podwyższone ryzyko wystąpienia o wiele
poważniejszych zaburzeń psychicznych w życiu dorosłym, jak chociażby
antyspołeczne zaburzenie osobowości.
Źródło zaburzenia
Należy podkreślić, że nie ma jednoznacznej przyczyny leżącej u podstaw zaburzenia
zachowania, natomiast ryzyko wystąpienia tego zaburzenia wiąże się z wieloma
czynnikami. Najczęściej wskazywane czynniki zawierają się w dwóch głównych
grupach, wskazujących źródło zaburzenia. Są to:
–– czynniki środowiskowe (niewłaściwa opieka rodziców, dewiacje rodziców, konflikty
w rodzinie, porzucenie dziecka, niewłaściwy nadzór rodziców, brak akceptacji przez
rówieśników, kontakty z młodzieżowymi grupami dewiacyjnymi, kontakt z przemocą
czy niski status materialny rodziny);
–– czynniki wynikające z indywidualnych cech dziecka (komplikacje okołoporodowe,
nieprawidłowości
autonomicznego
układu
nerwowego,
nieprawidłowości
neurochemiczne, impulsywność, trudny temperament dziecka, poczucie zadowolenia
z przewagi nad innymi, słabe osiągnięcia szkolne lub ich brak, niska inteligencja
werbalna)4.
Wiele miejsca w literaturze poświęcono analizie wpływu nieprawidłowości
neurochemicznych na zaburzenia zachowania. Są badania potwierdzające istnienie
związku między zachowaniami agresywnymi a poziomem serotoniny (powyżej normy)5
czy noradrenaliny jako stymulatora do zachowań skutkujących nagrodą6. Badacze
tematyki zaburzeń zachowania7 u dzieci i młodzieży wskazują także na wpływ
ciśnienia tętniczego, które jeśli będzie współwystępować z pewnymi czynnikami
psychospołecznymi, może zwiększyć tendencję do stosowania przemocy. W literaturze
często występuje pogląd, że fundamentem zaburzeń zachowania, na poziomie
biologicznym, jest zminimalizowane pobudzenie fizjologiczne. Występowanie takiego
„zmniejszonego” pobudzenia zaburza właściwą reakcję na występujące bodźce oraz
wymusza potrzebę szukania intensywniejszych doznań, często ryzykownych i
społecznie uznanych za niewłaściwe8. Należy wspomnieć, że dzieci z zaburzeniem
zachowania są mniej podatne zarówno na oddziaływanie kar, jak i nagród, co utrudnia
ich uczenie się oczekiwanych zachowań. Jak już wspomniano, nie ma jednej przyczyny
leżącej u podstaw wystąpienia zaburzenia zachowania. Literatura skupia się na kilku
głównych czynnikach mieszczących się we wspomnianych wcześniej dwóch grupach.
Istotnym czynnikiem opisywanym w literaturze są cechy temperamentu – a
szczególnie występowanie tzw. „temperamentu trudnego”, będącego kombinacją
takich czynników, które utrudniają właściwe funkcjonowanie. Autorzy9 zaliczają tu:
przewagę emocji negatywnych nad pozytywnymi, dużą siłę reakcji, trudność w
przystosowaniu i brak regularności. Inną przyczyną wskazywaną jako wpływającą na
wystąpienie zaburzenia zachowania są cechy z zakresu sfery poznawczej. Mowa tu o
niższych osiągnięciach w testach na inteligencję u dzieci z zaburzeniem zachowania
czy niższych wynikach w testach na inteligencję werbalną. Ponadto słabsze wyniki w
obszarach badających myślenie abstrakcyjne, koncentrację uwagi czy umiejętność
planowania oraz elastyczność w myśleniu10. Dzieci te mają duże trudności w obszarze
rozwiązywania problemów w sposób nieagresywny i minimalizujący konflikty.
Obszarem wskazywanym jako istotny są także zniekształcenia w procesie
poznawczym objawiające się odczytywaniem i przetwarzaniem informacji
pozyskanych z otoczenia. Osoby z zaburzeniem zachowania przypisują otoczeniu
wrogie intencje11. Dotyczy to także sytuacji niejednoznacznych, w których
interpretacja zachowania drugiej osoby nie jest oczywista. Naturalną konsekwencją
jest odwet i szukanie zadośćuczynienia. Niewątpliwie jednym z głównych czynników
wpływających na powstawanie zaburzeń zachowania to dom rodzinny (stosowane
metody wychowawcze, dewiacje występujące u rodziców, konflikty w rodzinie, rozwód,
przemoc i inne).
Ta wielość czynników powoduje trudność interpretacyjną zaburzenia, a dodatkowo
ocenę utrudnia fakt, że te czynniki wzajemnie na siebie oddziaływają. Tego zdania są
między innymi autorzy modelu ukazującego etiologię zaburzenia zachowania (M.
Seligman, D. Rosenhan i E. Walker)12. Teorię obrazuje schemat.
Poglądów i teorii ukazujących wzajemnie oddziaływanie obu sfer środowiskowej i
genetycznej można odnaleźć wiele, nie sposób wspomnieć o wszystkich, zwłaszcza że
tematem niniejszego tekstu jest raczej przybliżenie obrazu zaburzenia, jego cech
charakterystycznych i ewentualnego sposobu postępowania, a nie złożonego obrazu
klinicznego objawów, niezbędnego dla terapeutów czy psychologów pracujących z
tymi dziećmi.
Objawy zaburzenia
Dokładny opis objawów będących kryteriami diagnostycznymi pozwalającymi na
stwierdzenie istnienia zaburzenia można odnaleźć w Klasyfikacji DSM-IV i ICD-10. Obie
klasyfikacje dookreślają dwa kryteria podziału postaci zaburzenia zachowania: ze
względu na wiek, w jakim wystąpiły – pierwsza – wiek dziecięcy do 10 r. ż. i druga
młodzieńcza – po 10 r. ż. oraz z uwagi na stopień nasilenia objawów: łagodny
(występuje niewiele ponad minimum lub minimum do postawienia diagnozy),
umiarkowany (liczba objawów liczniejsza od łagodnej formy) oraz ciężki (znacznie
więcej objawów i powodują one poważne straty).
Dla pełnego obrazu zaburzenia zachowania należy wspomnieć o rodzajach tego
zaburzenia, na które wskazuje wspomniana Klasyfikacja ICD-10. Zaburzenie
zachowania może dotyczyć zachowań ograniczających się do środowiska rodzinnego
(najczęściej wynika ono z zaburzeń relacji i więzi z kimś z rodziny) lub zachowania z
nieprawidłowym procesem socjalizacji (objawia się nieprawidłowością i izolacją w
relacjach z rówieśnikami; nawet poprawne relacje z dorosłymi nie wykluczają tego
zaburzenia). Ostatnim rodzajem podtypu zaburzenia zachowania jest zaburzenie z
prawidłowym procesem socjalizacji (odnosi się do zachowań niewłaściwych, które nie
dotyczą ani domu, ani relacji z rówieśnikami).
W leczeniu tego zaburzenia terapeuci i psychologowie wskazują przede wszystkim na
identyfikację problemów dziecka, a przedmiotem oddziaływań są wspomniane
wcześniej deficyty poznawcze i zniekształcenia w myśleniu, które wiążą się z
zaburzeniami zachowania.
Szczególnie często stosuje się terapię poznawczo-behawioralną oraz terapię
wielosystemową do leczenia tego zaburzenia.
Zaburzenie typu borderline
A. Stern uznawany jest za autora terminu „pograniczny” wprowadzonego do
psychopatologii w 1938 r. Była to próba określenia i nazwania zbioru cech, które
wyodrębnił w ramach badań klinicznych, a które nie dały się zakwalifikować do
ówcześnie znanych zespołów objawowych. Zaburzenie z pogranicza, inaczej
borderline, nie ma jednoznacznej definicji, jednakże jest to złożone zjawisko zaburzeń
emocjonalnych, które można umiejscowić „gdzieś między zaburzeniami cięższymi niż
nerwice, a łagodniejszymi niż schizofrenia”13.
A. Stern, opisując zjawisko zaburzenia z pogranicza, wyróżnił 10 cech wskazujących
na pogarszanie się stanu osoby dotkniętej zaburzeniem. Są to: narcyzm, ból
psychiczny, nadwrażliwość, sztywność psychiki i ciała, nagabywana reakcja
terapeutyczna, poczucie mniejszej wartości, masochizm, organiczny brak poczucia
bezpieczeństwa, mechanizmy projekcyjne, zaburzenia w odbiorze rzeczywistości.
Część badaczy zajmujących się tym zjawiskiem przychylała się bardziej do
nazewnictwa wprowadzonego przez H. Deutsch14 określającego to zaburzenie jako
„osobowość jak gdyby”. Autorka scharakteryzowała ten zespół diagnostyczny jako
występowanie następujących cech: wykazujące powierzchowne przystosowanie przy
równoczesnym
zaburzeniu
relacji
interpersonalnych,
puste,
zdolne
do
powierzchownych związków, zapożyczające sposób zachowania od innych, z którymi
wchodziły w kontakt.
Termin „zaburzenia pograniczne” ewoluował i z czasem zakres tego określenia bardzo
się rozszerzył. Część klinicystów twierdzi, że jego obszar jest nadmiernie szeroki i
zawiera wiele kategorii diagnostycznych, takich jak chociażby: schizofrenia ukryta,
schizofrenia ambulatoryjna oraz – nieco później – schizofrenia skąpo-objawowa,
subkliniczna, charakter schizofreniczny, schizofrenia rzekomo psychopatyczna,
charakter psychotyczny, schizofrenia poronna, szczątkowa. A. Jakubik15 w ramach
osobowości pogranicznej wymienia schizofrenię utajoną, prepsychotyczną i
schizotypowe zaburzenia osobowości oraz zespoły psychopatologiczne z dominacją,
często symptomatologii depresyjnej.
Należy pamiętać, że nadużywanie tego terminu doprowadziło do jego nieprecyzyjności
i niejednoznaczności w stosowaniu.
Źródło zaburzenia
Podobnie jak w przypadku zaburzeń zachowania, nie istnieje jedna przyczyna leżąca u
podstaw zaburzenia typu borderline. W literaturze można spotkać się z wieloma
koncepcjami wskazującymi na wiodącą rolę różnych grup czynników. Badacze mają
podzielone zdania co do wpływu i znaczenia czynników naturalnych i środowiskowych
determinujących to zaburzenie.
Carson, Butcher i Mineka16 twierdzą, że większość cech osobowości jest w pewnym
stopniu dziedziczona. Potwierdzają to liczne badania z tej dziedziny, które wskazują na
znaczącą rolę czynników genetycznych w rozwoju osobowości typu borderline.
Podobnie jak przy zaburzeniu zachowania, charakterystyczny jest niższy poziom
serotoniny mający wpływ na zachowania agresywne, impulsywne, oraz zaburzenia w
pracy przekaźników noradrenergicznych, wywołujące skutki podobne do chronicznego
stresu17. Taka sytuacja powoduje przewagę procesów pobudzenia nad procesami
hamowania.
Analiza literatury wskazuje, że wśród najczęściej podawanych czynników leżących u
podstaw zaburzenia typu borderline badacze wymieniają:
–– genetykę (wspomniane wcześniej zaburzenia układu dopaminergicznego,
zmniejszona aktywność serotoniny i inne);
–– rodzinę (koncepcja rodzinna18), patologiczne cechy osobowości rodziców19, typy
rodzin, typy stosowanych w rodzinach systemów wychowawczych, przemoc w rodzinie,
rodzaje interakcji między matką a dzieckiem;
–– nieprzystosowawcze mechanizmy obronne;
–– PTSD;
–– nadużywanie substancji psychoaktywnych przez rodziców.
Na uwagę zasługuje koncepcja O. F. Kernberga20 odnosząca się do poziomów
osobowości. Koncepcja ta mieści się w nurcie teorii psychodynamicznych. Wyróżnił on
pięć poziomów uwewnętrznienia i identyfikacji relacji z opiekunem (zwanym obiektem)
wpływających na utrwalenie tożsamości (ego).
Trzy wskazane przez niego typy osobowości powstają na bazie szczególnych relacji z
obiektem. Struktura pograniczna powstaje wskutek fiksacji na III etapie (jest to lęk
dziecka przed zniszczeniem „dobrych relacji” z obiektem). Obroną dla młodego
człowieka jest wytworzenie swoistego mechanizmu rozszczepienia.
„Współcześnie większość poglądów na temat etiologii borderline odwołuje się do
nowszych koncepcji teoretycznych, kształtujących obecne rozumienie wczesnego
rozwoju i źródeł tej patologii. Wątpliwości badaczy dotyczą istotności czynników
naturalnych oraz wychowania jako determinantów tego zaburzenia”21. W zależności od
preferowanej przez badacza koncepcji, większa rola przypisywana jest czynnikom
wrodzonym lub wynikającym ze środowiska, jednakże zawsze przy uwzględnieniu
pozostałych.
Objawy zaburzenia
Jako najistotniejszy objaw występujący u dzieci, przy tego typu zaburzeniu, badacze
wskazują lęk chroniczny. Związany jest on z niedostosowanym do potrzeb jednostki
systemem ochrony oraz – co równie ważne – odrealnioną oceną rzeczywistości. Lęk u
prawidłowo funkcjonującej jednostki pełni funkcje adaptacyjne. U dzieci z zaburzeniem
z pogranicza obserwuje się ataki paniki niejednokrotnie wywołane małym bodźcem,
który z uwagi na upośledzony odbiór otoczenia przybiera na sile. Działanie takiego
bodźca, obudowane jest wieloma negatywnymi myślami o odrzuceniu, zagrożeniu np.
życia czy uszkodzeniu ciała.
U dzieci z tego typu zaburzeniem wskazuje się na następujące objawy kliniczne:
–– brak kontroli nad impulsywnością, czego skutkiem są ataki agresji (dziecko
świadome swoich skłonności często ucieka w świat fantazji i alienuje się od otoczenia);
–– skłonność do regresji (cofnięcia) – cecha ta warunkuje postawienie diagnozy
zaburzenia borderline;
–– brak właściwych relacji w grupie zarówno dorosłych, jak i rówieśników (brak
umiejętności separacji od opiekuna
– obiektu, zapewniającego subiektywne poczucie bezpieczeństwa); nawet życzliwa
relacja dorosłych wobec dziecka z tym zaburzeniem nie skutkuje odwzajemnianiem
relacji; przeciwnie, często jest ono negatywne; dziecko, chcąc znaleźć uznanie w
otoczeniu, odgrywa role, jednakże jest to powierzchowne; psychoanalitycy wskazywali
na kształtowanie się zrębów freudowskiego „superego” (traktowanego jako swoiste
sumienie), u dzieci z zaburzeniem z pogranicza, gdyż np. po napadzie agresji często
dziecko prowokuje samouszkodzenie będące swoistym „wyrzutem sumienia”;
–– brak spójnego rozwoju jednostki we wszystkich dziedzinach.
Klasyfikacja DSM-IV i ICD-10 jasno określa kryteria diagnostyczne do stwierdzenia
istnienia zaburzenia osobowości typu borderline. Zawęża ten termin do osób, które
wykazują trwałe cechy niestabilności w kilku obszarach. Należy jednak pamiętać, że
choć DSM-IV nie stoi w opozycji do tezy, że istnieją u dzieci zaburzenia osobowości, to
w zasadzie nie diagnozuje się u nich tego zaburzenia.
Podsumowanie
Policjanci ds. spraw nieletnich w działaniach służbowych, które podejmują w stosunku
do młodych ludzi muszą wykazać się rozległą wiedzą z zakresu psychologii czy
pedagogiki. Opisane powyżej dwa typy zaburzeń są tylko niewielkim wycinkiem
rzeczywistości, z jakim się spotykają, jednakże bardzo ważnym, gdyż właśnie
„podopiecznymi” wydziałów i sekcji ds. nieletnich są młode nieprzystosowane
jednostki, u których często występują takie zaburzenia. Wiedza posiadana przez
policjanta może zaowocować skuteczniejszymi działaniami i właściwym,
merytorycznym podejściem do opisanej problematyki.
1 R. Meyer, Psychopatologia, tłum. P. Holas, M. Palczewska, GWP 2003, s. 240.
2 M. Szecówka-Nowak, Dziecko z zaburzeniami zachowania, [w:] Dzieci chore,
niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, red. B. Cytowska, B. Winczura, A.
Stawarski, Kraków 2008, s. 495.
3 L. Bassarath, Conduct Disorder: A Biopsychosocial Review, “The Canadian Journal of
Psychiatry”, 46, 609-616; J. Hill, Biological, Psychological and Social Processes in the
Conduct Disorders, “Journal of Child Psychology and Psychiatry”. 2002, 43, 133-164.
4 P. J. Frick, Developmental Pathways to Conduct Disorder. Implications for Serving
Youth who Show Severe Aggressive and Antisocial Behawior, „Psychology in the
School” 2004, 41, s. 823-831.
5 M. Szecówka-Nowak, Dziecko z zaburzeniami zachowania, [w:] Dzieci chore,
niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, dz. cyt., s. 495.
6 B. B. Lahey, I. D. Waldman, K. Mc Burnett, Annotation: The Development of
Antisocial Behavior: An Integrative Causal Model, “Journal of Child Psychology and
Psychiatry” 1999, s. 669-692.
7 J. Hill, Biological, Psychological and Social Processes in the Conduct Disorders,
“Journal of Child Psychology and Psychiatry” 2002, 43, 133-164.
8 M. Szecówka-Nowak, Dziecko z zaburzeniami zachowania, [w:] Dzieci chore,
niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, dz. cyt., s. 495.
9 J. Strelau, Psychologia różnic indywidualnych, „Wykłady z psychologii”, t. 10, Scholar
2002, s. 206.
10 J. Toupin, M. Dery, R. Pauze, H. Mercier, L. Fortin, Cognitive and Fimilian
Contributions to Conduct Disorder in Children, “Journal of Child Psychology and
Psychiatry” 2000, 41, 333-344.
11 M. Szecówka-Nowak, Dziecko z zaburzeniami zachowania, [w:] Dzieci chore,
niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, dz. cyt., s. 498.
12 M. Seligman, E. Walker, D. Rosenhan, Psychopatologia, tłum. J. Gilewicz, A.
Wojciechowski, Zysk S-ka, Poznań 2003.
13 M. Przepióra, Dziecko z zaburzeniami typu borderline, [w:] Dzieci chore,
niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, dz. cyt., s. 417.
14 E. G. Goldstein, Zaburzenia z pogranicza, tłum. P. Kołyszko, GWP, 2003, s. 26.
15 A. Jakubik, Zaburzenia osobowości, 1997, s. 83-84.
16 R. C. Carson, J. N. Butcher, S. Mineka, Psychologia zaburzeń, vol. 1, tłum. W.
Dietrich i in., Instytut Psychologii PAN, Warszawa 2003, s. 518.
17 M. Przepióra, Dziecko z zaburzeniami typu borderline, [w:] Dzieci chore,
niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, dz. cyt., s. 418.
18 E. G. Goldstein, Zaburzenia z pogranicza, tłum. P. Kołyszko, GWP 2003, s. 83-99.
19 A. R. Wolberg (za: Goldstein 2003, s. 84) opisywała wpływ osobowości rodziców na
kształtowanie się zaburzeń u dzieci.
20 T. Millon, R. Davis i in., Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie, tłum. H.
Grzegołowska-Klarkowska, Instytut Psychologii Zdrowia PTP, Warszawa 2005.
21 M. Przepióra, Dziecko z zaburzeniami typu borderline, [w:] Dzieci chore,
niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, dz. cyt., s. 418.