Borderline

mgr LIDIA DĄBROWA
20122012-1111-19 14:34
2
BORDERLINE
Osobowość borderline, czyli
osobowość "z pogranicza", nazywana
też pogranicznym zaburzeniem
osobowości lub BPD (ang. Borderline
Personality Disorder) – zaburzenie
osobowości na pograniczu psychozy i
nerwicy.
20122012-1111-19 14:34
3
20122012-1111-19 14:34
4
• Psychoza (gr. psyche -
umysł i osis - szaleństwo)
- zaburzenie psychiczne
definiowane w psychiatrii
jako stan umysłu, w
którym doznaje się
silnych zakłóceń w
percepcji rzeczywistości.
Osoby, które doznają
stanu psychozy
doświadczają, zaburzeń
świadomości,
spostrzegania, a ich
sposób myślenia ulega
zwykle całkowitej
dezorganizacji.
20122012-1111-19 14:34
• Zaburzenia nerwicowe
zwane potocznie
nerwicami (albo:
neurozami) – grupa
zaburzeń psychicznych o
bardzo rozmaitej
symptomatyce,
definiowana jako zespoły
dysfunkcji narządów,
psychogennych zaburzeń
emocjonalnych, zakłóceń
procesów psychicznych i
patologicznych form
zachowania
występujących w tym
samym czasie i
powiązanych ze sobą
wzajemnie.
5
Osobowość borderline charakteryzują:
wahania nastroju, napady
intensywnego gniewu, niestabilny
obraz siebie, niestabilne i naznaczone
silnymi emocjami związki
interpersonalne, silny lęk przed
odrzuceniem i gorączkowe wysiłki
mające na celu uniknięcie odrzucenia,
działania autoagresywne oraz
chroniczne uczucie pustki (braku
sensu w życiu).
20122012-1111-19 14:34
6
20122012-1111-19 14:34
7
Borderline występuje
stosunkowo często
(zachorowalność około 1–2% w
tym 75% to kobiety) i wymaga
wielokierunkowego leczenia,
długoletnich psychoterapii, a
niekiedy też hospitalizacji.
20122012-1111-19 14:34
8
Kryteria diagnostyczne ICD10
W ICD-10 używa się pojęcia „osobowości
chwiejnej emocjonalnie” (F60.3), która
występuje w dwóch podtypach:
impulsywnym (F60.30) i borderline
(F60.31).
Dla typu borderline muszą wystąpić co
najmniej trzy spośród cech wymienianych
przy typie impulsywnym oraz co najmniej
dwie spośród poniższych:
• zaburzenia w obrębie i niepewność co do
•
•
•
•
obrazu ja (self image) oraz celów i
wewnętrznych preferencji (włączając
seksualne),
ciążenie ku byciu uwikłanym w
intensywne i niestabilne związki,
prowadzące często do kryzysów
emocjonalnych,
nadmierne wysiłki uniknięcia porzucenia,
powtarzające się groźby lub działania o
charakterze autoagresywnym (selfharm),
chroniczne uczucie pustki.
20122012-1111-19 14:34
10
20122012-1111-19 14:34
11
Kryteria diagnostyczne
DSM-IV
Zgodnie z DSM-IV, pograniczne
zaburzenie osobowości (301.83)
występuje, jeżeli przez dłuższy
czas utrzymuje się co najmniej pięć
spośród wymienionych dziewięciu
kryteriów:
• gorączkowe wysiłki uniknięcia rzeczywistego lub
•
•
•
wyimaginowanego odrzucenia,
niestabilne i intensywne związki interpersonalne,
charakteryzujące się wahaniami pomiędzy
ekstremami idealizacji i dewaluacji,
zaburzenia tożsamości: wyraźnie i uporczywie
niestabilny obraz samego siebie lub poczucia
własnego ja (sense of self),
impulsywność w co najmniej dwóch sferach,
które są potencjalnie autodestrukcyjne (np.
wydawanie pieniędzy, seks, nadużywanie
substancji, lekkomyślne prowadzenie pojazdów,
kompulsywne jedzenie),
20122012-1111-19 14:34
13
• nawracające zachowania, gesty lub groźby
•
•
•
•
samobójcze albo działania o charakterze
samookaleczającym,
niestabilność emocjonalna spowodowana wyraźnymi
wahaniami nastroju (np. poważnym epizodycznym
głębokim obniżeniem nastroju (dysphoria),
drażliwością lub lękiem trwającymi zazwyczaj kilka
godzin, rzadko dłużej niż kilka dni),
chroniczne uczucie pustki,
niestosowny, intensywny gniew lub trudności z
kontrolowaniem gniewu (np. częste okazywanie
humorów (ang. frequent displays of temper), stały
gniew, powtarzające się bójki),
przelotne, związane ze stresem myśli paranoiczne
(ang. paranoid ideation) lub poważne symptomy
rozpadu osobowości (ang. dissociative symptoms).
20122012-1111-19 14:34
14
20122012-1111-19 14:34
15
ICD-10
• Klasyfikacja ICD-10
(I nternational C lassification
of D iseases) Międzynarodowa
Statystyczna Klasyfikacja
Chorób i Problemów
Zdrowotnych
20122012-1111-19 14:34
16
DSM-IV
• (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders) jest
to system diagnozy
nozologicznej Amerykańskiego
Towarzystwa Psychiatrycznego.
Stanowi narzędzie dla lekarzy
rodzinnych, psychiatrów,
psychologów i
psychoterapeutów.
20122012-1111-19 14:34
17
Modele pojęciowe
Zaburzenia z pogranicza można
opisać za pomocą jednego spośród
sześciu modeli pojęciowych:
konfliktu, deficytu, badań
opisowych, ICD-10, DSM-IV lub
biologicznego.
Model konfliktu
• Zgodnie z tym modelem, zaburzenia z
pogranicza odzwierciedlają strukturę
obronną, którą dziecko tworzy po to,
aby radzić sobie z konfliktem
powodowanym przez jego agresję.
Prymitywne mechanizmy obronne
chronią reprezentacje „dobrego” ja i
obiektu przed zniszczeniem ich przez te
agresywne skłonności. Konflikt zostaje
powstrzymany, ale ego ulega
osłabieniu.
20122012-1111-19 14:34
19
• Główny przedstawiciel tej szkoły – Otto
Kernberg – twierdzi, że do zdiagnozowania
borderline konieczne jest zaobserwowanie
następujących cech:
1. kryzysu tożsamości, czyli słabo
wyodrębnionych granic pomiędzy ja i nie-ja;
2. obecności prymitywnych mechanizmów
obronnych, a w szczególności rozszczepienia;
3. utrzymanych zdolności poznawczych, mimo
zniekształceń powodowanych przez mechanizmy
obronne.
20122012-1111-19 14:34
20
Rozszczepienie (splitting)
• Rozszczepienie polega na tym, że dziecko
– lub dorosły – nie potrafią uznać
współistnienia w obrębie ich świadomości
wspomnianych „dobrych” oraz „złych”
reprezentacji
i
rozdzielają
te
dwa
świadome obrazy, bo boją się, że „złe”
reprezentacje zniszczą „dobre”. Nie są oni
w stanie przyjąć, że oni sami lub ktoś inny
mogą być zarazem dobrzy i źli. Uważają,
że ktoś, kto się na nich złości, jest po
prostu „zły” i że oni sami są bez reszty
„źli”, kiedy się złoszczą. W rezultacie tych
rozszczepień ich osobowość nie może się
zintegrować.
20122012-1111-19 14:34
21
Model deficytu
• Zgodnie z tym modelem, problemy
pacjentów z borderline są powodowane
przez zaburzenia rozwojowe, które
wynikają z pewnych „deficytów”, czyli
braku lub niedorozwoju niektórych
elementów osobowości. U pacjentów tych
występuje niedorozwój ego, deficyt ja lub
zaburzenie relacji z obiektem.
20122012-1111-19 14:34
22
• Główny przedstawiciel tej szkoły –
Heinz Kohut – twierdzi, że słabe ja
jest niespójne i prowadzi do
powstania nieodporności o
charakterze narcystycznym, która
przejawia się w wybuchach
wściekłości narcystycznej. Pacjenci z
borderline mają upośledzone ja, nad
którym nadbudowują strukturę
obronną, mającą chronić ich przed
bliskimi związkami, które mogłyby
spowodowa
ć dalszą fragmentację ja.23
20122012-1111-19 14:34
Osobowość narcystyczna
• zaburzenie osobowości, w którym
występuje wzorzec zachowań
zdominowany nastawieniem
wielkościowym (w wyobraźni lub na
jawie), potrzebą bycia podziwianym,
brakiem empatii i niezdolnością do
przyjęcia perspektywy innych osób.
20122012-1111-19 14:34
24
Wściekłość narcystyczna
• to wściekłość, pogarda lub bunt
okazywany przez ludzi
z osobowością narcystyczną
w odpowiedzi na rzeczywistą lub
wyimaginowaną krytykę,
w wyniku której czują się
odrzuceni, poniżeni lub
zagrożeni.
20122012-1111-19 14:34
25
Model badań opisowych
• Zamiast szukać przyczyn zaburzeń z
pogranicza, można próbować wyodrębnić
zespół cech pojawiających się u pacjentów
z borderline. Zadania tego podjął się
między innymi John G. Gunderson.
Zgodnie z opracowaną przez niego
charakterystyką, w zespole zaburzeń z
pogranicza występują:
20122012-1111-19 14:34
26
(1) niski poziom osiągnięć, mimo
zdolności;
(2) impulsywność w niektórych sferach
życia, szczególnie w stosowaniu używek i
w życiu seksualnym;
(3) próby samobójcze;
(4) wysoki poziom afektu, obejmujący
negatywne uczucia oraz brak satysfakcji;
(5) łagodne epizody psychotyczne;
(6) wysoki poziom socjalizacji;
(7) zaburzone, niestabilne związki.
20122012-1111-19 14:34
27
Modele ICD-10 i DSM-IV
• Modele ICD-10 (F60.31) oraz DSM-IV
(301.83) stanowią próbę zdefiniowania
zaburzeń z pogranicza na podstawie
objawów, bez wnikania w stojące za nimi
przyczyny. Są one krytykowane za
jednorodne potraktowanie tych zaburzeń,
pomijanie tła rozwojowego oraz
nieprzydatność kliniczną.
20122012-1111-19 14:34
28
Model biologiczny
• Według tego modelu zaburzenia z
pogranicza nie wynikają z czynników
rozwojowych czy środowiskowych,
ale mają u podłoża zaburzenia
nastroju o podłożu biologicznym.
Tym należy tłumaczyć skuteczność
leczenia farmakologicznego oraz
ustępowanie zaburzeń z pogranicza
po wyleczeniu zaburzeń nastroju.
20122012-1111-19 14:34
29
Etiologia
Wśród przyczyn etiologicznych borderline
wymienia się:
• słowne, emocjonalne, fizyczne lub
seksualne maltretowanie dzieci,
• poważne zaniedbywanie dzieci,
• długotrwałą rozłąkę dziecka z opiekunami,
• przeżyte w dzieciństwie traumy ,
• występujące w dzieciństwie niekorzystne
czynniki środowiskowe,
• wpływ negatywnie nastawionych do
dziecka i krytycznych rodziców.
20122012-1111-19 14:34
30
Niektórzy badacze:
• plasują zaburzenia z pogranicza na osi
•
•
depresja-mania,
kojarzą je z czynnikami genetycznymi ,
wiążą je z wadliwym transferem
neuroprzekaźników: serotoniny,
noradrenaliny, acetylocholiny, kwasu γaminomasłowego i kwasu glutaminowego
oraz z nadaktywnością ciała
migdałowatego
20122012-1111-19 14:34
31
Zaburzenia tożsamości
• Pacjenci z borderline wykazują rozmaite
zaburzenia tożsamości, które mogą się
manifestować poprzez niestabilną karierę
zawodową, problemy z identyfikacją
seksualną czy problemy interpersonalne.
Negatywne afekty
Pacjenci z borderline skarżą się często
na depresję, choć w istocie przeżywają
złość, niezadowolenie itp.
20122012-1111-19 14:34
32
20122012-1111-19 14:34
33
Kontrola impulsów
• Pacjenci z borderline bywają impulsywni
w rozmaitych sferach życia. Często
dotyczy to: korzystania z używek,
zaburzeń w odżywianiu, ryzykownych
zachowań seksualnych, gróźb lub prób
samobójczych, nierozsądnego zarządzania
finansami, zachowań autodestrukcyjnych
oraz stosowania przemocy i agresji.
Niektórzy pacjenci z borderline nadmiernie
się kontrolują.
20122012-1111-19 14:34
34
20122012-1111-19 14:34
35
Nietolerancja lęku
• Pacjenci z borderline mają problemy w radzeniu sobie z
lękiem. Każdy stres przytłacza ich lub dezorganizuje ich
działania. Niektórym pacjentom lęk towarzyszy niemal
bez przerwy
Negatywne afekty
Pacjenci z borderline skarżą się często na depresję, choć w
istocie przeżywają złość, niezadowolenie itp. U
pacjentów z borderline złość jest afektem dominującym.
Czasami odczuwają też oni subiektywną pustkę
wewnętrzną.
20122012-1111-19 14:34
36
„Wieczny” niepokój
• Problemy, jakie pacjenci z borderline mają z
impulsywnością, lękiem czy afektami są czasami
spowodowane niezdolnością do
samouspokojenia. W efekcie odczuwają oni
osamotnienie, panikę, wściekłość oraz lęk przed
porzuceniem bądź unicestwieniem.
• Lęk przed porzuceniem
• Zaburzone poczucie własnej wartości
Pacjenci z borderline mają albo nadmierne albo
zdewaluowane poczucie własnej wartości. Jest
ono chwiejne i zależy od aprobaty oraz szacunku
okazywanego im przez innych.
20122012-1111-19 14:34
37
Defekty superego
Pacjenci z borderline mają nadmiernie
rozwinięte "superego" Przejawia się to
poprzez:
(1); wykazywanie rozszczepienia w
funkcjonowaniu superego, polegające na
impulsywnym uciekaniu się do działań, za
które się później nienawidzą;
(2) trzymanie się surowych norm
moralnych połączone z okresowym ich
naruszaniem;
(3) surową samoocenę i prześladowanie
przez superego, jeżeli naruszy się jego
standardy.
20122012-1111-19 14:34
38
Zaburzenia współistniejące
Borderline często współistnieje z innymi
zaburzeniami. Zaburzenie osobowości z
pogranicza w porównaniu do innych
zaburzeń osobowości jest związane z
większym ryzykiem wystąpienia
następujących:
20122012-1111-19 14:34
39
• zaburzeń lękowych,
• zaburzeń nastroju (w tym
depresji i choroby afektywnej
dwubiegunowej),
• zaburzeń odżywiania (w tym
anoreksji i bulimii),
• zespół obsesyjno-kompulsywny,
• oraz, w mniejszym stopniu,
zaburzeń występujących pod
postacią somatyczną.
20122012-1111-19 14:34
40
Modele oparte na pojęciu
konfliktu
• Otto Kernberg – współtwórca
teorii relacji z obiektem –
wypracował dwie metody
leczenia pacjentów z
borderline: psychoterapię
podtrzymującą i
psychoterapię ekspresyjną.
20122012-1111-19 14:34
41
Psychoterapia podtrzymująca
• Celem terapii podtrzymującej
jest pomoc pacjentowi w
bardziej przystosowanym
funkcjonowaniu bez ingerowania
w jego mechanizmy obronne,
strukturę osobowości czy
występujące nieświadome
konflikty. Kluczowym pojęciem
jest tu przystosowywanie.
20122012-1111-19 14:34
42
Psychoterapia ekspresyjna
• Celami psychoterapii
ekspresyjnej są: modyfikacja
mechanizmów obronnych
oraz integracja reprezentacji
ja i obiektu. Kluczowymi
pojęciami są tu: dyscyplina
oraz interpretowanie.
20122012-1111-19 14:34
43
Farmakoterapia
• Choć techniki psychoterapeutyczne i
farmakoterapeutycze mogą być ze
sobą łączone, to skuteczność takiego
postępowania nie została
dostatecznie potwierdzona w
praktyce klinicznej. Farmakoterapię
włącza się w razie pojawienia się u
pacjenta epizodów psychotycznych,
nerwicowych, maniakalnych lub
depresyjnych.
20122012-1111-19 14:34
44
Mnemoniki mają pomóc w
zapamiętaniu kryteriów
diagnostycznych pogranicznego
zaburzenia osobowości
(borderline), zgodnie z ICD-10
oraz DSM-IV.
20122012-1111-19 14:34
45
ICD-10
Mnemonikiem pomocnym w
zapamiętaniu
kryteriów ICD-10 (F60.31) jest
POGRANICZE
• P – popadanie w konflikty z innymi
• O – obezwładniające uczucie pustki
• G – gorączkowe wysiłki uniknięcia porzucenia
• R – ryzykowne i nieprzemyślane działania
• A – autoagresywne groźby lub działania
• N – niestabilny i kapryśny nastrój
• I – intensywne i labilne związki
• C – częste zmiany kursu działań
• Z – zaburzenia obrazu ja
•2012-E-11-–
erupcje gniewu i gwałtowności
46
2012 11-19 14:34
DSM-IV
Mnemonikiem pomocnym w zapamiętaniu kryteriów
DSM-IV (301.83) jest BORDERLINE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
B – borderline
O – obezwładniające uczucie pustki
R – ryzykowne działania autoagresywne
D – dążenie do uniknięcia odrzucenia
E – emocjonalna chwiejność
R – rozpad osobowości lub myśli
paranoiczne
L – labilny obraz samego siebie
I – impulsywność w niektórych sferach
życia
N – niestabilne związki interpersonalne
E – erupcje niekontrolowanego gniewu
20122012-1111-19 14:34
47
KONIEC
20122012-1111-19 14:34
48