DONIESIENIA KLINICZNE Mariusz SZAJEWSKI Wies³aw Janusz KRUSZEWSKI Maciej CIESIELSKI Pawe³ PIKIEL Okrê¿nica olbrzymia leczona operacyjnie spostrze¿enie w³asne Surgical treatment of megacolon case raport Oddzia³ Chirurgii Onkologicznej Gdyñskie Centrum Onkologii Szpital Morski w Gdyni Ordynator: Dr hab. med. Wies³aw Janusz Kruszewski, prof. nzw. AM w Gdañsku Dodatkowe s³owa kluczowe: okrê¿nica olbrzymia leczenie chirurgiczne Additional key words: megacolon operative treatment Okrê¿nica olbrzymia (megacolon) okrela stan jelita grubego, w którym dochodzi do patologicznego poszerzenia jego wiat³a. W pracy autorzy opisuj¹ przebieg diagnostyki i leczenia, zarówno zachowawczego jak i operacyjnego, 76-letniej pacjentki, u której rozpoznano okrê¿nicê olbrzymi¹. Przyczyn¹ choroby by³y najprawdopodobniej przewlek³e zaparcia, cukrzyca oraz obci¹¿enia ze strony uk³adu kr¹¿enia. W podsumowaniu opisano metody leczenia ró¿nych postaci okrê¿nicy olbrzymiej w zale¿noci od etiologii wywo³uj¹cej ten stan. Megacolon is a state of pathological extension of the large bowel. In this paper diagnostic process and both: conservative and operative treatment of 76 years old female patient suffering from megacolon were described. The main causes of the disease were probably in this patient: chronic constipation, diabetes, and cardiovascular problems. In summary, methods of treatment of different forms of megacolon were discussed. Okrê¿nica olbrzymia (megacolon) okrela stan jelita grubego, w którym dochodzi do poszerzenia jego wiat³a powy¿ej 12 centymetrów w obszarze k¹tnicy i odpowiednio powy¿ej 6,5 centymetra na poziomie esicy [1]. Tak okrelana okrê¿nica olbrzymia mo¿e wystêpowaæ w postaci ostrej lub przewlek³ej. Postaæ ostra towarzyszy chorobom zapalnym jelita grubego (np. colitis ulcerosa, zaka¿enie Clostridium difficile) i jest znana jako megacolon toxicum [2]. Wystêpowanie objawów niedro¿noci jelit przebiegaj¹cych z radiologicznymi objawami jak w okrê¿nicy olbrzymiej, kiedy nie rozpoznajemy choroby jelita grubego t³umacz¹cej stan poszerzenia jego wiat³a, nazywamy zespo³em Ogilviego (ostra rzekoma niedro¿noæ jelita grubego). Wystêpuje on zazwyczaj u ludzi starszych z niewydolnoci¹ w uk³adzie kr¹¿enia i oddychania z towarzysz¹cymi zaburzeniami o charakterze metabolicznym, u osób cierpi¹cych na choroby neurologiczne. Zespó³ ten mo¿e tak¿e wyst¹piæ po rozleg³ych operacjach, urazach, ale te¿ u chorych bez poprzedzaj¹cej choroby [2-4]. Obserwowana przewlekle okrê¿nica olbrzymia mo¿e wystêpowaæ w postaci wrodzonej (choroba Hirschprunga), idiopatycznej oraz jako nastêpstwo przewlek³ych zaparæ [1]. du pokarmowego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono olbrzymie wzdêcie brzucha, z tkliwoci¹ na ca³ej powierzchni, ale bez objawów otrzewnowych, bez oporów patologicznych. Perystaltyka by³a ¿ywa z tonami metalicznymi. W badaniu per rectum wzmo¿one napiêcie zwieraczy, w zasiêgu palca bez oporów patologicznych, bez cech krwawienia. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono prawid³owe wartoci morfologii z rozmazem, mocznika i kreatyniny, elektrolitów, prawid³owe wartoci wskaników uk³adu krzepniêcia krwi. Na zdjêciu przegl¹dowym jamy brzusznej uwidoczniono znacznego stopnia poszerzenie okrê¿nicy z poziomem p³ynu, co wskazywa³o zdaniem radiologa na niedro¿noæ przewodu pokarmowego. Wdro¿ono leczenie zachowawcze, w ramach którego za³o¿ono sondê do ¿o³¹dka, wykonano kilka wlewek doodbytniczych, przez odbyt wprowadzono dren do odbytnicy. Wprowadzono ¿ywienie pozajelitowe oraz terapiê metronidazolem. Kontrolowano poziom elektrolitów, morfologiê z rozmazem, glikemiê. Wykonywano kilkakrotnie w czasie obserwacji zdjêcia przegl¹dowe jamy brzusznej. W trzeciej dobie leczenia stan pacjentki poprawi³ siê. Objawy wzdêcia siê zmniejszy³y, perystaltyka powróci³a do normy. Zaobserwowano poprawê na radiogramie jamy brzusznej. W czwartej dobie objawy ponownie siê nasili³y. Podano pacjentce distygminê (Ubretid), oraz podjêto próbê odbarczenia jelita na drodze kolonoskopii, co spowodowa³o tylko nieznaczn¹ poprawê jej stanu. W szóstej dobie pobytu, przy utrzymuj¹cych siê objawach klinicznych niedro¿noci, do³¹czy³y siê odchylenia w badaniach laboratoryjnych. Leukocytoza wzros³a do 20 tys/mL, pojawi³y siê zaburzenia elektrolitowe. Pacjentce zaproponowano leczenie operacyjne, na które wyrazi³a zgodê. Operacji dokonano w szóstej dobie hospitalizacji. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono w niej obecnoæ niewielkiej iloci p³ynu surowiczego, niezmienione i nieposzerzone jelito cienkie, jelito grube monstrualnie rozdête od k¹tnicy do odbytnicy (rednica pêtli na ca³ej d³ugoci ok.15 cm), bez perforacji. Wykonano kolektomiê oraz wy³oniono ileostomiê nad pow³oki brzuszne. W przebiegu pooperacyjnym obserwowano przez kilka dni niedomogê oddechow¹ wymagaj¹c¹ wspomagania oddechu respiratorem. Pacjentkê wypisano do domu w 21 dobie po zabiegu operacyjnym w dobrym stanie ogólnym. D³ugi pobyt w oddziale uwarunkowany by³ k³opotami ze znalezieniem dla niej miejsca w domu opieki spo³ecznej. W makroskopowej Spostrze¿enie w³asne Adres do korespondencji: Dr Mariusz Szajewski Oddzia³ Chirurgii Onkologicznej Gdyñskie Centrum Onkologii Szpital Morski w Gdyni 81-519 Gdynia, ul. Powstania Styczniowego 1 Tel.: 0 58 6998251; Fax: 0 58 6618413 e-mail: [email protected] 408 Pacjentka R. H. lat 76 przyjêta zosta³a do Oddzia³u Chirurgii Ogólnej Szpitala Morskiego w Gdyni w trybie ostrym z powodu bólów brzucha, nudnoci i wymiotów, zatrzymania gazów i stolca. Powy¿sze objawy nasila³y siê od kilku tygodni. Stwierdzono objawy demencji starczej znacznego stopnia. W wywiadzie cukrzyca typu II, nadcinienie têtnicze, udar niedokrwienny mózgu, jaskra. Chora od kilku lat cierpia³a na zaparcia trudno poddaj¹ce siê leczeniu rodkami przeczyszczaj¹cymi i diet¹. W przesz³oci przesz³a dwie operacje. W wieku 58 lat wykonano u pacjentki appendektomiê, a w 74 roku ¿ycia operowano j¹ z powodu niedro¿noci zrostowej przewo- Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 9 M. Szajewski i wsp. Rycina 1 Usuniêty preparat. Surgical specimen. ocenie usuniêtej okrê¿nicy oceniono jej d³ugoæ na 110 cm, przy szerokoci wiat³a 10 cm. Mikroskopowo nie rozpoznano zapalnej choroby jelita. Stwierdzono prawid³ow¹ strukturê zwojów autonomicznych. Sposób leczenia i taktyka postêpowania operacyjnego w przypadku okrê¿nicy olbrzymiej zale¿y od etiologii choroby, od czasu trwania objawów, stanu klinicznego pacjenta, oraz od odpowiedzi na leczenie zachowawcze. W przypadku megacolon toxicum leczenie obejmuje zastosowanie sondy ¿o³¹dkowej, drenu doodbytniczego, podawanie kortykosterydów, antybiotyków szerokospektralnych, uzupe³nianie niedoborów elektrolitowych, kontrolê morfologii, kontrolê radiologiczn¹ jamy brzusznej. Leczenie operacyjne jest wskazane je¿eli po 24-72 godzinach leczenia zachowawczego nastêpuje pogorszenie stanu klinicznego pacjenta lub je¿eli wystêpuj¹ ewidentne objawy perforacji przewodu pokarmowego. W tych przypadkach poleca siê wykonanie kolektomii z ileostomi¹ [2,5]. U chorych z zespo³em Ogilviego postêpowanie nieoperacyjne obejmuje zastosowanie sondy ¿o³¹dkowej, drenu doodbytniczego, odstawienie leków mog¹cych wywo³aæ ten zespó³, kontrolê poziomu elektrolitów, morfologii, kontrolne zdjêcia jamy brzusznej. Kolonoskopowe odbarczenie jelita grubego w przypadku chorych z zespo³em Ogilviego jest skuteczne w 80-90% przypadków, nale¿y je wykonywaæ jednak bardzo ostro¿nie, ograniczaj¹c insuflacjê powietrza do minimum, aby nie nasilaæ rozdêcia i nie doprowadziæ do perforacji [4,6]. Leczenie operacyjne stosuje siê u tych chorych, je¿eli przy nawrocie dolegliwoci, po skutecznym wczeniej leczeniu zachowawczym, dochodzi do rozdêcia k¹tnicy powy¿ej 12 cm, gdy pojawi¹ siê objawy perforacji przewodu pokarmowego, lub gdy narasta przekonanie oparte na dowiadczeniu klinicznym, ¿e chore- Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 9 mu zagra¿a perforacja przewodu pokarmowego. W przypadkach bez perforacji wskazane jest w czasie operacji wykonanie przetoki k¹tniczej. Je¿eli dosz³o do przedziurawienia jelita poleca siê wykonanie prawostronnej hemikolektomii lub resekcji k¹tnicy z wy³onieniem ileostomii i przetoki luzowej na okrê¿nicy [3,4,6]. W leczeniu zachowawczym okrê¿nicy olbrzymiej stosuje siê neostygminê i jej pochodne, przy czym u wielu chorych istniej¹ przeciwwskazania do podawania tych leków. Zawsze nale¿y pamiêtaæ o mo¿liwoci z³agodzenia objawów choroby na drodze wziernikowania lub przy u¿yciu drenu, rozdêtej okrê¿nicy olbrzymiej [2,4,7]. Przy braku skutecznoci leczenia zachowawczego, takiego jak opisane w przypadku zespo³u Ogilviego, w idiopatycznej postaci megacolon, leczenie operacyjne powinno polegaæ na kolektomii z zespoleniem krêtniczo odbytniczym [1,4,8-10]. Leczenie okrê¿nicy olbrzymiej na pod³o¿u choroby Hirschprunga, poza nielicznymi przypadkami, pozostaje domen¹ chirurgii dzieciêcej i polega na resekcji bezzwojowego jelita i os³abieniu spastycznego zwieracza (operacje sposobem Swensona, Duhamela, Rehbeina, Soave'a) [11]. Poród przyczyn wyst¹pienia okrê¿nicy olbrzymiej u opisanej w pracy chorej nale¿y rozwa¿yæ: wiek, obci¹¿enie uk³adu kr¹¿eniowo-oddechowego, przebyty udar niedokrwienny mózgu, wystêpowanie przewlek³ych zaparæ i cukrzycê. Zastosowano u niej postêpowanie chirurgiczne zgodne z powszechnie ustalonymi wskazaniami, które polega³o na wykonaniu kolektomii z wy³onieniem ileostomii. Oceniono, ¿e to postêpowanie szybciej doprowadzi do wyleczenia mocno obci¹¿onej powa¿nymi zaburzeniami pacjentki i zminimalizuje u niej ryzyko potencjalnie powa¿nych rokowniczo powik³añ. Pimiennictwo 1. Bharucha A.E., Phillips S.F.: Megacolon: acute, toxic and chronic. Curr. Treat. Options Gastroenterol. 1999, 2, 517. 2. Hanauer S.B., Wald A.: Acute and chronic magacolon. Curr. Treat. Options Gastroenterol. 2007, 10, 237. 3. Gedliczka O., Szczerbañ J., Wysocki A.: Ostre choroby jamy brzusznej. [W:] Podstawy chirurgii tom I. Red. Szmidt J. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2003, 329. 4. Saunders M.D.: Acute colonic pseudo - obstruction. Best Pract and Res Clin Gastroent 2007; 4: 671-87. 5. Ausch C., Madoff R.D., Gnat M. et al.: Aethiology and surgical management of toxic megacolon. Colorectal. Disease 2005, 8, 195. 6. Fink A.S., Branum G.D.: Zespó³ Ogilviego. Med. Prakt. Chir. 1998, 4, 103. 7. Ponec R.J., Saunders M.D., Kimmey M.B.: Neostygmine for treatment of acute colonic pseudoobstruction. N. Engl. J. Med. 1999, 341, 137. 8. Gladman M.A., Scott S.M., Lunnis P.J. et al.: Systematic review of surgical options for idiopathic magarectum and magacolon. Ann. Surg. 2005, 241, 562. 9. Szarka L.A., Pemberton J.H.: Treatment of megacolon and megarectum. Curr Treat. Options Gastroenterol. 2006, 9, 343. 10. Tuszewski M., Kiersz A., Góral R., Szmeja A.: Surgical treatment of idiopathic megacolon. Pol Tyg Lek 1991; 46: 882-5. 11. Bielowicz-Hilgier A.: Choroba Hirschprunga. [W:] Chirurgia wieku dzieciêcego - wybrane zagadnienia. Red. Poradowska W. PZWL, Warszawa 1992, 580. 409