Okrężnica olbrzymia leczona operacyjnie

DONIESIENIA KLINICZNE
Mariusz SZAJEWSKI
Wies³aw Janusz KRUSZEWSKI
Maciej CIESIELSKI
Pawe³ PIKIEL
Okrê¿nica olbrzymia leczona operacyjnie
– spostrze¿enie w³asne
Surgical treatment of megacolon – case raport
Oddzia³ Chirurgii Onkologicznej
Gdyñskie Centrum Onkologii
Szpital Morski w Gdyni
Ordynator: Dr hab. med.
Wies³aw Janusz Kruszewski,
prof. nzw. AM w Gdañsku
Dodatkowe s³owa kluczowe:
okrê¿nica olbrzymia
leczenie chirurgiczne
Additional key words:
megacolon
operative treatment
Okrê¿nica olbrzymia (megacolon)
okreœla stan jelita grubego, w którym
dochodzi do patologicznego poszerzenia jego œwiat³a. W pracy autorzy opisuj¹ przebieg diagnostyki i leczenia,
zarówno zachowawczego jak i operacyjnego, 76-letniej pacjentki, u której
rozpoznano okrê¿nicê olbrzymi¹. Przyczyn¹ choroby by³y najprawdopodobniej przewlek³e zaparcia, cukrzyca oraz
obci¹¿enia ze strony uk³adu kr¹¿enia.
W podsumowaniu opisano metody leczenia ró¿nych postaci okrê¿nicy olbrzymiej w zale¿noœci od etiologii wywo³uj¹cej ten stan.
Megacolon is a state of pathological extension of the large bowel. In this
paper diagnostic process and both:
conservative and operative treatment
of 76 years old female patient suffering from megacolon were described.
The main causes of the disease were
probably in this patient: chronic constipation, diabetes, and cardiovascular problems. In summary, methods of
treatment of different forms of megacolon were discussed.
Okrê¿nica olbrzymia (megacolon) okreœla stan jelita grubego, w którym dochodzi
do poszerzenia jego œwiat³a powy¿ej 12 centymetrów w obszarze k¹tnicy i odpowiednio
powy¿ej 6,5 centymetra na poziomie esicy
[1]. Tak okreœlana okrê¿nica olbrzymia mo¿e
wystêpowaæ w postaci ostrej lub przewlek³ej. Postaæ ostra towarzyszy chorobom
zapalnym jelita grubego (np. colitis ulcerosa, zaka¿enie Clostridium difficile) i jest znana jako megacolon toxicum [2]. Wystêpowanie objawów niedro¿noœci jelit przebiegaj¹cych z radiologicznymi objawami jak w
okrê¿nicy olbrzymiej, kiedy nie rozpoznajemy choroby jelita grubego t³umacz¹cej stan
poszerzenia jego œwiat³a, nazywamy zespo³em Ogilviego (ostra rzekoma niedro¿noœæ
jelita grubego). Wystêpuje on zazwyczaj u
ludzi starszych z niewydolnoœci¹ w uk³adzie
kr¹¿enia i oddychania z towarzysz¹cymi
zaburzeniami o charakterze metabolicznym,
u osób cierpi¹cych na choroby neurologiczne. Zespó³ ten mo¿e tak¿e wyst¹piæ po rozleg³ych operacjach, urazach, ale te¿ u chorych bez poprzedzaj¹cej choroby [2-4]. Obserwowana przewlekle okrê¿nica olbrzymia
mo¿e wystêpowaæ w postaci wrodzonej
(choroba Hirschprunga), idiopatycznej oraz
jako nastêpstwo przewlek³ych zaparæ [1].
du pokarmowego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono olbrzymie wzdêcie brzucha, z tkliwoœci¹ na ca³ej powierzchni, ale bez objawów otrzewnowych, bez oporów
patologicznych. Perystaltyka by³a ¿ywa z tonami metalicznymi. W badaniu per rectum – wzmo¿one napiêcie
zwieraczy, w zasiêgu palca bez oporów patologicznych,
bez cech krwawienia. W badaniach laboratoryjnych
stwierdzono prawid³owe wartoœci morfologii z rozmazem,
mocznika i kreatyniny, elektrolitów, prawid³owe wartoœci
wskaŸników uk³adu krzepniêcia krwi. Na zdjêciu przegl¹dowym jamy brzusznej uwidoczniono znacznego
stopnia poszerzenie okrê¿nicy z poziomem p³ynu, co
wskazywa³o zdaniem radiologa na niedro¿noœæ przewodu pokarmowego. Wdro¿ono leczenie zachowawcze, w
ramach którego za³o¿ono sondê do ¿o³¹dka, wykonano
kilka wlewek doodbytniczych, przez odbyt wprowadzono dren do odbytnicy. Wprowadzono ¿ywienie pozajelitowe oraz terapiê metronidazolem. Kontrolowano poziom
elektrolitów, morfologiê z rozmazem, glikemiê. Wykonywano kilkakrotnie w czasie obserwacji zdjêcia przegl¹dowe jamy brzusznej. W trzeciej dobie leczenia stan
pacjentki poprawi³ siê. Objawy wzdêcia siê zmniejszy³y,
perystaltyka powróci³a do normy. Zaobserwowano poprawê na radiogramie jamy brzusznej. W czwartej dobie
objawy ponownie siê nasili³y. Podano pacjentce distygminê (Ubretid), oraz podjêto próbê odbarczenia jelita na
drodze kolonoskopii, co spowodowa³o tylko nieznaczn¹
poprawê jej stanu. W szóstej dobie pobytu, przy utrzymuj¹cych siê objawach klinicznych niedro¿noœci, do³¹czy³y siê odchylenia w badaniach laboratoryjnych. Leukocytoza wzros³a do 20 tys/mL, pojawi³y siê zaburzenia
elektrolitowe. Pacjentce zaproponowano leczenie operacyjne, na które wyrazi³a zgodê. Operacji dokonano w
szóstej dobie hospitalizacji. Po otwarciu jamy brzusznej
stwierdzono w niej obecnoœæ niewielkiej iloœci p³ynu surowiczego, niezmienione i nieposzerzone jelito cienkie,
jelito grube monstrualnie rozdête od k¹tnicy do odbytnicy (œrednica pêtli na ca³ej d³ugoœci ok.15 cm), bez perforacji. Wykonano kolektomiê oraz wy³oniono ileostomiê
nad pow³oki brzuszne. W przebiegu pooperacyjnym obserwowano przez kilka dni niedomogê oddechow¹ wymagaj¹c¹ wspomagania oddechu respiratorem. Pacjentkê wypisano do domu w 21 dobie po zabiegu operacyjnym w dobrym stanie ogólnym. D³ugi pobyt w oddziale
uwarunkowany by³ k³opotami ze znalezieniem dla niej
miejsca w domu opieki spo³ecznej. W makroskopowej
Spostrze¿enie w³asne
Adres do korespondencji:
Dr Mariusz Szajewski
Oddzia³ Chirurgii Onkologicznej
Gdyñskie Centrum Onkologii
Szpital Morski w Gdyni
81-519 Gdynia, ul. Powstania Styczniowego 1
Tel.: 0 58 6998251; Fax: 0 58 6618413
e-mail: [email protected]
408
Pacjentka R. H. lat 76 przyjêta zosta³a do Oddzia³u
Chirurgii Ogólnej Szpitala Morskiego w Gdyni w trybie
ostrym z powodu bólów brzucha, nudnoœci i wymiotów,
zatrzymania gazów i stolca. Powy¿sze objawy nasila³y
siê od kilku tygodni. Stwierdzono objawy demencji starczej znacznego stopnia. W wywiadzie cukrzyca typu II,
nadciœnienie têtnicze, udar niedokrwienny mózgu, jaskra.
Chora od kilku lat cierpia³a na zaparcia trudno poddaj¹ce siê leczeniu œrodkami przeczyszczaj¹cymi i diet¹. W
przesz³oœci przesz³a dwie operacje. W wieku 58 lat wykonano u pacjentki appendektomiê, a w 74 roku ¿ycia
operowano j¹ z powodu niedro¿noœci zrostowej przewo-
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 9
M. Szajewski i wsp.
Rycina 1
Usuniêty preparat.
Surgical specimen.
ocenie usuniêtej okrê¿nicy oceniono jej d³ugoœæ na 110
cm, przy szerokoœci œwiat³a 10 cm. Mikroskopowo nie
rozpoznano zapalnej choroby jelita. Stwierdzono prawid³ow¹ strukturê zwojów autonomicznych.
Sposób leczenia i taktyka postêpowania operacyjnego w przypadku okrê¿nicy olbrzymiej zale¿y od etiologii choroby, od czasu trwania objawów, stanu klinicznego pacjenta, oraz od odpowiedzi na leczenie zachowawcze. W przypadku megacolon toxicum leczenie obejmuje zastosowanie sondy ¿o³¹dkowej, drenu doodbytniczego, podawanie kortykosterydów, antybiotyków szerokospektralnych, uzupe³nianie niedoborów elektrolitowych, kontrolê morfologii, kontrolê radiologiczn¹ jamy
brzusznej. Leczenie operacyjne jest wskazane je¿eli po
24-72 godzinach leczenia zachowawczego nastêpuje
pogorszenie stanu klinicznego pacjenta lub je¿eli wystêpuj¹ ewidentne objawy perforacji przewodu pokarmowego. W tych przypadkach poleca siê wykonanie kolektomii z ileostomi¹ [2,5]. U chorych z zespo³em Ogilviego
postêpowanie nieoperacyjne obejmuje zastosowanie
sondy ¿o³¹dkowej, drenu doodbytniczego, odstawienie
leków mog¹cych wywo³aæ ten zespó³, kontrolê poziomu
elektrolitów, morfologii, kontrolne zdjêcia jamy brzusznej. Kolonoskopowe odbarczenie jelita grubego w przypadku chorych z zespo³em Ogilviego jest skuteczne w
80-90% przypadków, nale¿y je wykonywaæ jednak bardzo ostro¿nie, ograniczaj¹c insuflacjê powietrza do minimum, aby nie nasilaæ rozdêcia i nie doprowadziæ do
perforacji [4,6]. Leczenie operacyjne stosuje siê u tych
chorych, je¿eli przy nawrocie dolegliwoœci, po skutecznym wczeœniej leczeniu zachowawczym, dochodzi do
rozdêcia k¹tnicy powy¿ej 12 cm, gdy pojawi¹ siê objawy
perforacji przewodu pokarmowego, lub gdy narasta przekonanie oparte na doœwiadczeniu klinicznym, ¿e chore-
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 9
mu zagra¿a perforacja przewodu pokarmowego. W przypadkach bez perforacji wskazane jest w czasie operacji
wykonanie przetoki k¹tniczej. Je¿eli dosz³o do przedziurawienia jelita poleca siê wykonanie prawostronnej hemikolektomii lub resekcji k¹tnicy z wy³onieniem ileostomii i przetoki œluzowej na okrê¿nicy [3,4,6]. W leczeniu
zachowawczym okrê¿nicy olbrzymiej stosuje siê neostygminê i jej pochodne, przy czym u wielu chorych istniej¹
przeciwwskazania do podawania tych leków. Zawsze
nale¿y pamiêtaæ o mo¿liwoœci z³agodzenia objawów choroby na drodze wziernikowania lub przy u¿yciu drenu,
rozdêtej okrê¿nicy olbrzymiej [2,4,7]. Przy braku skutecznoœci leczenia zachowawczego, takiego jak opisane w
przypadku zespo³u Ogilviego, w idiopatycznej postaci megacolon, leczenie operacyjne powinno polegaæ na kolektomii z zespoleniem krêtniczo odbytniczym [1,4,8-10].
Leczenie okrê¿nicy olbrzymiej na pod³o¿u choroby Hirschprunga, poza nielicznymi przypadkami, pozostaje
domen¹ chirurgii dzieciêcej i polega na resekcji bezzwojowego jelita i os³abieniu spastycznego zwieracza (operacje sposobem Swensona, Duhamela, Rehbeina, Soave'a) [11].
Poœród przyczyn wyst¹pienia okrê¿nicy olbrzymiej
u opisanej w pracy chorej nale¿y rozwa¿yæ: wiek, obci¹¿enie uk³adu kr¹¿eniowo-oddechowego, przebyty udar
niedokrwienny mózgu, wystêpowanie przewlek³ych zaparæ i cukrzycê. Zastosowano u niej postêpowanie chirurgiczne zgodne z powszechnie ustalonymi wskazaniami, które polega³o na wykonaniu kolektomii z wy³onieniem ileostomii. Oceniono, ¿e to postêpowanie szybciej
doprowadzi do wyleczenia mocno obci¹¿onej powa¿nymi zaburzeniami pacjentki i zminimalizuje u niej ryzyko
potencjalnie powa¿nych rokowniczo powik³añ.
Piœmiennictwo
1. Bharucha A.E., Phillips S.F.: Megacolon: acute, toxic
and chronic. Curr. Treat. Options Gastroenterol.
1999, 2, 517.
2. Hanauer S.B., Wald A.: Acute and chronic magacolon. Curr. Treat. Options Gastroenterol. 2007, 10,
237.
3. Gedliczka O., Szczerbañ J., Wysocki A.: Ostre
choroby jamy brzusznej. [W:] Podstawy chirurgii tom
I. Red. Szmidt J. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2003, 329.
4. Saunders M.D.: Acute colonic pseudo - obstruction.
Best Pract and Res Clin Gastroent 2007; 4: 671-87.
5. Ausch C., Madoff R.D., Gnat M. et al.: Aethiology
and surgical management of toxic megacolon.
Colorectal. Disease 2005, 8, 195.
6. Fink A.S., Branum G.D.: Zespó³ Ogilviego. Med.
Prakt. Chir. 1998, 4, 103.
7. Ponec R.J., Saunders M.D., Kimmey M.B.:
Neostygmine for treatment of acute colonic pseudoobstruction. N. Engl. J. Med. 1999, 341, 137.
8. Gladman M.A., Scott S.M., Lunnis P.J. et al.: Systematic review of surgical options for idiopathic
magarectum and magacolon. Ann. Surg. 2005, 241,
562.
9. Szarka L.A., Pemberton J.H.: Treatment of megacolon and megarectum. Curr Treat. Options
Gastroenterol. 2006, 9, 343.
10. Tuszewski M., Kiersz A., Góral R., Szmeja A.: Surgical treatment of idiopathic megacolon. Pol Tyg Lek
1991; 46: 882-5.
11. Bielowicz-Hilgier A.: Choroba Hirschprunga. [W:]
Chirurgia wieku dzieciêcego - wybrane zagadnienia.
Red. Poradowska W. PZWL, Warszawa 1992, 580.
409