Nr 1 27 ESCHERICHIA COLI ZAPOMNIANY PATOGEN POSOCZNIC

PRZEGL
Escherichia coli patogen posocznic
Nr 1 EPIDEMIOL 2006; 60:27–34
27
Anna Œledziñska1, Alfred Samet1, Marek Bronk1, Bartosz Rybak1, Józef Kur2,
Beata Krawczyk2, Bogdan Nowicki3
ESCHERICHIA COLI ZAPOMNIANY PATOGEN POSOCZNIC
Laboratorium Mikrobiologii Klinicznej Samodzielnego Publicznego Szpitala
Klinicznego nr1 Akademickie Centrum Kliniczne Akademii Medycznej w Gdañsku
2
Katedra Mikrobiologii Wydzia³u Chemicznego Politechniki Gdañskiej
3
Departments of Obstetrics & Gynecology, Meharry Medical College, Nashville, USA
Kierownik: Alfred Samet
1
Przedstawiono próbê retrospektywnej analizy czêstoœci wystêpowania bakteriemii Gram-ujemnych wywo³anych przez E. coli u chorych hospitalizowanych w oœmiu grupach oddzia³ów klinicznych SPSK1 ACK
AM w Gdañsku w latach 2002-2004. Dokonano oceny: czêstoœci wystêpowania bakteriemii o etologii E. coli, liczby zgonów zwi¹zanych bezpoœrednio z posocznic¹, analizy potencjalnych wrót zaka¿enia oraz analizy
lekowra¿liwoœci szczepów E. coli izolowanych z ³o¿yska krwionoœnego
od chorych z dodatnimi posiewami próbek krwi.
S³owa kluczowe: E. coli, bakteriemia, zgon, posiewy krwi
Key words: E. coli, bacteremia, mortality, blood cultures
WSTÊP
Bakterie Escherichia coli s¹ sta³ymi komensalami obecnymi w przewodzie pokarmowym u zdrowych ludzi i zwierz¹t. Jako bakteria wchodz¹ca w sk³ad flory fizjologicznej,
jest niezbêdna dla zdrowia gospodarza. Zaskakuj¹ce jest to, ¿e mechanizmy symbiozy
pomiêdzy E. coli a ludzkim organizmem (gospodarzem) s¹ poznane tylko w niewielkim
stopniu (1). Na tle przewa¿aj¹cej dominacji komensali w ustroju cz³owieka wyró¿niaj¹ siê
grupy klonalne E. coli, które w pewnych warunkach mog¹ spowodowaæ infekcjê. S¹ to tzw.
szczepy chorobotwórcze albo wirulentne. Takie szczepy E. coli posiadaj¹ zespo³y czynników wirulencji, które wystêpuj¹ w ró¿nych kombinacjach tzw. patotypów, zdolnych do
wywo³ania zaka¿eñ u zdrowych osobników.
Szczepy te zosta³y podzielone na trzy podstawowe grupy: I grupa – szczepy biegunkowe (siedem kategorii), II grupa – szczepy wywo³uj¹ce zaka¿enia uk³adu moczowego (UPEC
– Uropathogenic E. coli), III grupa – wywo³uj¹ce posocznice (SEPEC – Sepsis Associated
E. coli) oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci (NEMEC – Neonatal Meningitis Associated E. coli.). Bakterie E. coli nale¿¹ce do grupy II i III umieszczono w grupie
28
A Œledziñska, A Samet i inni
Nr 1
szczepów powoduj¹cych infekcje pozajelitowe (ExPEC – ang. Extraintestinal Pathogenic
E. coli) (2).
Pomimo licznych badañ z zastosowaniem technik biologii molekularnej istnieje du¿a
grupa szczepów E. coli (ExPEC) zwi¹zanych z zaka¿eniami jelitowymi i pozajelitowymi,
która do chwili obecnej nie zosta³a jeszcze dobrze poznana. Najbardziej niedocenian¹
i s³abo poznan¹ grup¹ E. coli z klinicznego, epidemiologicznego i ekonomicznego punktu
widzenia s¹ E. coli (SEPEC) zwi¹zane z bakteriemi¹ i/lub posocznic¹ u chorych doros³ych. Problem ten dotyczy zw³aszcza chorych z zaburzeniami uk³adu immunologicznego
(np. z chorobami nowotworowymi, poddawanych immunosupresji, po napromieniowaniu,
po przeszczepach, dializowanych), chorych z urazami wielonarz¹dowymi oraz chorych
poparzonych (3,4).
Przypadki bakteriemii i/lub posocznic w tej grupie chorych s¹ wi¹zane m.in. z translokacj¹ bakterii E. coli z przewodu pokarmowego, jednak jak do tej pory, pogl¹d ten oparty
jest jedynie na obserwacjach klinicznych oraz badaniach nad translokacj¹ bakterii z przewodu pokarmowego u zwierz¹t doœwiadczalnych (5).
Prezentowane wyniki s¹ prób¹ retrospektywnej analizy dotycz¹cej czêstoœci wystêpowania bakteriemii wywo³anych przez E. coli u chorych hospitalizowanych w oddzia³ach
i/lub klinikach SPSK1 ACK Akademii Medycznej w Gdañsku w latach 2002-2004.
Na podstawie danych mikrobiologicznych oraz klinicznych, dokonano oceny: czêstoœci wystêpowania bakteriemii o etologii E. coli, liczby zgonów w badanej grupie chorych
i zwi¹zanych bezpoœrednio z bakteriemi¹, analizy potencjalnych wrót zaka¿enia oraz analizy lekowra¿liwoœci szczepów E. coli izolowanych z ³o¿yska krwionoœnego od chorych.
MATERIA£Y I METODY
1 .C h o r z y z k l i n i c z n y m p o d e j r z e n i e m b a k t e r i e m i i
Badaniem objêto 6 916 chorych doros³ych i dzieci podejrzanych o proces septyczny.
U chorych z klinicznymi objawami bakteriemii pobierano próbki krwi na posiew w celu
wykrycia czynnika etiologicznego.
W analizowanym okresie chorzy byli leczeni w oddzia³ach i/lub klinikach SPSK1 ACK
AMG, które zosta³y podzielone na 8 grup: I – Kliniki Chirurgiczne, II – Kliniki Wewnêtrzne, III – Kliniki Gastroenterologii i Ostrych Zatruæ, IV – Kliniki Nefrologii i Transplantologii, V – Kliniki Intensywnej Terapii, VI – Kliniki Hematologii Doros³ych z Oœrodkiem
Przeszczepiania Szpiku Kostnego, VII – Kliniki Hematologii Dzieci, VIII – Kliniki Pediatryczne.
Chorzy, u których ze wskazañ klinicznych pobrano próbki krwi do badañ bakteriologicznych stanowili 4,4% z ogólnej liczby 157 457 hospitalizowanych w oddzia³ach i/lub
klinikach SPSK1 ACK AMG w latach 2002-2004.
2 .O p r a c o w a n i e p r ó b e k k r w i
Poddano analizie 7 205 (17,2%) dodatnich próbek krwi z ogólnej liczby 41 922 próbek krwi ¿ylnej posiewanych bezpoœrednio do standardowych, p³ynnych pod³o¿y transportowo-namna¿aj¹cych (bioMérieux)), umo¿liwiaj¹cych prowadzenie hodowli w automatycznym systemie ci¹g³ego monitorowania i detekcji BacT/Alert (bioMérieux). Czas detekcji
dla E. coli wynosi³ od 6 do 12 godzin. Hodowlê pa³eczek Gram-ujemnych prowadzono
zgodnie z obowi¹zuj¹c¹ w diagnostyce mikrobiologicznej metodyk¹ badañ (6). Bioche-
Nr 1
Escherichia coli patogen posocznic
29
miczn¹ identyfikacjê izolatów E. coli wykonano w automatycznym systemie Vitek
(bioMérieux), stosuj¹c karty do identyfikacji in vitro drobnoustrojów Gram-ujemnych
(GNI+), które umo¿liwiaj¹ okreœlenie 28 cech biochemicznych, daj¹cych wynik w postaci
identyfikacji gatunkowej oraz okreœlonego fenotypu (7). Lekowra¿liwoœæ na wybrane
antybiotyki i chemioterapeutyki oznaczano metod¹ kr¹¿kowo-dyfuzyjn¹ Kirby-Bauera zgodnie z zaleceniami NCCLS (ang. National Committee for Clinical Laboratory Standards),
z zastosowaniem kr¹¿ków firmy Oxoid: ampicylina (10 µg), amoksycyklina z kwasem klawulanowym (30 µg), piperacylina z tazobaktamem (100/10 µg), cefuroksym (30 µg),
ceftriakson (30 µg), cefotaksym (30 µg), cefepim (30 µg), ceftazydym (30 µg), imipenem
(10 µg), meropenem (10 µg), amikacyna (30 µg), ciprofloksacyna (5 µg), trimetoprim
z sulfametoksazolem (1,25/23,75 µg). Interpretacjê odczytanych stref zahamowania wzrostu przeprowadzono wg tabeli NCCLS z 2003 roku.
Do wykonania zestawienia i analiz wykorzystano program PROMIC, oparty na szpitalnej bazie danych. Analizê izolacji i opornoœci drobnoustrojów wykonano z wykluczeniem powtarzaj¹cych siê izolatów.
3 .A n a l i z a w y n i k ó w
W analizowanym trzyletnim okresie udokumentowano mikrobiologicznie 263 (8,05%)
bakteriemie, gdzie wyizolowanym czynnikiem etiologicznym z ³o¿yska krwionoœnego by³a
E. coli (tab. I). Dotyczy³o to 268 chorych, w tym 150 kobiet i 96 mê¿czyzn oraz 22 dzieci.
Spoœród analizowanej grupy chorych (n=268), u 49 (18,3%) pacjentów potwierdzono obecnoœæ E. coli w ³o¿ysku krwionoœnym co najmniej w dwóch kolejnych posiewach, natomiast
u 32 (11,9%) chorych stwierdzono zaka¿enie mieszane.
Retrospektywna analiza przypadków bakteriemii u chorych hospitalizowanych w SPSK1
ACK AMG wykaza³a utrzymywanie siê epizodów bakteriemii w granicach od 1,19 na 1000
chorych w 2002 r. do 2,01/1000 w 2003 r. i 1,9/1000 w 2004 r.
Natomiast najwiêksz¹ liczbê epizodów bakteriemii na 1000 hospitalizowanych odnotowano wœród chorych leczonych w Klinice Hematologii Doros³ych w 2004 roku i wynosi³a ona 33,24, w Klinice Intensywnej Terapii – 13,4 oraz Klinice Nefrologii i Transplantologii – 11,1 w 2003 roku (tab. II).
Analiza dokumentacji klinicznej i mikrobiologicznej dotycz¹ca zgonów w badanej
grupie chorych wykaza³a, ¿e 30 (11,2%) chorych zmar³o w ci¹gu 24 do 48 godzin po
udokumentowanej mikrobiologicznie bakteriemii, gdzie czynnikiem etiologicznym by³a
E. coli. Najwiêcej chorych z bakteriemi¹ E. coli t. j. 11 (4,1%) zmar³o wœród chorych
hospitalizowanych w Klinice Hematologii Doros³ych (ryc. 1).
Przeanalizowano, na podstawie dokumentacji mikrobiologicznej, potencjalne wrota
zaka¿enia bêd¹ce punktem wyjœcia bakteriemii o etiologii E. coli. By³y nimi próbki materia³ów klinicznych (ka³, mocz, wydzielina z drzewa oskrzelowego i inne) dostarczonych
w celu wykonania badañ mikrobiologicznych, w ci¹gu 48 godzin od momentu udokumentowanej mikrobiologicznie bakteriemii. Celem badania w/w próbek materia³ów klinicznych by³a: izolacji szczepów E. coli oraz stwierdzenie ich podobieñstwa do szczepów
E. coli izolowanymi z ³o¿yska krwionoœnego w badanej grupie pacjentów na podstawie
porównania cech fenotypowych – lekowra¿liwoœci i wybranych cech biochemicznych.
U 106 (39,5%) pacjentów nie odnaleziono potencjalnych wrót zaka¿enia, poniewa¿ nie
wykonano ¿adnych dodatkowych badañ mikrobiologicznych lub z dostarczonych próbek
materia³ów klinicznych nie uda³o siê wyizolowaæ szczepów E. coli.
A Œledziñska, A Samet i inni
30
Ta b e l a I .
Ta b l e I .
Nr 1
Szczepy bakteryjne wyhodowane z próbek krwi dostarczonych do badañ mikrobiologicznych od chorych hospitalizowanych w SPSK1 ACK AMG w latach 2002-2004
Bacterial isolates from blood cultures from patients hospitalized in SPSK1 ACK
AMG from 2002 to 2004
'UREQRXVWURMH
/DWD
(FROL
(QWHUREDFWHUVS
.OHEVLHOODVS
&LWUREDFWHUVS
3URWHXVPLUDELOLV
6HUDWWLDPDUFHVFHQV
0RUJDQHOODPRUJDQLL
6DOPRQHOODVS
±ZW\P(6E/
OLF]ED
OLF]ED
OLF]ED
OLF]ED
2JyáHPSDáHF]NL*UDP
XMHPQHQLHIHUPHQWXM FH
2JyáHPSDáHF]NL*UDP
XMHPQH
2JyáHPGUREQRXVWURMH
*UDPGRGDWQLH
2JyáHPJU]\E\]URG]DMX
&DQGLGD
2JyáHPGUREQRXVWURMH
EH]WOHQRZH
,QQHGUREQRXVWURMH
5$=(0
2JyáHPSDáHF]NL*UDP
XMHPQH]URG]LQ\
(QWHUREDFWHULDFHDH
3VHXGRPRQDVDHUXJLQRVD
$FLQHWREDFWHUVS
6WHQRWURSKRPRQDV
PDOWRSKLOLD
* ESbL – b-laktamaza o rozszerzonym profilu substratowym
Escherichia coli patogen posocznic
Nr 1
Ta b e l a I I .
31
Czêstoœæ bakteriemii E.coli u chorych hospitalizowanych w oddzia³ach i/lub klinikach SPSK1 ACK AMG w latach 2002-2004
Incidence of E.coli bacteremia in patients hospitalized in SPSK1 ACK AMG from
2002 to 2004
Ta b l e I I .
/LF]EDEDNWHULHPLL(FROLOHF]RQ\FK
*UXS\NOLQLN
&KLUXUJLF]QH
:HZQ WU]QH
*DVWURHQWHURORJLLL2VWU\FK=DWUXü
1HIURORJLLL7UDQVSODQWRORJLL
,QWHQV\ZQHM7HUDSLL
+HPDWRORJLL'RURVá\FK
+HPDWRORJLL']LHFL
3HGLDWU\F]QH
KF
U\R KF
D
E] FOL
HQ
]F
LJ
UX
UL
K
&
O
.
H
Q]
UW
Q
Z
H
:
O.
L
JR
OR
UH
WQ
HR
UW
VD
*
O.
FX
UW
D]
K
F\
UW
VR
L
LL
JR
OR
UI
H
1
O
.
L
JR
OR
WQ
DO
SV
QD
U7
MH
Q
Z
\V
QH
WQ
,D
NL
QLO
.
@L
SD
UH
7
OLF]EDFKRU\FK]EDNWHULHPL (FROL
Ryc. 1.
Fig. 1.
LJ K
RO Fá\
RW V
D RU
P
H R'
+
LF
LH]
'
D
LJ
ORR
WD
P
H
+
HQ
]F
\WU
DL
GH
3
LN
LQ
OL.
OLF]ED]JRQyZ
Analiza liczby zgonów chorych z bakteriemi¹ E. coli hospitalizowanych w oddzia³ach
i/lub klinikach SPSK1 ACK AMG w latach 2002-2004
Analysis of mortality of patients with E. coli bacteremia hospitalized in SPSK1 ACK AMG
from 2002 to 2004
A Œledziñska, A Samet i inni
32
Nr 1
Najczêœciej stwierdzanymi, potencjalnymi wrotami zaka¿enia by³y: przewód pokarmowy (próbki ka³u i wymazów z odbytu), który móg³ byæ punktem wyjœcia zaka¿enia ³o¿yska krwionoœnego dla 52 (21,8%) chorych oraz zaka¿enie dróg moczowo-p³ciowych (mocz),
które stwierdzono u 58 (24,3%). U chorych z bakteriemi¹ E. coli hospitalizowanych w Klinice Hematologii Doros³ych najczêstszym czynnikiem etiologicznym by³y szczepy E. coli
nale¿¹ce do fizjologicznej flory przewodu pokarmowego – dotyczy³o to 38 (15,9%) chorych. Natomiast w grupie chorych hospitalizowanych w: Klinice Nefrologii i Transplantologii, Klinice Gastroenterologii i Ostrych Zatruæ, Klinikach Wewnêtrznych izolowane szczepy E. coli, wykazuj¹ce korelacjê pod wzglêdem cech fenotypowych ze szczepami izolowanymi z ³o¿yska krwionoœnego, pochodzi³y z posiewów próbek moczu i dotyczy³o to odpowiednio: 23 (9,7%), 13 (5,5%) i 10 (4,2%) chorych (tab. III).
Dla 263 szczepów E. coli izolowanych z dodatnich próbek krwi pobranych z ³o¿yska
krwionoœnego od chorych hospitalizowanych w SPSK1 ACK AMG, na podstawie interpretacji lekowra¿liwoœci, dokonano analizy profilu wra¿liwoœci w/w szczepów na wybrane
antybiotyki i chemioterapeutyki. Najni¿sz¹ wra¿liwoœæ badanych szczepów zaobserwowano w stosunku do ampicyliny (33,3%), trimetoprimu z sulfametoksazolem (68,4%), amoksycykliny z kwasem klawulanowym (69,3%) oraz ciprofloksacyny (78,9%). Dla karbapenemów i amikacyny badane szczepy wykazywa³y 100 % wra¿liwoœæ. W grupie cefalosporyn II, III i IV generacji wra¿liwoœæ badanych szczepów waha³a siê w przedziale od 83,9%
do 97,2%, gdzie dla cefuroksymu wynosi³a 83,9%, cefotaksymu – 93,6%, ceftriaksonu –
93,7%, cefepimu – 94, 3% i ceftazydymu – 97,2%.
Ta b e l a I I I .
Ta b l e I I I .
Analiza potencjalnych wrót zaka¿enia ³o¿yska krwionoœnego u chorych z bakteriemi¹ E. coli hospitalizowanych w oddzia³ach i/lub klinikach SPSK1 ACK AMG
w latach 2002-2004
Analysis of suspected portals of bloodstream infection in patients with E. coli bacteremia hospitalized in SPSK1 ACK AMG from 2002 to 2004
:URWD]DND HQLD
*UXSDNOLQLN
&KLUXUJLF]QH
:HZQ WU]QH
*DVWURHQWHURORJLLL2VWU\FK=DWUXü
1HIURORJLLL7UDQVSODQWRORJLL
,QWHQV\ZQHM7HUDSLL
+HPDWRORJLL'RURVá\FK
+HPDWRORJLL']LHFL
3HGLDWU\F]QH
5$=(0
R
QD
GD
E]
H
LQ
R
QR
L]
HO
DQ
]
HL
Q
W
\
E
G
R
á
DN
]
FR
P
]
F
R
P
áD
N
R
Z
H]
UG
]
G
\
Z
]
UN
VR
]
]
G
\
Z
á
DN
R
Z
H]
UG
]
G
\
Z
á
DN
R
Z
H]
UG
]
FR
P
]
UN
VR
H
Q
Q
L
Nr 1
Escherichia coli patogen posocznic
33
DYSKUSJA I PODSUMOWANIE
1. W analizowanym okresie czasu najczêœciej izolowanym drobnoustrojem w grupie
pa³eczek Gram-ujemnych z ³o¿yska krwionoœnego u chorych z udokumentowan¹ mikrobiologicznie bakteriemi¹ Gram-ujemn¹ by³y szczepy E. coli (n=263). Pocz¹wszy od roku
2002 liczba ich wykazuje tendencjê wzrostow¹. Przedstawione dane s¹ zgodne z danymi
literaturowymi dotycz¹cymi drobnoustrojów izolowanych z próbek krwi pacjentów hospitalizowanych w ró¿nych szpitalach na terenie Polski (8).
2. W analizowanym okresie czasu czêstoœæ epizodów bakteriemii na 1000 hospitalizowanych chorych, gdzie czynnikiem etiologicznym by³a E. coli, utrzymywa³a siê na sta³ym
poziomie œrednio 1,7. Najwiêcej epizodów bakteriemii E. coli odnotowano wœród chorych
hospitalizowanych w Klinice Hematologii Doros³ych (33,24), Klinice Intensywnej Terapii
(13,4), Klinice Nefrologii i Transplantologii (11,1). Uzyskane wyniki s¹ zgodne z danymi
z piœmiennictwa, a dotycz¹cymi czêstoœci wystêpowania bakteriemii Gram-ujemnych
w skali roku w USA (70 000 do 330 000). Zwi¹zane jest to z wysok¹ œmiertelnoœci¹ szacowan¹ w granicach od 20-30%, co ma poœredni zwi¹zek z translokacj¹ bakterii z przewodu
pokarmowego np. E. coli u chorych w stanie krytycznym, poddanych immunosupresji lub
z chorobami nowotworowymi (9).
3. U 11,2% pacjentów, spoœród badanej grupy chorych (n=268), na podstawie analizy
dokumentacji klinicznej stwierdzono bezpoœredni zwi¹zek zgonu z posocznic¹ E. coli. Najwy¿szy odsetek zgonów odnotowano w Klinice Hematologii Doros³ych 4,1% (n=11).
W grupie klinik o podobnym profilu chorych – Hematologii Dzieciêcej nie odnotowano
przypadków zgonów.
4. Na podstawie dokumentacji mikrobiologicznej stwierdzono, ¿e najczêstszymi potencjalnymi wrotami zaka¿enia ³o¿yska krwionoœnego, prowadz¹cymi do bakteriemii
E. coli w analizowanej grupie chorych by³ uk³ad moczowo-p³ciowy oraz przewód pokarmowy i dotyczy³o to odpowiednio – 23,3% i 21,8% chorych. Interesuj¹cy wydaje siê fakt,
¿e u chorych hospitalizowanych w Klinice Hematologii Doros³ych wykazano korelacjê
cech fenotypowych izolowanych szczepów E. coli z ka³u ze szczepami izolowanym z ³o¿yska krwionoœnego. Potwierdza³oby to przypuszczenia o translokacji bakterii E. coli z jelita
u pacjentów poddanych immunosupresji z chorobami nowotworowymi (5,9).
5. Analiza lekowra¿liwoœci szczepów E. coli izolowanych z ³o¿yska krwionoœnego
w analizowanym okresie czasu wykaza³a nisk¹ wra¿liwoœæ w stosunku do ampicyliny, amoksycykliny z kwasem klawulanowym, ciprofloksacyny, trimetoprimu z sulfametoksazolem.
Jedn¹ z przyczyn narastania lekoopornoœci E. coli na te antybiotyki i chemioterapeutyki
jest ich czêste stosowanie w praktyce ambulatoryjnej, zw³aszcza w leczeniu zaka¿eñ uk³adu moczowego (10).
A Œledziñska, A Samet i inni
34
Nr 1
A Œledziñska, A Samet, M Bronk, B Rybak, J Kur, B Krawczyk, B Nowicki
ESCHERICHIA COLI A FORGOTTEN PATHOGEN IN SEPTICEMIA
SUMMARY
The aim of the retrospect study was to analize the incidence of E. coli bacteremia in eight wards
of SPSK 1 ACK AM in Gdansk from 2002 to 2004. We analyzed the incidence of bacteremia,
patients outcome, source of infection and antimicrobial susceptibility. During the study period we
detected 268 patients with E. coli bacteremia (8,0% of all bacteremic patients). 11,2% of them died
within 24-48h after positive blood culture. Incidence of bacteremia was 1,7/1000 patients and the
highest level achieved in Hematology Unit – 33,2. The main portal of entry was genitourinary tract
(24,3%) and gastrointestinal tract (21,8%). The strains (n=263) were least susceptible to ampicillin
(33,3%), co-trimoxazole (68,4%), amoxycillin with clavulanic acid (69,3%) and ciprofloxacine
(78,9%).
PIŒMIENNICTWO
1. Drasar BS, Hill MJ. Human intestial flora. The distribution of bacterial flora in the intestine.
London:Academic Press;1974:36-43.
2. Kasper JB, Nataro JP, Mobley HL. Pathogenic Escherichia coli. Nat Rev Microbiol 2004;2:123140.
3. Desreumaux P, Colombel JF. Intestial flora and Crohn’s diseases. Ann Pharm Fr 2003;61:276281.
4. Johnson JR, Russo TA. Extraintestinal pathogenic Escherichia coli (ExPEC): The ’other bad
E. coli’. J Lab Clin Med 2002;139:155-162.
5. Wiest R, Rath HC. Bacterial translocation in gut. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2003;3:397-425.
6. Przondo-Mordarska A, i in. Procedury diagnostyki mikrobiologicznej w wybranych zaka¿eniach uk³adowych. Wroc³aw: Wydaw Continuo;2004:15-17.
7. Burdynowski K. Porównanie przydatnoœci do pracy w szpitalnym laboratorium mikrobiologicznym automatycznych systemów bakteriologicznych Vitek i Vitek 2 (bioMérieux Inc.). Aktualnoœci bioMérieux 2004;29:20-27.
8. K¹dzielska J, Kot K, Sawicka-Grzelak A, i in. Drobnoustroje izolowane z krwi hospitalizowanych pacjentów. Zaka¿enia 2004;2:108-110.
9. Russo TA, Johanson JR. Medical and economic impact of extraintestinal infections due to Escherichia coli: focus on an increasingly important endemic problem. Microbes and Infection
2003;5:449-456.
10. Serafin I, Rokosz A, Sawicka-Grzelak A, i in. Identyfikacja i lekowra¿liwoœæ uropatogennych
pa³eczek Gram(-) wyhodowanych w 2002 roku. Zaka¿enia 2004;6:35-38.
Otrzymano: 14.11.2005 r.
Adres autorów:
Dr n. med. Anna Œledziñska
Laboratorium Mikrobiologii Klinicznej Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1
Akademickie Centrum Kliniczne Akademii Medycznej w Gdañsku
ul. Dêbinki 7, 80-952 Gdañsk