załącznik nr 2 ……….…….……......................................... Miejsce i data wystawienia rachunku ………………….………………………….…………….. imię i nazwisko ……………………….………………..………………. biegły z zakresu ………………………………………………….…………. ulica, kod, miejscowość NIP .................................. PESEL ………..……………………… Urząd Skarbowy w ……………………………………………………………..………………………………..…………. RACHUNEK nr ............. dla Sądu Rejonowego w Wadowicach ul. Żwirki i Wigury 9, 34 – 100 Wadowice NIP 551 – 11 – 18 – 745 za sporządzenie opinii w zakresie …………………………………………………………… do sprawy nr .......................... 1) wynagrodzenie za wykonaną pracę według Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 18.12.1975 r. w sprawie kosztów przeprowadzenia dowodu z opinii biegłych w postępowaniu sądowym (Dz.U. Nr 46 poz. 254 z późn. zm) załącznik nr 1 Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Określenie czynności Określenie inwalidztwa lub niezdolności do pracy Ocena zdolności do odbycia kary pozbawienia wolności: Stwierdzenie uszkodzeń ciała i ich kwalifikacja, ustalenie czynu nierządnego, stwierdzenie dziewictwa, ciąży, przebytego porodu, zakażenia wenerycznego. Wydanie opinii wyłącznie na podstawie akt sprawy Badanie stanu zdrowia psychicznego: - w warunkach ambulatoryjnych bez pisemnej opinii - w warunkach ambulatoryjnych z pisemną opinią - w warunkach szpitalnych z pisemną opinią Badanie psychologiczne: - w warunkach ambulatoryjnych bez pisemnej opinii - w warunkach ambulatoryjnych z pisemną opinią - w warunkach szpitalnych z pisemną opinią Badanie w przedmiocie uzależnienia od alkoholu: - w warunkach ambulatoryjnych bez pisemnej opinii - w warunkach ambulatoryjnych z pisemną opinią - w warunkach szpitalnych z pisemną opinią Inne (wymienić) Procent kwoty bazowej Wartość 2) należności związane z podróżą 1) ……………………………………………………………………………………………………………………………… zaliczam / nie zaliczam do kosztów uzyskania przychodów związanych z działalnością gospodarczą informacja niezbędna dla płatnika do celów podatkowych. 3) inne wydatki - należności ……………………………………………………………………………………………………………..………………………….. Ogółem: .................... PLN (słownie: …………………………….………………………………..…………..) Należność proszę wypłacić z kasy/przekazać na rachunek bankowy nr ……………………………………………………………………………………………………………….. Załączniki: …………………………….. Podpis Uwaga: w przypadku dojazdu samochodem (za uprzednio wyrażoną zgodą) należy podać ilość przejechanych kilometrów oraz stawkę za 1 km sprawdzono pod względem formalnym data i podpis upoważnionej osoby sprawdzono pod względem rachunkowym data i podpis upoważnionej osoby stawka zgodna/niezgodna z obowiązującymi przepisami