Rachunek dla biegłych z zakresu medycyny w postępowaniu przed

załącznik nr 2
……….…….…….........................................
Miejsce i data wystawienia rachunku
………………….………………………….……………..
imię i nazwisko
……………………….………………..……………….
biegły z zakresu
………………………………………………….………….
ulica, kod, miejscowość
NIP .................................. PESEL ………..………………………
Urząd Skarbowy w ……………………………………………………………..………………………………..………….
RACHUNEK nr .............
dla Sądu Rejonowego w Wadowicach
ul. Żwirki i Wigury 9, 34 – 100 Wadowice
NIP 551 – 11 – 18 – 745
za sporządzenie opinii w zakresie …………………………………………………………… do sprawy nr ..........................
1) wynagrodzenie za wykonaną pracę według Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 18.12.1975 r. w
sprawie kosztów przeprowadzenia dowodu z opinii biegłych w postępowaniu sądowym (Dz.U. Nr 46 poz. 254 z
późn. zm) załącznik nr 1
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Określenie czynności
Określenie inwalidztwa lub niezdolności do
pracy
Ocena zdolności do odbycia kary
pozbawienia wolności:
Stwierdzenie uszkodzeń ciała i ich
kwalifikacja, ustalenie
czynu nierządnego, stwierdzenie
dziewictwa, ciąży,
przebytego porodu, zakażenia
wenerycznego.
Wydanie opinii wyłącznie na podstawie
akt sprawy
Badanie stanu zdrowia psychicznego:
- w warunkach ambulatoryjnych bez
pisemnej opinii
- w warunkach ambulatoryjnych z
pisemną opinią
- w warunkach szpitalnych z pisemną
opinią
Badanie psychologiczne:
- w warunkach ambulatoryjnych bez
pisemnej opinii
- w warunkach ambulatoryjnych z
pisemną opinią
- w warunkach szpitalnych z pisemną
opinią
Badanie w przedmiocie uzależnienia od
alkoholu:
- w warunkach ambulatoryjnych bez
pisemnej opinii
- w warunkach ambulatoryjnych z
pisemną opinią
- w warunkach szpitalnych z pisemną
opinią
Inne (wymienić)
Procent kwoty bazowej
Wartość
2) należności związane z podróżą 1)
………………………………………………………………………………………………………………………………
zaliczam / nie zaliczam do kosztów uzyskania przychodów związanych z działalnością gospodarczą informacja niezbędna dla płatnika do celów podatkowych.
3) inne wydatki - należności
……………………………………………………………………………………………………………..…………………………..
Ogółem: .................... PLN (słownie: …………………………….………………………………..…………..)
Należność proszę wypłacić z kasy/przekazać na rachunek bankowy nr
………………………………………………………………………………………………………………..
Załączniki:
……………………………..
Podpis
Uwaga: w przypadku dojazdu samochodem (za uprzednio wyrażoną zgodą) należy podać ilość przejechanych
kilometrów oraz stawkę za 1 km
sprawdzono pod względem formalnym
data i podpis upoważnionej osoby
sprawdzono pod względem rachunkowym
data i podpis upoważnionej osoby
stawka zgodna/niezgodna z obowiązującymi przepisami