Zależność nasilenia dyslipidemii u chorych na cukrzycę typu 2 od
advertisement
diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2010 • Volume 46 • Number 1 • 57-62 Praca oryginalna • Original Article Zależność nasilenia dyslipidemii u chorych na cukrzycę typu 2 od stopnia wyrównania cukrzycy Intensification of dyslipidemia in patient with diabetes type 2 depended on diabetes control Joanna Kamińska 1, Jolanta Czyżewska1, Violetta Dymicka-Piekarska1, Joanna Matowicka-Karna1, Iwona Jakubowska2, Olga, Martyna Koper1, Halina Kemona1 Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Oddział I Chorób Wewnętrznych Endokrynologii i Diabetologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. J. Śniadeckiego w Białymstoku 1 2 Streszczenie Wprowadzenie: Występująca w cukrzycy insulinooporność, przewlekła hiperglikemia, stres oksydacyjny mają istotny wpływ na powstawanie dyslipidemii. Zaburzenia gospodarki lipidowej u chorych na cukrzyce typu 2 są niezwykle istotnym problemem, który znacznie potęguje ryzyko rozwoju powikłań sercowo – naczyniowych. Dobre wyrównanie cukrzycy odwzorowane niskim odsetkiem hemoglobiny glikowanej (HgA1c) może mieć istotne znaczenie w poprawie parametrów gospodarki lipidowej, a tym samym obniżaniu ryzyka powikłań mikro- i makro- angiopatycznych. Cel pracy: Ocena parametrów gospodarki lipidowej w zależności od stopnia wyrównania cukrzycy, na podstawie odsetka hemoglobiny glikowanej HbA1c. Materiał i metody: Krew do badań pobierano z żyły odłokciowej na skrzep oraz na EDTAK2 od 162 chorych na cukrzycę typu 2. Grupę badaną podzielono na dwie podgrupy względem odsetka hemoglobiny glikowanej ≤ 6,5% i > 6,5% - 12.5%. Parametry gospodarki lipidowej oraz odsetek hemoglobiny glikowanej i stężenie glukozy oznaczono na analizatorze biochemicznym metodą bezpośrednią, enzymatyczną. Wyniki: Średnie stężenie cholesterolu całkowitego i LDL- cholesterolu w grupie z wyrównaną cukrzycą było istotnie niższe w stosunku do grupy z niewyrównaną cukrzycą (p< 0,0001). Natomiast analiza stężeń cholesterolu we frakcji HDL i triglicerydów (TG) w badanych podgrupach nie wykazała istotnych różnic. Wniosek: Wyrównanie cukrzycy typu 2 istotnie koreluje z obniżeniem stężenia cholesterolu całkowitego i LDL, natomiast nie obserwowaliśmy zależności względem stężenia cholesterolu HDL i TG. Summary Introduction: Present in patients with diabetes the insulin resistance syndrome, chronic hyperglycemia, oxidative stress are strongly associated with generation of dyslipidemia. Disturbances of lipids in patients with type 2 diabetes are very significant problem, which is strongly associated with an increased risk of cardiovascular disease. Good diabetes control, which is assessed by low percentage of glycosylated hemoglobin (HgA1c), may be have real significance in improvement of lipids parameters and to reduce risk of micro and macro -vascular complication. The aim of this study was to investigate the relationship between the lipids parameters and diabetes control on the basis percentage of glycosylated hemoglobin (HgA1c). Material and methods: Blood samples were collected from 162 patients with type 2 diabetes from elbow vein to vacuum test –tubes with disodium versenate (EDTAK2) and without anticoagulant. The study group was categorized into two subgroups, in depending on percentage of glycosylated hemoglobin ≤ 6,5% and > 6,5% - 12.5%. The lipids parameters, percentage of glycosylated hemoglobin and concentration of glucose were examined on biochemical analyzer used direct enzymatic methods. Results: Average concentration of total cholesterol and LDL in group with good diabetes control was significantly lower than in group with poor diabetes control (p<0,0001). However, we didn’t observe significantly differences of concentration cholesterol HDL and triglyceride in both study groups. Conclusion: Good diabetes control significantly correlated with lower concentration of total cholesterol and LDL, but we didn’t observe dependence on concentration of cholesterol HDL and triglyceride. 57 Zależność nasilenia dyslipidemii u chorych na cukrzycę typu 2 od stopnia wyrównania cukrzycy Słowa kluczowe:cukrzyca, dyslipidemia, hemoglobina glikowana Key words:diabetes, dyslipidemia, glycosylated hemoglobin Wstęp Cukrzyca typu 2 jest chorobą metaboliczną przebiegającą z hiperglikemią, dyslipidemią, nadciśnieniem tętniczym [14]. Zaburzenia czynnościowe i metaboliczne wynikają głównie z defektu wydzielania i działania insuliny, czyli z tzw. insulinooporności, istotą, której jest upośledzona wrażliwości receptorów w mięśniach i tkankach dla insuliny. Efektem tych zaburzeń jest utajona hiperglikemia i hipertriglicerydemia, które indukują zwiększony wyrzut insuliny z komórek β wysp trzustki, powodując w konsekwencji hiperinsulinemię. Znaczny wyrzut insuliny początkowo kompensuje tzw. względny niedobór insuliny spowodowany insulinoopornością tkanek, jednak z czasem dochodzi do spadku stężenia insuliny i obserwowana jest przewlekła hiperglikemia [8]. Prowadzone na całym świecie badania wskazują na celowość obniżenia glikemii u chorych na cukrzycę w celu zmniejszenia ryzyka powikłań mikro- i makro – angiopatycznych [6]. Monitorowanie stopnia wyrównania cukrzycy prowadzone jest głównie za pomocą odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1C), która uznana jest za niezwykle przydatny i nowoczesny parametr diagnostyczny. Odzwierciedla, bowiem średnią glikemię u tych chorych w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy poprzedzających badanie (czas życia erytrocyta ok. 120 dni) [21]. Upośledzone funkcjonowanie insulinozależnych transporterów glukozy do komórek wątrobowych, mięśniowych, tkanki tłuszczowej powoduje zahamowanie procesów glikolizy oraz nasila proces lipolizy. Wpływa tym samym na wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych (WKT), czego efektem są zaburzenia gospodarki lipidowej, prowadzące do powstania dyslipidemii [9]. Z przeglądu piśmiennictwa wynika, iż u chorych na cukrzycę obserwowane jest również nagromadzenie lipidów w obrębie wysp trzustkowych, co może również hamować zależne od glukozy wydzielanie insuliny, a tym samym potęgować hiperglikemię [11,23]. W warunkach przewlekle utrzymującej się hiperglikemii dochodzi do nieenzymatycznej glikacji białek, lipidów, kwasów nukleinowych. W procesie glikacji tworzone są wysoce reaktywne wolne rodniki tlenowe, co określane jest mianem zjawiska stresu oksydacyjnego. Zalegające w krążeniu produkty końcowe glikacji (AGE – glicosylation end products) i uwalniane wolne rodniki tlenowe uszkadzają komórki śródbłonka, zwiększają przepuszczalność naczyń krwionośnych, indukują uwalnianie czynników wzrostu i cytokin oraz utrudniają uwalnianie tlenku azotu (ON) i prostacykliny (PGI2) [5,10]. Wspomniane zaburzenia prowadzą do wzrostu ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych z wytworzeniem blaszki miażdżycowej, co w znaczący sposób zwiększa ryzyko śmierci u chorych na cukrzycę. Według Selvin E. i wsp. powikłania sercowo-naczyniowe występują dwukrotnie czę58 ściej u chorych na cukrzycę w stosunku do ludzi zdrowych [22]. Zaburzenia gospodarki lipidowej u chorych na cukrzycę typu 2 są niezwykle istotnym problemem, który znacznie potęguje ryzyko rozwoju powikłań sercowo - naczyniowych, zwłaszcza choroby wieńcowej, która zagraża tym pacjentom [5,22]. Występująca u wielu chorych na cukrzycę dyslipidemia, obejmuje zmiany ilościowe w obrębie lipidów tzn.: wzrost stężenia cholesterolu LDL i triglicerydów (TG), natomiast obniżenie stężenia HDL cholesterolu, ale również jakościowe, czyli występowanie małych, gęstych LDL (sd-LDL), które dłużej przebywają w krążeniu i są bardziej podatne na modyfikacje oksydacyjne, co potęguje ich proaterogenny charakter [18]. Celowość prowadzenia kontroli parametrów gospodarki lipidowej uzasadnia fakt występowania u chorych z niekontrolowaną cukrzycą nasilonej dyslipidemii. Powszechnie wiadomo, że zaburzenia gospodarki lipidowej uznane są za jeden z ważniejszych czynników powodujących znaczny wzrost ryzyka chorób naczyniowo-sercowych. W naszej pracy podjęliśmy próbę oceny parametrów gospodarki lipidowej w zależności od stopnia wyrównania cukrzycy, na podstawie odsetka hemoglobiny glikowanej HbA1c. Materiał i metody Grupę badaną stanowiły 162 osoby z rozpoznaną cukrzycą typu 2, w wieku od 34 do 70 lat (średni wiek 64,7 lat), 90 mężczyzn i 72 kobiety. Były to osoby ze świeżo zdiagnozowaną cukrzycą, nie leczone insuliną oraz nie otrzymujące leków hipolipemizujących. Chorzy zostali zakwalifikowani do grupy badanej na I Oddziale Chorób Wewnętrznych w Szpitalu Zespolonym w Białymstoku. Grupę badaną podzielono na dwie podgrupy A i B w zależność od stopnia wyrównania glikemii na podstawie odsetka hemoglobiny glikowanej HbA1C. Podgrupę A stanowiło 60 pacjentów z odsetkiem hemoglobiny glikowanej ≤ 6,5 % (cukrzyca wyrównana), podgrupę B, zaś 102 osoby z odsetkiem hemoglobiny glikowanej od 6,5 % do 12,5% (cukrzyca niewyrównana). Pacjenci zobowiązali się przestrzegać standaryzowanej diety izokalorycznej na tydzień przed przystąpieniem do badań. Badaniem objęto osoby pozbawione złych nawyków, tzn. niepalące i niepijące alkoholu. Z grupy badanej wyłączono kobiety stosujące hormonalną terapię zastępczą, średnia wartość wskaźnika BMI w grupie badanej wyniosła 30,5 kg/m2. W dniu wykonania badań chorzy zgłosili się na czczo, po co najmniej 8-godzinnej przerwie od ostatniego posiłku, wypoczęci, w dobrej formie fizycznej i psychicznej. Krew do oceny parametrów gospodarki lipidowej pobrano w systemie zamkniętym Monovette, z żyły odłokciowej na skrzep, przy krótkotrwałym ucisku stazy. Po wykrzepieniu surowicę oddzielono od pozostałych elementów morfotycz- J. Kamińska i inni nych krwi i wykorzystano do wykonania oznaczeń. Materiałem do oznaczenia hemoglobiny glikowanej była krew żylna pełna, pobrana również z żyły odłokciowej do probówki z antykoagulantem EDTAK2 (probówka morfologiczna). Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, nr R-I002/163/2007. Parametry gospodarki lipidowej tj. stężenie cholesterolu całkowitego (TCH), LDL, HDL, triglicerydy (TG) oznaczono na analizatorze biochemicznym metodą bezpośrednią enzymatyczną z esterazą i oksydazą cholesterolową oraz lipazą (TG). Odsetek HbA1c oznaczono na analizatorze biochemicznym Architect c8000, przy użyciu zestawu odczynników MULTIGENT HEMOGLOBIN A1c. Próbka krwi pełnej poddana była wstępnej obróbce za pomocą znajdującego się w zestawie odczynnika denaturującego hemoglobinę, MULTIGENT Hemoglobin Denaturant. Metoda oparta była o dwa oddzielne pomiary stężeń, hemoglobiny glikowanej (HbA1c) oraz hemoglobiny całkowitej (THb) w otrzymanym hemolizacie w g/ dl. Stężenie THb oznaczono kolorymetrycznie, po dodaniu odczynnika THb, hemoglobina została przekształcona w hematyn o barwie zielonej, a ta konwersja była mierzona w reakcji punktu końcowego przy długości fali 604 nm. Stężenie HbA1c oznaczono immunoturbidimetrycznie przy wykorzystaniu metody hamowania aglutynacji mikrocząstek. Wzrost stężenia HbA1c był odwrotnie proporcjonalny do szybkości aglutynacji i zmierzonej absorbancji przy długości fali 700 nm. Absorbancja próbek porównywana była z wartościami absorbancji dla znanych stężeń z sześciopunktowej krzywej kalibracji HbA1c, a wartość stężeń mierzona była metodą interpolacji na podstawie tej krzywej. Wartości kalibratora były zgodne z NGSP. Odsetek HbA1c został obliczony automatycznie, na podstawie stosunku HbA1c/ THb (total haemoglobin) z użyciem współczynnika służącego do korelacji z metodą HPLC, certyfikowaną przez NSGP. Zakres pomiarowy testu dla THb wynosił 7,0 – 23,0 g/dl, dla HbA1c od 0,4 g/ dl do najwyższej wartości kalibratora, natomiast dla odsetka HbA1c od < 2% do > 20%. Obliczenia statystyczne między podgrupą A i B chorych na cukrzycę typu 2 wykonano za pomocą programu STSTISTICA 8.0, używając testu t –Studenta dla prób niepowiązanych w pary, Wyniki przy p< 0,05 uznano za statystycznie istotne i wysoce statystycznie istotne dla p < 0,0001. Wyniki Opisową statystykę badanych parametrów w podgrupie A (z wyrównaną cukrzycą) i podgrupie B (z niewyrównaną cukrzycą) przedstawia Tabela 1. W podgrupie A z wyrównaną cukrzycą typu 2 średnie stężenie glukozy wyniosło 129,7 mg/dl i było istotnie statystycznie niższe względem podgrupy B z niewyrównaną cukrzycą typu 2, gdzie średnie stężenie wyniosło 165,18 mg/dl. Wysoce istotną statystycznie zależność (p< 0,0001) obserwowaliśmy również między średnim stężeniem cholesterolu całkowitego, które w grupie z wyrów- naną cukrzycą wyniosło 169 mg/dl, natomiast w podgrupie B z niewyrównaną cukrzycą było znacznie wyższe 221 mg/dl. W dalszych badaniach wykazaliśmy, że wraz z wyrównaniem cukrzycy obserwowany jest również spadek stężenia LDL cholesterolu. Bowiem w grupie z niewyrównaną glikemią (podgrupa B) średnie stężenie LDL cholesterolu wyniosło 150 mg/dl, natomiast w podgrupie A zaledwie 113 mg/dl, przy p < 0,0005. Dalsza analiza statystyczna pozostałych dwóch badanych parametrów tj. średniego stężenia HDL i triglicerydów nie wykazała istotnych różnic w badanych podgrupach. Na uwagę zasługuje jednak fakt, iż w podgrupie z wyrównaną glikemią obserwowaliśmy zarysowującą się tendencję wzrostową średniego stężenia HDL cholesterolu w stosunku do podgrupy z źle prowadzoną cukrzycą. Dyskusja Przewlekła hiperglikemia poposiłkowa oraz na czczo uznana jest za jeden z najważniejszy objawów towarzyszących cukrzycy, który w bardzo niekorzystny sposób wpływa na gospodarkę lipidową oraz czynność różnych tkanek i narządów [15]. U chorych na cukrzycę, szczególnie typu 2 bardzo często obserwowana jest dyslipidemia, charakteryzująca się zaburzeniami ilościowymi oraz jakościowymi lipidów [9,22]. W naszej pracy podjedliśmy próbę oceny parametrów gospodarki lipidowej w zależności od stopnia wyrównania glikemii u chorych na cukrzycę typu 2. Diagnostycznym parametrem wykorzystywanym do oceny stopnia wyrównania glikemii jest hemoglobina glikowana (HbA1c). Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) oraz Europejskiego Towarzystwa Badań Cukrzycy (European Association for the Study of Diabetes – EASD) wszystkim pacjentom z cukrzycą zaleca się przestrzegania starannej kontroli glikemii, w celu obniżenia odsetka hemoglobiny glikowanej do poziomu 6,1% - 6,5% [17]. Liczne badania prowadzone na całym świecie oraz w ramach programu Diabetes Control and Complications Trial, oraz United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) wskazują na znamienną istotność kontroli glikemii, wyrażonej niskim odsetkiem hemoglobiny glikowanej, w celu zmniejszenia częstość powikłań mikro- i makro - angiopatycznych cukrzycy [17,21]. W przeprowadzonych przez nas badaniach ocenialiśmy parametry gospodarki lipidowej w dwóch grupach tzn. u chorych z wyrównaną i niewyrównaną cukrzycą. Obserwowaliśmy istotne statystycznie wyższe stężenie (p<0,0001) cholesterolu całkowitego (TCH) w podgrupie z niewyrównaną cukrzycą w stosunku do chorych z dobrze prowadzoną cukrzycą. Można przypuszczać, iż przyczyn niewyrównana glikemii i wzrostu cholesterolu całkowitego u chorych na cukrzycę może być wiele, m. in. bagatelizowanie pojawiających się początkowych objawów np. otyłość, odzwierciedlona podwyższonym wskaźnikiem BMI (body mass index), niewystarczająca edukacja chorych, brak wysiłku fizycznego, ale również brak możliwości samokontroli glikemii oraz umiejętności interpretacji jednostkowego wyniku [20]. Podobne wyniki w swoich badaniach uzyskali Temelkova59 Zależność nasilenia dyslipidemii u chorych na cukrzycę typu 2 od stopnia wyrównania cukrzycy Kurktschiev T.S. i wsp. bowiem obserwowali oni podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego u 56% chorych na cukrzycę w stosunku do grupy kontrolnej [23]. Z innych danych literaturowych także wynika, iż hipercholesterolemia ma ścisły związek z przewlekłą hiperglikemią. Wówczas, bowiem dochodzi do glikacji białek, ale również lipoprotein, powstaje zjawisko stresu oksydacyjnego, w wyniku, czego uwalniane są rodniki wodorotlenkowe [5,10]. Zjawisko stresu oksydacyjnego, obok insulinooporności uważane jest za istotny czynnik powodujący wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, a przez to zaburzeń lipidowych [5]. Analiza stężeń lipoprotein prowadzona w naszych dalszych badaniach pokazuje, że wzrost cholesterolu całkowitego u chorych z odsetkiem hemoglobiny glikowanej powyżej 6,5 % wynika głównie z podwyższonego stężenia TG i cholesterolu we frakcji LDL. W naszych badaniach stężenie to było istotnie statystyczne wyższe w podgrupie z niewyrównaną cukrzycą względem chorych z odsetkiem hemoglobiny glikowanej poniżej 6,5 % (p < 0,0005). Podobne do naszych wyniki uzyskali również inni badacze, którzy ponadto zwracają uwagę, iż zmianom ilościowym cholesterolu we frakcji LDL towarzyszą również zmiany jakościowe, a mianowicie tworzone są małe, gęste LDL (sd-LDL) [1]. Według Kornerup K. i wsp. wynika to głównie z niedostatecznego hamowania przez insulinę białka transportującego estry cholesterolu, wówczas LDL przejmuje od VLDL duże ilości triglicerydów. Tworzone są silnie aterogenne małe, gęste LDL, łatwiej penetrują do ściany naczynia i wyjątkowo podatne na oksydację z tworzeniem ox – LDL. Sprzyja to wychwytowi ich przez makrofagi przy udziale tzw. receptora resztkowego „scavenger” i przekształceniu w komórki piankowate, będące składnikami blaszki miażdżycowej, co jak wiemy zwiększa ryzyko choroby wieńcowej [10]. Alonson J. i wsp. na podstawie własnych badań wnioskują, iż źle kontrolowana dyslipidemia u chorych na cukrzycę jest poważnym czynnikiem ryzyka chorób naczyniowo – sercowych. W swoich badaniach obserwowali oni zaledwie u 13 % chorych na cukrzycę stężenie LDL-CH poniżej < 70 mg/dl. [2]. Według ADA (American Diabetic Association) chorym na cukrzycę zaleca się utrzymywanie stężenia cholesterolu we frakcji LDL na poziomie poniżej <100mg/dl, TG < 150 mg/dl, a HDL powyżej >40 mg/ dl [19]. Godnym podkreślenia jest fakt, iż w naszych badaniach u chorych z odsetkiem hemoglobiny glikowanej poniżej 6,5% obserwowaliśmy średnie stężenie cholesterolu we frakcji LDL na poziomie 113 mg/dl, czyli jest to stężenie bardzo zbliżone do tego, które jest zalecane dla tych pacjentów przez American Diabetic Association. Podwyższone stężenie cholesterolu LDL wynika z często obserwowanego u tych chorych dużego stężenia triglicerydów. Istotnym czynnikiem decydującym o podwyższonym stężeniu TG jest zwiększony wychwyt przez wątrobę wolnych kwasów tłuszczowych (WKT), co nasila syntezę VLDL i wzrost stężenia triglicerydów w osoczu [1,10]. Na szczególną uwagę zasługuje fakt wykazania w naszych badaniach istotnej zależności pomiędzy dobrym wyrównaniem cukrzycy, a poprawą parametrów lipidowych, tj. obniżenia średniego stężenia cholesterolu całkowitego i LDL oraz wykazanie odwrotnej konfiguracji tzn. u pacjentów gorzej prowadzonych, gdzie odsetek hemoglobiny glikowanej był powyżej 6,5% obserwowaliśmy nasilenie dyslipidemii. Saydah SH. i wsp. również wskazują na ogromną wagę dobrego wyrównania cukrzycy, ich zdaniem redukcja odsetka hemoglobiny glikowanej o 1 % zmniejsza zagrożenie powikłań mikroangiopatycznych o 37%, natomiast ryzyko zgonu o 21% [20]. Także badania Scandinavian Simvastin Survival Study wykazały, że obniżeniu stężenia cholesterolu we frakcji LDL o 35% u chorych na cukrzycę typu 2 towarzyszyło zmniejszenie ryzyka jakiegokolwiek incydentu krążeniowego o 37 % [13]. W naszych badaniach uzyskaliśmy podwyższone stężenie TG, szczególnie w podgrupie z źle kontrolowaną cukrzycą, natomiast u chorych z odsetkiem hemoglobiny glikowanej poniżej 6,5% stężenie TG było zbliżone do poziomu zalecanego przez ADA (Tabela I). Jednak dalsza analiza statystyczna uzyskanych wyników pokazała, iż były to różnice nieistotne statystycznie. Mimo braku istotności statystycznej warto podkreślić, iż podwyższone stężenie triglicerydów u chorych z odsetkiem hemoglobiny glikowanej powyżej 6,5% wynika głównie z braku kontroli diety oraz aktywności fizycznej, podyktowanej często wygodnym i konsumpcyjnym trybem życia. Podobne wnioski w swojej pracy przytoczył Manfredini F. i wsp., którzy również uważają, że hypertriglicerydemia u chorych z cukrzycą wynika przede wszystkim ze złych nawyków żywieniowych, braku ruchu, czyli złego stylu życia, a jak wiemy jest to również jeden z czynników ryzyka rozwoju choroby sercowo-naczyniowej [12]. Alonson Tabela I. Statystyka badanych parametrów w podgrupie A i B chorych na cukrzycę typu 2. 60 Grupa badana /N Podgrupa A (N – 60) Podgrupa B (N - 102) Hemoglobina glikowana ( HbA1c) ≤ 6,5 % 6,5 - 12,5% Badany parametr x ±SD x ±SD p< Glukoza [mg/dl] 129,70 ± 24,86 165,18±31,44 0,005 TCH [mg/dl] 169 ± 35,07 221 ± 20,85 0,0001 LDL [mg/dl] 113 ± 19,77 150 ± 25,62 0,0005 TG [mg/dl] 152 ± 34,80 164 ± 47,20 NS HDL [mg/dl] 45 ± 8,46 41 ± 12,90 NS J. Kamińska i inni J. i wsp. prowadząc podobne badania, także uzyskali podwyższone stężenie TG u chorych na cukrzycę. Ponadto w swoich badaniach oceniali oni stężenie TG w zależności od płci, w których otrzymali istotnie niższe stężenie TG u kobiet w stosunku do mężczyzn [2]. Można przypuszczać, iż może mieć to związek z większą dbałością kobiet o dietę. Galvano F. i wsp. u chorych na cukrzycę oceniali parametry gospodarki lipidowej przed i po zastosowaniu 4-miesięcznego leczenia statynami. Zastosowana farmakoterapia pozwoliła uzyskać istotne obniżenie poziomu glikemii (p< 0,001), TG (p< 0.001), Apo B (p < 0.05), natomiast stężenie cholesterolu we frakcji HDL istotnie wzrosło (p < 0.05). Uzyskanie tak zadawalających wyników, może być dobrym uzasadnieniem celowości podjętego leczenia [7]. W naszych badaniach również ocenialiśmy stężenie cholesterolu we frakcji HDL w obu grupach badanych. Jednak, podobnie jak dla TG uzyskane wyniki nie były istotne statystycznie. Warto jednak podkreślić, że obserwowaliśmy delikatnie zarysowującą się zależność dla średniego stężenia cholesterolu HDL. Bowiem u chorych z dobrze kontrolowaną glikemią, gdzie HbA1c było poniżej 6,5%, stężenie cholesterolu we frakcji HDL było wyższe, niż w podgrupie, gdzie HbA1c było powyżej 6,5 %. Na podstawie takich wyników możemy wnioskować, iż u chorych na cukrzycę, u których utrzymuje się przewlekła hiperglikemia, dochodzi do nasilenia zjawiska stresu oksydacyjnego. Powoduje to nadmierną glikację białek we frakcji HDL, w wyniku czego powstają modyfikowane, małe HDL. Ulegają one szybciej katabolizmowi w wątrobie, przez co ich stężenie zmniejsza się w surowicy krwi, powodując redukcję ich antyaterogennych właściwości [11]. Selvin E. i wsp. w swoich badaniach uzyskali podobne wyniki do naszych, zwracają oni szczególna uwagę na silny korelację pomiędzy wysokim odsetkiem hemoglobiny glikowanej, nasileniem dyslipidemii, co w efekcie może potęgować występowanie powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2 [21,22]. Warto zwrócić uwagę, na znany z literatury fakt, zależności stężenia cholesterolu we frakcji HDL od płci. Kobiety, bowiem mają wyższe stężenie HDL niż mężczyźni. Zależność ta, sprawia, iż płeć męska jest jednym z czynników predysponującym do dyslipidemii, a następnie do chorób naczyniowo-sercowych. Ponadto należy wspomnieć, iż palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem powodującym obniżenie stężenia cholesterolu HDL, a tym samym zwiększenia ryzyka procesu miażdżycowego [12,20], dlatego z naszej grupy badanej wyłączyliśmy pacjentów, którzy w wywiadzie poinformowali nas o paleniu papierosów. Wagę monitorowania i leczenia zaburzeń parametrów gospodarki lipidowej podkreślają wyniki prowadzone w ramach programu Veterans Affairs High –Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial, w których stwierdzono u mężczyzn poddanych rocznej terapii gemfibrozilem zwiększenie średniego stężenia cholesterolu HDL o 6%, co w efekcie zmniejszało ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca o 22 % oraz częstości zgonów sercowych, aż o 24% [3]. Ciekawe badania były prowadzone również na Uniwersytecie Charite w Niemczech, gdzie podobnie jak w naszych badaniach stopień kontroli glikemii był oceniany na podstawie odsetka hemoglobiny glikowanej u chorych na cukrzycę typu 2 u rodowitych mieszkańców oraz chorych, którzy emigrowali do Berlina. Wyniki badań pokazały, wyższy odsetek hemoglobiny glikowanej w grupie emigrantów w stosunku do rodowitych mieszkańców. Autorzy są zdania, iż wynika to w dużej mierze z mniejszej dbałości emigrantów o dietę i zdrowy tryb życia, trudności językowych, ale również często z ograniczonej edukacji i dostępności służby zdrowia w tej grupie społecznej [16]. Bała MM. i wsp. w swoich badaniach prowadzonych w Polsce w ciągu ostatnich 2 latach w ramach programu ARETAEUS1 u chorych na cukrzycę typu 2 obserwowali u blisko 75% występowanie zaburzeń lipidowych z relatywnie dużą częstością występowania późnych powikłań cukrzycy [4]. Tak zastraszająco wysoki odsetek występowania zaburzeń lipidowych wśród społeczeństwa polskiego, świadczy o konieczność większej edukacji społeczeństwa na temat zagrożenia, jakie za sobą niesie dyslipidemia u chorych na cukrzycę, ale również możliwości diagnostycznych w celu zapobiegania postępom choroby. Wnioski 1.Stężenia cholesterolu całkowitego i LDL zależy od wyrównania metabolicznego cukrzycy typu 2. 2.Nie wykazaliśmy zależności pomiędzy stopniem wyrównania cukrzycy a stężeniem cholesterolu HDL i TG. Piśmiennictwo 1. Adiels M, Olofsson SO, Taskinen MR i wsp. Diabetic dyslipidaemia. Curr Opin Lipidol 2006; 17: 238-246. 2. Alonson J, Angulo E, Artero A i wsp. Lipid control in diabetic patients in Extremadura. Endocrinol Nutr 2009; 56: 112-117. 3. Asztalos BF, Collins D, Horvath KV i wsp. Relation of gemfibrozil treatment and high-density lipoprotein subpopulation profile with cardiovascular events in the Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial. Metabolism 2008; 57: 77-83. 4. Bała MM, Płaczkiewicz-Jankowska E, Topór-Madry R, i wsp. ARETAEUS Study Group. Characteristics of patients with type 2 diabetes of short duration in Poland: Rationale, design and preliminary results of the ARETAEUS1 study. Pol Arch Med Wewn 2009; 119: 533-540. 5. Ceriello A, Motz E. Is oxidative stress the pathogenic mechanism underlying insulin resistance, diabetes, and cardiovascular disease? The common soil hypothesis revisited. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 16-23. 6. Cotter J, Oliveira P, Cunha P i wsp. Risk factors for development of microalbuminuria in diabetic and nondiabetic normoalbuminuric hypertensives with high or very high cardiovascular risk a twelve-month follow-up study. Nephron Clin Pract 2009;113: 8-15. 7. Galvano F, Li Volti G, Malaguarnera M, i wsp. Effects of simvastatin and carnitine versus simvastatin on lipoprotein(a) and apoprotein(a) in type 2 diabetes mellitus. Expert Opin Pharmacother 2009; 10: 1875-1882. 8. Garvey WT, Kwon S, Zheng D, i wsp. Effects of insulin resistance and type 2 diabetes on lipoprotein subclass particle size and concentration determined by nuclear magnetic resonance. Diabetes 2003; 52: 453-462. 61 Zależność nasilenia dyslipidemii u chorych na cukrzycę typu 2 od stopnia wyrównania cukrzycy 9. Kishitani Y. Clinical laboratory examination of diabetic patients in conjunction with metabolic syndrome. Rinsho Byori 2009; 57: 1066-1074. 10. Krasnodębski P. Risk factors of cardiovascular disease in patients with diabetes mellitus type 2. Przew Lek 2005; 3: 46-52. 11. Krauss RM. Lipids and lipoproteins in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 1496-1504. 12. Manfredini F, D’Addato S, Laghi L i wsp. Influence of lifestyle measures on hypertriglyceridaemia. Curr Drug Targets 2009; 10: 299-301. 13. Miettinen TA, Gylling H Subgroup analysis of Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Blood glucose and the metabolism of cholesterol in coronary patients with and without simvastatin treatment. Clin Chim Acta 2007; 379: 53-58. 14. Monnier L, Colette C, Owens DR. Type 2 diabetes: a well-characterised but suboptimally controlled disease. Can we bridge the divide? Diabetes Metab 2008; 34: 207-216. 15. Pazin-Filho A, Kottgen A, Bertoni AG i wsp. HbA 1c as a risk factor for heart failure in persons with diabetes: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Diabetes 2008; 51: 21972204. 16. Plöckinger U, Topuz M., Langer M i wsp. Problems of diabetes management in the immigrant population in Germany. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87: 77-86. 17. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2008. Diab. Prak. 2008; 10, sup. A. 18. Putzer G, Roetzheim R, Ramirez AM i wsp. Compliance with recommendations for lipid management among patients with type 2 diabetes in an academic family practice. J Am Board Fam Pract 2004; 17: 101-107. 62 19. Putzer G, Roetzheim R, Ramirez AM i wsp. Compliance with recommendations for lipid management among patients with type 2 diabetes in an academic family practice. J Am Board Fam Pract 2004, 17, 101-7. 20. Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes. JAMA 2004; 291: 335-342. 21. Selvin E, Coresh J, Golden SH, i wsp. Glycemic control, atherosclerosis, and risk factors for cardiovascular disease in individuals with diabetes: the atherosclerosis risk in communities study. Diabetes Care 2005; 28: 1965-1973. 22. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G i wsp. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2004; 21: 421-431. 23. Temelkova-Kurktschiev TS, Kurktschiev DP, Vladimirova-Kitova LG i wsp. Prevalence and type of dyslipidaemia in a population at risk for cardiovascular death in Bulgaria. Folia Med (Plovdiv) 2009; 51:26-32. Adres Autorów: Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku ul. Waszyngtona 15 A 15-269 Białystok tel/fax (85) 74 68 584 e-mail: [email protected] (Praca wpłynęła do Redakcji: 2010-04-12) (Praca przekazana do opublikowania: 2010-05-24)
