OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA (ONS)

Ostra niewydolność serca
Dr hab. med. Marzenna Zielińska
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA (ONS)
OSTRA DEKOMPENSACJA KRĄŻENIA
- nagłe pojawienie się lub nasilenie objawów podmiotowych
i przedmiotowych niewydolności serca (NS) wymagające
natychmiastowego leczenia.
Nowo
stwierdzona NS
• pierwszy objaw
• początek ostry
lub przewlekły
Przejściowa NS
Przewlekła NS
• pojedynczy
epizod
• nawracające
epizody
• utrwalona
• stabilna,
• pogarszająca się,
• zdekompensowa
na
Naturalny przebieg niewydolności serca
Funkcja mięśnia sercowego
„Zdrowe” serce
Niewydolność
serca
Zgon
Czynnik inicjujący
uszkodzenie
mięśnia sercowego
Pierwszy epizod ONS
Kolejne epizody ONS
Faza początkowa
Gheorghiade M. Am J Cardiol. 2005;96 (suppl 6A):1-4G.
Okres
końcowy
Hospitalizacje z powodu ONS
Po raz pierwszy - 21%
Ponownie - 79%
Ponowne przyjęcia:
• 2% chorych - w ciągu 2 dni
• 20% chorych - w ciągu 1 m-ca
• 50% chorych - w ciągu 6 m-cy
Przyczyny ONS
• nadciśnienie tętnicze
• choroba niedokrwienna serca – OZW, pozawałowe
uszkodzenie lewej komory
• wady nabyte i wrodzone serca
• kardiomiopatie
• zatorowość płucna
• rozwarstwienie aorty
• zaburzenia rytmu
• zapalenie osierdzia
• nowotwory serca
• tyreotoksykoza, przetoki tętniczo-żylne
Przyczyny ONS
•
•
•
•
•
•
•
•
nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich
przewodnienie
zakażenie (zwłaszcza zapalenie płuc)
incydent naczyniowo-mózgowy
zabieg operacyjny
upośledzenie czynności nerek
astma, POChP
przyjmowanie leków np. niewybiórczych NSLPZ,
inhibitorów cyklooksygenazy 2 (COX-2), pochodnych
tiazolidynodionu
• nadużywanie alkoholu
Przyczyny rehospitalizacji z powodu
ONS
Nieprzestrzeganie diety
24%
16%
Niewłaściwe leczenie
Nieprzyjmowanie leków
24%
19%
Opóźnienie w
poszukiwaniu opieki
medycznej
17%
Inne
HFSA Research 2000
Łańcuch zdarzeń w ONS
Wizyta u lekarza
TRIGGER ONS
Objawy
-21?
-14?
- 7?
Optymalny czas na zmianę terapii
0
Dni
Czy możemy uchwycić wcześniej
moment pogorszenia?
Epidemiologia ONS
(Gheorghiade M, et al. Circulation 2005;112:3958-68)
ADHERE
Euro-HF
OPTIMIZE-HF
(n=110 000)
(n=11 000)
(n=48 612)
Średni wiek, lata
75
71
73
Kobiety, %
52
47
52
Znana wcześniej HF, %
75
65
87
Prawidłowa EF, %
40
54
49
CAD
57
68
50
Nadciśnienie tętnicze
72
53
71
Cukrzyca
44
27
42
Migotanie przedsionków
31
43
31
Niewydolność nerek
30
17
30
POCHP
31
...
28
Cechy demograficzne chorych
Wywiad, %
Epidemiologia ONS
(Gheorghiade M, et al. Circulation 2005;112:3958-68)
Profil kliniczny przy przyjęciu
ADHERE
Euro-HF
OPTIMIZE-HF
(n=110 000)
(n=11 000)
(n=48 612)
Średnie RR, mm Hg
145
133
142
Skurczowe RR >140 mm Hg, %
50
29
48
Duszność spoczynkowa, %
34
40
44
Duszność wysiłkowa, %
89
35
61
Zastój nad polami płucnymi, %
67
...
64
Przepełnienie żył szyjnych, %
...
...
28
Obrzęki obwodowe, %
66
20
65
Objawy zastoju u chorych
hospitalizowanych z powodu ONS:
(>90% chorych)
89%
74%
67%
65%
34%
Jakakolwiek Zastój w RTG
duszność
Rzężenia
Obrzęki
obwodowe
Duszność
spoczynkowa
(ADHERE Registry. 3rd Qtr 2003 National Benchmark Report)
Zaburzenia funkcji nerek u chorych z ONS
<15
15-29
30-59
Kobiety
Mężczyzni
60-89
≥90
GFR
ml/min/1,73m2
0
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50 % chorych
Typowy chory z ONS
Klasa NYHA przy przyjęciu:
(N=11,555)
•
•
•
•
I:
II:
III:
IV:
2%
11%
40%
47%
•
•
•
•
•
Śr. wiek: 75 lat
HA: 72%
DM: 44%
COPD: 31%
PNN: 30%
SBP przy przyjęciu (N=104,573)
<90 mmHg: 2%
90-140 mmHg: 48%
>140 mmHg: 50%
ADHERE Registry: 10/01-1/04
Kliniczna klasyfikacja ONS
Rekomendacje ESC:
2008
Rekomendacje AHA
: 2009
OBJAWY OBRZĘKU PŁUC
UOGÓLNIONE RZĘŻENIA NAD POLAMI
PŁUCNYMI
TACHYPNOE
TACHYKARDIA
RYTM CWAŁOWY
ORTOPNOE
SATURACJA O2 < 90%
OBJAWY WSTRZĄSU
KARDIOGENNEGO
BLADA, ZASINIONA, ZIMNA SKÓRA
SKURCZOWE CIŚNIENIE TĘTNICZE < 90 MMHG
LUB SPADEK ŚREDNIEGO CIŚNIENIA KRWI O CO
NAJMNIEJ 30 MMHG
TĘTNO NITKOWATE
TACHYKARDIA
TACHYPNOE
RYTM CWAŁOWY
PRZEPEŁNIENIE ŻYŁ SZYJNYCH
OLIGURIA/ANURIA (DIUREZA GODZINOWA < 0,5
ML/KG/MIN)
WYDŁUŻENIE POWROTU WŁOŚNICZKOWEGO PO
UCIŚNIĘCIU PŁYTEK PAZNOKCI POWYŻEJ 2
SEKUND
Objawy ONS
OBJAWY ZALEŻNE OD
RETENCJI PŁYNÓW
OBJAWY ZWIĄZANE ZE
OBJAWY ZWIĄZANE ZE
ZMNIEJSZONYM RZUTEM
ZMNIEJSZONYM RZUTEM
SERCA I SPADKIEM PERFUZJI SERCA I SPADKIEM PERFUZJI
OBWODOWEJ
MÓZGOWEJ
DUSZNOŚĆ SPOCZYNKOWA
WYMUSZAJĄCA POZYCJĘ
SIEDZĄCĄ
BLADA, ZASINIONA SKÓRA
OSŁABIENIE
LEPKI POT
NIEPOKÓJ, SILNE POBUDZENIE
KASZEL
UCZUCIE CHŁODU DYSTALNYCH
CZĘŚCI CIAŁA
SPLĄTANIE
ODKRZTUSZANIE PLWOCINY,
CZASEM PODBARWIONEJ
KRWIĄ, PIENISTEJ
BÓL BRZUCHA, UCZUCIE
ROZPIERANIA POD PRAWYM
ŁUKIEM ŻEBROWYM
OBRZĘKI KOŃCZYN DOLNYCH
UTRATA ŁAKNIENIA
SKĄPOMOCZ, ZATRZYMANIE
MOCZU
SENNOŚĆ
APATIA
Klasyfikacja ONS wg Forrestera
Objawy zastoju w spoczynku:
nie
Objawy hypoperfuzji w
nie
spoczynku:
•orthopnoe
• przepełnienie żył szyjnych
• trzeci ton
• obrzęki
• wodobrzusze
• trzeszczenia
• + objaw wątrobowo-szyjny
tak
ciepły i suchy
ciepły i mokry
zimny i suchy
zimny i mokry
• niskie RR
• zimne kończyny
• ↓RR po ACEI
• ↓Na+
• upośledzenie funkcji
nerek
tak
WIELE
MOŻLIWYCH
PRZYCZYN
ONS –
wielopostacio
wy zespół
kliniczny
WIELE OBJAWÓW
WYSTĘPUJĄCYCH W
RÓŻNEJ KONFIGURACJI
ZMIENIAJĄCEJ SIĘ W
CZASIE
WIELE CHORÓB
WSPÓŁISTNIEJĄCYCH
Ryzyko zgonu po pierwszej hospitalizacji
z powodu ONS:
•
•
•
•
w szpitalu: 3%
w ciągu 30 dni: 7.9%
w ciągu 1 roku: 30%
w ciągu 5 lat: 60%
Baker, DW et al. Am Heart J 2003; 146(2): 258-64
Ho KK, et al. Circulation 1993; 88(1): 107-15
Jong P, et al. Arch Int Med 2002; 162(15) 1689-94
Narang R ,et al. Eur Heart J 1996; 17(9) 1390-1403
Śmiertelność 5-letnia: rak jelita - 36%, POCHP - 53%,
PNN (chorzy dializowani) - 60-80%
In-Hospital Mortality Rates by Admission Systolic Blood Pressure Deciles (n = 48 567)
RR a rokowanie w ONS
Gheorghiade, M. et al. JAMA 2006;296:2217-2226.
1.0
3.0
0.9
2.5
2.0
0.8
Ryzyko zgonu
Przeżywalność
Znaczenie prognostyczne filtracji
kłębuszkowej u chorych z ONS
0.7
0.6
0.5
1.5
1.0
0.5
0.0
0.4
0.3
0
250
500
Days
750 1000 1250
GFR (mL/min)
LVEF (%)
N=196
Hillage HL et al. Circulation. 2000;102:203-210.
>76
>30
59-76
26-30
44-58
20-25
<44
<20
Strategia leczenia ONS
OPIEKA AMBULATORYJNA
SZPITAL
pielęgniarki
fizjoterapeuci
lekarz
lekarze
farmaceuci
Pracownicy socjalni
Przeciętny czas
spędzony z chorym
dietetycy
konsultanci
96 godzin
15 minut
Strategia leczenia ONS
ONS
Ustalenie przyczyny
dekompensacji
Ocena
kliniczna
•Elektrokardiogram
•RTG klatki piersiowej
•Pulsoksymetria, RKZ
•Morfologia krwi, elektrolity,
mocznik, kreatynina
•Peptydy natriuretyczne
•Echokardiogram
Badania
diagnostyczne
Strategia leczenia ONS
ONS
Tlenoterapia
gdy saturacja krwi tętniczej < 90% (<85% w
przypadku POCHP)
Tlenoterapia/
wentylacja
Leczenie
farmakologiczne
Wentylacja nieinwazyjna
(NIV)
dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe
(PEEP): początkowo 5-7,5 cm H2O (aż do 10 cm
H2O), FiO2 ≥ 0,40 ; czas trwania 30min/godz. aż
do poprawy
Wentylacja mechaniczna
tylko u chorych u których tlenoterapia przez
maskę lub NIV są niewystarczające
Strategia leczenia ONS
ONS
Tlenoterapia/
wentylacja
Leki moczopędne
Leki wazodylatacyjne
Leki inotropowo-dodatnie
Leczenie
farmakologiczne
Morfina
Leki moczopędne w ONS
SUBSTANCJA
CZYNNA
NAZWA HANDLOWA/POSTAĆ LEKU
DAWKOWANIE
FUROSEMID
FUROSEMIDUM tabl. a. 40 mg, amp. a 20 mg
zwykle bolus i.v. 40–60
mg, max. do 100 mg
wlew i.v.: 40 mg/godz
BUMETANID
BUMEX* tabl. 0,5 mg, 1 mg, 2 mg
p.o.: 1 mg
TORASEMID
DIUVER tabl. a. 5 mg, 10 mg
TRIFAS 10 tabl. a. 10 mg
postacie i.v. niedostępne w Polsce
p.o.: zwykle 10-20 mg,
max. 40 mg
HYDROCHLOROTIAZYD
HYDROCHLOROTHIAZIDUM tabl. a. 12,5 mg, 25 mg
także w preparacie złożonym TIALORID
p.o.: 50-100 mg
METOLAZON
ZAROXOLYN* tabl. 2,5 mg, 5 mg, 10 mg
MYKROX* tabl. 0,5 mg, 1 mg
p.o.: 2,5 - 10 mg
SPIRONOLAKTON
SPIRONOL tabl. a. 25 mg, 100 mg
VEROSPIRON tabl. a. 25 mg, kaps. a 50 mg, 100 mg
p.o.: 25-50 mg
Chorzy wypisywani ze szpitala (%)
ADHERE: utrata wagi ciała w
trakcie hospitalizacji z powodu ONS
35%
N=26,757
30%
Mężczyźni - 3.5 kg
Kobiety
-2.5 kg
30%
20% - bez utraty
wagi
24%
25%
20%
15%
15%
10%
13%
7%
6%
5%
3%
2%
0%
<-20
-20 to -15 -15 to -10
-10 to -5
-5 to 0
0 to 5
Zmiana wagi ciała (funty)
5 to 10
>10
Niekorzystne następstwa leczenia
diuretykami
Diuretic Therapy
↓ Renal Reabsorption of Na (and Mg)
Hyponatremia
Hypomagnezemia
Saluresis and Diuresis
↓ Plasma Volume
↓ Cardiac Output
Postural
Hypotension
↓ Renal Blood Flow
↑ PRA
↓ GFR
↑ Aldosterone
↑ Proximal
Reabsorption
Pre-renal
Azotemia
↓ Uric Acid
Clearance
Hyperuricemia
↑ Distal Ca++
Reabsorption
↓ Calcium
Clearance
Hypocalcemia
Kaliuresis
Hypokalemia
Glucose Intolerance
GFR = glomerular filtration rate; PRA = plasma renin activity.
Kaplan NM. Treatment of hypertension: drug therapy in clinical hypertension. In: Kaplan NM,
Lieberman E, Neal WW, eds. Clinical Hypertension. 1994:203.
Ryzyko zgonu a leczenie diuretykami u chorych
z NS i niewydolnością nerek
9
7.8
% chorych
8
7
6
5.5
5
4
3
P < 0.0001
3.3
2.7
2
Cr < 2.0
Cr < 2.0
Cr > 2.0
Poziom kreatyniny
Costanzo MR et al. JACC 2004; 43 (5) Supl. A: 180A
Cr > 2.0
Bez diuretyków
Przewlekle stos. diuretyków
Leki rozszerzające naczynia –
wskazania i dawkowanie
Nesiritide
• Rekombinowany BNP (działa moczopędnie, wazodylatacyjnie,
hamuje układ RAS, zwiększa rzut serca)
• Badania: NSGET , VMAC – brak przewagi
• Ryzyko pogorszenia funkcji nerek (metaanaliza: Sackner-Bernstein JD, et al.
Circulation 2005. 29;111(12):1487-91)
• Kosztowny
(380$/dzień)
Wazodilatatory - zmniejszają obciążenie
następcze - zwiększają rzut serca
Maximal Stroke Volume (%)
Diuretyki w monoterapii – wazokonstrykcja odruchowa, wzrost
obciążenia następczego, spadek rzutu serca
100
80
60
40
20
0
0
10
20
30
40
Pulmonary Capillary Wedge Pressure (mm Hg)
25 chorych, IV NYHA: furosemid vs furosemid i
nitroprusydek sodu, Stevenson LW, Tillisch JH.
Circulation. 1986;74:1303–1308.
Furosemid iv
Furosemid + nitroprusydek iv
Leki wazodylatacyjne w leczeniu
ONS
Działanie
Nesiritide
Nitroglicerin
Nitroprusydek
Wa z o d y l a t a c y j n e
++
+
++
+
-
++
-
?
↑ renin
-
+
-
+
Inotropowe
Chronotropowe
Moczopędne
Hamowanie układ RAAS
Proarytmiczne
Ta c h y f i l a k t y c z n e
To k s y c z n e
-
Nie zmniejszają śmiertelności !!!!!!
Adapted from Alexander RW, Schlant RC, Fuster V, eds. Hurst’s the Heart. 1998:745–798, 1398–1399,
2420. Cited by: Burger MR, Burger AJ. Heart Drug. 2002;2:39–46.
Leki inotropowo dodatnie w ONS dawkowanie
Milrinon –selektywny inhibitor fosfodiesterazy
Lewosimendan – badania : RUSSLAN, LIDO, CASINO, REVIVE
OPTIME Trial
Milrinone
(n = 477)
Control
(n = 472)
Adverse event
12.6% **
2.1%
Sustained hypotension
10.7% **
3.2%
Acute MI
1.5%
0.4%
Atrial fibrillation (new onset)
4.6% *
1.5%
Death (60-day)
10.3%
8.9%
3.8%
2.3%
Death (in-hospital)
Rehospitalization or death
35.0%
Median cumulative hospital days
35.3%
7
for CV cause within 60 days of
randomization (primary endpoint)
* p = 0.004, **p < 0.001
Cuffe MS et al. JAMA. 2002;287:1541–1547
6
Digoksyna
stężenie leku w osoczu a śmiertelność
JAMA 2003; 289:871
Leki o działaniu inotropowo
dodatnim
CO
PCWP
HR
Dobutamina
↑
↓
↑
Dopamina
↑
↑
↑
Milrinon
↑
↓
↑
Digoksyna
↑
↓
↓
Lewosimendan
↑
↓
↑/-
Wpływ na
rokowanie
???
Strategia leczenia ONS
ONS
Tlenoterapia/
wentylacja
Leki moczopędne
Leki wazodylatacyjne
Leki inotropowo-dodatnie
Leczenie
farmakologiczne
Morfina
Strategia leczenia ONS
SBP>110 mmHg
SBP>85
mmHg
Chory z
ONS
SBP<85 mmHg
SBP między 85 a 110
mmHg
CHORY z ONS i SBP>110 mmHg
Najczęstsze
przyczyny ONS
Objawy
kliniczne
Funkcja LV
• Wzrost ciśnienia napełniania
LV np. z powodu skoku RR
• Nagła dekompensacja
• Często obraz obrzęku płuc
• Nie musi być
istotnie
upośledzona
CHORY z ONS i SBP pomiędzy 85 a 110
mmHg
Najczęstsze
przyczyny ONS
Objawy
kliniczne
Funkcja LV
• Zaostrzenie
przewlekłej
NS
• Stopniowy rozwój objawów przedmiotowych
często z powolnym przyrostem wagi ciała
• Zastój nad polami płucnymi
• Obrzęki obwodowe
• Często
upośledzona
CHORY z ONS i SBP<85 mmHg
Najczęstsze
przyczyny ONS
• Zawał serca
• Terminalny etap
przewlekłej NS
Objawy
kliniczne
• Wstrząs kardiogenny
Funkcja LV
• Prawie zawsze
istotnie upośledzona
Przydatność pomiaru ciśnień cewnikiem
Swan-Ganza w ocenie chorych z ONS?
NO
(Stevenson, et al. JAMA 2005;294:1625-1633)
Badanie ESCAPE
PAC n=215
(%)
Ocena kliniczna
n=218
(%)
38
36
Śmiertelność
20.9
17.4
Rehospitalizacje / 1 chorego
(średnio)
2.1
2.1
Czas hospitalizacji wszystkich chorych
(średni)
11
11
Punkt końcowy po 6 m-cach
Czas hospitalizacji zakończonych zgonem
(średni)
Shah M. American Heart Association Scientific Sessions 2004. Nov 7-10, 2004;
Badanie ESCAPE
n=215
(%)
Ocena
kliniczna
n=218
(%)
Krwawienie
1.0
0
VT >30 sek lub VF
0.5
0
Zakażenie PAC
1.9
0
Zawał płuca/krwotok płucny
0.9
0
Wstrząs kardiogenny
2.8
0.9
Zawał serca
0
0.5
Zator płucny
0.5
0
NZK
4.2
2.3
Konieczność antybiotykoterapii
13
9.2
PAC
Shah M. American Heart Association Scientific Sessions 2004. Nov 7-10, 2004;
Kontrapulsacja wewnątrzaortalna
Wpływ IABP na śmiertelność u chorych
z OZW i ONS
TT only
TT + IABP
80
69
70
68
63
59
Mortality (%)
60
50
47
49
45
43
40
34
30
23
20
10
0
Shock Registry
(n=292)
NRMI Registry
(n=23,180)
TACTICS
GUSTO I & III
Kovack
(n=46)
Ultrafiltracja (hemofiltracja)
•Badania UNLOAD, RAPID-HF
•Nie powoduje aktywacji neurohormonalnej ani
spadku przesączania kłębuszkowego
WSPOMAGANIE MECHANICZNE
Już teraźniejszość w leczeniu ONS, ale nie
dla wszystkich
 Zewnętrzne systemy wspomagania
jedno- lub obukomorowego
 Pompy sercowe osiowe np. Impella
(bardzo prosta w obsłudze, zwiększa rzut
serca, odciąża LV
 LP 2.5 (wprowadzana przezskórnie - 12 F max.
przepływ 2.5 L)
 LP 5.0 (z dostępu chirurgicznego - 21 F max.
przepływ 5L
Przyszłość w leczeniu
farmakologicznym HF









Inne peptydy natriuretyczne (np. ularitide, carperitide)
Antagoniści wazopresyny (tolvaptan, conivaptan)
Antagoniści receptora adenozyny-1
Antagoniści endoteliny-1 (tezosentan, bosentan, darusentan)
Aktywatory miozyny sercowej
Aktywator cyklazy guanylowej (Cinaciguat)
Modulatory metaboliczne (perhexilina)
Inhibitory pompy ATP-azowej (Istaroxime) – bad. HORIZON-HF
Relaxin
Badanie EVEREST
•
4133 chorych z ONS, antagonista wazopresyny – Tolvaptan
•
Zachęcające wyniki terapii krótkotrwałej (↓ wagi ciała, niskie dawki równie
skuteczne jak wysokie, lek nie upośledza funkcji nerek, korzystny w
hyponatremii)
Najczęściej stosowane leki podczas
hospitalizacji z powodu ONS
100
90
88
80
n=105,388 , X 2001 – I 2004
Enrolled
Discharges (%)
70
60
50
40
30
20
10
6
10
6
3
0
IV Diuretic
Dobutamine
Dopamine
Milrinone
Change in Weight (lbs)
ADHERETM Registry [database]
10
1
Nesiritide
Nitroglycerin Nitroprusside
Leki stosowane w NS
Objawy
Śmiertelność
Zapobieganie
SCD
Diuretyki
↓↓↓
↔
↔
Wazodilatatory
↓↓
↔
↔
ACE inhibitory
↓↓
↓↓
(↓)
Antag. angiotensyny II
↓↓
↓↓
↔
Beta -adrenolityki
↓
↓
↓↓
Glikozydy
↓
↔
↔
Antagoniści aldosteronu
↓
↓
↔
ICD
?↑
↓↓
↓↓↓
Feldman DS et al. (2008) Mechanisms of Disease: detrimental adrenergic signaling in acute
decompensated heart failure, Nat Clin Pract Cardiovasc Med
Strategia leczenia ONS
Wypełnianie zaleceń przez chorych z
ONS
Dieta
6 zaleceń - 21%
Pacjenci (%)
100
90
80
78
74
Monitorowanie
wagi
84
69
Aktywność fiz.
70
60
40
Wiedza o chorobie
42
50
27
22
20
Przestrzeganie
wizyt
10
Branie leków
30
0
Wypełnianie zaleceń
Rzucenie palenia
11,288 chorych z NS hospitalizowanych w 180 szpitalach USA
ADHERETM Registry [database]. Second Quarter 2002 Benchmark Report. Sunnyvale, CA:
Scios Inc; June 2002.
Dziękuję za uwagę!
Materiały dostępne na stronie:
HTTP://KITK.UMED.PL/DZIALALNOSC-DYDAKTYCZNA