rola badań labolatoryjnych z punktu widzenia lekarza

Dr med. Zbigniew Liber
Naszym pragnieniem jest aby każda ciąża kończyła się
porodem donoszonego i zdrowego noworodka.
Niestety nie na wszystko możemy mieć wpływ,
toteż porażki są niejako na stałe wdrukowane w
nasz zawód.
Uważam jednak, że skrupulatna obserwacja oparta na
rzetelnych metodach diagnostycznych, dająca podstawy dla oceny ryzyka
zdrowotnego kobiety ciężarnej i płodu, pozwala na maksymalne
zmniejszenie liczby niepowodzeń.
Zdrowa kobieta ma zdecydowanie większe szanse urodzenia zdrowego
dziecka niż kobieta obarczona jakimikolwiek stanami patologicznymi
Stańczak R.: Czynniki środowiskowe a występowanie wad wrodzonych u płodów i noworodków. Nowa Medycyna, Ginekologia II.1995; 8;1-14
 Uważam, i chyba nie jestem w tym odosobniony, że ideałem byłaby
dokładna ocena stanu zdrowia kobiety jeszcze przed planowaną ciążą.
Ocena ta musi zawierać wszystkie stany patologiczne, także i te, których
obecność może, nawet tylko potencjalnie, niekorzystnie wpływać na przebieg
ciąży lub stan płodu .
 Z całym naciskiem muszę podkreślić, że badania laboratoryjne mogą tylko
obiektywnie potwierdzić stwierdzany podmiotowo i fizykalnie stan zdrowia
 Wyniki nie mieszczące się w normach statystycznych nie muszą
świadczyć o chorobie, natomiast na pewno wymagają uwagi i ewentualnego
powtórzenia.
 Należy też pamiętać, że nie stanowią one bezwzględnej podstawy do
podjęcia terapii, bowiem celem każdego leczenia jest poprawa stanu zdrowia
człowieka , a nie jego wyników badań laboratoryjnych.
Przykład:
Pacjentka miedzy 18 a 35 rokiem życia nie stosująca skutecznej antykoncepcji
1.Zatrzymanie miesiączki
2. Plamienie po różnie długim okresie ( od terminu spodziewanej miesiączki)
opóźniona miesiączka
3. Przedłużone plamienie z miesiączką w spodziewanym terminie
Zalecenie: Poziom beta HCG i progesteronu
Klinicznie możemy mieć do czynienia z sytuacją, w której wystąpiło zatrzymanie
miesiączki, występującej dotychczas w miarę regularnie, albo plamienie przy
opóźniającej się miesiączce, lub przedłużające się plamienie miesiączkowe u kobiet,
które nie stosowały antykoncepcji.
W takich przypadkach zawsze zlecam wykonanie poziomu beta HCG i poziomu
progesteronu. Poziom Beta HCG większy niż 25 mIU/ml biochemicznie potwierdza
ciążę. Niski poziom beta HCG wymaga powtórzenia po 2 dniach.
Ten sposób postępowania pozwala mi na uniknięcie nie rozpoznania ciąży
ektopowej. Jeśli kolejne badanie biochemiczne potwierdza ciąże ( HCG >1000
mIU/ml) po 42 dniach od zatrzymania miesiączki, sonograficznie ustalam lokalizację
ciąży. Obecność pęcherzyka ciążowego ze strukturami płodu i drganiem cewy
naczyniowej narzuca określony panel badań dla ciężarnych w 1 trymestrze.
Spadek poziomu HCG i progesteronu sugeruje poronienie lub zatrzymanie rozwoju
ciąży zaś kontrola poziomu HCG po poronieniu pozwala na uniknięcie nie
rozpoznania choroby trofoblastycznej. Spadek HCG do wartości <1 umożliwia
planowanie następnej ciąży.
Po biochemicznym potwierdzeniu ciąży zlecam następujące badania laboratoryjne:
1
2
3
4
5
6
Kontrola poziomu beta HCG i progesteronu
Grupa krwi
Morfologia krwi z rozmazem i liczbą płytek krwi, ATPP + INR
Badanie ogólne moczu.
Bakteriologiczne badanie wydzieliny z pochwy i z kanału szyjki macicy
Bakteriologiczne badanie moczu (36). Mocz wysiewam na podłoża podczas
wizyty. Pacjentki są pouczane o konieczności przyniesienia ze sobą porannego
moczu w sterylnych pojemnikach).
7 Pobieram badanie cytologiczne.
8 Różyczka- IgG ilościowo
9 TSH; fT3 i fT4 - supresyjne działanie choriongonadotropiny utrudnia
interpretację TSH i właściwą ocenę tarczycy (1,8 )
10 Poziom glukozy, bilirubiny, transaminaz (Aspat, Alat), GGTP, fosfatazy alk.,
mocznika, kreatyniny + eGRF -wskaźnik przesączania kłębuszkowego (4 )
Abalivich M.,et al. Menagement of thyroid dysfunction diurig pregnancy and post partum: an endocrine society clinical practice guideline. JCEM 2007;2;47.
Ejmocka –Anbroziak A.,Szymański R.: Nadczynność gruczołu tarczowego ciężarnych. Nowa Medycyna ( Ginekologia II)1995;8;68-69
Stapleton Am.E.:Urinary tract Infection inWomen:New Pathogenic Considerations.Current Infectious Disease Reports 2006;8;465-472.
17
18
19
20
21
22
23
24
VDRL ( b serolog w kier kiły)
Hbs. antygen
Przeciwciała anty HCV
HIV Ag/Ab ( Combo)
Toxoplazmoza IgG ilościowo
Toxoplazmoza IgM półilościowo
Cytomegalia IgM półilościowo
Cytomegala IgG półilościowo
Abalivich M.,et al. Menagement of thyroid dysfunction diurig
pregnancy and post partum: an endocrine society clinical
practice guideline. JCEM 2007;2;47.
Ejmocka –Anbroziak A.,Szymański R.: Nadczynność gruczołu
tarczowego ciężarnych. Nowa Medycyna ( Ginekologia
II)1995;8;68-69
Stapleton Am.E.:Urinary tract Infection inWomen:New
Pathogenic Considerations.Current Infectious Disease
Reports 2006;8;465-472.
25 Ciężarne , które w wywiadzie podają, że nie stosowały przed ciążą kwasu
foliowego mają oznaczany poziom homocysteiny. ( Podwyższone poziomy
homocysteiny wymagają większej dawki dziennej kwasu foliowego i
dodatku witamin grupy B (B12 i B6)
Komentarz do badań poziomu homocysteiny:
Wysokie stężenia homocysteiny ( powyżej 15mM/l zaburza procesy
fizjologiczne komórek. Organizm posiada dwa mechanizmy utrzymywania
prawidłowego( bezpiecznego) poziomu homocysteiny. Aminokwas ten może
być metabolizowany do metioniny albo do cysteiny na dwa sposoby:
1.
w pierwszym cyklu metabolicznym biorą udział 2 enzymy: 5,10 reduktaza
metylenotetrafolanowa (MTHFR) i zależna od witaminy B12 –syntetaza
metioniny. Na tej drodze ostatecznie dochodzi do powstania metioniny
wykorzystywanej w dalszych procesach metabolicznych organizmu.
2.
na drugiej ścieżce metabolizmu homocysteiny aktywna jest, zależna od
witaminy B6- beta-syntaza metioniny. Enzym ten przenosi siarkę z
homocysteiny na cysteinę.
U wszystkich osób, które spożywają dostateczną ilość niezbędnych
katalizatorów wymienionych reakcji ( folany, Wit. B6 i Wit.B12 ) stężenie
homocysteiny utrzymuje się na bezpiecznym poziomie.
Hyperhomocysteinemia może być także uwarunkowana genetycznie
( zmiana jednego aminokwasu w MTHFR ).
Hyperhomocysteinemia może być przyczyną wielu wad, z których
najczęstszymi są wady cewy nerwowej
Lech M.: Hiperhomocysteinemia czynnikiem ryzyka w patologii ciąży, schorzeniach układu krążenia i chorobie Alzheimera. Medycyna Rodzinna ( Biblioteka
Nowej Medycyny); zeszyt 7 (nr 3/99) ;24-28.
Przy następnej wizycie, której termin ustala się według prawdopodobieństwa
sonograficznego potwierdzenia żywej ciąży 6-8 tygodni od zatrzymania
miesiączki zalecam:
1 Badanie na obecność przeciwciał przy niezgodności Rh-/Rh+
2 Jeśli wynik bakteriologicznego badania wydzieliny z szyjki macicy i z
pochwy był prawidłowy pobieram wymazy z szyjki macicy na
obecność Chlamydii, Ureaplazm , Mycoplazm , na odpowiednie
podłoża transportowe .
W razie braku przeciwciał IgG
Toxoplazmozy i Cytomegalii
badania te powinny być wykonywane
co miesiąc do końca ciąży.
(koszt 1 badania Toxoplazmozy = 70PLN i CMV = 75 PLN)
Odrębnym zagadnieniem diagnostycznym jest konieczność uzyskania dowodów na
brak najczęstszych zaburzeń chromosomalnych u płodu. Testami biochemicznymi
są test PAPP-A i test PRISCA-4
Test PAPPA 8-13 tydz. ciąży (90 PLN) lub test PRISCA-4 14-20 tydz. ciąży
(140 PLN )
Komentarz do testów PAPP-A i PRISCA-4.
Pod koniec lat 80 wprowadzono laboratoryjną metodę badań przesiewowych dla ustalenia
wskazań
do inwazyjnego badania ryzyka
zaburzeń chromosomalnych.
Badanie to
uwzględnia, oprócz wieku ciężarnej, także stężenie określonych struktur biochemicznych
pochodzenia płodowo-łożyskowego, występujących w krwi kobiety ciężarnej. W 16 tygodniu
ciąży mediana stężenia alfa –proteiny (AFP) , nie skonjugowanego estriolu (uE3), ludzkiej
gonadotropiny łożyskowej ( HCG) całkowitego i wolnej podjednostki beta oraz inhibiny –A, w
przypadkach trisomii 21 różni się na tyle istotnie od wartości obserwowanych w ciążach
prawidłowych, że umożliwia zastosowanie matematycznej analizy kombinacji tych markerów
biochemicznych dla zidentyfikowania grupy wysokiego ryzyka . Ta metoda skriningu umożliwia
zidentyfikowanie około 50-70% płodów z trisomią 21.
Dodanie ultrasonograficznie ocenionej między 11-14 tyg. ciąży, przezierności fałdu karkowego
zwiększa ten odsetek do 75%.
Odsetek prawdopodobnych zaburzeń chromosomalnych u płodów ustalony
na podstawie matematycznej analizy markerów z krwi ciężarnej oraz
morfologii płodu ocenianej badaniem USG
Ufność
Wiek + markery biochemiczne w surowicy krwi
15-18 tydz. Ciąży
50-70%
Wiek + NT
11-13 tydz.ciąży
70-80%
Wiek+ NT + f beta-HCG + PAPP-A
11-13 tydz.ciąży
85-90%
Wiek +NT + brak Kości nosowej (NB)
11-13 tydz.ciąży
90%
Wiek + NT + NB + f beta-HCG +PAPP-A
11–13 tydz. Ciąży
Nicolaides KH., Węgrzyn P.: Diagnostyka zaburzeń chromosomalnych w pierwszym trymestrze ciąży.Gin.Pol.2005;76(1);1-7.
95%
Dlaczego badanie przeciwciał w surowicy krwi ciężarnej powinno być
wykonane już na początku ciąży.?
Otóż analiza met PCR umożliwia wykrycie wolnego płodowego antygenu RhD w osoczu krwi ciężarnej i stwarza
szansę na wykrycie niezgodności serologicznej między matką i płodem na długo przed wystąpieniem jakiegokolwiek
problemu klinicznego. Ciężarne Rh(-) z przeciwciałami anty D powinny mieć wykonywane badanie krwi na obecność
genu D, przez oznaczenie wolno krążącego w osoczu ciężarnej jego DNA . Informacja, że ojciec jest Rh(+) oraz
obecność przeciwciał anty D nie wystarcza żeby przewidzieć czy płód odziedziczy antygen D, a zatem czy przeciwciała
matczyne mogą być dla niego zagrożeniem.
Badanie to pozwala na wyłonienie grupy kobiet ciężarnych, z
płodami rzeczywiście zagrożonymi chorobą hemolityczną i uniknięcie dalszych
inwazyjnych procedur
przy
nie stwierdzeniu antygenu D w krwinkach
płodowych.
Nieinwazyjna metoda oznaczania RhD płodu powinna być
stosowana nie tylko u ciężarnych z przeciwciałami, ale również u tych bez
przeciwciał, którym planuje się podać immunoglobulinę w czasie ciąży. Jeśli płód
jest RhD ujemny nie ma potrzeby podawania immunoglobuliny co poza
aspektem ekonomicznym, zmniejsza zapotrzebowanie na ten preparat.
Brojer E.: Komentarz do tłumaczenia artykułu Cerrato. Ginek.po Dypl., 2006;t.8;nr.6(46);62-63.
Badania bakteriologiczne + Ureaplazmy, Mycoplazmy i Chlamydie
Wiedza na temat składu flory fizjologicznej pochwy i udziału
drobnoustrojów kolonizujących drogi rodne w patologii ginekologiczno-położniczej
pochodzi głównie z badań opartych na klasycznych metodach mikrobiologicznych ( ocena
morfologii drobnoustrojów- barwienie met Gramma; hodowla i identyfikacja biochemiczna
wyizolowanych drobnoustrojów).
Nie wszystkie jednak drobnoustroje mogą być w ten sposób zidentyfikowane.
Toteż coraz powszechniej w diagnostyce mikrobiologicznej stosowane są metody
genetyczne. Przy pomocy techniki polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR) można
zidentyfikować wiele nowych gatunków drobnoustrojów kolonizujących nabłonek dróg
rodnych , co pozwala na ustalenie roli w ekosystemie dróg płciowych, znaczenia
klinicznego i chorobotwórczości , drobnoustrojów niemożliwych do zidentyfikowania
metodami klasycznymi.
Dotychczas metodami hodowli i metodami genetycznymi
zidentyfikowano 38 gatunków bakterii kolonizujących nabłonek
pochwy 18 spośród nich wykryto wyłącznie w wyniku klonowania
Nieprecyzyjne postępowanie diagnostyczne pociągające za sobą nieskuteczne
postępowanie terapeutyczne może zwiększać ryzyko wielu powikłań położniczo
ginekologicznych. Drobnoustroje kolonizujące nabłonek pochwy i szyjki macicy mogą
powodować zakażenia macicy i jajowodów., z zajęciem otrzewnej miednicy małej:
Następstwami tych zakażeń mogą być, niepłodność, ciąże pozamaciczne, przewlekłe bóle
w miednicy małej, poronienia, porody przedwczesne
Częstość zakażeń mycoplazmami u aktywnych seksualnie
kobiet oceniana jest na poziomie 40-80%.
W dużym odsetku stwierdza się je w przypadkach
niepłodności, patologicznego przebiegu ciąży,
zapalenia błon płodowych, przedwczesnego pęknięcia błon
płodowych, w porodach przedwczesnych,
w porodach z niską wagą urodzeniowa płodów
i gorączki połogowej.
Pomimo stwierdzenia Mycoplazm u
75% ciężarnych do patologii
dochodzi tylko w 20 % - prawdopodobnie jest to wynikiem różnic w
stopniu patogenności szczepów lub udziału innych przyczyn
Częstość występowania zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) u ciężarnych
jest 5 krotnie większa niż u innych kobiet w tym samym wieku i nie będących w
ciąży. Podczas ciąży dochodzi do zwiększenia stężenia czynników krzepnięcia:
I, VII, i X, zmniejszeniu ulegają stężenia inhibitorów krzepnięcia ( białka S).
Osłabieniu ulega też aktywność fibrynolityczna osocza ponad to u niektórych
ciężarnych może ujawnić się utajona trombofilia np. mutacja czynnika Leiden lub
zespół antyfosfolipidowy, które stwarzają dodatkowe ryzyko zakrzepicy.
Jeśli D dimery przekraczają 100% normy zlecam np. clexane 40 1x dz
jako profilaktykę żylnej choroby zakrzepowo zatorowej, która stanowi realne
zagrożenie dla zdrowia i życia kobiety ciężarnej
Prevention of venous thrombosis and pulmonary emboliom.NHI Consensus Development..JAMA 1986;256(6);744-749)
Sellman JS ,Holman R.L.:Thromboembolism during pregnancy. Post.Grad.Med., 2000;108 (4); 71-84
Zakres badań zalecany przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa
ginekologicznego opublikowany w
nr V „Ginekologii po Dyplomie” jako
Rekomendacje Zarządu Głównego PTG w zakresie opieki przedporodowej w ciąży
o prawidłowym przebiegu moim odczuciu jest niewystarczający.
Przykład :
W standardach diagnostycznych nie ujęto badań pozwalających ocenić
stan tarczycy, nie uwzględniono również
konieczności wykonywania prób
wątrobowych ani bakteriologicznego badania moczu.
Dz. U. Nr 139 poz. 1337
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 10 lipca 2003 r. w sprawie zakresu świadczeń zdrowotnych, w
szczególności badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane
(Dz. U. Nr 139, poz. 1337)
Na podstawie art. 50 ust. 3 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.
U. Nr 45, poz. 391, z późn.. zm.) zarządza się, co następuje:
§ 1.
Rozporządzenie określa:
1) zakres świadczeń zdrowotnych polegających na:
a)
profilaktycznych badaniach lekarskich w celu wczesnego rozpoznawania chorób, w szczególności chorób układu krążenia
oraz chorób nowotworowych,
b) profilaktycznych badaniach lekarskich, obejmujących kobiety w ciąży oraz
dzieci do ukończenia 6 roku życia, w tym badaniach przesiewowych,
c) promocji zdrowia obejmującej w szczególności kobiety w ciąży oraz dzieci do ukończenia 6 roku życia;
2) okresy, w których badania wymienione w pkt 1 są przeprowadzane.
§ 2.
Zakres profilaktycznych świadczeń zdrowotnych u kobiet w okresie ciąży wraz z okresami ich przeprowadzania jest
określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
Rola tarczycy
Ciąża a powstawanie wola
Starożytni Egipcjanie – oceniali czy kobieta jest w ciąży czy
nie – wiążąc jej wokół szyi trzcinę. Jeśli po kilku tygodniach trzcina
pękała, była to oznaka ciąży.
Zdecydowana większość kobiet w ciąży zauważa
powiększenie obwodu szyi – średnio o około 10-20% powiększa się
tarczyca w czasie ciąży :
• zwiększona produkcja HT i tyreotropowe działanie hCG
•  IGF-1;  EGF,  TGF-β
Rola tarczycy
Thyroid International 5-1994 (wyd. pol. 1995 (2))
The Thyroid Gland and Pregnancy (Daniel Glinoer)
Badania populacyjne 2750 kobiet w ciąży obejmowały:
• zmiany w regulacji funkcji tarczycy u zdrowych ciężarnych oraz po 1 roku po porodzie
• wolotwórcza rola ciąży w obszarach niedoboru jodu
• tyreotropowa rola HCG w regulacji funkcji matczynej tarczycy
• przypadki kobiet z „łagodnymi „ nieprawidłowościami funkcji tarczycy
• asymptomatyczne autoimmunologiczne zapalenia tarczycy
• kobiety z nie zdiagnozowaną nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy
Czynność tarczycy płodu
• Tarczyca płodowa uzyskuje zdolność gromadzenia
jodu i syntezy jodotyronin około 10-12 tyg. ciąży; jej dolność
wydzielnicza zaczyna wzrastać w połowie ciąży i całkowity poziom T4
wzrasta aż do porodu
• Ciąża jest bodźcem stymulującym matczyny i płodowy gruczoł
tarczowy a wspólnym czynnikiem regulującym jest względny niedobór
jodu.
• Jednak niedobór jodu jest zasadniczą przyczyną powstawania wola u
ciężarnych
*** Postpartum thyroid dysfunction (PPTD)
occurs in 50% of women found to have thyroid
peroxidase antibodies in early pregnancy
Poporodowe zapalenie tarczycy (PZT) to przejściowa nadczynność lub niedoczynność tarczycy o
łagodnym przebiegu u kobiet w pierwszym roku po porodzie, z towarzyszącym wysokim mianem przeciwciał
przeciwtarczycowych oraz niską jodochwytnością tarczycy.
( Małgorzata Szelachowska, Ida Kinalska, Saeid Abdelrazek ; Autoimmunologiczne zaburzenia funkcji tarczycy u kobiet po porodzie; Klinika Endokrynologii AM w Białymstoku )
*** Wysokie miana TPO są obecne u 10% kobiet w 14 tyg. ciąży i towarzyszą:
• wzrostowi ryzyka uszkodzeń płodu (poronienia);
• płodowej dysfunkcji tarczycy i
• predyspozycji do poporodowego autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy ( u 25-30% kobiet po porodzie
nawet do 7 lat) + zespół depresyjny po porodzie
Autoimmunologiczne poporodowe zapalenie tarczycy przebiega bezbólowo i klinicznie manifestuje się przejściową nadczynnością
lub niedoczynnością tarczycy o łagodnym przebiegu.
Niekiedy niedoczynność tarczycy poprzedzana jest krótkotrwałą i często
nierozpoznawalną fazą nadczynności.
*** LAZARUS JH.Thyroid disorders associated with pregnancy: etiology, diagnosis, and management. Treat Endocrinol. 2005;4(1):31-41
Czy istotne jest rozpoznanie autoimmunologicznego poporodowego
zapalenia tarczycy?
TAK :
• zwiększone ryzyko wystąpienia choroby Gravesa-Basedowa,
• zwiększone ryzyko utrwalonej niedoczynności tarczycy,
• możliwość szybszego rozpoznania depresji (u ponad 30% kobiet z
dodatnimi TPO).
• diagnostyka niepłodności (kłopoty z zajściem w ciążę, skłonność do
spontanicznych poronień)
Diagnostyka : oznaczanie p/c tarczycowych (TPO, TG, TRAb);
oznaczanie TSH
:....Przeciwciała przeciwtarczycowe stwierdzono w
29 % u kobiet z endometriozą Zdecydowanie
częściej obecność tych przeciwciał , zarówno w
stanach hypotyreozy, jak i hypertyreozy stwierdzano
u kobiet leczonych z powodu niepłodności w
porównaniu z grupą kobiet płodnych w tych samych
stanach klinicznych. Obecne badania wskazują, że
przeciwciała przeciwtarczycowe stwierdzane są
znamiennie statystycznie częściej u kobiet
niepłodnych, szczególnie u tych z endometriozą
Chciałbym podkreślić znaczenie i celowość nie ujętych w standardach
diagnostycznych badań dotyczących wydolności wątroby
Zwiększone podczas ciąży stężenie estrogenów i progesteronu w
surowicy wpływają na metabolizm, syntezę i wydzielanie wątrobowe.
Benjaminow, Jenny Haethcote: Liver disease In pregnancy.A.J. Of Gastroenterology ,2004,99,2479-2488:
Jabłońska J.,Kozłowska J.: Różnicowanie miąższowych chorób wątroby. Med.po Dypl..2006 15(2);39-44.
W niepowściągliwych wymiotach ciężarnych (NWC) które mogą dotyczyć prawie 50%
ciężarnych nieprawidłową aktywność enzymów wątrobowych stwierdza się u 25 % kobiet
hospitalizowanych z powodu NWC ( wzrost poziomu bilirubiny do 70 umol/l ,aktywność
aminotransferaz –do 200i,m./l a fosfatazy zasadowej dwukrotnie może przekroczyć górna
granicę normy
Przyczyna NWC jest nieznana choć u kobiet tych stwierdzono: przejściową nadczynność
tarczycy, spowodowaną ,zwiększającym się stężeniem ludzkiej gonadotropiny łożyskowej
beta , a także większym stężeniem prostaglandyny E2
Również w stanie przedrzucakowym w 20-30% przypadków stwierdza się nieprawidłową
aktywność enzymów wątrobowych i fosfatazy zasadowej (obok małopłytkowości, która
dotyczy około 50% chorych) .
Powikłaniem stanu przedrzucawkowego może być krwiak podtorebkowy, pęknięcie
wątroby, zawał wątroby i ostra niewydolność wątroby. Powikłania wątrobowe stanowią
około 20% przyczyn zgonów w tym schorzeniu.
RoltesD.B.,IshakI.C.G.:Liver disease In toxemia of pregnancy. Am.J.Gastroenterol.,1986;81;1138-1144
Knox T.A.,Olans L.B.:Liver disease In pregnancy.N.Engl.J.Med.,1996;335 ( 8);569-576.
Kuscu N.K.Koyuncu F.: Hyeremesis gravidarum:Current concepts and management.Postgrad.Med.,2002;78;76-79.
Stanem zagrożenia życia ciężarnej i płodu jest zespół HELLP
haemolysis, elevated liver enzyms and low platelets
występuje u 0,1-0,6 %wszystkich kobiet w ciąży.
Zespól ten traktowany jest jako powikłanie stanu przedrzucawkowego.
Pomimo tego, że rozwija się tylko u 4-12 % kobiet z ciężkim stanem
przedrzucawkowym w ostatecznym efekcie powadzi do zespołu wykrzepiania
(DIC) – poprzez aktywację układu dopełniacza i kaskady krzepnięcia, ze
zwiększona produkcją tromboksanów. Te zaburzenia powodują mikroangiopatyczną
niedokrwistość hemolityczną i zwiększają aktywność enzymatyczną wątroby.
Niektóre postacie – ostrego stłuszczani wątroby (acute fatty liver of pregnancy(AFLP) mogą przypominać klinicznie zespól HELP ale w AFLP dochodzi do
znacznie większego uszkodzenia czynności wątroby z cechami jej niewydolności –
hipoglikemia i nasilone zaburzenia krzepnięcia.
RoltesD.B.,IshakI.C.G: Liver disease In toxemia of pregnancy. Am.J.Gastroenterol.,1986;81;1138-1144.
Sibai B.M.,Ramadan M.K.,Usta I. at al.: Materna morbidity and mortality In 442 pregnancies with
hemolysis, elevated liver enzymem and low platelets HELP syndrom.Am.J.Obstet.Gynecol., 1993;169;1000-1006.)
Ostre stłuszczenie wątroby (AFLP) jest schorzeniem rzadkim o
zapadalności 1:10000-15000 ciąż, ale
śmiertelność w tych przypadkach
wynosi 18 %.
Ostatnio sugeruje się związek AFLP z niedoborem dehydrogenazy 3
hydroxy-CoA długołańcuchowych kwasów tłuszczowych ( LCHAD) jednego z
4 enzymów biorących udział w katabolizmie długołańcuchowych
tłuszczowych w
kwasów
wątrobie. Niedobór LCHAD prowadzi do zwiększenia ich
gromadzenia się w wątrobie. Przyczyną jest punktowa mutacja G1528C 30
powodująca zmianę sensu
E 474Q , dotycząca podjednostki alfa na
chromosomie 2 trófunkcyjnego kompleksu mitochondrialnego.
Kowdley K.V.:Ursodeoxycholic acid and tyherapy In hepatobiliary disease. Am,J.med.,200,108:481-486)
.
U dzieci, które urodziły się z niedoborem LSHAD stwierdzano:

zaburzenia rozwoju somatycznego,

niewydolność wątroby,

kardiomiopatię,

stłuszczenie drobnokropelkowe i hipoglikemię

zgon.
W większości przypadków u matek tych dzieci rozpoznano AFLP w trakcie ciąży(10).
W prawidłowych warunkach u heterozygoty nie występują zaburzenia w utlenianiu kwasów
tłuszczowych. W przypadku homozygotycznego płodu, którego matka jest heterozygotą, jego wątroba nie
ma możliwości metabolizmu długołańcuchowych kwasów tłuszczowych, dochodzi do ich nagromadzenia i
powrotu przez łożysko do krążenia matczynego, gdzie nie mogą być całkowicie utlenione z powodu
niedoboru enzymu. Trójglicerydy gromadzą się głownie w mitochondriach hepatocytów co prowadzi do
niewydolności wątroby. Typowymi objawami AFLP są nudności, wymioty, bóle brzucha, brak łaknienia i
żółtaczka. U połowy tych chorych występują objawy stanu przedrzucawkowego. Niemal zawsze występuje
zwiększenie poziomu bilirubiny i zwiększenie aktywności transaminaz.
Występująca w zespole HELLP hypoglikemia, małopłytkowość i wydłużenie APTT
pozwala na odróżnienie AFLP od zespołu HELLP.
Po porodzie nie występuje już dodatkowe obciążenie wątroby matki i metabolizm
ulega wyrównaniu.
W tym stanie klinicznym powinno się wdrożyć poradnictwo genetyczne w ciąży.
Badanie płynu owodniowego pozwala stwierdzić tu niedobór LCHAD .
Takie badanie powinno się wykonać u wszystkich płodów, których matki
demonstrują objawy AFLP gdyż odpowiednia dieta może uchronić dziecko przed
następstwami choroby
Wewnątrzwatrobowa cholestaza ciężarnych IPC występuje w 3 trymestrze
ciąży U tych ciężarnych w badaniach laboratoryjnych stwierdza się:
hiperbilirubinemię (≥ 103 umol/l)
wzrost aktywności aminotransferaz
wzrost stężenia kwasów żółciowych w surowicy krwi 20-25 x
Etiologia ICP nie jest znana. Niektóre defekty genetyczne mogą sprzyjać wystąpieniu ICP - gen oporności
wielolekowej 3 (Multi Drug Resistence 3- MDR3) koduje białko będące kanalikowym transporterem fosfolipidów,
biorących udział w ich wydzielaniu do żółci.
W przypadkach układu heterozygotycznego sterydy płciowe i ich metabolity mogą w czasie ciąży
modyfikować ekspresję MDR3 zmniejszając ekspresję allelu prawidłowego lub pośrednio upośledzając czynność
układów transportowych, biorących udział w wydzielaniu żółci.
U kobiet z ICP metabolizm kwasów żółciowych i progesteronu jest inny niż w przebiegu prawidłowej ciąży.
W ICP powstaje więcej siarczanów niż glikuronianów progesteronu, sugeruje to że u ciężarnych z ICP występuje defekt
wydzielania siarczanowych metabolitów hormonów sterydowych do żółci, wynikający z wysycenia wątrobowych układów
transportowych.
Inna hipoteza przyczyny ICP zakłada, że u tych ciężarnych występuje uszkodzenie receptora dla ludzkich
hormonów sterydowych i ksenobiotyków (human steroid and xenobiotic receptor SXR).Pobudzenie tego receptora przez
kwasy żółciowe indukuje białko CYP3A cytochromu P450. CYP 3A odgrywa istotną rolę w procesach detoksykacji leków
i kwasów żółciowych.
Zmniejszające świąd działanie Naloksonu ( antagonista receptora opioidowego) sugeruje, że u ciężarnych
z ICP dochodzi do aktywizacji przekaźnictwa za pośrednictwem endogennych opioidów.
W przypadkach nie leczonych śmiertelność płodów wynosi 11-20 % .
Leczeniem z wyboru jest stosowanie hydrofilnego kwasu żółciowego - kwasu
ursodeoksycholowego ( UDCA) , który zmienia hydrofilność kwasów
żółciowych i w ten sposób ułatwia ich eliminację z krążenia płodowego.
UDCA dodatkowo wypiera hydrofobowe kwasy żółciowe z błony komórkowej
hepatocytów.i normalizuje enzymy wątrobowe .
Kowdley K.V.:Ursodeoxycholic acid and therapy In hepatobiliary disease. Am,J.med.,200,108:481-486)
CHOROBY WĄTROBY ZWIAZANE Z CIĄŻĄ
występowania
częstość
1.Niepowściagliwe wymioty ciężarnych
1 trymestr ciąży
0,1-2%
2.Stan przedrzucawkowy , rzucawka
2 i 3 trymetr
3. Zespół HELLP
2/3 na przełomie 2 i 3 trym.
1/3 po porodzie
4 Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych
3 trymestr
5. Krwiak i pęknięcie wątroby
3 trym. i po porodzie
1%powikłań
HELP
6. Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych
3 trymestr
1/1000-10000
5-7%
0,1-0,6%
1/10000-15 000
Na koniec czuję się
zobowiązany poinformować
Państwa o tym, że koszt
badań laboratoryjnych w
ciąży o prawidłowym
przebiegu wynosi
około 2000 PLN