dotyczące produkcji towarowej zwierząt

………………………………………………..
Nazwisko i imię
………………………………………………..
Miejscowość- Nr domu
………………………………………………..
Poczta
NIP …………………………………………….
PESEL ……………………………………….
…………………………………………………..
Nr Identyfikacyjny Gospodarstwa
Nr telefonu…………………………………..
Gminna Komisja
do Szacowania Strat w Rolnictwie w Szczytnikach
Informuję, że w wyniku klęski suszy w 2015 roku w moim gospodarstwie rolnym wystąpiły
następujące straty w uprawach :
(Rolnik podaje wszystkie uprawy na terenie Gminy Szczytniki. Jeśli uprawa nie została uszkodzona
to w pozycji "stopień szkód" wpisuje się "0".
Dla zbóż proszę podać - czy to są uprawy jare czy ozime, dla upraw motylkowych, kukurydzy, traw
polowych -czy to są uprawy na nasiona czy na zielonkę.)
Lp.
Rodzaj uprawy
Ogółem
Pow. uprawy w
roku wystąpienia
szkody
ha
Stopień szkódutrata plonu
%
x
1.Czy producent zawarł umowę ubezpieczenia upraw rolnych od ryzyka wystąpienia niekorzystnych
zdarzeń losowych? [ ] Tak [ ] Nie
Jeżeli tak to w jakim zakresie:
uprawy:……………………………………
zwierzęta ………………………………
budynki……………………………………
maszyny …………………………………
Czy producent rolny otrzymał odszkodowanie: [ ] Tak [ ] Nie
Jeśli Tak to w jakiej wysokości ………………………………….
2. Czy producent rolny posiada grunty na terenie innej gminy: [ ] Tak
- jeśli tak to w jakich gminach ………………………………………………………..
Ilość ha:……………
[ ] Nie
POWIERZCHNIA GOSPODARSTWA OGÓŁEM: …………….ha (powierzchnie z nakazów płatniczych)
W tym: grunty orne, trwałe użytki zielone,
plantacje wieloletnie…………. ha
Lasy……........................……. ha
Nieużytki……….................…. ha
Pozostałe (m. in. zabudowania) ………. ha
w tym dzierżawione
w tym dzierżawione
w tym dzierżawione
w tym dzierżawione
….… ha
….….ha
…..... ha
….….ha
Powierzchnia poszczególnych upraw podana przez rolnika, winna być zgodna z
powierzchniami deklarowanymi we wniosku o dopłaty obszarowe składane do ARiMR
Czy w gospodarstwie rolnym prowadzona jest towarowa produkcja zwierzęca: [ ] Tak
Rolnik z niniejszym wnioskiem składa oświadczenie
oświadczenie dotyczące plonów i cen płodów rolnych.
[ ] Nie
dotyczące produkcji towarowej zwierząt oraz
...................................................................................
data i podpis rolnika
......................................................
Imię i Nazwisko
......................................................
......................................................
Adres z kodem pocztowym
OŚWIADCZENIE
dotyczące produkcji towarowej zwierząt
Oświadczam, po zapoznaniu się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej, że posiadam / nie posiadam*
dokumenty (np. ewidencja rachunkowa, rejestry VAT, umowy kupna-sprzedaży) potwierdzające dane
zawarte w kolumnie 4, 5 i 6 poniższej tabeli:
Lp.
Nazwa gatunku
/produktu
1
2
Rzeczywista
lub
prognozowana
liczba zwierząt
w roku szkody
przed jej
wystąpieniem
(szt.)
Średnia roczna
wydajność z 3
ostatnich lat w
okresie 5-letnim
poprzedzającym rok
wystąpienia szkody
z pominięciem roku
o najniższej i
najwyższej
produkcji
(szt., kg, tys.
litrów/szt.)
Średnia cena
sprzedaży z 3
ostatnich lat w
okresie 5-letnim
poprzedzającym rok
wystąpienia szkody
z pominięciem roku
o najniższej i
najwyższej
produkcji
(zł/szt., kg, tys.
litrów)
Uzyskana lub
prognozowana
cena sprzedaży w
roku wystąpienia
szkody
(zł/szt., kg, tys.
litrów)**
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
8
*
**
Niepotrzebne skreślić
Cenę uzyskaną podaje się jeżeli dokonano sprzedaży przed datą szacowania. Cenę prognozowaną wpisuje się z zawartych umów
pozostałych przypadkach wpisuje się dane statystyczne z województwa wielkopolskiego.
kontraktacyjnych. W
...............................................................................
Data i podpis rolnika składającego oświadczenie
UWAGA!
Wypełnienie kolumny 2, 3 i 4 jest niezbędnym warunkiem do prawidłowego oszacowania zakresu i wysokości szkód
w gospodarstwie rolnym.
Pouczenie o odpowiedzialności karnej
Na podstawie art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki
organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu,
pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub
podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony,
przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla
uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na
wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego
korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
§ 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego,
określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego
......................................................
Imię i Nazwisko
......................................................
......................................................
Adres z kodem pocztowym
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że po zapoznaniu się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej, na podstawie danych rachunkowych
będących w moim posiadaniu (np. ewidencja rachunkowa, rejestry VAT, umowy kupna-sprzedaży), a które
dokumentują uzyskiwanie plonów i cen:
1) uzyskałem w moim gospodarstwie średnie plony płodów rolnych podane w kol. 3 tabeli,
2) uzyskałem w moim gospodarstwie średnie ceny płodów rolnych podane w kol. 4 tabeli,
3) uzyskałem w moim gospodarstwie w roku wystąpienia szkody ceny jednostkowe podane w kol. 5 tabeli,
Lp.
Rodzaj
produktu
1
2
Średnia cena
Średni plon z ha z 3
sprzedaży z 3
ostatnich lat lub z 3
ostatnich lat lub z 3
lat w okresie 5lat w okresie 5letnim
letnim poprzedzapoprzedzającym rok
jącym rok
wystąpienia szkody,
wystąpienia szkody,
z pominięciem roku
z pominięciem roku
o najniższym i
o najniższej i
najwyższym plonie
najwyższej cenie
(dt/ha)
(zł/dt)
3
4
Uzyskana lub
prognozowana
cena sprzedaży w
roku wystąpienia
szkody
(zł/dt)
Uwagi
5
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
...............................................................................
Data i podpis rolnika składającego oświadczenie
Pouczenie o odpowiedzialności karnej
Na podstawie art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku
lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących
środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank
zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego
instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument
albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego,
instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć
wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na
możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
§ 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub
instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.