Wniosek

Wniosek należy wypełnić czytelnie (drukowanymi literami)
W niniejszym wniosku należy zachować zgodność danych zawartych we wniosku o przyznanie płatności obszarowych
na bieżący rok składanym do ARiMR (dot. producentów rolnych korzystających z płatności obszarowych)
………………………………….
…….……………………….
/imię i nazwisko producenta rolnego/
/miejscowość i data/
.....................................................
….................................................
/ adres /
NIG /Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadawany
przez ARiMR/
PESEL
Telefon kontaktowy:
………………
Urząd Gminy i Miasta
w Raszkowie
WNIOSEK O OSZACOWANIE SZKÓD W GOSPODARSTWIE ROLNYM
SPOWODOWANYCH NIEKORZYSTNYMI WARUNKAMI
ATMOSFERYCZNYMI – DŁUGOTRWAŁĄ SUSZĄ W 2015 ROKU
Zwracam się z prośbą o oszacowanie szkód w moim gospodarstwie rolnym,
powstałych w wyniku suszy w 2015 roku.
Powierzchnia wszystkich użytków rolnych, w moim gospodarstwie wynosi …………. ha zgodnie
z wnioskiem składanym do ARiMR o dopłaty obszarowe.
W tym grunty pod zasiewami:
grunty orne (R) …................... …....................ha
trwałe użytki zielone (Ł, Ps) ….......................ha
uprawy trwałe …...............................................ha
w tym grunty dzierżawione ..........................................ha.
Nazwa uprawy
Szacunkowy
(wymienić wszystkie uprawy,
% strat
w tym użytki zielone w całym
Lp.
(w przypadku
gospodarstwie rolnym
Numer
we wszystkich gminach [ha]
gdy szkoda nie
w roku szacowania strat,
działki
(zgodna z pow. upraw we wniosku
wystąpiła w
o płatności bezpośrednie)
danej uprawie
niezależnie od poziomu szkód,
1
Powierzchnia całkowita upraw
a więc również uprawy,
wpisujemy
w których nie było strat)
0%)
2
3
4
Nazwa
gminy
(miejsce
położenia
uprawy)
5
Razem
x
x
Użytki rolne posiadam w gminach: …...............................................................................................................
Oświadczam, że zawarłem umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia TAK / NIE.*
Jeżeli tak to w jakim zakresie:
 zwierzęta …................
 uprawy …...................
 budynki …..................
 maszyny ….................
Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia ….................................................
Oświadczam, że zamierzam korzystać z kredytu na wznowienie produkcji TAK / NIE.*
W gospodarstwie prowadzę produkcję*:
roślinną
zwierzęcą


wypełnić załącznik nr 1
wypełnić załącznik nr 2
Szczegółowe dane w uprawach obejmujących cały obszar UR gospodarstwa zawiera załącznik nr 1,
a o zwierzętach – załącznik nr 2 niniejszego wniosku (w formie oświadczeń).
Oświadczam, że jestem/nie jestem* w posiadaniu danych rachunkowych dokumentujących uzyskiwane
plony i ceny (z 3 ostatnich lat lub z 3 lat w okresie 5 letnim) w moim gospodarstwie i przedłożę je bez
wezwania, w dniu lustracji komisji szacującej straty.
Jednocześnie oświadczam, że w przypadku nie przedstawienia pełnej dokumentacji, komisja do wyliczeń
strat w moim gospodarstwie, przyjmie dane statystyczne dla województwa.
Niniejszym wyrażam zgodę na przechowywanie, przekazywanie i przetwarzanie moich danych osobowych,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, ze zm.) przez
Urząd Gminy i Miasta w Raszkowie w celu sporządzenia protokołu oraz Wielkopolski Urząd Wojewódzki w Poznaniu,
w szczególności w celu potwierdzenia szkód na protokole powstałych w wyniku niekorzystnych zjawisk atmosferycznych,
jeżeli wynoszą powyżej 30% średniej rocznej produkcji rolnej.
….....................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
*właściwe zaznaczyć
Załącznik nr 1
......................................................
Imię i Nazwisko
......................................................
......................................................
Adres z kodem pocztowym
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że po zapoznaniu się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej, na podstawie danych
rachunkowych będących w moim posiadaniu (np. ewidencja rachunkowa, rejestry VAT, umowy kupnasprzedaży), a które dokumentują uzyskiwanie plonów i cen:
uzyskałem w moim gospodarstwie średnie plony płodów rolnych podane w kol. 3 tabeli,
uzyskałem w moim gospodarstwie średnie ceny płodów rolnych podane w kol. 4 tabeli,
uzyskałem w moim gospodarstwie w roku wystąpienia szkody ceny jednostkowe podane w kol. 5 tabeli,
Lp.
Rodzaj
produktu
1
2
Średnia cena
Średni plon z ha z 3
sprzedaży z 3
ostatnich lat lub z 3
ostatnich lat lub z 3
lat w okresie 5lat w okresie 5letnim
letnim poprzedzapoprzedzającym rok
jącym rok
wystąpienia szkody,
wystąpienia szkody,
z pominięciem roku
z pominięciem roku
o najniższym i
o najniższej i
najwyższym plonie
najwyższej cenie
(dt/ha)
(zł/dt)
3
4
Uzyskana lub
prognozowana
cena sprzedaży w
roku wystąpienia
szkody
(zł/dt)
Uwagi
5
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
...............................................................................
Data i podpis rolnika składającego oświadczenie
Pouczenie o odpowiedzialności karnej
Na podstawie art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego,
od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub
instytucji dysponujących środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji,
potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na
określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony,
poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym
znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia
wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji
mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub
zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
§ 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego
lub instrumentu płatniczego, określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia
pokrzywdzonego.
Załącznik nr 2
......................................................
Imię i Nazwisko
......................................................
......................................................
Adres z kodem pocztowym
O ŚWIAD C ZE N I E
dotyczące produkcji towarowej zwierząt
Oświadczam, po zapoznaniu się z pouczeniem o odpowiedzialności karnej, że posiadam/nie posiadam*
dokumenty (np. ewidencja rachunkowa, rejestry VAT, umowy kupna-sprzedaży) potwierdzające dane
zawarte w kolumnie 4, 5 i 6 poniższej tabeli:
Lp.
Nazwa gatunku
/produktu
1
2
Rzeczywista
lub
prognozowana
liczba zwierząt
w roku szkody
przed jej
wystąpieniem
(szt.)
Średnia roczna
wydajność z 3
ostatnich lat w
okresie 5-letnim
poprzedzającym rok
wystąpienia szkody
z pominięciem roku
o najniższej i
najwyższej
produkcji
(szt., kg, tys.
litrów/szt.)
Średnia cena
sprzedaży z 3
ostatnich lat w
okresie 5-letnim
poprzedzającym rok
wystąpienia szkody
z pominięciem roku
o najniższej i
najwyższej
produkcji
(zł/szt., kg, tys.
litrów)
Uzyskana lub
prognozowana
cena sprzedaży w
roku wystąpienia
szkody
(zł/szt., kg, tys.
litrów)**
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
8
*
**
Niepotrzebne skreślić
Cenę uzyskaną podaje się jeżeli dokonano sprzedaży przed datą szacowania. Cenę prognozowaną wpisuje się z zawartych umów
kontraktacyjnych. W pozostałych przypadkach wpisuje się dane statystyczne z województwa wielkopolskiego.
...............................................................................
Data i podpis rolnika składającego oświadczenie
UWAGA!
1. Wypełnienie kolumny 2, 3 i 4 jest niezbędnym warunkiem do prawidłowego oszacowania zakresu i wysokości szkód
w gospodarstwie rolnym.
Pouczenie o odpowiedzialności karnej
Na podstawie art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego § 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub
jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami
publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania
wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu
płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne,
pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub
zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ
na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość
dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
§ 3. Nie podlega karze, kto przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegł wykorzystaniu wsparcia finansowego lub instrumentu płatniczego,
określonych w § 1, zrezygnował z dotacji lub zamówienia publicznego albo zaspokoił roszczenia pokrzywdzonego.