jakość życia w medycynie ratunkowej

Czy musi boleć ?
Co wiemy o bólu w medycynie
ratunkowej
Andrzej Basiński
Katedra i Klinika
Medycyny Ratunkowej
GUM-ed.
CHORY W MEDYCYNIE
RATUNKOWEJ
1.Chorzy wymagający resuscytacji
krążeniowo-oddechowej – 2%
2. Bezpośredniego ratowania życia 10%
3. Nagłe ciężkie zachorowania -15%
4. Nagłe zachorowania -15%
5. Zaostrzenia chorób przewlekłych i
problemy z chorymi nowotworowymi20%
A co z pozostałymi 38 % ?
CHORY W MEDYCYNIE
RATUNKOWEJ
Coraz częściej chorzy umierają w
Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych,
związane jest to z problemem
nieakceptowania umierania w domu przez
rodzinę ciężko chorego człowieka.
Rodzina bardzo często wykazuje się
ogromnym zaangażowaniem podczas
długotrwałego leczenia chorego z
chorobami przewlekłymi i nowotworowymi.
JAKOŚĆ ŻYCIA W MEDYCYNIE
RATUNKOWEJ?
Leczenie chorych terminalnych lub w
końcowej fazie choroby przewlekłej jest
coraz bardziej inwazyjne i wymaga
stosowania wysoce specjalistycznego
sprzętu bardzo często dostępnego w
domach
(Koncentratory tlenowe, ssaki elektryczne,
pompy próżniowy, monitory saturacji,
nieinwazyjna wentylacja płuc itp.)
CHORZY W MEDYCYNIE
RATUNKOWEJ
• 75% pacjentów skarży się na różne dolegliwości
bólowe,
• 80% na duszność,
• 20% krwawienie,
• 50% nudności i wymioty,
• 21% pobudzenie,
• zwiększenie wydzieliny u 92% chorych w okresie
poprzedzającym umieranie,
• 30% suchy kaszel
(End of Life Care in the ED, Is J of Emergency Medicine 2006)
CHORZY W MEDYCYNIE
RATUNKOWEJ
• Chorzy przyjmowani są na Oddziały
Ratunkowe z jednym lub wieloma
powyższymi objawami.
• Objawy te nieleczone mogą być groźne
dla życia.
• Natomiast leczone istotnie poprawiają
jakość życia pacjentów
(Chan, Acad Emerg Med. 2004)
Ból brzucha
• 60% pacjentów zgłaszających się na
Oddziały Ratunkowe ma różnego typu
dolegliwości bólowe w obrębie jamy
brzusznej. Zwalczanie bólu nie ma żadnego
wpływu na podejmowany proces
diagnostyczny u dorosłych (Ramji 2006, poziom I;
Manterola 2006, poziom I) i u dzieci (Kim 2002, poziom II).
Redukcja bólu o 2 punkty w skali VAS u
chorych z bólem powyżej 6 punktów
powoduje istotny wzrost satysfakcji z
leczenia (Marinsek 2007, poziom IV)
Ostry ból brzucha – Kolka
nerkowa
• Niesterydowe leki przeciw zapalne, opiaty
(Holdgate i Pollock 2005, poziom I) i pyralgina
(Edwards 2002, poziom I) równie efektywnie
znoszą dolegliwości bólowe, natomiast
NLPZ w przeciwieństwie do opiatów
(petydyna) zmniejszają natężenie wymiotów
w całym okresie leczenia bólu (Holdgate i
Pollock 2005, poziom I)
Ostry ból brzucha – Kolka
nerkowa
• Petydyna jest częst używana w leczeniu bólu
i ma wyższość nad morfina podana dożylnie,
u chorych z niewielkim skurczem mięśni
(Oconor 2002, poziom II)
• Natomiast u chorych z dużym skurczem
mięśni najlepsze efekty przynosi stosowanie
buskopanu (Jones 2001, poziom II). Papveryna jest
tak samo efektywna jak dożylne podanie
biklofenaku (Sinir 2008, poziom II), nie ma jednak
wyższości nad petydyną (Yencilek 2008, poziom II)
Kolka żółciowa i ostra
trzustka
• Wszystkie opiaty zwiększają napięcie
zwieracza Oddiego i ciśnienie w obrębie dróg
żółciowych na zwierzęcych modelach
eksperymentalnych (Tomson 2001)
• Ketonal i diclofenag są bardziej efektywne w
leczeniu kolki wątrobowej niż doustne opiaty
i buscopan (Deed 2004, poziom II)
• Atropina podawana domięśniowo nie jest
bardziej efektywna niż roztwór soli w ostrej
kolce nerkowej (Ratrok 1993, poziom II)
Kolka żółciowa i ostra
trzustka
• Najbardziej skutecznym lekiem
znoszącym skurcz w drogach
żółciowych stosowanym w oddziałach
ratunkowych jest butorfanol (Olsen 2008,
poziom II)
Bolesne miesiączkowanie
• Niesterydowe leki przeciwzapalne są wysoce
efektywne i nie zaobserwowano różnicy
pomiędzy poszczególnymi (Marioribanks 2003,
poziom I).
• Paracetamol jest mniej efektywny niż
naproksen i ibuprofen (Zhang 1998, poziom I)
• W niektórych przypadkach bolesnego
miesiączkowania może być skuteczny TENS
wysokiej częstotliwości (Jang 2008, poziom I)
Ostry ból serca
• Nitrogliceryna jest efektywna w zwalczaniu bólów
niedokrwiennych (Henriksen 2003, poziom IV)
• W ostrych bólach wieńcowych morfina podawana
dożylnie w dawce powyżej 7mg znosi dolegliwości
bólowe u zdecydowanej większości chorych.
Udowodniono w dużych retrospektywnych
badaniach, że stosowanie samej morfiny zmniejsza
śmiertelność w grupie chorych z ostrymi zespołami
wieńcowymi (Meine 2005, poziom III)
• Dożylna morfina jest tak samo skuteczna jak dożylny
wlew alfentanylu u chorych z niedokrwiennymi
bólami klatki piersiowej (Silwast 2001, poziom II)
Ostry ból serca
• U pacjentów u których ostre bóle klatki
piersiowej wystąpiły po zastosowaniu kokainy,
dożylne podanie diazepanu jest skuteczniejsze
niż podjęzykowe podanie nitrogliceryny (Honderic
2003, poziom II)
• W ostrej chorobie wieńcowej tlen hiperbaryczny
zmniejsza dolegliwości bólowe i redukuje
martwice mięśnia sercowego i powinien być
rekomendowany do rutynowego użycia (Benett
2005, poziom I)
• Dwutlenek azotu i tlen mogą być użyte
skutecznie do zmniejszenia bólów wieńcowych
ale maja wpływ na poziome betaendorfin (Spodic
2003, poziom II)
Ostry ból głowy
• Najczęstrze bóle głowy to epizody związane z
napięciowymi bólami głowy TTH (tencion type
hedahe) i migrena (Komitet Klasyfikacji Bólów Głowy
2004)
• Napięciowe bóle głowy mogą mieć charakter
przewlekły lub napadowy i dotyczą od 30% do
70% populacji. Proste analgetyki jak
paracetamol (Pior 2002, poziom II) i aspiryna (Steiner
2003, poziom II) mogą być skutecznie stosowane w
leczeniu napięciowych bólów głowy. U 30%
chorych ketoprofen i ibuprofen uzyskuje
porównywalny z paracetamolem efekt
terapeutyczny (Lange 1995, poziom I)
Migrena
• Leczenie migreny jest domeną lekarzy rodzinnych
i neurologów, żadko kiedy pacjenci trafiają do
oddziałów ratunkowych, jeśli już to z bardzo
silnymi dolegliwościami , mimo stosowanego,
wypróbowanego wcześniej leczenia.
Postępowaniem z wyboru jest podawanie
hydroergotamin, chociaż skuteczność 900mg
aspiryny z 10mg metoclopramidu w średnio
nasilonych dolegliwościach jest duża (Oldman 2002,
poziom I)
• Ibuprofen, paracetamol w dawce 1000mg i
aspiryna 1000mg nie mają wysokiej skuteczności
terapeutycznej i mogą być używane okazjonalnie
(Suthisisang 2007, poziom I)
Migreny
• Opioidy mają niewielkie zastosowanie w
leczeniu migren. Morfina stosowana
oddzielnie nie ma większego efektu
przeciwbólowego niż placebo (Nicolodi 1996,
poziom II)
• Petydyna jest absolutnie nie zalecana w
leczeniu bólów migrenowych (Friedman 2008,
poziom I)
• Dom mięśniowe podanie tramadolu ma
podobne działanie przeciwbólowe w
pierwszych dwóch godzinach jak diclofenagu
(Endingenis 2005, poziom II)
Inne metody leczenia Migreny
• Hiperbaria tlenowa użyta w ciągu
pierwszych 40 min od wystąpienia
ataku u 70% pacjentów jest wyjątkowo
skuteczna (Benett 2008, poziom I)
Ostry ból uszu i zatok
• Paracetamol i NLPZ używane w monoterapii
mogą być całkowicie skuteczne (Romsing 2000,
poziom II) i mają zdecydowana wyższość nad
aspiryną (Thomas 2000, poziom I) i kombinacją
aspiryny z kodeiną (Eccles 2003, poziom II)
• Sterydy przepisywane w zwalczaniu silnych
bólów mogą odgrywać istotna rolę
szczególnie deksametazon podawany do
ustnie (Hayward 2009, poziom I)
Ból zębów
• NLPZ są rekomendowane jako pierwszorzutowe
analgetyki (Barden 2004, poziom I). Są bardziej
efektywne niż parace4tamol w dawce 100mg i
paracetamol podawany z kodeiną (Ong 2004, poziom II)
• Kombinacja paracetamolu 1000mg i ketaprofenu
100mg jest najbardziej efektywnym sposobem
leczenia dolegliwości bólowych (Acural 2009, poziom II)
• Jednokrotne podanie domięśniowe prednisolonu w
kombinacji z diclofenakiem redukuje istotnie ból po
ekstrakcji w ciągu pierwszych siedmiu godzin
(Buiukkurt 2006, poziom II)
Złamania
• Stosowanie opioidów jako analgetyków
bez względu na rodzaj złamania jest
sposobem rekomendowanym przez
wielu autorów. Najlepsza wydaje się być
morfina stosowana w dawkach
frakcjonowanych dożylnie (Foss 2007, poziom II)
jednakże stosowanie anestezji
regionalnej w zależności od miejsca
złamania powinno być postępowaniem z
wyboru (Gurbet 2008, poziom II)
Złamania- uda i podudzia
• Blokada 3 w 1 przy pomocy
bupiwakainy z dodatkiem morfiny jest
zdecydowanie bardziej efektywna niż
morfina dożylna (Fletcher 2003, poziom II)
Rany
• Analgezja nasiękowa jest postępowaniem z
wyboru w Oddziałach ratunkowych. Polecana
jest lignokaina (Bartfield 1998, poziom II)
• Nie wykazano wyższości ropiwakainy i
lewobupiwakainy nad lignokainą (Boyd 2001,
poziom II).
• U dzieci Emlacrem powinien być używany do
wszystkich działań interwencyjnych (Eidelman
2005, poziom I)
• Użycie żelu z morfiną nie wykazało
wyższości w leczeniu przeciwbólowych ran u
dzieci jak i dorosłych (Welling 2007, poziom II)
Oparzenia
• Dożylne podanie morfiny, fentanylu,
tramadolu jest efektywnym sposobem
leczenia bólu (Alonso-Sera 2005)
• U dzieci powinno się stosować sedację
z ketaminy (Lockey 2009, poziom IV)
Aktualne poglądy na leczenie ostrych
dolegliwości bólowych w wybranych stanach
klinicznych najczęściej spotykanych w
medycynie ratunkowej
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ