Aspekty neurologiczne rozpoznawania i różnicowania okresowych

WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Krzysztof Dzięgiel1,
Walenty M. Nyka2,
Magdalena Wiśniewska2
1Oddział
Neurologii, Szpital
w Starogardzie Gdańskim
Neurologii, Klinika Neurologii
Dorosłych Akademii Medycznej
w Gdańsku
2Katedra
Aspekty neurologiczne
rozpoznawania i różnicowania
okresowych zaburzeń
przytomności
STRESZCZENIE
W artykule przedstawiono neurologiczną klasyfikację zaburzeń świadomości oraz znaczenie badań neurofizjologicznych w diagnostyce okresowych zaburzeń przytomności.
słowa kluczowe: epizodyczne zaburzenia świadomości, badania neurofizjologiczne
WPROWADZENIE
PODZIAŁ ZABURZEŃ ŚWIADOMOŚCI
Termin świadomość używany jest w piś-
(PRZYTOMNOŚCI)
miennictwie w dwojakim znaczeniu (conscientia — sumienie). Traktowany jest
Zaburzenia ilościowe
świadomości:
• przedsenność
• senność
• sen głęboki
• śpiączka
w znaczeniu społeczno-historycznym [1],
• Przedsenność (praesomnolentia) — chory
określa wówczas najwyższy stopień rozwo-
łatwo odwraca uwagę, przejawia skłon-
ju psychiki, pojawiający się dopiero u czło-
ność do zasypiania, budzi się samorzutnie.
wieka. W naukach przyrodniczych oznacza
• Senność (somnolentia) — zachowana jest
„towarzyszące zjawiskom psychicznym
orientacja w otoczeniu, w czasie i co do
poczucie ich przeżywania” [1]. Uważa się,
własnej osoby, chory musi użyć pewnego
że gdy „światło świadomości jest wysyco-
wysiłku, by nie zasnąć. Występuje między
ne” [1], jest to stan normalny, nazywany
innymi pod wpływem czynników zakaź-
przytomnością.
nych, toksycznych, przy obecności zmian
Na oznaczenie nieprawidłowego obniżeAdres do korespondencji:
lek. Krzysztof Dzięgiel
Oddział Neurologii
Szpital Specjalistyczny św. Jana
ul. Balewskiego 1
Starogard Gdański
tel. (058) 562 30 31
[email protected]
Zaburzenia ilościowe świadomości
organicznych mózgowia.
nia natężenia świadomości używa się szere-
• Sen głęboki (semicoma, sopor) — chory
gu określeń mających oddać stopień zabu-
reaguje na silne bodźce, np. potrząsanie
rzonego jej strumienia, czemu odpowiadają
czy głośny hałas.
zaburzenia ilościowe, bądź też zaburzenia jej
• Śpiączka (coma) — brak reakcji chorego
właściwości, których synonimem są zaburze-
nawet na bardzo silne bodźce, brak odru-
nia jakościowe [1, 2].
chów (arefleksja).
Copyright © 2007 Via Medica
ISSN 1897–3590
362
www.fmr.viamedica.pl
Krzysztof Dzięgiel, Walenty M. Nyka,
Magdalena Wiśniewska
Aspekty neurologiczne
rozpoznawania i różnicowania
okresowych zaburzeń
przytomności
Zaburzenia jakościowe świadomości
Wyróżnia się:
• Stan pomroczny (obnubilatio) — chory
• omdlenie neurokardiogenne — najczęściej
wykazuje zaburzenia orientacji w czasie,
poprzedzone znacznym zblednięciem,
przestrzeni, sytuacji i otoczeniu. Zatraca
zwiększonym poceniem się, następnie
także orientację co do własnej osoby, jest
bradykardią, niekiedy arytmią; zwykle
jednak w stanie wykonywać pozornie celowe czynności. Pojawiają się zaburzenia
pamięci.
dotyczy młodych ludzi.
• omdlenie naczynioruchowe — występuje
zawsze w pozycji stojącej, towarzyszą mu
• Stan majaczeniowy (delirium) — chory
często objawy autonomiczne (jak np. ze-
podlega złudzeniom (omamy wzrokowe,
spół Shya-Dragera), tachykardia; doty-
słuchowe, czuciowo-ustrojowe), wystę-
czy osób w różnym wieku.
puje zanik orientacji w czasie, przestrze-
• omdlenie psychogenne — występuje w róż-
ni, co do własnej osoby, pojawiają się uro-
nych pozycjach ciała, nie ma zwykle za-
jenia o treści nieusystematyzowanej, do-
burzeń rytmu serca ani objawów zabu-
łącza się pobudzenie ruchowe.
rzeń układu autonomicznego; dotyczy
• Stan splątaniowy, amentywny (amen-
najczęściej osób młodych.
tia) — nieco głębsze zaburzenie świa-
• omdlenie sercopochodne — może występo-
domości, zniesienie orientacji co do
wać w każdym wieku, lecz częściej u osób
własnej osoby i otoczenia, z niepamięcią
starszych z towarzyszącymi zaburzenia-
okresu zaburzeń, pojawia się pobudzenie
mi pracy serca, bez istotnego związku
ruchowe.
z określoną pozycją ciała.
• Stan onejroidalny (snopodobny) — za-
Ad. 2. Napady padaczkowe są następ-
mroczenie, pojawiają się halucynacje
stwem przemijających, nieprawidłowych,
(głównie wzrokowe) podobne do marzeń
nadmiernych wyładowań neuronów ośrod-
sennych, w których chory bierze udział.
kowego układu nerwowego. Charakteryzują
Stosując podczas podziału zaburzeń
się objawami ruchowymi i/lub czuciowymi
świadomości kryterium czasu i ewentualnej
i/lub autonomicznymi z zaburzeniami świa-
okresowości takich zaburzeń, można wyod-
domości lub bez nich. Napady padaczkowe
rębnić epizodyczne zaburzenia świadomości,
dzieli się w zależności od zmian w EEG, etio-
które są najczęstszym problemem diagno-
logii, występujących objawów klinicznych,
stycznym [3].
w tym zaburzeń świadomości.
Okresowe zaburzenia przytomności:
ności mózgu, wyróżnia się:
2. napady padaczkowe;
1. Napady częściowe
kowe);
• proste, gdy wyładowania napadowe występują w ograniczonym obszarze kory
4. inne zaburzenia przytomności, np. bez-
mózgu: ruchowe (np. jacksonowskie),
dech afektywny u dzieci, zaburzenia me-
czuciowe (wzrokowe, słuchowe, wę-
taboliczne.
chowe)
Ad. 1. Omdlenie jest wynikiem pogorsze-
• złożone, świadczące o wtórnie obu-
nia krążenia mózgowego (niedokrwienie
stronnym szerzeniu się nieprawidłowej
ośrodkowego układu nerwowego) z ograni-
czynności w półkulach mózgu z towa-
czeniem dostępności tlenu dla mózgu, naj-
rzyszącymi zaburzeniami świadomości.
częściej z szybką manifestacją objawów kli-
2. Napady uogólnione z pierwotnie obecny-
nicznych i szybkim powrotem do stanu przy-
mi zaburzeniami świadomości, obecno-
tomności [3, 4].
ścią zmienionej czynności bioelektrycz-
Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362–367
Omdlenie jest wynikiem
pogorszenia krążenia
mózgowego
z ograniczeniem
dostępności tlenu dla
mózgu, najczęściej
z szybką manifestacją
objawów klinicznych
i szybkim powrotem do
stanu przytomności
Biorąc pod uwagę zasięg zaburzeń czyn-
1. omdlenia;
3. napady psychogenne (rzekomopadacz-
Zaburzenia jakościowe
świadomości:
• stan pomroczny
• stan majaczeniowy
• stan splątaniowy
• stan onejroidalny
Napady padaczkowe
są następstwem
przemijających,
nieprawidłowych,
nadmiernych wyładowań
neuronów ośrodkowego
układu nerwowego
363
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
nej nad obiema półkulami mózgu. Moż-
ta
na tutaj zaliczyć napady nieświadomości,
uwzględniać się: reakcję pacjenta na bodźce
miokloniczne, toniczno-kloniczne, to-
zewnętrzne, ocenę oddechu, ocenę szeroko-
niczne, atoniczne.
ści i symetrii źrenic, reakcji źrenic na światło,
Ad. 3. Napady psychogenne (rzekomopa-
badanie ruchomości gałek ocznych oraz uło-
daczkowe) — charakteryzują się klinicznymi
nieprzytomnego
powinno
zawsze
żenie kończyn i ruchy spontaniczne.
objawami przypominającymi obrazem napa-
Asymetryczne ruchy kończyn lub asyme-
dy padaczkowe, lecz bez odpowiadających
tria napięcia mięśniowego i/lub odruchów
temu obrazowi zaburzeń czynności bioelek-
mogą świadczyć o przebytym napadzie pa-
trycznej mózgu w badaniu EEG.
daczkowym lub niedowładzie. Reakcje zgięciowe kończyn sugerują uszkodzenie wy-
Asymetryczne ruchy
kończyn lub asymetria
napięcia mięśniowego
i/lub odruchów mogą
świadczyć o przebytym
napadzie padaczkowym
lub niedowładzie
POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE
ższych struktur mózgowia. Natomiast uszko-
W ZABURZENIACH ŚWIADOMOŚCI
dzenie niższych pięter ośrodkowego układu
Zgodnie z algorytmem diagnostycznym Pa-
nerwowego objawia się wyprostem ramion
trice’a M. Healeya i Edwina J. Jacobsena [5]
i zgięciem kończyn dolnych.
u pacjenta z zaburzeniami świadomości należy wykonać następujące badania:
chem) świadczą o uszkodzeniu półkul mózBadanie podmiotowe i przedmiotowe:
gu. Stała hiperwentylacja często występuje
— dokładny wywiad (od pacjenta i od osób
w kwasicy, w zastoju płucnym, encefalopatii
będących świadkami zdarzenia) dotyczą-
wątrobowej lub jest wywołana działaniem le-
cy okoliczności poprzedzających, prze-
ków. Oddech charczący świadczy o niedroż-
biegu zaburzeń świadomości i powrotu
ności dróg oddechowych.
do pełnej przytomności;
364
Zaburzenia oddychania typu CheynaStokesa (hiperwentylacja na zmianę z bezde-
Maksymalne rozszerzenie źrenic i brak
— wygląd skóry;
ich reakcji na światło może świadczyć
— temperatura ciała;
o uszkodzeniu układu parasympatycznego
— ortostatyczne zmiany ciśnienia tętniczego;
(np. ucisk nerwu okoruchowego). Uszkodze-
— objawy neurologiczne;
nie układu współczulnego wywołuje zespół
— duszność;
Hornera. Należy pamiętać, że choroby me-
— uraz ośrodkowego układu nerwowego
taboliczne zwykle nie wywołują nierówności
w wywiadzie.
źrenic i nie zaburzają reakcji na światło. Wia-
Dane z wywiadu (od świadków zdarze-
domo jednak, że leki antycholinergiczne (an-
nia) powinny dostarczyć informacji co do
typarkinsonowskie) znoszą reaktywność źre-
okoliczności wystąpienia zaburzeń świado-
nic. Szpilkowate zwężenie źrenic może być
mości. Niezwykle istotnym elementem oce-
objawem krwotoku do mostu lub następ-
ny sytuacji jest poszukiwanie objawów zagro-
stwem przedawkowania opiatów.
żenia życia: podejrzenie krwotoku śródmóz-
Skojarzone zbaczanie gałek ocznych
gowego, podejrzenie urazu czaszki, urazu
w stronę przeciwną do porażonych kończyn
kręgosłupa szyjnego, zaburzenia rytmu ser-
świadczy o uszkodzeniu mózgowia („pa-
ca, zaburzenia oddychania (niedrożność
cjent patrzy na ognisko uszkodzenia półku-
dróg oddechowych).
li mózgu”). Natomiast zwrot gałek ocznych
Informacji takich dostarcza często oglą-
w kierunku porażonych kończyn może być
danie i badanie pacjenta: wybroczyny i otar-
następstwem uszkodzenia pnia mózgu.
cia naskórka na skórze głowy, zbadanie tęt-
Zwrot gałek ocznych ku dołowi towarzyszy
na i osłuchanie akcji serca oraz ocena obja-
śpiączce metabolicznej (np. zatrucie barbi-
wów oponowych. W ocenie klinicznej pacjen-
turanami).
www.fmr.viamedica.pl
Krzysztof Dzięgiel, Walenty M. Nyka,
Magdalena Wiśniewska
Aspekty neurologiczne
rozpoznawania i różnicowania
okresowych zaburzeń
przytomności
Badania dodatkowe:
różnicowanie śpiączki od zaburzeń kontak-
— EKG;
tu wynikających z choroby psychicznej. Bada-
— badanie krwi z uwzględnieniem morfolo-
nie to pozwala również rejestrować podkli-
gii, elektrolitów, obecności leków, tok-
niczne napady padaczkowe. Jeśli zaburzenia
syn, gazometrii;
przytomności występują u pacjenta napado-
— RTG klatki piersiowej;
wo (epizodyczne napady zaburzeń świado-
— tomografia komputerowa głowy;
mości), to można je rejestrować za pomocą
— elektroencefalografia (EEG).
holterowskiego aparatu EEG [4].
U każdego pacjenta z zaburzeniami przytomności nieznanego pochodzenia powinno
Napady padaczkowe mają zwykle charakterystyczny obraz w badaniu EEG.
wykonać się badania neuroobrazujące móz-
Napady częściowe proste (przejawiające
gu (tomografię komputerową, rezonans ma-
się klinicznie zaburzeniami ruchowymi, czu-
gnetyczny). Jeśli badania neuroobrazują-
ciowymi, wegetatywnymi) często między na-
ce nie mogą być wykonane, należy rozważyć
padami nie charakteryzują się zapisem pato-
wykonanie nakłucia lędźwiowego (po uprzed-
logicznym w EEG. Obraz czynności bioelek-
nim badaniu dna oka!).
trycznej mózgu bywa prawidłowy (30% pa-
Konieczne jest wykonanie badań labora-
cjentów z padaczką!). Może to wynikać z głę-
toryjnych i oznaczenie: stężenia glukozy, jo-
bokiego osadzenia „ogniska” w bruździe
nogramu, pH, pO2, pCO2, krzepliwości krwi,
bocznej mózgu, w dolnej powierzchni czy na
parametrów funkcji wątroby. Niezbędne jest
stronie przyśrodkowej półkuli mózgu [4, 7, 8].
wykonanie badań toksykologicznych: bada-
Napady częściowe złożone, w trakcie któ-
nie stężenia leków sedatywnych i etanolu we
rych występują zaburzenia świadomości, obja-
krwi oraz moczu.
wiają się w badaniu EEG zmianami jak w na-
Niezwykle cennym uzupełnieniem bada-
padzie uogólnionym. Gdy uogólnienie napadu
nia przedmiotowego i badań laboratoryjnych
nie następuje zbyt szybko, można elektrofizjo-
są badania elektrofizjologiczne (EEG, bada-
logicznie określić ogniskowy początek napado-
nie potencjałów wywołanych), które niekie-
wej czynności. Najbardziej charakterystyczną
dy stają się podstawowym narzędziem dia-
falą patologiczną rejestrującą się w napadzie
gnostycznym. Główną metodą diagnostyczną
padaczkowym jest zespół typu iglica–fala [7–9],
jest elektroencefalografia (ryc. 1) [6].
a dalej różnego typu iglice, fale ostre, grupy
Badanie EEG jest niezwykle czułym badaniem w śpiączce metabolicznej. W począt-
regularnej czynności napadowej o częstotliwości theta (4–7,5 c/s) lub fale delta (ryc. 2).
kowym okresie śpiączki metabolicznej zmia-
Bezpośrednio po napadzie padaczko-
ny w zapisie EEG występują wcześniej niż
wym badanie EEG rejestruje lokalne lub
objawy kliniczne! Badanie EEG umożliwia
uogólnione zwolnienie czynności mózgu.
Rycina 1. Aparat Comet EEG z komputerem typu
notebook firmy Grass (za zgodą i dzięki uprzejmości
Grass Technologies, An Astro-Med, Inc. Product
Group’)
Rycina 2. Maping EEG z widoczną w zapisie
czynnością napadową (za zgodą firmy Elmiko)
Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362–367
Jeśli badania
neuroobrazujące nie
mogą być wykonane,
należy rozważyć
wykonanie nakłucia
lędźwiowego
(po uprzednim badaniu
dna oka!)
365
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
W napadach rzekomopadaczkowych zapis
wcześniejszej postawy. Natomiast podczas
EEG w czasie napadu i w okresie międzynapa-
napadu rzekomopadaczkowego objawy kli-
dowym nie wykazuje różnic oraz zwolnienia
niczne nie korelują z obrazem EEG.
czynności podstawowej po napadzie [10].
W pozostałych epizodycznych zaburze-
(24-godzinny zapis EEG, zapis ruchu gałek
niach przytomności wynikających z nieprawi-
ocznych, czynności EKG serca) umożliwia
dłowości metabolicznych, obraz EEG jest
różnicowanie pierwotnie kardiologicznych
najczęściej niecharakterystyczny, z wyjąt-
zaburzeń rytmu serca, nagłej utraty napięcia
kiem zapisu EEG w encefalopatii wątrobo-
mięśniowego w omdleniu kaszlowym oraz
wej, kiedy rejestrują się tak zwane trójfazo-
napadów padaczkowych i rzekomopadacz-
we fale ostre.
kowych.
W celu sprowokowania napadów pa-
W diagnostyce zaburzeń świadomości
daczkowych stosuje się hiperwentylację i fo-
stosuje się także inne techniki neurofizjolo-
tostymulację (stroboskopowe błyski świa-
giczne, które mogą mieć znaczenie diagno-
tła). Oba te sposoby wzbudzania zapisu
styczne i prognostyczne co do dalszego po-
czynności bioelektrycznej mózgu stymulują
stępowania oraz rokowania. Somatosenso-
ogniska padaczkorodne i u pacjentów z pa-
ryczne potencjały wywołane (SEP, the soma-
daczką pojawiają się nieprawidłowe fale
tosensory evoked potentials) mają szczególne
w zapisie EEG. Należy pamiętać, że reaktyw-
znaczenie rokownicze w ocenie elektrofizjo-
ność kory mózgowej na działanie bodźców
logicznej dzieci [11]. Wiadomo, że prawidło-
prowokujących wyładowanie padaczkowe za-
wy zapis SEP (z obu półkul mózgu), stwier-
leży od stężenia glukozy we krwi. Wiadomo
dzany u dzieci w śpiączce, ma korzystne zna-
bowiem, że przy niskiej glikemii aktywacja
czenie rokownicze, gdyż mimo ciężkiego sta-
ognisk padaczkorodnych występuje znacznie
nu 93% tych dzieci wraca do zdrowia bez
szybciej. Natomiast wyższa glikemia pod-
deficytu neurologicznego!
wyższa próg pobudliwości neuronów.
Algorytm właściwej
diagnostyki wymaga
informacji, które uzyskuje
się w czasie zbierania
wywiadu i sumiennego
badania przedmiotowego
366
Multimodalne monitorowanie chorego
Słuchowe potencjały wywołane pnia mó-
Prawdziwym przełomem w diagnostyce
zgu (BAEP, BER, brainstem auditory evoked
różnicowej napadów padaczkowych i rzeko-
potential) wykorzystywane są również do oce-
mopadaczkowych było wprowadzenie bada-
ny elektrofizjologicznej pacjentów z zaburze-
nia wideo-EEG. Badanie to polega na jedno-
niami świadomości oraz do ostatecznego
czesnym zapisywaniu obrazu i głosu pacjen-
potwierdzenia śmierci pnia mózgu. Potwier-
ta oraz rejestracji EEG. Dzięki tej metodzie
dzeniem śmierci pnia mózgu jest brak w krzy-
można obserwować gesty i ruchy pacjenta
wej zapisu załamków od II do V, przy jedno-
(np. mimikę twarzy, ruchy kończynami),
czesnym stwierdzeniu obecności załamka I.
a także wypowiadane słowa (dokładną chro-
W ostatnich latach nastąpił znaczny po-
nologię napadu) z zapisem EEG. Daje to
stęp w zakresie aparatury diagostycznej
możliwość zarejestrowania i analizy charak-
i technik laboratoryjnych, jednak należy bez-
terystycznych elementów padaczkorodnych
względnie pamiętać, że algorytm właściwej
w zapisie EEG i konfrontacji ich z obrazem
diagnostyki wymaga informacji, które uzy-
klinicznym napadu.
skuje się w czasie zbierania wywiadu i su-
W napadach nieświadomości pojawiają
miennego badania przedmiotowego. Stąd
się często zespoły iglica–fala o częstotliwości
niezwykle istotna jest rola lekarza pierwsze-
trzy na sekundę z widocznym klinicznie na-
go kontaktu w ukierunkowaniu dalszych kro-
głym, całkowitym znieruchomieniem, utratą
ków diagnostycznych (w warunkach szpital-
świadomości, z przerwaniem wykonywanej
nych) u pacjentów z zaburzeniami przytom-
czynności i jednoczesnym zachowaniem
ności! Należy pamiętać, że każdy z etapów
www.fmr.viamedica.pl
Krzysztof Dzięgiel, Walenty M. Nyka,
Magdalena Wiśniewska
Aspekty neurologiczne
rozpoznawania i różnicowania
okresowych zaburzeń
przytomności
diagnostycznych u pacjenta nieprzytomnego
ganie całego algorytmu postępowania może
jest istotny oraz komplementarny wobec
uchronić chorego od postawienia złej dia-
pozostałych i jedynie skrupulatne przestrze-
gnozy i tragicznych pomyłek!
PIŚMIENNICTWO
1.
Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. PZWL, War-
7.
2.
Prusiński A. Podstawy neurologii klinicznej.
8.
Bruni J. Epizodyczne zaburzenia przytomności.
(red.). Neurologia w praktyce klinicznej. Zasady
Ośrodek Wydawniczy „Augustana”, Bielsko-Biała 2003.
10. Jędrzejczak J., Owczarek K. Psychogenne napa-
Pedley T.A., Ziegler D.K. Omdlenia i napady
dy rzekomopadaczkowe. Diagnostyka. Różnico-
drgawkowe. W: Rowland L.P. (red.). Neurologia
wanie. Postępowanie. Fundacja Epileptologii,
Merritta. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004.
6.
Smith P.E.M.,Wallace S.J. Padaczka — kliniczny przewodnik. Wyd. polskie a-medica Press,
z o.o., Lublin 2006.
5.
9.
W: Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M.
diagnostyki i postępowania. Tom 1. Czelej Sp.
4.
Majkowski J. Padaczka. Diagnostyka i leczenie.
PZWL, Warszawa 1986.
PZWL, Warszawa 1989.
3.
Majkowski J. Elektroencefalografia Kliniczna.
PZWL, Warszawa 1989.
szawa 1988.
Warszawa 2005.
11. Chiappa K.H., Hill R.A. Brain stem auditory evo-
Healey P.M., Jacobson E.J. Diagnostyka różni-
ked potentials: Interpretation. W: Evoked poten-
cowa w chorobach wewnętrznych. Algorytmy.
tials in clinical medicine. Wyd. 3. Lippincott-Ra-
Via Medica, Gdańsk 2002; 172.
ven Publishers, Philadelphia, New York 1997.
Kaplan P. Electrophysiological prognostication
and brain injury from cardiac arrest. Semin. Neurol. 2006; 26 (4): 403–412.
Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362–367
367