tytuł: "Choroby reumatyczne"

tytuł: "Choroby reumatyczne"
autor: Irena Zimmerman-Górska
czĘść I
WIADOMOŚCI OGÓLNE
Rozdział I
TKANKA ŁĄCZNA I JEJ ROLA W USTROJU
Irena Zimmermann-Górska
1 .1 . BU DOWA I CZYN NOŚĆ TKAN KI ŁĄCZN EJ
Tkanka łączna jest głównym elementem budowy podstawowych części
układu ruchu (kości, chrząstek, więzadeł, ścięgien, powięzi,
płynu stawowego). Wchodzi ona także w skład wszystkich narządów
wewnętrznych, skóry i naczyń krwionośnych. Jej podstawową rolą
jest "podpieranie" (szkielet, zrąb łącznotkankowy narządów). Może
jednak spełniać również wiele innych zadań: jest składnikiem
rogówki i soczewki, zapewniając ich przejrzystość, wchodzi w
skład błon podstawnych, wpływając na ich przepuszczalność i
odgrywa zasadniczą rolę w procesach zapalnych i w gojeniu tkanek.
Tkanka łączna składa się z 3 zasadniczych elementów: komórek,
włókien i substancji międzykomórkowej. Do komórek tkanki łącznej
zalicza się: fibroblasty, fibrocyty, chondroblasty, chondrocyty,
osteoblasty i osteocyty, a także osteoklasty, które są
makrofagami osiadłymi w tkance kostnej. Komórki te - z wyjątkiem
osteoklastów - wytwarzają podstawowe składniki tkanki łącznej:
kolagen, elastynę i proteoglikany, Fibroblasty są to komórki
najczęściej wrzecionowate, zdolne do podziału. Fibrocyty, o
podobnych cechach morfologicznych, nie mają tej zdolności, mogą
jednak przekształcać się w fibroblasty. Proliferacja fbroblastów
jest zależna od czynników wzrostowych wytwarzanych przez płytki,
a także przez same fibroblasty (somatomedyny). Fibroblasty i
fibrocyty mają zdolności kurczliwe. Oba typy komórek syntetyzują
składniki substancji międzykomórkowej oraz substancje biorące
udział w procesie zapalnym (proteinazy). Fibroblasty mają
zdolność do chemotaksji, adherencji, ich głównym zadaniem jest
udział w procesie gojenia tkanek. Chondrocyty są to komórki
tkanki chrzęstnej, ich rola polega na syntezie proteoglikanów i
kolagenu, a także enzymów, które działają antagonistycznie w
stosunku do tych substancji. Są także źródłem niektórych cytokin
- IL-I, IL-6, czynnika martwicy nowotworów TNF a. Mają receptory
dla IL-l, estrogenów, glikokortykosteroidów i insuliny. 11
W obrębie tkanki łącznej obecne są także komórki pochodzące ze
szpiku kostnego - "osiadłe" makrofagi, czyli histiocyty oraz
komórki tuczne. Substancja międzykomórkowa składa się z włókien
kolagenowych i sprężystych oraz substancji podstawowej
przesyconej płynem tkankowym. Włókna kolagenowe. Kolagen stanowi
u człowieka ok. ,1/3 wszystkich białek ustroju. Jego głównym
składnikiem jest tropokolagen, zbudowany z 3 łańcuchów
polipeptydowych. Każdy z tych łańcuchów jest spiralą lewoskrętną:
wsżystkie trzy natomiast owijają się wokół siebie, tworząc
spiralę prawoskrętną. Obecnie rozróżnia się 11 genetycznie
uwarunkowanych typów kolagenu. Kolagen I i V występuje w prawie
całej tkance łącznej ustroju, typu II oraz IX, X i XI - w
chrząstce szklistej, typu III - w naczyniach i w tkance łącznej
embrionalnej, typu IV - w błonach podstawnych , VI i VII - w
łożysku, typu VIII - w śródbłonkach. Różnice w budowie
poszczególnych typów kolagenu polegają na różnej zawartości reszt
hydroksylizyny i hydroksyproliny (które wraz z glicyną stanowią
główne aminokwasy w łańcuchach polipeptydowych), a także cysteiny
i łańcuchów cukrowych. Najgrubsze włókna tworzy kolagen typu I,
nieco cieńsze - typu II. Są one wytrzymałe na obciążenia. Włókna
pozostałych typów kolagenu tworzą jedynie delikatne siateczki.
Degradacja kolagenu następuje pod wpływem swoistych enzymów kolagenaz tkankowych, które rozkładają jego cząsteczkę na 2
fragmenty peptydowe. Fragmenty te są następnie trawione przez
proteazy i peptydazy. Dzięki regulacji aktywności kolagenaz przez
układ aktywatorów i inhibitorów zostaje zachowana równowaga
między syntezą a degradacją kolagenu. Włókna sprężyste zbudowane
są z elastyny. Elastyna jest białkiem o budowie nieco zbliżonej
do kolagenu. Wzdłuż jej włókien występują spiralnie zwinięte
odcinki łańcuchów polipeptydowych, nadające im dużą elastyczność.
Elastyna wchodzi głównie w skład ścian dużych tętnic, w mniejszej
ilości występuje w skórze, więzadłach i powięziach. Degradacja
elastyny następuje pod wpływem enzymów - elastaz, wytwarzanych
przez leukocyty i tkanki. Substancja podstawowa tkanki łącznej
składa się z proteoglikanów, czyli kompleksów białek z
glikozaminoglikanami. Składnikami glikozaminoglikanów jest
heksozamina, kwas uronowy i grupy siarczanowe. Do związków tych
zalicza się siarczany: keratanu, dermatanu i heparanu oraz kwas
hialuronowy (który nie ma grupy siarczanowej). Proteoglikany
zbudowane są z trzonu białkowego, wokół którego rozmieszczane są
łańcuchy glikozaminoglikanów. Monomery proteoglikanów łączą się
z łańcuchern kwasu hialuronowego. Kwas hialuronowy jest związkiem
silnie polianionowym i tworzy liczne pętle, których "oczka"
decydują o przenikaniu innych substancji. Kwas hialuronowy
wydzielany jest m.in. przez komórki typu B błony maziowej i
stanowi główny składnik płynu stawowego. Jego duża lepkość i
elastyczność powodują, iż tworzy on warstwę ochronną na
powierzchni chrząstki stawowej, nadaje powierzchniom stawowym
śliskość i jest "amortyzatorem" stawu pończas jego obciążenia.
Glikoproteiny "łączące" tkanki łącznej. W substancji
międzykomórkowej znajduje się wiele glikoprotein tzw.
adhezyjnych, które stanowią podporę dla komórek i mają wpływ na
ich funkcję. Należą do nich m.in. laminina, fibronektyna i
trombospondyna. 12
Laminina jest czynnikiem chemotaktycznym dla granulocytów,
zwiększa również aktywność makrofagów. Fibrońektyny aktywują
ukierunkowaną migrację fibroblastów i komórek śródbłonka.
Receptor dla fibronektyn znajduje się również na monocytach i
granulocytach obojętnochłonnych. Trombospondyna ma zdolność
wiązania włóknika i fibronektyn. W wiązaniu komórek ze
składnikami substancji międzykomórkowej uczestniczą integryny
oraz receptor dla lamininy i elastyny. 1.2. BUDOWA I CZYNNOŚĆ
STAWÓW ORAZ TKANEK OKOŁOSTAWOWYCH W układzie kostno-stawowym
człowieka istnieją 3 rodzaje połączeń kości między sobą: ścisłe,
czyli nieruchome, półścisłe albo słabo ruchome oraz wolne, czyli
stawy właściwe. Do polączeń ścislych należą więzozrosty (np.
połączenia między hzkami kręgowymi) i chrząstkozrosty (spojenie
łonowe, połączenie trzonów kręgowych). Połączenia półścisłe i
wolne składają się z takich samych elementów, tj. powierzchni
stawowych pokrytych chrząstką oraz z jamy stawowej, wypełnionej
płynem stawowym, i torebki stawowej (ryc. 1.1). Łączą one jednak
kości o odmiennie ukształtowanych powierzchniach. W stawach
pólścislych powierzchnie te są płaskie, a kości zespolone przez
mocne więzadła mogą się tylko nieznacznie przesuwać (np. stawy
krzyżowo-biodrowe, stawy między kośćmi nadgarstka). Polączenia
wolne wiążą zakrzywione powierzchnie stawowe, co umożliwia
znaczną ruchomość stawów. Stawy wolne można podzielić na trzy
grupy w zależności od liczby osi, względem których możliwy jest
ruch w stawie. W stawach jednoosiowych może się odbywać ruch
zginania i prostowania oraz ruch obrotowy. W stawach dwuosiowych
oprócz zginania i prostowania możliwe jest przywodzenie i
odwodzenie. Wreszcie w stawach wieloosiowych możliwe są wszystkie
wymienione rodzaje ruchów. Chrząstka stawowa jest chrząstką
szklistą, o grubości warstwy od 1 do 7 mm; pełni ona razem z
płynem stawowym rolę "amortyzatora" stawu, a jej gładka i śliska
powierzchnia ułatwia przesuwańie się kości względem siebie.
Chrząstka jest zbudowana z komórek (chondrocytów), włókien oraz
z substancji podstawowej, nie zawiera naczyń ani nerwów, nie jest
otoczona ochrzęstną - powierzchnia jej styka się bezpośrednio z
płynem stawowym. Chondrocyty stanowią tylko 0,01-0,1% masy
chrząstki. Są one ułożone w 3 warstwach: powierzchownej,
pośredniej i głębokiej (ryc. 1.2). W chrząstce wyróżnia się
ponadto czwartą warstwę "przejściową" oraz warstwę najgłębszą,
częściowo zwapniałą, związaną ściśle z warstwą podchrzęstną
kości. W warstwie powierzchownej chondrocyty są spłaszczońe,
układają się równolegle do powierzchni, tworząc "arkady" w sieci
włókien kolagenowych. Rosnąc syntetyzują one duże ilości białek
wchodzących w skład włókien kolagenowych i proteoglikanów. U
ludzi dorosłych są one mało aktywne. Aktywne chondrocyty znajdują
się w warstwie pośredniej. Są one okrągłe lub owalnę, zawierają
duże ilości białka, glikogen i lipidy. Chondrocyty warstwy
podstawowej wykazują często cechy zwyrodnienia (wakuolizacja).
Włókna kolagenowe znajdujące się w obrębie chrząstki są skręcone
spiralnie i tworzą trójwymiarową sieć, w której rozmieszczone są
cząsteczki proteoglikanów. Taka budowa zapewnia spójność i
elastyczność chrząstki ("poduszka z pierza") (ryc. 1.3).
Proteoglikany mają właściwości żelu i ich połączenie z
cząsteczkami wody dodatkowo zwiększa sprężystość tkanki
chrzęstnej. Jedynym źródłem składników odżywczych dla chrząstki
jest płyn stawowy, z którego podczas ruchu (faza odciążenia)
przenikają do niej odpowiednie substancje. . Torebka stawowa
składa się z dwóch warstw: wewnętrznej, czyli błony maziowej, i
zewnętrznej, zwanej błoną włóknistą. Błona maziowa (membrana
synovialis) stanowi wyściółkę wewnętrzną jam stawowych (z
wyjątkiem powierzchni chrząstki) i pochewek ścięgnistych. Na jej
powierzchni, tworzącej fałdy i kosmki, znajdują się liczne
poduszeczki tłuszczowe. Błona maziowa jest unerwiona i
unaczyniona - ma własny układ naczyń włosowatych, rozpoczynający
się na granicy chrząstki i kości, połączony z naczyniami kości
i jamy szpikowej. Naczynia błony maziowej nie łączą się natomiast
z naczyniami torebki włóknistej, więzadeł i innych elementów
stawu. Układ naczyń błony maziowej zawiera liczne połączenia
tętniczo-żylne i sieć naczyń włosowatych, które pod wpływem wielu
czynników (wzrośt temperatury, działanie leków) mogą przestać
pełnić swoje funkcje. Pod mikroskopem świetlnym można odróżnić
dwie warstwy błony maziowej: powierzchowną i głęboką. Warstwa
powierzchowna składa się z 1-3 rzędów komórek noszących nazwę
komórek wyściółkowych lub synowiocytów. Komórki te są luźno
ułożone, mają liczne wypustki, splatające się ze sobą. Nie ma
między nimi substancji kitowej, co odróżnia powierzchnię błony
maziowej od śródbłonków i umożliwia jej znaczną przepuszczalność.
Komórki te są natomiast "zatopione" w fibronektynie glikoproteidzie o szczególnym powinowactwie do kolagenu. W
mikroskopie elektronowym w warstwie wyściółkowej odróżnia się dwa
typy komórek - A i B. Komórki typu A są duże, przypominają
makrofagi, zawierają liczne lizosomy i mają zdolność fagocytozy.
Komórki typu B są mniejsze, podobne do fibroblastów, mają obfitą
ergastoplazmę. Wytwarzają one m.in. kwas hialuronowy. W błonie
maziowej znajdują się również komórki dendrytyczne mające
zdolność prezentacji antygenu, komórki tuczne i pojedyncze
limfocyty. Warstwa głęboka czyli podwyściółkowa błony maziowej
zależnie od układu włókien kolagenowych i innych elementów może
należeć do typu siateczkowegó, włóknistego lub thzszczowego.
Znajdują się w niej liczne naczynia. Naczynia włosowate w błonie
maziowej mają "okienka" w komórkach śródbłonka, decydujące o
transporcie przez tzw. barierę naczyniowo-maziówkową. Błona
maziowa pełni w stawie funkcję trojaką: stanowi wspomnianą
barierę między krążeniem a środowiskiem płynu stawowego, wytwarza
niektóre składniki płynu i eliminuje z niego zbędne lub szkodliwe
elementy. Błona włóknista zbudowana jest z włókien kolagenowych
tworzących zwartą, mocną sieć połączoną dodatkowo z więzadłami
i ścięgnami łączących się ze stawem mięśni. Płyn stawowy, czyli
maź stawowa (synovia), stanowi mieszaninę składników osocza,
przenikających przez ściany naczyń krwionośnych błony maziowej,
oraz substancji wytwarzanych w stawie. Z osocza przenikają do
płynu elektrolity, cukier, kwas moczowy i białko o masie
cząsteczkowej mniejszej od 160000. Bardzo ważnym składnikiem
płynu jest kwas hialuronowy (p. wyżej). W płynie stawowym
znajdują się również elementy komórkowe (ok. 60 w mm3). Są to
głównie monocyty, limfocyty i nieliczne granulocyty, pojedyncze
synowiocyty i osteoklasty.Oprócz podstawowych elementów budowy
niektóre stawy wolne zawierająchrząstki śródstawowe (krążki lub
łąkotki), obrąbki stawowe, więzadła i kaletki. Krążki stawowe
składają się z włókien kolagenowych i chrząstki włóknistej; w
niektórych stawach oddzielają one od siebie powierzchnie stawowe.
Łąkotki są to twory zbudowane z chrząstki włóknistej, odgrywające
rolę dodatkowych amortyzatorów stawów. Obrąbki stanowią
przedłużenie brzegów panewek stawów, zbudowane są z tkanki
chrzęstnej, zabezpieczają zwartość stawów. Więzadła składają się
z włókien kolagenowych, mogą być zespolone z torebką stawową lub
bezpośrednio łączyć ze sobą kości. Ruch w stawach zależy od
skurczu mięśni szkieletowych. Są to mięśnie poprzecznie
prążkowane, łączą się one z kością bezpośrednio lub za pomocą
ścięgien. Ścięgna zbudowane są głównie z włókien kolagenowych.
Niektóre z nich są otoczone pochewkami ścięgnistymi wysłanymi
wewnątrz błoną maziową i zawierającymi płyn podobny do płynu
stawowego. Miejsca, w których mięsień lub ścięgno jest położone
ponad kością lub torebką stawową, są często zabezpieczone
kaletkami. Kaletki są zbudowane z włóknistej tkanki łącznej,
wysłane błoną maziową i wypełnione płynem, co znacznie ułatwia
ruch. Przyczep ściggnisty (enthesis) składa się z warstwy kości
pozbawionej okostnej, warstwy chrzęstnej o charakterystycznej
budowie i końcowej, bogato unerwionej części ścięgna (ryc. 1.4).
1.3. ZABURZENIA FUNKCJI TKANKI ŁĄCZNEJ
Choroby tkanki łącznej spowodowane defektami genetycznymi są
bardzo rzadkie. Defekty te powodują przeważnie nieprawidłową
syntezę kolagenu (zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa).
Ostatnio coraz więcej danych przemawia za podobnym uwarunkowaniem
pierwotnej choroby zwyrodnieniowej stawów. Defekt ten jednak nie
został dokładnie określony. Zaburzenia funkcji tkanki łącznej
wywołane są często przez proces zapalny. Do zaburzeń tych należy
czynnościowe "cofanie się" komórek tkanki łącznej, prowadzące np.
do wzmożonej syntezy kolagenu typu III (embrionalnego) zamiast
typu II, co prowadzi do rozrostu warstwy środkowej naczyń.
Zamiast kolagenu typu II w nadmiarze bywa produkowany również
kolagen typu I i IV. Pod wpływem procesu zapalnego może dojść do
zwiększonego uwalniania i wzrostu aktywności enzymów
degradujących składniki tkanki łącznej, np. kolagenaz. Są one
wytwarzane przez komórki ziarniny reumatoidalnej i komórki
znajdujące się w guzkach reumatoidalnych, makrofagi, chondrocyty
i granulocyty. Dotychczas wyizolowano z tkanek kręgowców ok. 30
kolagenaz. Po okresie zwiększonej degradacji tkanki łącznej
następuje faza nasilonej syntezy, mającej na celu "gojenie"
tkanek. Syntetyzowany jest kolagen o zwiększonej ilości
hydroksyproliny i silniej skręconych łańcuchach - dochodzi do
włóknienia i powstawania zrostów. "Odsłonięte" włókna kolagenowe,
pozbawione ochronnej warstwy proteoglikanów ułatwiają
krystalizację hydroksyapatytu. W tkance włóknistej pojawiają się
beleczki kostne powodujące jej zesztywnienie. Proces zapalny
wjamie stawowej prowadzi do depolimeryzacji kwasu hialuronowego,
który traci zdolność tworzenia pętli, ma mniejszą lepkość i
przestaje pełnić swoją funkcję w stawie.
Niezupelnie poznane jest jeszcze znaczenie fbronektyny, która w
procesach zapalnych syntetyzowana jest obficie in.in. w hzszczce
stawowej w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (p. rozdz.
12). Fibronektyna ma silne powinowactwo do kolagenu, fibroblastów
i kwasu hialuronowego, wiąże się z kompleksami immunologicznymi
i być może odgrywa rolę opsoniny. Na zaburzenia funkcji tkanki
łącznej mogą mieć wpływ również autoprzeciwciała. W przebiegu
wielu chorób można wykrywać w ustroju przeciwciała przeciw
kolagenowi i produktom jego degradacji, przeciw elastynie,
"trzonowi" bialkowemu proteoglikanów i fibronektynie. Rola tych
przeciwciał nie jest dotychczas poznana.
Rozdział 2
M ECHAN IŹMY PATOG EN ETYCZN E W CHOROBACH TKANKI ŁĄCZNEJ lrena
Zimmermann-Górska Przyczyna większości chorób reumatycznych nie
jest znana - wyjątek stanowią zmiany zapalne wywołane przez
niektóre drobnoustroje i zmiany pourazowe. W wielu zespołach
chorobowych podejrzewa się etiologię wirusową lub wpływ czynników
genetycznych. Lepiej poznano natomiast zjawiska zachodzące w
patogenezie tych chorób. Należą tu niektóre zaburzenia
metaboliczne, reakcje immunologiczne, zapalne, procesy naprawcze
i gojenie się tkanek. Przeważnie wszystkie te zjawiska odgrywają
rolę w powstawaniu choroby równocześnie. Niniejszy rozdział
zawiera wybrane wiadomości, które ułatwią omówienie patogenezy
poszczególnych zespołów chorobowych w dalszych częściach
podręcznika. 2.1. KOMÓRKI UCZESTNICZĄCE W REAKCJACH
IMMUNOLOGICZNYCH I W PROCESIE ZAPALNYM W CHOROBACH TKANKI ŁĄCZNEJ
Zjawiska immunologicżne i reakcje zapalne związane są z
czynnością wielu komórek. Makrofagi, należące do układu
jednojądrowych komórek fagocytujących (Mononuclear Phagocyting
System - MPS), przekształcone w tkankach z monocytów krwi
obwodowej, oprócz fagocytozy pełnią funkcję komórek
prezentujących antygen, są źródłem wielu cytokin i innych
czynników aktywnych biologicznie, niektórych enzymów, fbronektyny
i proteoglikanów. Limfocyty T pomocnicze (Th, antygen
różnicowania CD4), supresyjno-cytotoksyczne (Ts, Tc. antygen
różnicowania CD8), komórki NK i K oraz limfocyty B,
odpowiedzialne są za komórkową i humoralną odpowiedź
immunologiczną. Granulocyty obojętnochłonne odgrywają rolę
komórek fagocytujących. Fagocytoza wiąże się z uwalnianiem wielu
substancji uczestniczących w dalszym procesie zapalnym i
niszczeniu tkanek. Należą do nich pochodne tlenu cząsteczkowego,
metabolity lipidów błonowych (eikozanoidy), czynnik aktywujący
płytki (PAF) i enzymy lizosomalne-m.in. hydrolazy aktywne w małym
pH, obojętne proteazy serynowe, z 19
lizozym, katepsyna G, elastaza i mieloperoksydaza zawarte w
ziarnistościach azurofilnych oraz laktoferryna, kobalofiliny,
kolagenaza i lizozym pochodzące z ziarnistości specyficznych, a
także żelatynaza zawarta w tzw. cząsteczkach C. Granulocyty są
ponadto źródłem niektórych cytokin. Komórki tuczne mają
ziarnistości zawierające aminy biogenne (histamina, serotonina),
obojętne proteazy (chymaza, tryptaza), proteoglikany (heparyna,
siarczan chondroityny), kwaśne hydrolazy, aktywator plazminogenu,
czynniki chemotaktyczne, cytokiny (TNF). W przebiegu zapalenia
komórki tuczne są ponadto źródłem pochodnych kwasu
arachidonowego, adenozyny i wolnych rodników tlenowych. Wszystkie
te substancje uczestniczą w procesach żapalnych w chorobach
tkanki łącznej. Płytki krwi mają również ziarnistości zawierające
m.in. serotoninę, czynnik von Willebranda, plazminogen, azinhibitor plazminy, czynniki wzrostu i wiele innych. Aktywacja
płytek prowadzi do ich adhezji i agregacji, produkcji
eikozanoidów, interakcji z innymi komórkami uczestniczącymi w
zapaleniu. Szczególne znaczenie ma udział płytek w procesie
krzepnięcia krwi w stanach zapalnych. Płytki są ponadto źródłem
PAF, niektórych integryn i selektyn. Komórki śródbłonka naczyń
wytwarzają niektóre czynniki krzepnięcia, a także substancje
działające przeciwkrzepliwie (antytrombina III, prostacyklina)
i fibrynolitycznie (aktywator plazminogenu), endoteliny (peptydy
wywohzjące skurcz ściany naczyń) i konwertazę powodującą
przejście angiotensyny I w angiotensynę II oraz białka adhezyjne.
Wszystkie te związki mają istotne znaczenie w procesie zapalnym.
W chorobach tkanki łącznej patogeneza zmian zapalnych jest
związana również z czynnością komórek wchodzących w skład tej
tkanki - są to fibroblasty, chondrocyty i osteoklasty (p. rozdz.
1). 2.2. CZYNNIKI HUMORALNE I CZĄSTECZKI MAJĄCE ZNACZENIE W
PATOGENEZIE CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ 2.2.1. CYTOKINY Cytokiny są to
glikoproteiny odgrywające rolę mediatorów w interakcji komórek
uczestniczących w odporności przeciw wirusom, reakcjach
zapalnych, odpowiedzi immunologicznej i hemopoezie. Działają one
w sposób niezależny od antygenu. Niektóre cytokiny mają działanie
chemotaktyczne i mogą pobudzać komórki do wytwarzania ich
własnych mediatorów. Do cytokin zalicza się interleukiny,
niektóre czynniki chemotaktyczne, czynniki stymulujące
proliferację komórek szpiku, czynniki nekrotyzujące komórki
nowotworowe, interferony i czynniki wzrostu (tab. 2.1). Wśród
interleukin można wyodrębnić dwie grupy: I. Limfokiny wytwarzane przez aktywne limfocyty T, aktywujące i wzmacniające
odpowiedź immunologicz 20
T a b e 1 a 2.1. Cytokiny
Interleukiny Czynniki chemotaktyczne
Czynniki wywołujące wzrost kolonii granulocytów (G) i monocytów
(M) Czynniki wywołujące martwicę komórek nowotworowyeh Czynniki
wywołujące wzrost nowotworów Interferony Czynniki wzrostu
IL-1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, i l, 12 IL-8, MCP, CAP-37 GMCSF, G-CSF, M-CSF TNF-a, TNF-(3
TGF-p 1, 2, 3 IFN-a, -(i, -y EGF, TGF-a
ną. Należą do nich: IL-2, 3, 4, 5, 6, 9, 10, IFN-y, GM-CSF, TNF-a
i (3. II. Monokiny - wytwarzane przez makrofagi, fbroblasty,
śródbłonki, chondrocyty i hepatocyty, uczestniczące w
zapoczątkowaniu odpowiedzi immunologicznej, nasilające
proliferację limfocytów, działanie prostaglandyn, proteaz,
resorpcję kości, chemotaksję, ogólne objawy zapalenia (gorączka).
Zalicza się do nich: IL-l, IL-6, IL-8, TNF-a, G-CSF, IFN-a (ryc.
2.1). Szczególną rolę w chorobach tkanki łącznej odgrywa IL-1,
która nasila proces zapalny oraz niszczenie tkanek w obrębie
zajętych stawów. Wzrost stężenia IL-6 w płynie stawowym i w
surowicy w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów i
młodzieńczego, przewlekłego zapalenia stawów, poprzedza wzrost
stężenia białek ostrej fazy podczas zaostrzeń choroby. IL-8 jest
wytwarzana głównie w obrębie stawów w reumatoidalnym zapaleniu
stawów, jest silnym chemoatraktantem dla granulocytów. Ze stawów
przechodzi do krążenia stając się markerem stopnia aktywności
choroby. Chemoatraktantem dla monocytów jest z kolei niedawno
odkryta cytokina CAP-37 (Cationic Antimicrobial Protein przeciwbakteryjne białko kationowe) wytwarzana przez granulocyty
obojętnochłonne. Ma ona prawdopodobnie wpływ na gojenie się zmian
zapalnych. TNF-a - czynnik nekrotyzujący komórki nowotworowe
(Tumor Necrosis Factor) odgrywa znaczną rolę w procesie zapalnym
w obrębie stawów szczególnie w przebiegu reumatoidalnego
zapalenia stawów. Ma on m.in. wpływ na zahamowanie syntezy
proteoglikanów w chrząstce, zwiększa resorpcję tkanki kostnej
poprzez aktywację osteoklastów. Produkcję TNF-a nasila interferon
y (IFN-y), który także aktywuje makrofagi do nasilonej fagocytozy
i produkcji nadtlenków. Udział w reakcjach związanych z
działaniem cytokin mają również neuropeptydy, głównie substancja
P, uwalniana przez zakończenia nerwów doprowadzających.
Substancja P i zależna od niej substancja K indukują uwalnianie
IL-1, TNF-a i IL-6 przez monocyty-makrofagi. Substancja P nasila
ponadto wytwarzanie prostaglandyn i metaloproteinaz w błonie
maziowej. 2.2.2. BIAŁKA ADHEZYJNE Białka adhezyjne są to
glikoproteiny związane z powierzchnią komórek uczestniczących w
procesie zapalnym, wywierające wpływ na migrację leukocytów przez
śródbłonek naczyń i interakcję komórek. Należą do nich: a)
integryny - m.in. receptor dla fibronektyny, receptor dla
lamininy, LFA-1 (Leukocyte Function Associated Antigen - antygen
związany z funkcją leukocytów) i MAC-1 (Macrophage Receptor for
Complement - receptor makrofagów dla dopełniacza), b) selektyny m.in. ELAM-I (Endothelial Leukocyte Adhesion Molecule cząsteczka adhezji śródbłonków i leukocytów), która pośredniczy
w przyleganiu granulocytów obojętnochłonnych, monocytów i
limfocytów do śródbłonków naczyń w stanie zapalnym, c) adhezyny
podobne do immunoglobulin - ICAM-1 i ICAM-2 (Intercellular
Adhesion Molecule - cząsteczka adhezji międzykomórkowej) oraz
VCAM (Vascular Cell Adhesion Molecule - cząsteczka przylegania
komórek do ścian naczyń). Są one głównymi czynnikami powodującymi
adhezję limfocytów i granulocytów obojętnochłonnych do
śródbłonków poprzez łączenie się z odpowiednimi integrynami (ryc.
2.2). 2.2.3. POCHODNE KWASU ARACHIDONOWEGO - EIKOZANOIDY
Uszkodzenie fosfolipidów błon komórkowych i kaskadowa przemiana
kwasu arachidonowego przy udziale enzymu cyklooksygenazy prowadzi
do syntezy prostaglandyn, tromboksanów i prostacykliny, a
lipooksygenazy do syntezy leukotrienów. Związki te noszą ogólną
nazwę eikozanoidów. Największe znaczenie w procesie zapalnym ma
prostagladyna PGF2. Powoduje ona rozszerzenie naczyń włosowatych
i zwiększenie przepuszczalności ich ścian, zwiększa wrażliwość
na ból (nasila działanie bradykininy i histaminy), zwiększa
chemotaksję granulocytów i monocytów, pobudza uwalnianie enzymu
kolagenazy, aktywuje osteoklasty, ułatwiając niszczenie tkanki
kostnej. Istotną rolę w procesie zapalnym odgrywa ponadto
tromboksan A2, nasilający agregację płytek. Leukotrien B4 (LTB4)
uważany jest za najsilniejszy z chemoatraktantów. Prostaglandyny
mogą mieć w ustroju znaczenie "ochronne" - dotyczy to głównie
błony śluzowej przewodu pokarmowego i dróg moczowych. Stosowanie
leków hamujących syntezę prostaglandyn powoduje uszkodzenie tej
naturalnej bariery, prowadząc do uszkodzenia błon śluzowych.
2.2.4. CZYNNIK AKTYWUJĄCY PŁYTKI - PAF (PLATELET ACTIVATING
FACTOR)
Czynnik składa się również z fosfolipidów, jego źródłem są
granulocyty oojętnochłonne, makrofagi i płytki. PAF powoduje
agregację płytek, chemotaksję, akumulację i degranulację
granulocytów, zwiększa przepuszczalność naczyń.
2.2.5. SKŁADNIKI DOPEŁNIACZA
Największą rolę w procesie zapalnym odgrywają składowe
dopełniacza C3a i CSa - anafilatoksyny, mające działanie
chemotaktyczne i zwiększające przepuszczalność naczyń. C3b jest
ważną opsoniną, nasila fagocytozę i zwiększa wytwarzanie
przeciwciał. Składowe C1, C3, C4 i C9 zalicza się do białek
ostrej fazy. 2.2.6. AMINY WAZOAKTYWNE Do amin wazoaktywnych
zalicza się histaminę wytwarzaną przez granulocyty zasadochłonne
i komórki tuczne oraz serotoninę uwalnianą z płytek krwi.
Działanie tych substancji polega głównie na rozszerzaniu i
zwiększaniu przepuszczalności naczyń. 2.2.7. KININY Kininy są to
aktywne biologicznie peptydy powstające na drodze aktywacji
czynnika Hagemana, który powoduje przejście proenzymu
prekalikreiny do aktywnej postaci - kalikreiny. Działanie
kalikreiny na kininogen znajdujący się w osoczu prowadzi do
powstania bradykininy. Bradykinina przyczynia się do rozszerzenia
naczyń, zwiększenia ich przepuszczalności i uczucia bólu.
Stymuluje także uwalnianie niektórych cytokin i prostaglandyn.
2.2.8. UKŁAD KRZEPNIĘCIA I FIBRYNOLIZY Spośród czynników
krzepnięcia istotne znaczenie w procesie zapalnym ma wspomniany
już czynnik Hagemana (czynnik XII). Jego aktywacja może nastąpić
pod wpływem zetknięcia z powierzchnią kryształów (moczan sodu,
pirofosforan wapniowy), lipopolisacharydami bakteryjnymi,
włóknami kolagenu, powierzchnią chrząstki, glikozaminoglikanami,
plazminą, kompleksami immunologicznymi, komórkami uczestniczącymi
w zapaleniu. Oprócz działania na układ kinin, czynnik Hagemana
powoduje zwiększenie przepuszczalności naczyń i migracji
granulocytów obojętnochłonnych. Powstający w procesie krzepnięcia
włóknik uczestniczy również w procesie zapalnym, produkty jego
rozpadu mają właściwości chemotaktyczne i zwiększają
przepuszczalność naczyń. Aktywator plazminogenu wytwarzany jest
przez makrofagi, fibroblasty, synowiocyty, komórki śródbłonka i
granulocyty obojętnochłonne. Powstający z plazminogenu pod
wpływem wielu czynników uczestniczących w procesie zapalnym enzym
proteolityczny - plazmina, oprócz działania trombolitycznego ma
wpływ aktywujący na czynnik Hagemana, uwalnia komponentę C3 i
C3a, aktywuje kolagenazę i inne enzymy degradujące substancję
pozakomórkową tkanki łącznej. 24
2.2.9. ENZYMY
W zmianach zapalnych i zwyrodnieniowych, związanych z chorobami
reumatycznymi, uczestniczy wiele enzymów uwalnianych podczas
fagocytozy lub w wyniku rozpadu komórek fagocytujących, albo
wytwarzanych przez komórki nie uczestniczące w procesie
fagocytozy. Spośród tych enzymów największe znaczenie mają
plazmina i metaloproteinazy- kolagenaza, żelatynaza,
stromelizyna, elastaza i katepsyna G. Substratem dla nich jest
głównie kolagen, elastyna i proteoglikany. 2.3. REAKCJE
IMMUNOLOGICZNE Reakcje immunologiczne uczestniczą w patogenezie
większości chorób tkanki łącznej. Odpowiedź immunologiczna
rozpoczyna się od prezentacji antygenu pomocniczym limfocytom T
(Th) przez komórki prezentujące antygen. Najczęściej rolę tę
odgrywają makrofagi, rzadziej komórki dendrytyczne (np. w błonie
maziowej). Zdolności prezentacji antygenu mogą nabyć inne
komórki, np. komórki nabłonka przewodów ślinowych w przebiegu
zespołu Sjógrena. Do prezentacji antygenu niezbędny jest udział
antygenów głównego kompleksu zgodności tkankowej (Major
Histocompatibility Complex - MHC). Geny układu MHC u człowieka
umiejscowione są w układzie HLA (Human Lymphocyte Antigens).
Antygen przetworzony przez komórki prezentujące, jest
rozpoznawany przez receptory Th komplementarne dla antygenów HLA
klasy II (ryc. 2.3). Następuje aktywacja limfocytu Th. Dodatkowa
aktywacja może nastąpić poprzez receptor CD2, który reaguje z
cząsteczką LFA-3 na powierzchni komórki prezentującej antygen
oraz receptor CD4. Do ostatecznej aktywacji potrzebnajest IL-1.
Następuje proliferacja limfocytów T, dochodzi do aktywacji
limfocytów B. Biorą w niej udział kolejne cytokiny - IL-2, IL-3,
limfotoksyna i IFN-•y wydzielane przez limfocyty Th-1 oraz IL-4
i IL-3 wytwarzane przez Th-2. Działanie antygenu i interleukin
prowadzi do różnicowania i proliferacji limfocytów B - powstają
z nich efektorowe komórki odpowiedzi immunologicznej humoralnej komórki plazmatyczne, wytwarzające przeciwciała, oraz komórki
pamięci. W odpowiedzi komórkowej zasadniczą rolęjako komórki
efektorowe odgrywają limfocyty Th, które są źródłem limfokin, i
limfocyty T cytotoksyczne, odpowiedzialne za bezpośrednie
niszczenie komórek docelowych. W ustroju, który zetknął się już
z danym antygenem poprzednio, może pod jego wpływem wystąpić
reakcja nadwrażliwości. Odróżnia się 5 typów nadwrażliwości: typ
I - nadwrażliwość typu anafilaktycznego, typ II - nadwrażliwość
typu cytotoksycznego, typ III - nadwrażliwość typu kompleksów
immunologicznych, typ IV - nadwrażliwość typu komórkowego
(opóźnionego) i typ V - nadwrażliwość typu stymulacyjnego. W
chorobach reumatycznych bardzo często dochodzi do reakcji typu
III. Antygenem wchodzącym w skład kompleksów immunologicznych
bywa obcogatunkowe białko, składniki drobnoustrojów, a także
własne składniki ustroju (autoimmunizacja). Przeciwciała należą
przeważnie do immunoglobulin klasy G lub M. Klasa immunóglobulin
ma znaczenie w reakcji wiązania dopełniacza-immunoglobuliny klasy
M, G,, GZ i G3 wiążą dopełniacz, natomiast IgA, IgE i IgG4 tej
zdolności nie wykazują. Wynik działania kompleksów na ustrój jest
zależny od ilości wytwarzanych przeciwciał. W przypadku znacznego
ich nadmiaru w stosunku do antygenu dochodzi do odkładania
kompleksów w tkankach, nadmiar antygenu powoduje powstawanie
rozpuszczalnych, krążących kompleksów. Pierwsza z tych sytuacji
prowadzi do tzw. odczynu Arthusa, druga do objawów spostrzeganych
w chorobie posurowiczej. Odczyn Arthusa polega na powstawaniu
kompleksów w małych ńaczyniach żylnych. Kompleksy wiążą się z
dopełniaczem, wytwarzane anafilatoksyny (C3a i CSa) powodują
chemotaksję granulocytów, następuje fagocytoza kompleksów,
uwalnianie histaminy, agregacja płytek, uwalnianie amin
wazoaktywnych i enzymów lizosomalnych, powstaje nacieczenie
zapalne. Ten typ reakcji występuje w patogenezie guzkowego
zapalenia tętnic i rumienia guzowatego. O wiele częściej w
chorobach tkanki łącznej mamy do czynienia z reakcją typu III,
podczas której w ustroju znajduje się nadmiar antygenu. Krążące
kompleksy odkładane są w tkankach. W skład kompleksów wchodzą
najczęściej własne antygeny ustroju (immunoglobuliny, antygeny
jąder komórkowych, antygeny cytoplazmatyczne) i swoiste dla nich
przeciwciała. Niektóre z tych przeciwciał reagują krzyżowo z
antygenami pochodzenia zwierzęcego lub ze składnikami
drobnoustrojów. Proces zapalny indukowany przez kompleksy
immunologiczne rozpoczyna się aktywacją układu dopełniacza.
Pierwszym ogniwem tej reakcji jest związanie fragmentu Fc
immunoglobuliny zawartej w kompleksie ze składową C1 dopełniacza.
Uwalniane są anafilatoksyny. Dochodzi do chemotaksji
granulocytów, fagocytozy kompleksów i uwalniania enzymów
lizosomalnych. Jeżeli kompleksy rozłożone są wzdłuż powierzchni
uniemożliwiającej ich fagocytozę (kłębuszki nerkowe, chrząstka
stawowa), dochodzi do adherencji granulocytów i ich degranulacji
z uwolnieniem enzymów lizosomalnych do otaczającej tkanki (ryc.
2.4). Jest to tzw. udaremniona fagocytoza. W obu postaciach
reakcji nadwrażliwości typu III uczestniczy wiele mediatorów
zapalenia, m:in. histamina, serotonina, czynnik Hagemana, kininy,
niektóre białka ostrej fazy, prostaglandyny, cytokiny, białka
adhezyjne. Istotną rolę w uszkodzeniu tkanek odgrywają wolne
rodniki. Zmiany zapalne występują najczęściej w miejscach, w
których skomplikowany układ naczyń stwarza szczególnie dogodne
warunki hemodynamiczne dla odkładania kompleksów. Do takich
miejsc należy błona maziowa stawów, kłębuszki nerkowe, mięsień
sercowy, pęcherzyki płucne, błona naczyniowa oka. 2.3.1.
AUTOIMMUNIZACJA Autoimmunizacja jest to zdolność ustroju do
reagowania z własnymi antygenami, rozwijająca się w wyniku utraty
tolerancji immunologicznej na te antygeny. Czynniki, które
doprowadzają do "przełamania" tolerancji, nie są znane. Do
autoimmunizacji dochodzi czasem pod wpływem zakażeń, w których
przebiegu powstają przeciwciała reagujące krzyżowo z antygenami
drobnoustrojów i własnymi składnikami zakażonego ustroju.
Zjawisko to zauważa się np. w przebiegu gorączki reumatycznej (p.
rozdz. 15).Wpływ na powstanie stanu autoimmunizacji mają również
czynniki genetyczne.Dowodem udziału zjawisk autoimmunologicznych
w patogenezie niektórychchorób reumatycznych jest obecność
przeciwciał przeciwko własnym antygenom.Najbardziej "klasycznym"
przykładem takich chorób jest toczeń układowy, w którego
przebiegu biorą udział przeciwciała przeciwko wielu antygenom
jąder komórkowych (p. rozdz. 12.3). W patogenezie reumatoidalnego
zapalenia stawówzasadniczą rolę odgrywają przeciwciała
przeciwglobulinowe zwane czynnikiemreumatoidalnym (p. rozdz.
12.1). Wiele przeciwciał w omawianych chorobachwykrywa się z dużą
częstością - czasem nie wiadomo jednak, czy odgrywają onerolę
patogenną, czy są wynikiem zjawisk zachodzących w ustroju
(przeciwciała przeciw kolagenowi i produktom jego degradacji,
przeciwciała przeciwkeratynowei wiele innych). Zuaczna częstość
występowania niektórych przeciwciał w poszczególnych zespołacH
chorobowych nadaje im znaczenie "markerów" diagnostycznych. 2.4.
PROCES ZAPALNY Zapaleniejest reakcją ustroju na subletalne
uszkodzenie, mającą na celu ograniczenie uszkodzenia tkanek i
doprowadzenie do jego zagojenia. 2.4.1 . MIEJSCOWA REAKCJA
ZAPALNA W przebiegu miejscowego odczynu zapalnego odróżnia się
fazę indukcji i fazę gojenia (tab. 2.2). Etapy zmian nakładają
się na siebie, ale poszczególne zjawiska kolejno dominują.
Zapalenie może mieć charakter ostry, przetrwały lub przewlekły.
Indukcja rozszerzenie naczyń , ' zwiększenie przepuszczalności
naczyń powstanie wysięku powstanie nacieku komórkowego fagocytoza
Gojenie tworzenie tkanki włóknistej odnowa naczyń regeneracja
tkanki
Działanie czynnika sprawczego (zakażenie, kompleksy
immunologiczne, uraz) wywołuje początkowo krótkotrwałe
rozśzerzenie naczyń tętniczych przedwłosowatych i przejściowe
zwiększenie przepływu krwi przez łożysko naczyń włosowatych.
Szybko jednak przepływ ulega znacznemu zmniejszeniu, mogą powstać
zakrzepy śródnaczyniowe. Wynika to z przesiękania osocza na
zewnątrz naczynia i wzrostu lepkości krwi. Podczas zwolnienia
przepływu dochodzi do zmiany układu komórek krwi w naczyniach i
ich kontaktu ze śródbłonkiem ściany naczyniowej. Równocześnie w
otoczeniu naczyń włosowatych powstaje wysięk w wyniku urazu,
zmiany równowagi ciśnienia hydrostatycznego i osmotycznego, a
także utworzenia się otworów (gaps) w ścianach żył
pozawłosowatych. Równocześnie wzrasta znacznie drenaż
limfatyczny. Te wszystkie zaburzenia przebiegają burzliwie w
zapaleniach stawów, w obrębie błony maziowej. Błona maziowa jest
bogato unaczyniona, zawarte w niej naczynia włosowate mają
śródbłonki z licznymi "okienkami", do jej struktury należą
komórki obdarzone zdolnością fagocytozy i syntezy. Powstanie
nacieku komórkowego w ognisku zapalnym wiąże się ze zmianą
ładunku elektrycznEgo leukocytów, który w stanie prawidłowym jest
ujemny i "odsuwa" krążące komórki do śródbłonka. W procesie
zapalnym dochodzi do przylegania leukocytów do komórek
śródbłonka, a następnie ich migracja do otaczającej tkanki pod
wpływem chemoatraktantów - głównie CSa i LTB4 (ryc. 2.5).
Przy)eganie jest uwarunkowane obecnością białek adhezyjnych.
Zjawisko to nasi)a obecność IL-8, która przechodzi z tkanek
objętych zapaleniem do światła naczyń. Interakcja między
cząsteczkami adhezyjnymi i komórkami jest indukowana również
przez IL-1 i TNF. Początkowa faza nacieku komórkowego polega na
akumulacji granulocytów obojętnochłonnych, później do ogniska
zapalnego napływają monocyty, przekształcające się w makrofagi.
W ogniskach zapalenia toczy się proces mający na celu usunięcie
czynnika sprawczego - drobnoustrojów, kompleksów
immunologicznych, kryształów i innych cząstek. Odbywa się to na
drodze zjawiska fagocytozy. Zdolność fagocytozy wykazują
granulocyty, monocyty, makrofagi tkankowe, komórki wyściółkowe
błony maziowej (synowiocyty typu A). Komórki te mają receptory
dla fragmentu Fc immunoglobulin IgG, i IgG3 lub dla składowej C3b
dopełniacza. Tak więc cząsteczki fagocytowane muszą zawierać te
fragmenty albo muszą zostać opłaszczone przez IgG,, IgG3 lub C3b
(opsonizacja). Podczas fagocytozy następuje połączenie
ziarnistości granulocytów z błoną komórkową i uwolnienie enzymów
lizosomalnych do wnętrza fagosomu oraz na zewnątrz komórki.
Powstają wolne rodniki tlenowe i wodorotlenowe, następuje
utlenienie kwasu arachidonowego z błony komórkowej do aktywnych
nadtlenków. Fagocytozajest częstym zjawiskiem w patogenezie
chorób tkanki łącznej. Najczęściej fagocytozie ulegają kompleksy
immunologiczne (reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy),
kryształy (dna, chondrokalcynoza), cząsteczki tłuszczu
(panniculitis) i fragmenty beleczek kostnych (choroba
zwyrodnieniowa stawów). Pobudzenie błony komórkowej podczas
fagocytozy prowadzi do aktywacji oksydazy NADP, która katalizuje
przejście cząsteczki tlenu w anion ponadtlenkowy O• (ryc. 2.6 a,
b). W obecności dyzmutazy ponadtlenkowej dochodzi dopowstania
nadtlenku wodoru H20z i wolnego tlenu lub tzw. singletu
tlenowego'Oz (nadtlenek, w którym pod wpływem dodatkowej energii
np. jonizującej, nastąpiło przesunięcie elektronu na wyższą
orbitę). Reakcja między O• ' i H202 powoduje powstanie rodnika
hydroksylowego OH. Cząsteczki H20z, aniony O oraz 10z i rodniki
OH odgrywają bardzo ważną rolę w zapaleniu. Rodniki znajdujące
się w fagosomach łączą się tam z mieloperoksydazą i powodują
uszkodzenie błony komórkowej oraz uwolnienie enzymów
lizosomalnych, m.in. elastazy i katepsyny ("samobójstwo
komórki").
W obecności mieloperoksydazy i jonów Cl pod wpływem HzOz powstaje
aktywny C12., który przekształca się w kwas podchlorynowy.
Reakcja kwasu podchlorynowego z glicyną prowadzi do powstania
cyjanowodoru - jest to tlenozależny układ zabijania
wewnątrzkomórkowego. Wolne rodniki zwiększają przepuszczalność
naczyń, nasilają chemotaksję, mają wpływ na funkcje limfocytów.
Najbardziej aktywne są rodniki hydroksylowe, które mają zdolność
do łączenia się z glikoproteidami, fosfolipidami błon
komórkowych, kwasem hialuronowym, DNA oraz kolagenem i niszczenia
ich struktury. W obronie ustroju przed działaniem wolnych
rodników bierze udział dyzmutaza nadtlenkowa, glutation, kwas
askorbinowy, katalaza, trensferryna i ceruloplazmina. Istotne
jest odpowiednie stężenie cynku, miedzi, selenu i
trójwartościowego żelaza. Gojenie się zmian zapalnych rozpoczyna
proces usunięcia uszkodzonych tkanek drogą fagocytozy.
Równocześnie następuje rozplem fibroblastów, które tworzą nowy
zrąb tkankowy, oraz komórek śródbłonka naczyniowego
"odbudowujących" uszkodzone naczynia. W tkankach nie
unaczynionych, takich jak chrząstka stawowa, odpowiedni inhibitor
zapobiega neowaskularyzacji. Może dojść do regeneracji komórek
uszkodzonej tkanki, jej metaplazji lub powstania blizny. Szybkiej
regeneracji ulega zwykle uszkodzona warstwa wyściółkowa błony
maziowej. Gojenie zmian zapalnych w układzie ruchu często
prowadzi do kalectwa - dochodzi do ograniczenia ruchomości
stawów, przykurczów ścięgien i bloków kostnych. 2.4.2. OGbLNA
REAKCJA USTROJU NA ZAPALENIE Większość zjawisk ogólnoustrojowych
towarzyszących zapaleniu zależna jest od działania wytwarzanych
cytokin. Do objawów tych należy wzrost ciepłoty ogólnej,
zwiększenie liczby leukocytów we krwi obwodowej z "przesunięciem
w lewo" oraz wzrost stężenia białek ostrej fazy (p. rozdz. 5).
Zarówno miejscowy, jak i ogólny proces zapalny wykazują różnice
przebiegu w poszczególnych zespołach chorobowych. Te
charakterystyczne cechy będą omówione w odpowiednich rozdziałach.
* * *
czĘść II
Rozdział 3
PODZIAŁ CHORÓB REUMATYCZNYCH
lrena Zimmermann-Górska
Nieznajomość przyczyn większości chorób, którymi zajmuje się
reumatologia, uniemożliwia ich właściwą klasyfikację. Zachodzi
jednak konieczność posługiwania się - w skali międzynarodowej jednolitym podziałem i mianownictwem tych chorób. W tym celu
komisja Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ARA)
opracowuje co kilka lat podziały oparte na wynikach bieżących
badań z zakresu tzw. markerów chorób lub ich mechanizmów
patogenetycznych. Ostatni proponowany podział opracowano w 1983
r. Obejmuje on ponad 300 jednostek chorobowych, podzielonych na
10 grup. W kolejnych rozdziałach podręcznika omówiono tylko
wybrane, najczęściej występujące choroby. Skróconą listę chorób
reumatycznych, ułożoną według wspomnianej klasyfikacji, podano
w tab. 3.1. T a b e 1 a 3.1. Klasyfikacja chorób reumatycznych
wg ARA z 1983 r. (wersja skrócona) I. Uogólnione dhoroby tkanki
łącznej A. Reumatoidalne zapalenie stawów l. Postać serologicznie
dodatnia 2. Postać serologicznie ujemna B. Mlodzieńcze zapalenie
stawów 1. Początek układowy 2. Początek wielostawowy 3. Początek
kilkustawowy
C. Toczeń ukladowy (toczeń rumieniowaty układowy) D. Twardzina
ukladowa E. Uogólnione zapalenie powięzi F. Zapalenie
wielomięśniowe G. Zapalenie naczyń z martwicą 1. Zapalenie
wielotętnicze (zapalenie guzkowe tętnic) H. Zespól Sjógrena I.
Zespoty nakladania 1. Mieszana choroba tkanki łącznej
J. Inne
1. Polimialgia reumatyczna
2. Nawracające, ostre zapalenie tkanki tłuszczowej (choroba
Webera-Christiana) 3. Nawracające zapalenie chrząstek 4. Rumień
guzowaty II. Zapalenia stawów z zajęciem stawów kręgosłupa A.
Zesztywniające zapalenie stawów kręgoslupa B. Zespól Reitera C.
Łuszczycowe zapalenie stawów 1. Z zajęciem głównie stawów
międzypaliczkowych dalszych 2. Kilkustawowe 3. Wielostawowe 4.
"Mutilans" 5. Z zajęciem głównie stawów kręgosłupa D. Zapalenie
stawów w przebiegu zapaleń jelit 1. Postać dotycząca głównie
stawów obwodowych 2. Postać dotycząca głównie stawów kręgosłupa
III. Choroba zwyrodnieniowa stawów A. Pierwotna
1. Dotycząca stawów obwodowych 2. Dotycząca stawów kręgosłupa B.
Wtórna 1. Wady wrodzone lub rozwojowe w układzie ruchu 2.
Zaburzenia metaboliczne 3. Urazy 4. Inne obciążenia stawów
IV. Zespoły chorobowe związane z czynnikami zakaźnymi A.
Bezpośrednie zakażenie stawów B. Reaktywne zapalenia stawów 1.
Bakteryjne: a) gorączka reumatyczna
b) podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia c) zespoły po
zespoleniach jelit d) po zakażeniach Shigella, Yersinia,
Campylobacter 2. Wirusowe 3. Po immunizacji 4. Inne czynniki
zakaźne
V. Choroby wywołane zaburzeniami metabolicznymi i hormonalnymi
A. Choroby wywolane przez krysztaly 1. Dna moczanowa: a) wrodzona
hiperurykemia b) nabyta hiperurykemia
2. Pseudodna i chondrokalcynoza (pirofosforan wapnia)
3. Zapalenie wywołane przez inne fosforany (hydroksyapatyt) 3
Choroby reumatyczne 3.3
B. Inne zaburzenia biochemiczne, sk'robiawica, hemofilia,
homocystynuria, alkaptonuria, zaburzenia w przebiegu cukrzycy,
chorób tarczycy i przytarczyc; niedoboiy odpornościowe, choroby
związane z czynnikami dziedzicznymi (myositis ossificans) VI.
Nowotwory A. Pierwotne 1. Łagodcie 2. Złośliwe
B. Wtórne
1. Białaczki
2. Szpiczak mnogi
3. Przerzuty różnych nowotworów złośliwych
VII. Zaburzenia "naczyniowo-nerwowe"
A. Stawy Charcota
B. Zespoly uciskowe (np. zespół kanału nadgarstka) C. Objaw
Raynauda VIII. Choroby kości i chrząstek A. Osteoporoza IX.
Zmiany okotostawowe A. Zmiany przystawowe 1. Zapalenie kaletek
2. Zapalenie ścięgien 3. Entezopatie 4. Torbiele (np. torbiel
Bakera) B. Dyskopatie X. Zmiany w stawach w przebiegu różnych
zespołów chorobowych (m.in. toczeń indukowany lekami, sarkoidoza)
czĘść III
DIAGNOSTYKA CHORÓB REUMATYCZNYCH
Rozdział 4
BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE
lrena Zimmermann-Górska
Najczęściej spostrzegane objawy kliniczne w przebiegu chorób
reumatycznych związane są z układem ruchu. Należy jednak
pamiętać, że objawy ze strony tego układu mogą być tylko jednym
z elementów choroby obejmującej wiele innych układów i narządów
(choroby układowe tkanki łącznej, choroby układu krwiotwórczego,
choroby zakaźne). Niektóre choroby tkanki łącznej mogą przebiegać
bez zajęcia układu kostno-stawowego. Podstawową zasadą badania
chorych jest zawsze ogólne badanie lekarskie. Nawet jeżeli
dolegliwości dotyczą np. jednego stawu, należy zebrać pełny,
dokładny wywiad i przeprowadzić ogólne badanie internistyczne.
Niektóre objawy podmiotowe i przedmiotowe mają szczególne
znaczenie dla rozpoznania w chorobach reumatycznych. 4.1. WYWIAD
1. Objawy poprzedzające początek choroby (wzrost temperatury
ciała, zmniejszenie masy ciała, osłabienie ogólne, zakażenia dróg
oddechowych i dróg moczowych, napady dychawicy oskrzelowej), 2.
Czynniki, które mogły przyczynić się do wystąpienia objawów
choroby lubjej nasilenia (uraz, zimno, działanie promieni
słonecznych, wypicie alkoholu). 3. Początek choroby (nagły lub
powolny). 4. Przebieg choroby (postępujący z okresami zaostrzenia
i remisji, w postaci napadów lub rzutów). 5. Umiejscowienie i
stopień nasilenia bólu, wielkość i umiejscowienie obrzęku,
ograniczenie ruchomości stawów, sztywność poranna). 6. Objawy ze
strony poszczególnych narządów (zapalenie, owrzodzenia i objawy
suchości błony śluzowej jamy ustnej, górnych dróg oddechowych i
narządów płciowych, wysypka i rumień w obrębie skóry, nasilone
wypadanie włosów, nawracające zapalenie spojówek lub tęczówek,
objaw Raynauda, nawracające zapalenie opłucnej, zaburzenia
połykania, biegunka, wyciek z cewki moczowej, napady kolki
nerkowej).
7. Choroby przebyte. 8. Wywiad rodzinny.
9. Dotychczasowe leczenie (przyjmowane leki, ich tolerancja,
uczulenia, stosowane wstrzyknięcia dostawowe, zabiegi
operacyjne). 10. Rodzaj wykonywanej pracy, warunki bytowe. 4.2.
BADANIE PRZEDMIOTOWE OGÓLNE
Objawy towarzyszące najczęściej chorobom tkanki łącznej
1. Zmiany budowy ciała (wrodzone lub nabyte zniekształcenia
układu kostno-stawowego). 2. Nieprawidłowe ułożenie ciała (wady
postawy, wadliwy chód, ułożenie przymusowe, konieczność
korzystania z wózka inwalidzkiego, konieczność stałego
przebywania w pozycji leżącej). 3. Zmiany skórne (łuszczyaca,
rumień guzowaty, inne zmiany rumieniowe,wysypki, wybroczyny,
owrzodzenia, nasilone wypadanie włosów, rozstępy skórne). 4.
Zaburzenia ucieplenia i wilgotności skóry, wzmożone napięcie
skóry i tkanki podskórnej, obrzęki, obecność guzków podskórnych.
5. Powiększenie węzłów chłonnych. 4.3. BADANIE PRZEDMIOTOWE
SZCZEGÓŁOWE (Z WYJĄTKIEM UKŁADU RUCHU) 1. W badaniu głowy: a)
narząd wzroku - objawy zapałenia spojówek, zapalenie tęczówek,
zmiany naczyniowe na dnie oka, b) błona śluzowa jamy ustnej objawy suchości, owrzodzenia. 2. W badaniu klatki piersiowej zmiany zapalne w obrębie płuc i opłucnej, objawy zapalenia
wsierdzia, mięśnia sercowego i osierdzia, wady zastawkowe. 3. W
badaniu jamy brzusznej - powiększenie wątroby i śledziony. 4.
Częstym objawem jest nadciśnienie tętnicze. 5. Objawy
neurologiczne towarzyszą wielu zespołom chorobowym, mogą dotyczyć
ośrodkowego układu nerwowego lub nerwów obwodowych. 6. Błona
śluzowa narządów płciowych jest częstym miejscem owrzodzeń. 4.4.
BADANIE PRZEDMIOTOWE UKŁADU RUCHU Badanie stawów
Stawy kręgosłupa. Badanie rozpoczyna się od oglądania. Ocenia się
ukształtowanie krzywizn fizjologicznych kręgosłupa (lordoza
szyjna, kifoza w odcinku piersiowym kręgosłupa i lordoza w
odcinku lędźwiowym) i ewentualne jego zniekształcenia 36
(skrzywienie boczne, asymetria). Palpacyjnie i opukowo bada się
bolesność kręgów. Ruchomość kręgosłupa określa się w
poszczególnych jego odcinkach. Do oceny ruchomości odcinka
szyjnego kręgosłupa oraz zakresu ruchów w stawach obwodowych
służy specjalny kątomierz z ruchomą wskazówką (goniometr) (ryc.
4.1 ). W odcinku szyjnym możliwy jest ruch zgięcia (zbliżenie
brody do mostka - ok. 60ř), wyprost (odchylenie głowy do tyłu 50-60ř), skręcanie w stronę lewą i prawą (zbliżenie brody do
barku - 60-80ř) oraz zgięcie w stronę lewą i prawą (zbliżenie
ucha do barku - ok. 45ř) (ryc. 4.2). Zakres ruchu zgięcia w
odcinku piersiowym można ocenić na podstawie zwiększenia
odległości między kręgami podczas skłonu do przodu. W tym celu
należy w pozycji stojącej osoby badanej zaznaczyć dermografem
położenie wyrostka kolczystego siódmego kręgu szyjnego i punkt
położony o 30 cm niżej, a następnie zmierzyć odległość między
tymi punktami podczas skłonu (objaw Otta). Odległość ta powinna
ulec zwiększeniu o ok. 3 cm (ryc. 4.3). Rozszerzalność klatki
piersiowej określa się, mierząc jej obwód na wysokości c•wartego
międzyżebrza podczas wydechu, a następnie powtórzenie tego
pomiaru pb wykonaniu głębokiego wdechu. Różnica powinna wynosić
5-12 cm. Zakres ruchu zginania odcinka lędźwiowego kręgosłupa
ocenia się przez zaznaczenie w pozycji stojącej położenia
wyrostka kolczystego piątego kręgu lędźwiowego i punktu
położonego 0 10 cm powyżej, a następnie dokonania pomiaru
odległości między tymi punktami podczas skłonu do przodu (objaw
Schobera). Wzrost odległości powinien prawidłowo wynosić ok. 4,5
cm. Łączną ruchomość piersiowego i lędźwiowego odcinka kręgosłupa
ocenia się w pozycji stojącej chorego, przy najgłębszym skłonie
do przodu, mierząc odległość opuszek palców od podłogi (ryc.
4.4). Zgięcie kręgosłupa do tyłu (wyprost), ruchy boczne
kręgosłupa i ruchy skrętnc określa się również łącznie dla
odcinka piersiowego i lędźwiowego (ryc. 4.5). Ruchy skrętne bada
się w pozycji siedzącej z ustabilizowaną miednicą. Stawy
krzyżowo-biodrowe. Badanie przedmiotowe stawów krzyżowobiodrowych jest trudne, gdyż są one słabo dostępne. O procesie
zapalnym toczącym się w ich obrębie świadczy bolesność
stwierdzana podczas opukiwania okolicy stawów, a także wywoływana
poprzez ucisk na talerze biodrowe od.. strony zewnętrznej. Jeżeli
nie ma współistniejących zmian zapalnych w stawach biodrowych,
to pomocny dla oceny stawów krzyżowo-biodrowych jest także objaw
Patricka. W pozycji leżącej na wznak chory zgina jedną kończynę
dolną w ten sposób, aby pięta opierała się o podłoże na wysokości
stawu kolanowego drugiej kończyny. Ucisk na okolicę uda zgiętej
kończyny powoduje' ból w stawie krzyżowo-biodrowym po tej samej
stronie (ryc. 4.6). Bolesność można stwierdzić ponadto podczas
wykonywania biernego przeprostu jednej z kończyn dolnych w
pozycji leżącej na brzuchu, przy ustabilizowanej miednicy. Stawy
końezyn. Badanie powinno obejmować następujące elementy: 1.
Określenie zabarwienia, napięcia i ciepłoty skóry w okolicy
poszczególnych stawów. . 2. Stwierdzenie obrzęku lub powiększenie
obrysów stawu, które mogą zależeć od obrzęku tkanki podskórnej
okołostawowej, obecności wysięku lub ziarniny w kaletkach i
pochewkach ścięgnistych, obrzęku i przerostu błony maziowej,
wysięku w jamie stawowej (objaw chełbotania, objaw balotowania
rzepki), powiększenia nasad kostnych, np. przez wyrośla kostne,
guzy lub w przebiegu akromegalii. 3. Badanie bolesności stawu
(rozlana, umiejscowiona - np. w miejscach przyczepów ścięgien).
4. Stwierdzenie trzeszczenia podczas ruchu (np. przy uszkodzeniu
powierzchni stawowych kości lub obecności złogów włóknika w
stawie). 5. Określenie zniekształceń stawów (koślawość,
szpotawość, podwichnięcie, "przeprost", "ulnaryzacja",
"radializaCja"). 6. Określenie zakresu ruchomości stawów. 7.
Stwierdzenie obecności guzków w okolicy stawów, torbieli
okołostawowych oraz wolnych ciał w jamach stawowych. Badanie
ruchomości stawów Zakres ruchów w stawach wykazuje bardzo duże
różnice indywidualne, co stanowi przyczynę różnych "wartości
prawidłowych" podawanych w podręcznikach. Ruchomość stawów bada
się w odniesieniu do tzw. pozycji zerowej, mierząc zakres danego
ruchu za pomocą kątomierza. Punkt obrotu kątomierza musi być
zgodny z punktem obrotu stawu. Pozycje zerowe dla poszczególnych
stawów są następujące: dla stawu łokciowego, nadgarstkowego,
biodrowego, kolanowego oraz dla stawów śródręczno-palcowych,
śródstopno-palcowych i międzypaliczkowych rąk i stóp - pełny
wyprost. Dla stawu barkowego - ustawienie ramienia wzdłuż osi
ciała. Dla stawu skokowego - ustawienie stopy pod kątem prostym.
W celu określenia zakresu ruchów rotaćyjnych przedramienia i
ramienia - łokieć zgięty pod kątem prostym, pozycja pośrednia
między odwróceniem a nawróceniem. Dla określenia ruchów
rotacyjnych w stawie biodrowym - ustawienie uda w pozycji
pośredniej (rzepka skierowana ku przodowi w linii strzałkowej).
Ruchy rotacyjne w stawie kolanowym ocenia się przy równoczesnym
zgięciu stawu pod kątem prostym. Zakres ruchów w stawach kończyn
górnych. W stawach barkowych możliwe jest wykonanie ruchu w 8
kierunkach: zgięcie przednie (80ř), wyprost ku tyłowi (50-60ř),
odwiedzenie (180ř), przywiedzenie (30ř), poziome zgięcie do
przodu (130ř), poziome prostowanie ramienia ku tyłowi (45ř),
rotacja zewnętrzna (50ř), rotacja wewnętrzna - "sięganie do
tylnej kieszeni" (80-95ř) (ryc. 4.7). W stawach łokciowych
wykonywane są ruchy zgięcia (140- 160ř), przeprost (do 10ř),
nawracanie (90ř) i odwracanie (70ř) (ryc 4.8). W stawach
nadgarstkowych możliwe jest wykonanie ruchu w czterech
kierunkach: zgięcie grzbietowe (70ř), zgięcie dłoniowe (80ř),
odgięcie promieniowe (20ř) i łokciowe (45ř) (ryc. 4.9). Ruchomość
stawów międzypaliczkowych rąk mierzy się najczęściej
orientacyjnie, polecając badanemu wykonanie następujących ruchów:
zaciskanie i otwieranie pięści, maksymalne rozstawienie palców
i odwiedzenie kciuka oraz przywiedzenie kciuka (dotknięcie
opuszką kciuka nasady piątego palca). Można również dokonywać
precyzyjnych pomiarów ruchomości (ryc. 4.10). Zakres ruchów w
stawach żuchwowych ocenia się na podstawie odległości między
dolnymi i górnymi zębami, gdy jama ustna jest maksymalnie
rozwarta (prawidłowo 3 cm). Zakres ruchów w stawach kończyn
dolnych. W stawach biodrowych możliwe jest wykonanie
następujących ruchów: zgięcie (120- 135ř), przęprost (20-30ř),
odwiedzenie (3-4ř), przywiedzenie (30-40ř), rotacja wewnętrzna
(20-35ř) i zewnętrzna (45ř) w pozycji zgięciowej oraz rotacja
wewnętrzna (35ř) i zewnętrzna w pozycji zgięciowej (ryc. 4.11).
W stawach kolanowych możliwe jest wykonanie zgięcia (130-150ř),
przeprostu (5-10ř) oraz rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w
pozycji zgięciowej (20ř) (ryc. 4.13). Ruchy wykonywane w stawach
skokowych to zgięcie grzbietowe (20-30ř), podeszwowe (40-50ř),
odwracanie (30ř) i nawracanie (20ř) (ryc. 4.12). Ruchomość stawów
stóp ocenia się na podstawie obserwacji ruchu wspinania na palce,
stania na piętach, zginania, prostowania, odwodzenia i
przywodzenia palców. Szczegółowe pomiary ruchomości palców stóp
nie są wykorzystywane w praktyce. 4.5. Badanie mięśni Badaniem
przedmiotowym mięśni można ocenić objawy ich zaniku, bolesność
dotykową, stopień napięcia, obecność złogów lub zmian guzowatych
w ich obrębie. Siłę mięśni rąk ocenia się na podstawie tzw. siły
chwytu. Najprostszą metodą jej pomiaru jest zastosowanie
sfigmomanometru. W tym celu mankiet aparatu zwija się w ciasny
rulon i napełnia powietrzem do poziomu słupka rtęci 40 mm.
Następnie badanemu poleca sięjak najsilniej ścisnąć ręką rulon.
Wzrost poziomu słupka rtęci powyżej wartości wyjściowej określa
siłę mięśniową ręki. Siłę mięśniową innych mięśni i grup
mięśniowych ocenia się na podstawie skali Lovetta: 0 - brak
skurczu mięśnia 1 - ślad skurczu mięśnia 2 - słaby skurcz
umożliwiający ruch w odciążeniu
3 - dostateczny skurcz umożliwiający ruch z pokonaniem oporu
stawianego przez ciężar własny kończyny 4 - dobry skurcz
umożliwiający ruch z pokonaniem oporu stawianego przez ciężar
własny kończyny 5 - siła mięśniowa prawidłowa. Rozdział 5
BADANIA LABORATORYJNE
lrena Zimmermann-Górska
5.1. SZYBKOŚĆ OPADANIA KRWINEK CZERWONYCH - ODCZYN BIERNACKIEGO
(OB) Przyspieszone opadanie krwinek czerwonych spostrzega się w
stanach zapalnych, martwiczych i nowotworowych. W przebiegu
chorób tkanki łącznej, w związku z toczącym się procesem zapalnym
i przesunięciami w składzie białek osocza, bardzo często dochodzi
do przyspieszenia OB. Badanie jest bardzo .proste do wykonania
i na całym świecie służy jako podstawowy test w diagnostyce.
Należy jednak pamiętać, że na jego wynik wpływa wiele czynników
technicznych, które mogą stać się przyczyną błędu. Niedokładne
wymieszanie krwi z roztworem cytrynianu sodu, zbyt długie
przechowywanie pobranej krwi, niewłaściwa temperatura otoczenia
to najczęstsze ich przykłady. Wartości prawidłowe OB: dla
mężczyzn do 8 mm po pierwszej godzinie, dla kobiet - do 10 mm.
5.2. SKŁAD MORFOLOGICZNY KRWI Częstym objawem w przebiegu chorób
reumatycznychjest niedokrwistość, przeważnie normobarwliwa lub
niedobarwliwa, wyjątkowo megaloblastyczna. W niektórych z tych
chorób (toczeń układowy) dochodzi do niedokrwistości
autoimmunohemolitycznej. Liczba krwinek białych w stanach
zapalnych często ulega zwiększeniu (leukocytoza), czasem z
przesunięciem "w lewo" składu odsetkowego granulocytów
(zwiększona liczba komórek z jądrem pałeczkowatym, pojedyncze
mielocyty i metamielocyty). W niektórych chorobach obserwuje się
eozynofilię (guzkowe zapalenie tętnic, eozynofilowe zapalenie
powięzi). Zmniejszenie liczby krwinek białych poniżej 4000 w mm3
(leukopenia) towarzyszy chorobom tkanki łącznej związanym z
wytwarzaniem przeciwciał przeciwkrwinkowych (toczeń rumieniowaty
układowy, zespół Felty'ego), może być także wynikiem stosowania
48
niektórych leków (sole złota, D-penicylamina, związki
immunosupresyjne, pochodne pirazolu). Liczba płytek krwi w
niektórych stanach chorobowych jest zwiększona (reumatoidalne
zapalenie stawów, guzkowe zapalenie tętnic); czasem dochodzi do
jej obniżenia (toczeń układowy, toksyczne działanie leków). 5.3.
SKŁAD BIAŁEK SUROWICY Rozdział elektroforetyczny surowicy w
stanach zapalnych ostrych wykazuje zwiększenie zawartości
globulin a, i az, które jest proporcjonalne do stopnia aktywności
zapalenia. W zapaleniach przewlekłych stwierdza się wzrost
frakcji globulin y. Częste jest również zmniejszenie stężenia
albumin. Ilościowej oceny poszczególnych klas immunoglobulin
dokonuje się metodą immunodyfuzji radialnej w żelu agarowym.
Białko monoklonalne - immunoglobulina jednej klasy i jednego typu
- wykrywa się często u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów
i w przebiegu zespołu Sjógrena. 5.4. BIAŁKA OSTREJ FAZY Proces
zapalny lub martwiczy w obrębie tkanek może wywołać reakcję
ogólnoustrojową polegającą na tworzeniu tzw. białek ostrej. fazy.
Są one produkowane przez hepatocyty pod wpływem interleukiny
pierwszej (IL-1) i szóstej (IL-6). Do białek tych należy
ceruloplazmina, al-antytrypsyna, fibrynogen, haptoglobina,
ferrytyna, białko C-reaktywne (CRP), surowicze białko amyloidu
(SAA) i składowa C3 dopełniacza. Stopień wzrostu ich stężenia w
surowicy w stanach zapalnych podano w tab. 5.1. Białko Wzrost
stężenia Ceruloplazmina C'3
a-I-antytrypsyna Fibrynogen Haptoglobina Ferrytyna CRP
SAA
około 50% około 50% 2 - 3-krotny
2-20-krotny 100- 1000-krotny 100- 1000-krotny
4 Choroby reumatyczne 49
5.4.1. BIAŁKO C-REAKTYWNE (C-REACTIVE PROTEIN)
Nazwa CRP pochodzi od zdolności tego białka do reakcji z
polisacharydem C ściany dwoinek zapalenia płuc. CRP jest obecne
w śladowych ilościach (poniżej 5 mg/I) w surowicy osób zdrowych.
Jego stężenie w przebiegu zapalenia lub procesu martwiczego
szybko wzrasta, co wykorzystuje się we wczesnej diagnostyce
(poniżej 24 h) chorób. W zapaleniach przewlekłych stężenie CRP
bywa nieco podwyższone i może gwałtownie wzrastać podczas
dołączającego się zakażenia. CRP wykrywa się metodą
immunoelektroprecypitacji lub nefelometrii. 5.4.2. GLIKOPROTEINY
SUROWICY Wzrost stężenia białek ostrej fazy powoduje zwiększenie
frakcji glikoprotein, które można oznaczać na podstawie badania
seromukoidu, orozomukoidu i kwasu sialowego. Oznaczanie tych
frakcji ma mniejszą wartość od białka CRP, ale jest bardziej
dostępne. Seromukoid stanowi heterogenną frakcję glikoprotein,
która ulega wytrąceniu pod wpływem kwasu fosforowolframowego.
Stężenie seromukoidu określa się na podstawie reakcji barwnej
zawartej w nim tyrozyny z odczynnikiem Foli-Ciocalteau. Wartość
prawidłowa wynosi 0,8-1,4 g/1. Orozomukoid jest głównym
składnikiem seromukoidu. Wykrywa się go metodą
immunoelektroprecypitacji. Prawidłowe stężenie w surowicy wynosi
ok. 0,9 g/1.Kwas sialowy wchodzi w skład części cukrowcowej
glikoproteidów. Oznacza się go po przeprowadzeniu hydrolizy
glikoprotein, wykonując reakcję barwną z odczynnikiem
difenyloaminowym. Prawidłowa wartość w surowicy wynosi 0,46-0,64
g/1. 5.5. BADANIA SEROLOGICZNE 5.5.1. CZYNNIK REUMATOIDALNY
Czynnik reumatoidalny jest to przeciwciało przeciwglobulinowe
skierowane przeciw epitopom immunoglobulin G ludzkich i
króliczych. Należy najczęściej do immunoglobulin klasy G lub M,
rzadziej A, wyjątkowo D lub E. Czynnik reumatoidalny klasy IgM
wykrywa się za pomocą "klasycznych" odczynów, polegających na
aglutynacji cząsteczek nośnika opłaszczonych antygenem. Obecność
czynnika reumatoidalnego należącego do innych klas immunoglobulin
można wykazać metodą immunofluorescencji. Do klasycznych odczynów
reumatoidalnych należy odczyn Waalera-Rosego i odczyn lateksowy.
Zasadą odczynu Waalera-Rosego jest aglutynacja krwinek barana
(nośnik) opłaszczonych IgG króliczą (antygen) pod wpływem
czynnika reumatoidalnego (przeciwciało) zawartego w badanej
surowicy (ryc. 5.l). Za najmniejszy.wynik dodatni przyjmuje się
wystąpienie aglutynacji przy rozcieńczeniu surowicy 1 Zasadą
odczynu wiązania lateksu jest aglutynacja cząsteczek lateksu
(nośnik), opłaszczonych zagregowaną termicznie gammaglobuliną
ludzką (antygen) przez czynnik reumatoidalny (przeciwciało),
zawarty w badanej surowicy. Za najmniejszy wynik dodatni uważa
się aglutynację występującą w mianie 1 :40. Odczyn lateksowy
można wykonać metodą "szkiełkową", mieszając na szkiełku
podstawowym 1 kroplę badanej surowicy z 2 kroplami zawiesiny
opłaszczonego lateksu i odczytując na ciemnym tle stopień
aglutynacji oraz określając go jako: (-), (+), (++) lub (+++).
Czynnik reumatoidalny występuje głównie u chorych na
reumatoidalne zapalenie stawów (85%), ponadto można go wykryć u
części chorych na inne choroby tkanki łącznej (toczeń układowy,
twardzina układowa), w małych mianach także u ok. 3% osób
zdrowych. 5.5.2. PRZECIWCIAŁA PRZECIWJĄDROWE Przeciwciała
przeciwjądrowe (ang. Antinuclear Antibodies = ANA)* wykazują
swoistość dla wielu różnych składników jąder komórkowych.
Antygeny jądrowe można ogólnie podzielić na związane z chromatyną
jądrową,, rybonukleoproteiny i grupę heterogenną. Antygeny
związane z chromatyną to kwas deoksyrybonukleinowy (DNA),
deoksyrybonukleid (DNP), histony,.cząsteczki białek o dużej
ruchliwości (High Mobility Group = HMG), białko centromeru,
topoizomeraza I (antygen Scl-70) i antygeny jąderkowe. Białka
związane z cząsteczkami kwasów rybonukleinowych stańowią również
bardzo liczną grupę antygenów jądrowych. Duże znaczenie w
diagnostyce, ma * W opracowaniu zastosowano niektóre ogólnie
przyjęte określenia i skróty angielskię. 4*
wykrywanie przeciwciał przeciw antygenowi Sm (ang. Soluble
Macroglobulin) który jest kompleksem białek związanych z małymi
RNA - U 1, U2, U4, U6 i US oraz przeciwciał przeciw (U1) RNP,
antygenom Ro (SS-A) i La (SS-B). Przeciwciała przeciwjądrowe
wykrywa się wieloma metodami. Najczęściej badanie rozpoczyna się
od oznaczenia ich obecności metodą immunofluorescencji
pośredniej. Zasada badania polega na wiązaniu przez jądra komórek
substratu, przeciwciał zawartych w danej surowicy. Kompleks
powstały między antygenem jądrowym a, przeciwciałem wiąże
następnie surowicę przeciwglobulinową znakowaną związkiem
fluoresceiny, powodując świecenie jąder w mikroskopie
fluorescencyjnym (ryc. 5.2). Źródłem antygenu może być skrawek
tkanki zwierzęcej bogatej w jądra komórkowe (np. wątroba lub
nerka szczura) lub komórki pochodzące z hodowli (np. ludzkie
limfocyty, komórki nowotworowe Hep-2), mające szczególne cechy
antygenowe. Preparat inkubuje się z badaną surowicą rozcieńczoną
w postępie geometrycznym 1:10, 1:20, 1:40..., a następnie po
wypłukaniu - z surowicą przeciwglobulinową. Za wynik dodatni
przyjmuje się świecenie jąder substratu w mianie powyżej 1:20.
Rozróżnia się 4 typy świecenia: obwodowy, plamisty, homogenny i
jąderkowy (ryc. 5.3). Świecenie obwodowe spowodowane jest
obecnością przeciwciał przeciw DNA, plamiste - przeciwciał
przeciw antygenom związanym z rybonukleoproteinami, homogenny typ
świecenia wywołują przeciwciała przeciw DNA, DNP i histonom, typ
jąderkowy - przeciwciała swoiste dla antygenów jąderkowych.
Pośrednią metodą wykrywania przeciwciał przeciw DNP jest
oznaczanie komórek LE. Metoda opiera się na tzw. zjawisku LE
(nazwa pochodzi od określenia choroby: Lupus erythematosus toczeń rumieniowaty), zachodzącym in vitro podczas inkubacji
leukocytów z surowicą zawierającą te przeciwciała (ryc. 5.4). Pod
wpływem przeciwciałjądra leukocytów stopniowo pęcznieją, ich
struktura staje się homogenna, otoczka cytoplazmatyczna jest
coraz bardziej napięta i w końcu pęka, uwalniając masę jądrową
w postaci tzw. ciałka LE, czyli ciałka hematoksylinowego. W
obecności dopełniacza ciałka LE są fagocytowane przez ocalałe
granulocyty lub powodują ich skupianie się w postaci rozet.
Leukocyty zawierające sfagocytowane ciałka LE noszą nazwę komórek
LE (ryc. 5.5). Komórki te można oznaczać kilkoma metodami.
Najczęściej stosuje się metodę bezpośrednią, w której inkubuje
się surowicę chorego z jego własnymi leukocytami. Reakcję ułatwia
ich mechaniczne uszkodzenie (przetarcie przez sito). Z uzyskanego
po odwirowaniu "kożuszka" leukocytów wykonuje się rozmazy, które
po wybarwieniu metodą May-Grunwalda-Giemsy ocenia się pod
immersją, określając liczbę komórek LE na 500 granulocytów.
Obecność w preparacie liczby przekraczającej 10/500 komórek LE
jest wynikiem dodatnim. Niektóre antygeny można wyekstrahować z
jąder komórkowych tkanek zwierzęcych (grasica) za pomocą buforów
izotonicznych. Noszą one nazwę rozpuszczalnych antygenów
jądrowych (Extractable Nuclear Antigens = ENA). Do grupy tej
należą rybonukleoproteiny, a także niektóre antygeny związane z
chromatyną - Ku, PCNA, białko centromeru, antygen Scl-70.
Przeciwciała przeciw ENA można wykrywać metodą immunodyfuzji,
immunoelektroforezy przeciwprądowej, immunofluorescencji.
Najbardziej precyzyjne oznaczenia przeprowadza się metodą
"immunoblottingu" i ELISA. 5.5.3. PRZECIWCIAŁA PRZECIW
FOSFOLIPIDOM Przeciwciała skierowane są przeciw fosfolipidom o
ujemnym ładunku elektrycznym. Należą do nich przeciwciała przeciw
kardiolipinie (difosfatydyloglicerol), a także tzw. antykoagulant
toczniowy o swoistości związanej m.in. z epitopami
fosfatydyloseryny i fosfatydyloinozytolu. Przeciwciała przeciw
fosfolipidom wykrywa się głównie metodą ELISA. Przeciwciała
przeciw kardiolipinie powodują "fałszywie dodatni" wynik odczynu
Wassermanna, w którym antygenem jest kardiolipina, a który często
stwierdza się w przebiegu tocznia układowego. Rożnicowanie z
zakażeniem kiłowym przeprowadza się na podstawie testu
unieruchomienia krętków wg Nelsona. Przeciwciała przeciw
fosfolipidom występują w tzw. pierwotnym zespole przeciwciał
przeciwfosfolipidowych, a także u niektórych chorych na toczeń
układowy. 5.5.4. ANTYGENY I PRZECIWCIAŁA ZWIĄZANE Z ZAKAŻENIAMI
Antystreptołizyny
Antystreptolizyny (ASO) są to przeciwciała przeciw streptolizynie
O, wytwarzanej przez paciorkowce hemolizujące (3 z grupy A
(Streptococcus pyogene.s). Streptolizyna wykazuje silne
właściwości antygenowe i zdolność wywoływania hemolizy. W ustroju
zakażonym paciorkowcami dochodzi do wytwarzania ASO, które hamują
in vitro aktywność hemolityczną streptolizyny wobec krwinek
czerwonych (ryc. 5.6). Wykonując badania w odpowiednich
rozcieńczeniach można określić ASO w jednostkach. Prawidłowa
wartość nie powinna przekraczać 200 j/ml. Oznaczanie ASO jest
celowe tylko wówczas, gdy podejrzewa się udział paciorkowców w
patogenezie choroby (gorączka reumatyczna). Przeciwciała przeciw
paieczkom Gram-ujemnym W przebiegu reaktywnych zapaleń stawów,
wywołanych przez pałeczki Salmonella, Shigella i Yersinia,
dochodzi do powstania przeciwciał, które wykrywa się testem
Widala lub metodą immunoenzymatyczną (ELISA). Przeciwciała
przeciw antygenom Borrelia burgdorferi W przebiegu choroby Lyme
(Lyme disease), wywołanej przez krętki Borrelia burgdorferi,
można w surowicy i w płynie stawowym wykryć przeciwciała klasy
IgM (największe miano między 3. a 6. tygodniem choroby) oraz IgG
(największe miano po wielu tygodniach lub miesiącach).
Przeciwciała te wykrywa się metodą immunofluorescencji lub ELISA.
Antygen HBs Oznaczanie antygenu HBs jest przydatne w diagnostyce
chorób tkanki łącznej. Antygenemia HBs może dowodzić wczesnego
okresu wirusowego żapalenia wątroby, któremu towarzyszą często
objawy bólowe, a nawet zapalne ze strony stawów, wymagające
różnicowania. Antygen ten stanowi ponadto składnik kompleksów
immunologicznych wykrywanych w przebiegu guzkowego zapalenia
tętnic u ok. 90% chorych. Przeciwciała przeciw antygenom HIV
Objawy kliniczne zespołu nabytego upośledzenia odporności (AIDS)
mogą przybierać postać niektórych chorób tkanki łącznej (m.in.
zespołu Reitera, łuszczycowego zapalenia stawów, zespołu
Sjógrena). Oznaczanie przeciwciał przeciw antygenom HIV jest więc
przydatne w diagnostyce różnicowej tych objawów.
Najodpowiedniejszą metodą badania przeciwciał przeciw HIV jest
ELISA. Należy jednak pamiętać, że nie są one wykrywalne w
początkowym okresie choroby (średnio 6 tygodni). 55
5.5.5. AKTYWNOSĆ DOPEŁNIACZA
Aktywność dopełniacza w surowicy oznacza się na podstawie reakcji
50% hemolizy. Wynik wyraża się w jednostkach odpowiadających
ilości surowicy potrzebnej do 50% hemolizy krwinek baranich
opłaszczonych przeciwciałami króliczymi. Zmniejszenie tej
wartości jest odbiciem nasilenia procesu wiązania dopełniacza
przez kompleksy immunologiczne. 5.6. BADANIA BIOCHEMICZNE
Stężenie żelaza pozahemoglobinowego
Stężenie żelaza w chorobach zapalnych stawów jest często
zmniejszone z powodu upośledzeniajego wchłaniania, zaburzeń
transportu, a także wychwytywania przez regionalne węzły chłonne.
Prawidłowa wartość wynosi 80-120 •g. Stwierdzenie zmniejszonego
stężenia żelaza w surowicy jest wskazaniem do wykonania próby
wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego. Stężenie kwasu
moczowego Kwas moczowy oznacza się w surowicy i w moczu metodą
fluorymetryczną lub enzymatyczną z użyciem urykazy. Prawidłowe
wartości w surowicy uzyskane metodą tluorymetrii wynoszą dla
mężczyzn 411-446 mmol/1 (6,9-7,5 pg%), dla kobiet 339-383 mmol/I
(5,7-6,6 pg%). Kwas moczowy można wykrywać także w treści,
pochodzącej z przetok w okolicy guzków dnawych, próbą
mureksydową. Próba polega na ogrzaniu treści z kilkoma kroplami
kwasu azotowego (rozcieńczonego) aż do wysuszenia. Kwas moczowy
pod wpływem kwasu azotowego utlenia się, powstaje pochodna
pirymidynowa alloksan i mocznik. Po ochłodzeniu dodaje się
amoniaku, który tworzy z alloksanem związek - kwas mureksydowy
o purpurowym zabarwieniu. Aktywność enzymów W diagnostyce
zapalenia wielomięśniowego niezbędne jest oznaczanie niektórych
enzymów - szczególnie kreatynofosfokinazy, aldolazy,
dehydrogenazy kwasu mlekowego oraz aminotransferazy
asparaginowej. Podwyższenie wartości tych enzymów w surowicy
stanowi jedno z kryteriów diagnostycznych choroby, a śledzenie
ich stężenia umożliwia monitorowanie leczenia. 5.7. BADANIE PŁYNU
STAWOWEGO Płyn stawowy w stanie prawidłowym stanowi mieszaninę
filtratu osocza przechodzącego przez ściany naczyń włosowatych
znajdujących się w błonie maziowej i składników wytwarzanych
przez komórki warstwy wyściółkowej błony maziowej, synowiocyty.
Najważniejszym z nich jest kwas hialuronowy. W płynie znajdują
się ponadto komórki pochodzenia miejscowego (limfocyty, monocyty,
synowiocyty, pojedyncze osteoklasty), a także przechodzące z krwi
- limfocyty i granulocyty. Płyn stawowy odgrywa bardzo ważną rolę
w fizjologii stawu - jest on jego amortyzatorem, nadaje śliskość
powierzchniom stawowym i odżywia chrząstkę, W przebiegu procesów
chorobowych do płynu przenika wiele dodatkowych substancji
wytwarzanych w tkankach stawowych (np. w obrębie ziarniny
reumatoidalnej) uwalnianych przez komórki uczestniczące w
zapaleniu albo przechodzących do jamy stawowej z osocza krwi
krążącej. Zmiany zachodzące w stawach znajdują odbicie w składzie
płynu stawowego. Jego analiza może mieć decydujące znaczenie dla
rozpoznania -jest ona uważana za najważniejsze badanie
laboratoryjne w reumatologii. Płyn pobiera się poprzez nakłucie
stawu w jałowych warunkach, aspirując w miarę możliwości całą
jego zawartość. Ocenia się ilość płynu, jego cechy
fizykochemiczne (barwa, przejrzystość, pH, lepkość), zawartość
białka i stężenie glukozy, a także stopień polimeryzacji kwasu
hialuronowego (strąt powstały po zakwaszeniu kwasem octowym =
odczyn Ropesa), obecność czynnika reumatoidalnego i przeciwciał
przeciwjądrowych. Część płynu pobrana do probówki z
antykoagulantem (heparyna) służy do oznaczenia liczby komórek.
Z osadu odwirowanego płynu sporządza się rozmazy, które barwi się
metodą May-Grunwalda-Giemsy. Służą one do określenia odsetkowego
układu komórek. Wśród komórek płynu stawowego można znaleźć
komórki LE, które w jarie stawowej powstają in vivo w obecności
przeciwciał przeciw DNP. W świeżo pobranym płynie należy
poszukiwać obecności kryształów Odsetek granulocytów . W tym celu
kroplę osadu płynu umieszcza się na szkiełku podstawowym w
mikroskopie ze światłem spolaryzowanym, poszukuje się kryształów
oceniając, czy załamywanie światła ma charakter ujemny czy
dodatni. W razie podejrzenia o zakażenie stawu część płynu
pobiera się do jałowej probówki i wykonuje się posiew. Prawidłowy
płyn jest lekko żółtawy, przejrzysty, wykazuje bardzo znaczną
lepkość związaną z obecnością kwasu hialuronowego; zawiera białko
w ilości ok. Ryc. 5.7. Komórki płynu stawowcgo w reumatoidalnym
zapaleniu stawów (przewaga granulocytów). 14 g/l. Po zakwaszeniu
kwasem octowym powstaje zbity strąt. Liczba komórek w 1 mm3 płynu
nie przekracza 200, przeważają wśród riich limfocyty, odsetek
granulocytówjest niższy od 25. W tab. 5.2 przedstawiono zmiany,
które następują w płynie stawowym w przebiegu procesów zapalnych,
po urazach stawów lub w niepowikłanej odczynem zapalnym chorobie
zwyrodnieniowej oraz w zakażeniach stawów (płyn septyczny). W
stanach zapalnych wśród komórek płynu przeważają granulocyty
(ryc. 5.7). W zapaleniach wywołanych przez kryształy, w świetle
spolaryzowanym, widoczne są kryształy sfagocytowane lub położone
pozakomórkowo. Najezęściej są to kryształy moczanu sodu, o
kształcie długich igieł z ostrymi końcami, wykazujące silnie
ujemną dwułamliwość światła spolaryzowanego (ryc. 5.8).
Stwierdzenie obecności tych kryształów, szczególnie położonych
w obrębie cytoplazmy granulocytów, pozwala na rozpoznanie dny
moczanowej. Rzadziej znajduje się kryształy pirofosforanu
wapniowego mające kształt romboidów lub pałeczek. Obecność tych
kryształów w obrębie komórek fagocytujących (ryc. 5.9) stwierdza
się podczas napadu dny rzekomej, w przebiegu chondrokalcynozy.
W płynie stawowym mogą być również obecne kryształy cholesterolu
(ryc. 5.10), szczawianu wapnia oraz glikokortykosteroidów, które
wstrzykuje się dostawowo w celach leczniczych, ale mogą one
powodować również odcżyn zapalny. W barwionych preparatach osadu
płynu znajdują się czasem, jak już wspomniano, komórki LE. Do ich
powstania dochodzi w przebiegu zapalenia stawów związanego z
toczniem rumieniowatym układowym oraz z zespołem nakładania
tocznia i reumatoidalnego zapalenia stawów. W przebiegu
nowotworów w płynie mogą znaleźć się także komórki nowotworowe.
* * *
Rozdział 6
DIAGNOSTYKA RADIOLOGICZNA CHORÓB REUMATYCZNYCH
Zofia Lemańska
6.1. METODY BADANIA
W wielu chorobach reumatycznych integralną częścią diagnostyki
jest badanie radiologiczne. Diagnostyka radiologiczna obejmuje
metody badania, w których wykorzystuje się różne rodzaje
promieniowania dla obrazowania narządów i okolic ciała.
Najstarszą z tych metodjest konwencjonalne badanie rentgenowskie.
Postęp techniczny i naukowy w dziedzinie matematycznego
przekształcania obrazu umożliwił rozwój wielu innych metod.
Pojawiły się takie sposoby obrazowania, jak scyntygrafia
izotopowa, tomografia komputerowa, termografia, ultrasonografia,
metoda rezonansu magnetycznego oraz izotopowa tomografia
komputerowa. W niniejszym rozdziale zostaną omówione te metody
z uwzględnieniem ich zastosowania w diagnostyce reumatologicznej.
6.2. BADANIE RENTGENOWSKIE W ocenie układu ruchu, a przede
wszystkim kości i stawów, konwencjonalne badanie rentgenowskie
pozostaje nadal podstawowym sposobem obrazowania zmian
chorobowych, a także śledzenia postępu zmian i efektów leczenia.
W chorobach reumatycznych większość wykonywanych badań dotyczy
układu kostno-stawowego, jednak w wybranych przypadkach badanie
radiologiczne klatki piersiowej, przewodu pokarmowego, czy też
badanie naczyniowe mogą być pomocne w ustaleniu rozpoznania.
6.2.1. ZDJĘCIA PRZEGLĄDOWE Najczęściej dla oceny układu kostnostawowego wykonuje się przeglądowe zdjęcia kości i stawów w
typowych projekcjach. W wielu chorobach reumatycznych 61
objawy radiologiczne stwierdzane na takich zdjęciach są
charakterystyczne. Na podstawie obrazu rentgenowskiego zmian oraz
ich rozmieszczenia w kośćcu można postawić właściwe rozpoznanie.
W ocenie układu kostno-stawowego zwraca się uwagę na strukturę
kości tworzących staw, szerokość szpary stawowej, zarysy
powierzchni stawowych zniekształcenie kości, obecność odczynów
okostnowych, zwapnienia w tkankach okołostawowych, pogrubienie
tkanek miękkich. Można wyróżnić kilka zasadniczych zmian
zachodzących w strukturze kości: zanik kostny (osteoporoza),
ubytki kostne (osteoliza), zagęszczenie struktury kostnej
(sklerotyzacja) oraz odczyn okostnowy. Zanik kostny może
występować w postaci uogólnionej lub miejscowej. Objawem
radiologicznym zaniku jest mniejsze wysycenie kości i ścieńczenie
warstwy korowej - jest to spowodowane całkowitą resorpcją części
beleczek kostnych oraz ścieńczeniem pozostałych. Najłatwiej
dostrzec zanik kostny w okolicach przystawowych. Zanik kostny
dostrzegalnyjest dopiero, gdy masa kości zmniejszy się o 30-50%.
W miarę postępującego zaniku kostnego zmniejsza się mechaniczna
odporność kości, co może prowadzić do złamań kompresyjnych w
miejscach dużych obciążeń. Osteoliza kości, czyli jej niszczenie
pod wpływem różnych procesów chorobowych (najczęściej zapalnych
lub nowotworowych), występuje w postaci ogniskowej. Ogniska
osteolizy w obrazie radiologicznym widoczne są jako ubytki kostne
wewnątrz kości lub na jej powierzchni (nadżerki kostne) (ryc.
6.1, 6.2). Zagęszczenie struktury kostnej (sklerotyzacja)
spowodowane jest pogrubieniem beleczek kostnych. W obrazie
radiologicznym widoczne jest ono jako zwiększone wysycenie kości
i najczęściej są to zmiany występujące miejscowo. Odczyny
okostnowe przedstawiają się na zdjęciach rentgenowskich jako
linijne cienie wzdłuż powierzchni kości i są wyrazem
odokostnowego nowotworzenia kości wskutek pobudzenia czynności
okostnej przez różne procesy chorobowe. Prowadzi to do
pogrubienia kości. Wyrazem zmian chorobowych toczących się w
stawie jest zmiana szerokości szpary stawowej oraz zmiana obrazu
przylegających do stawu powierzchni kości. Chrząstka stawowa na
zwykłych zdjęciachjest niewidoczna, jednak jej uszkodzenie
powoduje widoczne na zdjęciu zwężenie szpary stawowej, odcinkowe
lub rozlane (ryc. 6.3). Uszkodzenie kości daje obraz nadżerki
kostnej lub ubytku podkorowego (geody). Liczne nadżerki powodują
bardzo nieregularny zarys szpary stawowej. Zniekształcenie stawu
może wynikać z uszkodzenia przylegających kości lub być efektem
uszkodzenia aparatu więzadłowego i mięśniowego, co powoduje
przykurcze i podwichnięcia (ryc. 6.4). Oprócz uszkodzenia
powierzchni stawowych, w okolicy stawu mogą występować miejscowe
odczyny kościotwórcze w postaci tworzenia się osteofitów (wyrośla
kostne), syndesmofitów i entezopatii (kostnienie przyczepów
mięśni i więzadeł) (ryc. 6.5, 6.6). W tkankach miękkich
okołostawowych mogą niekiedy występować złogi wapniowe lub
guzowate twory dające intensywniejszy cień niż otoczające tkanki
miękkie, nieraz również widoczny jest obrzęk tkanek miękkich w
okolicy stawu. przestrzeni międzykręgowej I" - L5, sklerotyzacja
brzeżna trzonów kręgowych i duże dziobiaste osteofity na
krawędziach trzonów kręgów L4 i L5. Ryc. 6.6. Zdjęcie
rentgenowskie przednio-tylne kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego.
Z.z.s.k. Skostnienie więzadeł bocznych kręgosłupa. 6.2.2. ZDJĘCIA
POWIĘKSZONE Zdjęcia powiększone są użyteczne przy ocenie bardzo
wczesnych subtelnych zmian kostno-stawowych. Obraz na zdjęciach
bezpośrednio powiększonych charakteryzuje się większą ostrością
szczegółów. Wykonuje się je larnpą rentgenowską wyposażoną w
mikraognisko i przy użyciu specjalnych folii wzmacniających.
6.2.3. ZDJĘCIA WARSTWOWE - KONWENCJONALNA TOMOGRAFIA I ZONOGRAFIA
W ocenie układu kostno-stawowego rzadko korzysta się z tej
metody, jednak jest ona bardzo przydatna w ocenie okolic trudnych
do uwidocznienia na zdjęciach przeglądowych. Wskazaniem do
tomografii może być podejrzenie zmian w stawach między przednim
łukiem kręgu szczytowego a zębem obrotnika wskutek przerwania
więzadła poprzecznego - zwichnięcie zęba obrotnika. skroniowożuchwowych lub nieprawidłowości w obrębie górnego odcinka
kręgosłupa szyjnego, np. podejrzenie podwichnięcia na poziomie
Cl-Cz (ryc. 6.7). Zonografię stosuje się przy ocenie zmian w
stawach mostkowo-obojczykowych. Nieraz zdjęcia warstwowe
wykorzystuje się do oceny stopnia destrukcji kostnej w dużych
stawach. 6.2.4. ARTROGRAFIA Struktury wewnątrzstawowe w zwykłym
badaniu rentgenowskim nie są widoczne, natomiast podanie
dostawowe środka cieniującego umożliwia ich uwidocznienie. Można
dostawowo podawać środki cieniujące dodatnio (uropolina) lub
ujemnie (gazy). Niekiedy stosuje się artrografę z podwójnym
kontrastem (jodowym i gazowym). Artrografia ma ograniczone
zastosowanie w ocenie zapalnych i zwyrodnieniowych zmian w
stawach. Najczęściej wykonuje się ją dla oceny dużych stawów, jak
kolanowy, barkowy i biodrowy. Wskazaniem do artrografii stawu
barkowego jest podejrzenie pęknięcia stożka ścięgnistomięśniowego. Artrografię stawu kolanowego wykonuje się dla oceny
dołu podkolanowego przy podejrzeniu torbieli Bakera, a także przy
podejrzeniu pęknięcia łąkotek, zerwania więzadeł krzyżowych lub
podejrzeniu wolnych ciał stawowych. 6.2.5. SIALOGRAFIA
Sialografia jest metodą badania ślinianek z zastosowaniem środka
cieniującego (Lipiodol Ultra-Fluid). Środek cieniujący podaje się
do przewodu ślinianki przez cewnik wprowadzony do jego ujścia.
Badanie to wykonuje się niekiedy w zespole Sjógrena. W zespole
tym występują przewlekłe zmiany zapalne w śliniance przyusznej,
co w obrazie radiologicznym widoczne jest jako nieregularne
zwężenia przewodów ślinianki z powstaniem rozszerzeń zwanych
sialoangiektazjami. 5 Choroby reumatyczne 65 6.2.6. ANGIOGRAFIA
Metoda ta pozwala uwidocznić układ naczyniowy za pomocą środka
cieniującego podanego przez cewnik wprowadzony do naczyń
tętniczych (arteriografia) lub żylnych (wenografia). Angiografia
ma małe zastosowanie w diagnostyce chorób reumatycznych. Niekiedy
wskazaniem do jej wykonania może być zapalenie wielotętnicze.
6.2.7. MIELOGRAFIA I RADIKULOGRAFIA Badania te rzadko wykonywane
są w diagnostyce chorób reumatycznych. W badaniach tych podaje
się środki cieniujące do kanału kręgowego. Wskazaniem może być
konieczność zróżnicowania przyczyny stenozy kanału kręgowego lub
ucisku na korzenie nerwów wychodzących przez otwory
międzykręgowe. 6.3. TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (KT) Tomografia
komputerowa jest metodą badania obrazującego wykorzystującą
promieniowanie rentgenowskie. Obraz powstaje na podstawie
komputerowego przetworzenia danych z pomiarów osłabienia wiązki
promieniowania rentgenowskiego przechodzącego przez ciało
badanego. KT daje obrazy przekrojów ciała badanego w warstwach
prostopadłych do długiej osi ciała (przekroje poprzeczne).
Osłabienie wiązki promieniowania zależy od gęstości elektronów
w objętości tkanki, przez którą przechodzi. Osłabienie
promieniowania w różnych narządach i płynach ustrojowych jest
różne i może być zmierzone. Różnice w osłabieniu promieniowania
w przylegających do siebie tkankach pozwalają na rozróżnienie
szczegółów anatomicznych i patologii w obrazie KT. Czytelność
obrazu KT można poprawić, zmieniając różnice osłabienia przez
podanie dożylne środków cieniujących. Wartość tomograiii
komputerowej w większości zmian stawowych jest ograniczona.
Natomiast KT może być przydatna w pewnych przypadkach, gdy
konwencjonalne badanie rentgenowskie zawodzi, zwłaszcza, że
metoda ta pozwala uzyskać obraz w innej płaszczyźnie niż badanie
rentgenowskie. Najczęściej tę metodę wykorzystuje się do oceny
kręgosłupa i dużych stawów. Wskazaniem do badania KT jest
podejrzenie zwężenia kanału kręgowego i różnicowanie przyczyn
tego zwężenia, podejrzenie zmian w krążkach międzykręgowych i
stawach międzywyrostkowych kręgosłupa, powodujących ucisk rdzenia
lub korzeni nerwowych (ryc. 6.8). Badanie KT jest też wskazane
w wybranych przypadkach podejrzenia zmian w stawach krzyżowobiodrowych. Ocena rentgenowska i izotopowa wczesnych zmian
zapalnych w tych stawach jest niepewna. W KT otrzymuje się
czytelny obraz szpary stawowej, podchrzęstnej kości oraz
otaczających tkanek miękkich (ryc. 6.9). Jednak koszt badania
wyklucza jego rutynowe zastosowanie. Wskazane jest ono w
przypadkach, w których prawidłowy obraz rentgenowski jest
niezgodny z wyraźnymi objawami klinicznymi zapalenia. Czułość
metody ocenia się na 81 % w porównaniu z 50% wykrywalnością na
zdjęciach rentgenowskich. W ocenie stanu krążka międzykręgowego
badanie KT pozwala na odróżnienie przepukliny jądra miażdżystego
od wypuklania się krążka międzykręgowego poza brzeg trzonu
kręgowego. Zmiany zapalne w stawach międzywyrostkowych kręgosłupa
mogą prowadzić do wtórnych zmian zwyrodnieniowych z tworzeniem
się osteofitów sterczących w kierunku kanału kręgowego. KT
umożliwia odróżnienie tej przyczyny ucisku rdzenia od
wypadniętego jądra miażdżystego. Zmiany w stawach
międzywyrostkowych znajdowano u 5-43% chorych, u których wykonano
KT z powodu dolegliwości bólowych. Badanie KT może być również
pomocne w różnicowaniu zmian reumatoidalnych z innymi przyczynami
bólów stawowych, jak martwica aseptyczna, zapalenie nieswoiste
kości, wewnątrzstawowe fragmenty kostne czy osteoid osteoma.
Badanie KT powinno być ograniczone do przypadków niejasnych w
badaniu rentgenowskim. 6.4. SCYNTYGRAFIA Scyntygrafia izotopowa
jako metoda obrazowania znana jest od 1950 r. Rozwój badań
ultrasonograficznych, tomografii komputerowej, a ostatnio metody
rezonansu magnetycznego znacznie ograniczył znaczenie scyntygraBi
w diagnostyce narządowej. Natomiast w badaniu kości i stawów
scyntygrafia pozostaje nadal ważną metodą diagnostyczną. Badanie
polega na dożylnym podaniu izotopów promieniotwórczych, które
gromadzą się w kościach, i następowym pomiarze rozmieszczenia
radioaktywności w kośćcu. Rejestrując zmiany radioaktywności w
czasie można uzyskać dodatkowe informacje. Wynik badania
otrzymuje się w formie obrazu komputerowego, któryjestjakby mapą
rozkładu radioaktywności w kośćcu badanego. Zmiana patologiczna
w obrazie scyntygraficznym może uwidocznić się jako obszar o
wzmożonej radioaktywności (ognisko gorące) lub jako obszar o
zmniejszonej radioaktywności (ognisko zimne). Najczęściej
wykonuje się badania gammakamerą, pozwalającą na badania
dynamiczne, a ostatnio rozwija się również metoda izotopowej
tomografii komputerowej, która daje obrazy wybranych warstw. Do
scyntygrafii kości i stawów używa się związków znakowanych 99'"Tc
(nadtechnecjan-99"'Tc04, kompleksy technetu z organicznymi
związkami fosforanowymi-HEDP i MDP), znakowanych galem 6'Ga
(cytrynian) oraz indem "'In (krwinki białe znakowane). Technet
99"'Tc jest emiterem czystego promieniowania gamma o krótkim
okresie połowiczego rozpadu (6 h), co jest korzystne z punktu
widzenia ochrony radiologicznej. Związki wielofosforanowe
wykazują wybitne powinowactwo do kości. 99'"Tc nadtechnecjan po
dożylnym podaniu wiąże się luźno z białkami plazmy. Zwiększone
gromadzenie się wskaźnika w stawach zapalnie zmienionych w kilka
minut po podaniu dożylnym jest związane że zwiększoną
waskularyzacją tych okolic, a po 2 h z przenikaniem wskaźnika
przez uszkodzoną błonę maziową do jamy stawowej z wysiękiem.
Metoda jest bardzo czuła, przydatna w wykrywaniu wczesnych zmian
zapalnych, głównie w stawach obwodowych. Wadą metody jest jej
nieswoistość, ponieważ zwiększona radioaktywność może towarzyszyć
innym zmianom ze zwiększoną waskularyzacją. Częściej od
nadtechnecjanu do badania kości stosowany jest 99"'Tc MDP.
Pomiary radioaktywności po dożylnym podaniu MDP wykonuje się
dwukrotnie. Po 2 h MDP gromadzi się w przystawowej podchrzęstnej
kości gąbczastej. Wychwyt wskaźnikajest zwiększony w zapalnie
zmienionych stawach. Badaniejest przydatne w ocenie dużych stawów
oraz kręgosłupa, jednak podobnie jak poprzednie nie jest swoiste.
Już od dawna znane jest zwiększone gromadzerrie się wskaźnika w
kościach, towarzyszące różnym procesom kościotwórczym, takimjak
prawidłowy wzrost kości, gojenie się złamań, tworzenie się zmian
zwyrodnieniowych, osteogeneza w nowotworach kości. Wskazaniem do
wykonania scyntygrafii z użyciem jako wskaźnika 6''Ga cytrynianu
lub krwinek białych znakowanych "' In są ropne procesy w kościach
i stawach. Gromadzenie się tych wskaźników w miejscach ostrych
infekcji ropnych jest bardzo przydatne w wykrywaniu wczesnym
nieswoistego zapalenia kości, ropnego zapalenia stawów, w
różnicowaniu procesów ropnych od innych zapal 68
nych, a także w wykrywaniu powikłań ropnych po zabiegach
artroplastycznych i wszczepieniu endoprotez stawowych. Czułość
tych metod dla ropni ocenia się na 75-95%. Do niedawna
scyntygrafia uważana była jako czuły wskaźnik zmian zapalnych w
stawach krzyżowo-biodrowych. Ostatnio pojawiły się głosy
krytyczne. Wykazano, że przydatność metody jest większa w
wykrywaniu procesów jednostronnych, natomiast w procesach
zapalnych obustronnych zastosowanie ilościowej oceny wychwytu
wskaźnika może być sposobem na zwiększenie poprawności
rozpoznania. 6.4.1. SCYNTYGRAFIA ŚLINIANEK Wykonuje się ją
używając 99`"Tc nadtechnecjanu sodu lub 6'Ga cytrynianu. W
przewlekłym zapaleniu ślinianki przyusznej obserwuje się
zwiększony wychwyt wskaźnika. 6.5. TERMOGRAFIA Termografia jest
metodą badania, która polega na zdalnym pomiarze promieniowania
podczerwonego emitowanego przez skórę. Rozkład temperatur na
skórze badanej okolicy ciała otrzymuje się w postaci obrazu plam
w skali szarości (od czerni do bieli) lub wielokolorowych izoterm
odpowiadających skali temperatur. Rejestrowane są różnice
temperatur 0,2ř. Termografia ma zastosowanie w badaniu zmian
patologicznych, które wiążą się ze zmianą emisji promieniowania
podczerwonego z powierzchni skóry. Mogą to być zmiany, w których
ucieplenie skóry zwiększa się (np. zmiany zapalne, nowotworowe)
lub zmniejsza się (np. niedokrwienie) (ryc. 6.10). W reumatologii
badanie to ma zastosowanie w ocenie wczesnych zmian zapalnych w
stawach. Metoda jest czuła, ale nie jest swoista. 6.6.
ULTRASONOGRAFIA (USG) Do badań medycznych wykorzystuje się
ultradźwięki o częstotliwości 1-7 MHz. Rejestracja fal
ultradźwiękowych odbitych lub załamanych w ciele badanego na
powierzchniach granicznych tkanek o różnej akustycznej impedancji
przetwarzana jest na obraz. Ultrasonografia jest metodą
nieinwazyjną, którą można powtarzać wielokrotnie. Zastosowanie
USG w diagnostyce reumatologicznej jest ograniczone. Wskazaniem
do badania USG jest różnicowanie masy w dole podkolanowym
(torbiel Bakera), podejrzenie zerwania stożka mięśniowościęgnistego w stawie barkowym, wysięki i krwawienia w dużych
stawach. Innym wskazaniem do badania USG może być podejrzenie
płynu wjamie osierdzia w toczniu układowym lub w twardzinie
układowej. USG doht podkolanowego w obecności torbieli Bakera
daje obraz hipoechogenicznego tworu w dole podkolanowym, przy
czym można ocenić rozległość zbiornika płynu w różnych
płaszczyznach z zachowaniem fizjologicznych warunków (ryc. 6.11).
Artrografia w tych przypadkach daje obraz dokładniejszy, ale
niekiedy podany środek cieniujący może nadmiernie rozciągnąć
torbiel. Pęknięcie torbieli Bakera lepiej można uwidocznić w
artrografii. Ryc. 6.11. Ultrasonografia dołu podkolanowego.
Torbiel Bakera widoczna jako obszar hipoechogeniczny (krzyżyki).
6.7. METODA REZONANSU MAGNETYCZNEGO (MR) Metoda rezonansu
magnetycznego jest jedyną metodą, która umożliwia uzyskanie
obrazu przekroju narządów i okolic ciała w dowolnej płaszczyźnie
bez zmiany ułożenia badanego. Technika badania jest oparta na
żjawisku jądrowego rezonansu magnetycznego. Zjawisko to występuje
wówczas, gdy na protony znajdujące się w stałym polu magnetycznym
zadziała zmienne pole magnetyczne; prostopadłe do kierunku pola
stałego. W badaniu MR obraz tworzą sygnały z rezonujących
nieparzystych protonów, czyli jąder atomów wodoru ciała
ludzkiego, który to wodór znajduje się w stężeniu ponad• 70% we
wszystkich tkankach. Wielkość sygnału elementów obrazu MR zależy
przede wszystkim od czasu relaksacji T, i TZ (są to czasy
zanikania sygnahx, gdy protony pozbywają się energii po
wyłączeniu pola zakłócającego), gęstości wolnych protonów
charakterystycznej dla danej tkanki oraz technicznych warunków
tworzenia obrazu. Układ mięśniowo-szkieletowy nadaje się
doskonale do badań MR, ponieważ złożony jest z tkanek, które
znacznie różnią się gęstością wolnych protonów, wielkością
sygnału i czasami relaksacji. Kora kości, w której praktycznie
nie ma żadnych wolnych protonów, nie daje sygnału lub sygnał
bardzo słaby, podobnie zachowuje się chrząstka włóknista, ścięgna
i więzadła (obrazy czarne). Tkanka tłuszczowa i kość gąbczasta
zawierająca szpik kostny bogaty w tkankę tłuszczową cechuje się
silnym sygnałem (obrazy jasne). Podobnie silnym sygnałem
charakteryzuje się chrząstka szklista i jądro miażdżyste. Mięśnie
dają średni sygnał (obrazy szare). Rozróżnienie grup mięśniowych
jest możliwe dzięki istnieniu powięzi i tkanki tłuszczowej. W
reumatologii badanie MR ma zastosowanie w diagnostyce i
różnicowaniu zmian w kręgosłupie i dużych stawach. Szczególną
zaletą MR jest możliwość uzyskania obrazu w trzech płaszczyznach
przy dużej liczbie przekrojów, a także uzyskanie obrazu kości i
otaczających tkanek miękkich. Ważnym wskazaniem do badania MR
kręgosłupa szyjnego jest podejrzenie stenozy kanału kręgowego
przy podwichnięciu zęba obrotnika u chorych z r.z.s. oraz
podejrzenie ucisku rdzenia u chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi
kręgosłupa. W obrazie MR można uwidocznić nieprawidłowe stosunki
w kanale kręgowym łącznie z uciskiem rdzenia i jego obrzękiem,
a także ocenić ryzyko powikłań neurologicznych (ryc. 6.12).
Niejasny obraz kliniczny dyskopatii z pra Ryc. 6.12. Badanie
metodą rezonansu magnetycznego kręgosłupa szyjnego w przekroju
strzałkowym. Stan po urazie. Złamanie kręgów z podwichnięciem i
kątowym zagięciem osi kręgosłupa na wysokości CS - Cř. Widoczny
ucisk rdzenia kręgowego na wysokości podwichnięcia oraz zanik
rdzenia poniżej miejsca ucisku. widłowym obrazem rentgenowskim
kręgosłupa i konieczność różnicowania z inną patologią
wewnątrzkanałową jest również wskazaniem do wykonania badania MR.
Bardzo czytelne obrazy MR uzyskuje się w badaniu dużych stawów
bez konieczności wprowadzania środków cieniujących (ryc. 6.13).
Wskazaniem do badania MR może być zerwanie więzadeł krzyżowych
lub uszkodzenie łąkotek w stawie kolanowym, poszukiwanie wolnych
ciał wewnątrzstawowych, torbiel Bakera, zerwanie stożka
mięśniowo-ścięgnistego w stawie barkowym, podejrzenie martwicy
głowy kości udowej i różnicowanie jej z innymi przyczynami bólu
w stawie biodrowym (objawy martwicy są widoczne wcześniej w
badaniu MR niż w scyntygrafii). Zmiany zapalne i zmiany
zwyrodnieniowe w stawach łączące się z uszkodzeniem chrząstki
szklistej, jej włóknieniem, nadżerkami w kości są bardzo dobrze
widoczne w obrazach MR. Jednak wskazania do badania MR powinny
być bardzo wyważone. Badanie MR jest metodą nieinwazyjną, dającą
doskonały obraz układu kostno-stawowego, ale koszt badania jest
wysoki, stąd należy wykorzystać najpierw inne mniej kosztowne
metody diagnostyczne. Rozdział 7 INNE METODY DIAGNOSTYCZNE
lrena Zimmermann-Górska
7.1. BADANIA BIOPSYJNE
Badanie mikroskopowe materiału pobranego z tkanek i narządów
przez operację lub za pomocą odpowiednich igiełjest często
decydujące w rozpoznawaniu chorób tkanki łącznej. Biopsja skóry
i tkanki podskórnej umożliwia wykazanie zmian, co ułatwia
rozpoznanie twardziny układowej, a także skrobiawicy. W wycinkach
skóry, na granicy skóry właściwej i naskórka można wykryć metodą
immunofluorescencji bezpośredniej złogi immunoglobulin. Złogi te
najczęściej powstają w przebiegu tocznia układowego i są
prawdopodobnie związane z odkładaniem się kompleksów
immunologicznych. Biopsja błony śluzowej odbytnicy jest najlepszą
metodą poszukiwania złogów amyloidu w przypadkach podejrzenia o
skrobiawicę (skrawki barwi się czerwienią Kongo-w świetle
spolaryzowanym obserwuje się dwułamliwość wywołaną przez
wybarwione złogi). Amyloid można wykrywać również w tkance
podskórnej pobieranej z powłok brzusznych (ryc. 7.1). Biopsja
tkanki mięśniowej ma znaczenie w rozpoznawaniu zapalenia
wielomięśniowego i guzkowego zapalenia tętnic. Zapalenie tętnic
w przebiegu polimialgii reumatycznej może zostać potwierdzone
przez badanie wycinka tętnicy skroniowej. W rozpoznawaniu zapaleń
stawów stosuje się biopsję igłową błony maziowej - szczególne
znaczenie ma różnicowanie reumatoidalnego zapalenia stawów i
chorób pokrewnych z gruźlicą stawów. Badanie wycinków tkanki
nerkowej, jako badanie obciążające, przeprowadza się rzadko. Jest
ono celowe w ocenie typu zapalenia nerek w przebiegu tocznia
układowego (decyduje o ustaleniu rodzaju leczenia i o rokowaniu),
guzkowego zapalenia tętnic i skrobiawicy. Do badania
mikroskopowego pobiera się również wycinki guzków, które powstają
w przebiegu różnych chorób i mają znaczenie dla rozpoznania.
Najczęściej są to guzki reumatoidalne lub dnawe. 74
7.2. ARTROSKOPIA
Artoskopiajest to wziernikowaniejamy stawowej za pomocą
specjalnej aparatury, która umożliwia obecnie nie tylko uzyskanie
obrazu wnętrza stawu i pobranie wycinków z tkanek stawowych, ale
również wykonanie drobnych zabiegów, np. usunięcia łąkotki lub
"wolnych ciał stawowych". Dzięki połączeniu artroskopii z
mikroskopem skenningowym można rozpoznawać niektóre choroby, np.
wywołane przez złogi kryształów w stawie. 7.3. ELEKTROMIOGRAFIA
Elektromiografia (EMG) jest to badanie czynności bioelektrycznej
mięśni. Za pomocą elektrod igłowych wkłuwanych do brzuśca
mięśnia, połączonych z aparaturą zapisującą na odpowiedniej
taśmie, uzyskuje się krzywą, której wychylenia, tzw. potencjały,
stanowią odzwierciedlenie czynności bioelektrycznej mięśni
znajdujących się w spoczynku i podczas ich skurczu. Z zapisu tego
wnioskuje się o pierwotnym bądź neurogennym uszkodzeniu mięśni.
Badanie jest przydatne w rozpoznawaniu różnicowym zapalenia
wielomięśniowego.
* * *
czĘść 3
METODY POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO
Rozdział 8
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE CHORÓB REUMATYCZNYCH
lrena Zimmermann-Górska
8.1. NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE (NLPZ)
NLPZ stanowią liczną grupę związków, pochodnych kwasów
karboksylowych i enolowych (tab. 8.1), o działaniu
przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym. Mechanizm
ich działaniajest bardzo złożony. Wywierają one wpływ na
przemianę kwasu arachidonowego poprzez hamowanie cyklooksygenazy
i - w mniejszym stopniu - lipooksygenazy. Działanie to pośrednio
wpływa na odpowiedź humoralną i komórkową. Powoduje ono również
wiele objawów niepożądanych, związanych m.in. z pozbawieniem
ustroju "barier ochronnych", utworzonych przez prostaglandyny w
obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego i dróg moczowych.
NLPZ hamują ponadto metabolizm granulocytów podczas fagocytozy
(zmniejszone uwalnianie wolnych rodników tlenowych, rodnika
hydroksylowego, enzymów lizosomalnych). 8.1.1. SALICYLANY
Najczęściej stosowanym związkiem jest syntetyczna pochodna kwasu
salicylowego - kwas acetylosalicylowy (Aspirin, Polopiryna) (ryc.
8.1). Niektóre preparaty zawierające kwas acetylosalicylowy
zestawiono w tab. 8.2. Lek podany doustnie jest wchłaniany w
obrębie żołądka i górnego odcinka jelita cienkiego w ciągu 2-4
h. Stopień wchłaniania jest zależny od rozpuszczalności
preparatu, pH na powierzchni błony śluzowej i wypełnienia
żołądka. Największe stężenie w surowicy następuje po 30 min od
podania; łatwo przenika do płynu stawowego. Działanie salicylanów
oprócz wpływu na prostaglandyny polega również na hamowaniu bólu
i wzrostu temperatury ciała poprzez podwzgórze. Zmniejszają one
także agregację płytek. Związki te stosuje się w leczeniu
gorączki reumatycznej, reumatoidalnego zapalenia stawów i
młodzieńczego zapalenia stawów, w dawce 3,0-6,0 dziennie. Związki
salicylu w małych dawkach są przeciwwskazane w leczeniu dny.
Objawy uboczne podczas leczenia salicylanami dotyczą głównie
przewodu pokarmowego. U 76% leczonych chorych dochodzi do
mikrokrwawienia z błony śluzowej żołądka, u ok. 40% chorych
powstają nadżerki, a u 16% wrzód trawienny. Duże dawki leków mogą
być ototoksyczne i wywoływać depresję. Obserwuje się również
spadek przepływu nerkowego, uszkodzenie wątroby, objawy
nietolerancji u chorych z atopią (niebezpieczeństwo wstrząsu!).
Salicylany są źle tolerowane przez chorych z antygenem HLA-B27.
U dzieci poniżej 12. r.ż. salicylany mogą wywołać zespół Reye'a
(encefalopatia i ciężkie uszkodzenie wątroby). 8.1.2. POCHODNE
KWASU OCTOWEGO , Diklofenak Stosowany w postaci wielu preparatów
(tab. 8.3). Lek podany doustnie wchłania się całkowicie z
przewodu pokarmowego i zostaje związany z albuminami osocza.
Największe stężenie w surowicy osiąga po 1,5-2 h, wydalany jest
w postaci metabolitów głównie przez nerki (60%) i z żółcią. Czas
półtrwania wynosi 5-6 h. Działanie diklofenaku polega głównie na
hamowaniu syntezy prostaglandyn. Hamuje aktywność obojętnej
proteazy granulocytów. Lek stosuje się głównie w leczeniu
reumatoidalnego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia
stawów kręgosłupa, dny, a także w chorobie zwyrodnieniowej stawów
i w zapaleniach tkanek okołostawowych. Najczęściej stosowana
dawka to 100- 150 mg/h. 79
Objawy uboczne związane są głównie z działaniem na błonę śluzową
przewodu pokarmowego (u 40% chorych po okresie ok. 6 miesięcy
podawania diklofenaku). Częste są również bóle głowy, rzadko
dochodzi do uszkodzenia nerek lub wątroby. Lek może spowodować
napady dychawicy oskrzelowej, szczególnie u chorych uczulonych
na kwas salicylowy. Przeciwwskazaniem do leczenia
diklofenakiemjest niewydolność wątroby i nerek. Lek zwiększa
toksyczność metotreksatu. Indometacyna lndometacyna jest łatwo
wchłaniana z przewodu pokarmowego, największe stężenie następuje
w surowicy po ok. 45 min od podania. Prawie całkowicie-wiąże się
z białkami osocza. W płynie stawowym po 9 h osiąga stężenie takie
samo, jak w surowicy, może je przewyższać. Czas półtrwania wynosi
4 - 12 h. Wydalana jest przez nerki w postaci metabolitów, w
starszym wieku jej eliminacja z ustroju jest zmniejszona.
Działanie przeciwzapalne indometacyny polega głównie na hamowaniu
syntezy prostaglandyn i wpływie na aktywowane granulocyty
(zmniejszenie chemotaksji i fagocytozy). Jest ona oprócz
fenylbutazonu najsilniej działającym NLPZ. Stosuje się ją w
reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów
kręgosłupa, w napadach dny moczanowej, chorobie zwyrodnieniowej
stawów i zapaleniach tkanek okołostawowych, a także w początkowym
okresie tocznia rumieniowatego układowego o lekkim przebiegu.
Najczęściej podaje się dawki 100-200 mg/24 h. Objawy uboczne
podczas leczenia indometacyną dotyczą najczęściej ośrodkowego
układu nerwowego (bóle głowy, szum w uszach, nudności, senność)
i są one wówczas zależne od dawki. Niezależne od dawki leku są
natomiast objawy ze strony przewodu pokarmowego (bóle brzucha,
utrata łaknięnia, owrzodzenia błony śluzowej, krwawienia).
Owrzodzenia powstające w obrębie błony śluzowej jelita cienkiego
są prawdopodobnie związane z wydzielaniem indometacyny z żółcią.
Rzadziej dochodzi do zmian w układzie krwiotwórczym. Lek może
powodować zmiany u płodu (m.in. nadciśnienie płucne); jest
również nefrotoksyczny (obniżenie przepływu nerkowego).
Przeciwwskazaniem do stosowania indometacyny oprócz innych,
wspólnych dla wszystkich NLPZ objawów, są ciężkie choroby
psychiczne, padaczka i parkinsonizm. 8.1.3. POCHODNE KWASU
PROPIONOWEGO Ibuprofen Preparaty zestawiono w tab. 8.3.
Ibuprofen jest szybko wchłaniany, największe stężenie w surowicy
osiąga po 1 -2 h, w płynie stawowym po 2-3 h. W 90% wiąże się z
albuminami osocza, czas półtrwania wynosi ok. 2,5 h, jest
metabolizowany w wątrobie i wydalany przez nerki. Działa głównie
poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn. Stosowany jest w dawkach
1600-2400 mg/24 h w zapalnych chorobach stawów, chorobie
zwyrodnieniowej i w zapaleniach tkanek okołostawowych. Objawy
uboczne dotyczą głównie przewodu pokarmowego, może dojść do
uszkodzenia szpiku, odczynów uczuleniowych (zmiany skórne, napady
dychawicy oskrzelowej), zdarzają się bóle głowy, senność; jałowe
zapalenie opon mózgowych, zaburzenia widzenia, uszkodzenie nerek
i wątroby. Ibuprofenu nie należy kojarzyć z pochodnymi kumaryny.
Naproksen Preparaty zestawiono w tab. 8.3. Jest szybko i
całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego, także przez błonę
śluzową odbytnicy. Największe stężenie w surowicy osiąga po 1 -4
h, okres półtrwania wynosi 13 h. Wiąże się silnie i prawie
całkowicie z białkami osocza, w 90% jest wydalany przez nerki.
Działanie zależy głównie od wpływu na wytwarzanie prostaglandyn
oraz na czynność granulocytów. Stosowany jest w zapalnych
chorobach stawów, w chorobie zwyrodnieniowej i w zapaleniach
tkanek okołostawowych. Naproksen stosuje się najczęściej w dawce
500 mg w odstępach 12 h. Sól sodowa naproksenu Apranax ma
korzystne działanie w zapaleniach ścięgien, kaletek i w zespołach
bólowych związanych z urazem tkanek okołostawowych. Naproksen
jest dobrze tolerowany, objawy uboczne podczas leczenia związane
są głównie z działaniem na błonę śluzową przewodu pokarmowego,
rzadziej dotyczą ośrodkowego układu nerwowego. Czasem występuje
wysypka skórna, uszkodzenie wątroby lub nerek. Podawanie leku w
trzecim trymestrze ciąży może powodować nadciśnienie phzcne u
płodu. Ketoprofen Preparaty zestawiono w tab. 8.3. Ketoprofen
jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego, największe
stężenie w surowicy osiąga po upływie 1 -2 h od podania drogą
doustną i po 40 min od podania drogą doodbytniczą. Czas
półtrwania wynosi 1,5-2 h. Łatwo przenika przez bariery ustrojowe
- po 15 min od podania domięśniowego stwierdza się jego obecność
w płynie mózgowo-rdzeniowym i w płynie stawowym. Wiąże się w
wysokim stopniu z białkami osocza, jest wydalany w postaci
metabolitów głównie przez nerki. Lek działa głównie poprzez wpływ
na syntezę prostaglandyn i czynność granulocytów. Stosowany jest
w reumatoidalnym zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu
stawów kręgosłupa, zmianach zwyrodnieniowych stawów i zapaleniach
tkanek okołostawowych. Dawka dobowa powinna wynosić 200-300 mg.
Niepożądane objawy podczas leczenia ketoprofenem związane są z
jego działaniem na błonę śluzową przewodu pokarmowego, mogą
występować napady dychawicy oskrzelowej. Przeciwwskazaniem do
stosowania leku jest ciąża (pierwszy trymestr), choroba wrzodowa
żołądka i dwunastnicy, skaza krwotoczna , dychawica oskrzelowa
oraz ciężka niewydolność nerek i wątroby. Ketoprofen może nasilać
działanie alkoholu, glikokortykosteroidów, doustnych leków
przeciwcukrzycowych, pochodnych hydantoiny, osłabia natomiast
wpływ spironolaktonu. Pochodne kwasu antranilowego Praparaty
zestawiono w tab. 8.3. Dawki dzienne preparatów kwasu
mefenamowego wynoszą 750- 1500 mg, kwasu flufenamowego 300-600
mg, kwasu meklofamowego 200-400 mg. Omawiane związki wchłaniają
się prawie całkowicie z przewodu pokarmowego i wiążą się z
albuminami. Wydalane są głównie przez nerki. Ich działanie polega
na hamowaniu syntezy prostaglandyn, stosowane są w reumatoidalnym
zapaleniu stawów, zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa,
chorobie zwyrodnieniowej. Najczęstsze objawy uboczne podczas
stosowania pochodnych kwasu an 83
tranilowego to biegunka (u 15-25% chorych) i wysypka (16%).
Długotrwałe stosowanie kwasu mefenamowego może spowodować
niedokrwistość hemolityczną, uszkodzenie nerek i padaczkę. 8.1.4.
POCHODNE PIRAZOLU Fenylbutazan
Preparaty zestawiono w tab. 8.4.
Fenylbutazon prawie całkowicie i szybko wchłania się z przewodu
pokarmowego, największe stężenie w surowicy osiąga po ok. 2 h od
podania. Okres półtrwania wynosi ok. 80 h. Wiąże się prawie
całkowicie z białkami osocza, do płynu stawowego przechodzi
częściowo osiągając 55-80% stężenia w surowicy. Zdolność
metabolizowania fenylbutazonu uwarunkowana jest genetycznie.
Metabolity w ok. 70% wydalane są przez nerki, w 20% z kałem.
Działanie przeciwzapalne leku związane jest głównie z hamowaniem
cyklooksygenazy, są również dowody, że działa onjako zmiatacz
rodników nadtlenkowych (pseudodyzmutaza nadtlenków). Fenylbutazon
hamuje również chemotaksję granulocytów obojętnochłonnych i
opóźnia proces kostnienia tkanek w zesztywniającym zapaleniu
stawów kręgosłupa. Jego działanie przeciwbólowe wiąże się
częściowo z wpływem na prostaglandyny, a częściowo z
oddziaływaniem na ośrodkowy układ nerwowy. Fenylbutazon ma w
reumatologii zastosowanie ograniczone ze względu na możliwość
powodowania ciężkich objawów ubocznych. Nie nadaje się do
długotrwałego podawania, jest jednak przydatny w ostrych zmianach
zapalnych. Najczęściej stosuje się go w okresach zaostrzeń
zesztywniającego zapalenia stawów kręgoshzpa w dawce 200-400
mg/24 h w napadach dny, a także w rumieniu guzowatym w większych
dawkach (600 mg) przez krótki okres. Często wykorzystuje się
również przeciwbólowe działanie leku w dyskopatiach. Objawy
uboczne dotyczą głównie przewodu pokarmowego (44%), u ok. 30%
chorych dochodzi do uszkodzenia układu krwiotwórczego
(małopłytkowość, leukopenia, niedokrwistość aplastyczna). Zmiany
skórne, wysypka, zespół Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie
skóry występują u ok. 14%. Nieco rzadziej obserwuje się objawy
ze strony ośrodkowego układu nerwowego i wątroby, a także układu
krążenia i nerek. Do powikłań dochodzi częściej w starszym wieku
niż u osób młodych, objawy związane z przewodem pokarmowym
dominują u mężczyzn, zmiany skórne występują głównie u kobiet.
Fenylbutazonu nie należy podawać równocześnie z pochodnymi
kumaryny (zmniejsza stężenie trombiny) i z salicylanami (wzrost
stężenia kwasu moczowego), sulfonamidami i barbituranami
(zwiększenie siły ich działania).
8.1.5. POCHODNE BENZOTIAZYNY Piroksykam
Preparaty zestawiono w tab. 8.4.
Piroksykam łatwo wchłania się z przewodu pokarmowego, największe
stężenie w surowicy osiąga po ok. 2 h, w 99% wiąże się z białkami
osocza. Czas półtrwania wynosi 30-86 h. Słabo przenika do płynu
stawowego (40% stężenia w surowicy). Działanie dotyczy głównie
przemiany kwasu arachidonowego, silnie hamuje tworzenie
nadtlenków przez aktywowane granulocyty obojętnochłonne.
Piroksykam jest stosowany w reumatoidalnym zapaleniu stawów,
zesztywniającym zapaleniu stawów kręgoshzpa, dnie, zmianach
zapalnych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. Najczęściej
stosuje się dawkę 20 mg/24 h jednorazowo, można zwiększyć ją do
30 mg. Objawy uboczne są zależne od dawki, dotyczą najczęściej
przewodu pokarmowego, rzadziej ośrodkowego układu nerwowego. Może
pojawić się niedokrwistość aplastyczna, skórne odczyny
alergiczne, uszkodzenie wątroby. Przeciwwskazaniem do podawania
piroksykamu jest choroba wrzodowa, marskość wątroby, zapalenie
nerek. 8.2. LEKI MODYFIKUJĄCE PROCES ZAPALNY (LMPZ) Leki
modyiikujące proces zapalny w chorobach reumatycznych to sole
złota, związki przeciwzimnicze, sulfasalazyna i D-penicylamina.
Ostatnio niektórzy autorzy zaliczają do nich również metotreksat.
LMPZ mogą nie tylko wywierać działanie przeciwzapalne, ale
równocześnie hamować postęp zmian destrukcyjnych w stawach. Ich
skuteczność można ocenić dopiero po kilku tygodniach, a nawet
miesiącach leczenia; nie mają one bezpośredniego wpływu na ból
i wymagają równoczesnego podawania niesteroidowych leków
przeciwzapalnych. Sole złota W Polsce dostępne są obecnie dwa
preparaty złota: sól złotawa 1-tioglikozy w postaci oleistej o
nazwie Solganal B oleosum (Schering) oraz sól sodowa kwasu
aurotiojabłkowego w roztworze wodnym jako preparat Tauredon (Byk
Gulden) (ryc. 8.2). W niektórych krajach stosuje się także
preparat podawany doustnie - Auranofin. Mechanizm działania
związków złota nie jest dokładnie poznany. Wiadomo, że wywierają
one wpływ na wiele zjawisk zachodzących w procesie zapalnym. Po
pozajelitowym podaniu preparatu złota, ok. 80% związku łączy się
z białkami osocza, głównie z albuminami, poprzez silne wiązanie
z grupą sulfhydrylową. Po domięśniowym podaniu dawki 50 mg soli
złota w roztworze wodnym, stężenie w surowicy osiąga po 2 h 7-9
g/ml, w ciągu następnych 7 dni stężenie to zmniejsza się do 3
ggJml. Stosowanie leku w odstępach 1 tygodnia pozwala na
uzyskanie równomiernego stężenia 1 -6 g w zależności od dawek.
W płynie stawowym stężenie odpowiadające stwierdzanemu w surowicy
następuje po ok. 4 h po podaniu leku. Większość podawanych
pozajelitowo soli złotajest wydalana przez nerki (70%), reszta
z kałem. Wskazaniem do zastosowania złota jest aktywne
reumatoidalne zapalenie stawów u osób dorosłych, młodzieńcze
przewlekłe zapalenie stawów o początku wielostawowym, łuszczycowe
zapalenie stawów. Nie udało się dotąd znaleźć metody, która
pozwalałaby na przewidywanie skuteczności soli złota u
poszczególnych chorych. Remisję po leczeniu solami złota uzyskuje
się u ok. 30% chorych. W rozdz. 12.1. podano szczegółowo zasady
stosowania preparatów złota u chorych na reumatoidalne zapalenie
stawów. Leki przeciwzimnicze Leki te należą do pochodnych
chinoliny. Najczęściej stosuje się chlorochinę (ryc. 8.2) w
postaci preparatu Arechin (Polfa) w tabletkach po 250 mg. Podane
doustnie związki te są szybko, prawie całkowicie wchłaniane,
silnie wiążą się z białkami osocza. Po kilku tygodniach leczenia
ustala się ich stężenie w surowicy. Chlorochina jest selektywnie
wychwytywana przez tkanki - wiąże się z tkanką wątroby, płuc,
nerek, serca i mięśni oraz z krwinkami białymi, czerwonymi i z
płytkami. Ma także zdolność wiązania się z tkańkami oka,
szczególnie zawierającymi melaninę (siatkówka, tęczówka). Około
70% chlorochiny jest wydalane z moczem w nie zmienionej postaci,
reszta w postaci metabolitów także głównie przez nerki. Mechanizm
działania chlorochiny i hydroksychlorochiny nie jest całkowicie
poznany. Chlorochinę stosuje się w reumatoidalnym zapaleniu
stawów i w toczniu układowym o łagodnym przebiegu. Zasady jej
podawania omówiono w rozdziale 12.1. D-penicylamina Chlorowodorek
D-3-merkaptowaliny (ryc. 8.2) jest metabolitem penicyliny.
Zasadniczy mechanizm działania leku to chelatowanie miedzi i
innych metali, które wiążą się z grupą SH. Usuwanie nadmiaru
miedzi z ustroju, a także powstawanie wielkocząsteczkowego
kompleksu miedź-D-penicylamina, który ma aktywność dyzmutazy
nadtlenków, mogą thzmaczyć działanie przeciwzapalne w
reumatoidainym zapaleniu stawów. Wchłonięciu ulega tylko połowa
podanej dawki. Po zastosowaniu 750 mg leku, stężenie w surowicy
wynosi 2,7-6,9 pg/ml. Około 80% wiąże się z białkami surowicy.
Większa część podanej dawki jest szybko wydalana przez nerki,
reszta jest stopniowo metabolizowana. D-penicylamina stosowana
jest główne w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów,
twardziny układowej i młodzieńczego przewlekłego zapalenia
stawów. Szczegółowo omówiono zasady jej podawania w rozdziale
12.1. Salazosulfapirydyna Kwaśny związek azowy kwasu 5aminosalicylowego i sulfapirydyny (ryc. 8.2). Stosowane w Polsce
preparaty to: Sulfasalazin (KRKA), tabletki po 500 mg, także w
postaci EN, rozpuszczającej się w jelicie cienkim oraz
Salazopyrin (Pharmacia), tabletki EN i czopki po 500 mg. Po
podaniu doustnych tabletek EN, lek jest w ok. 30% wchłaniany w
górnym odcinku przewodu pokarmowego, ale wraca z żółcią dojelita,
przez co ok. 80-90% nie zmienionego związku przechodzi do jelita
grubego. Tam następuje częściowe jego rozbicie przez enzymy
bakteryjne na tworzące go składowe. Absorbowane są całe
częsteczki i metabolity: kwas 5-aminosalicylowy (w ok. 30%) i
sulfapirydyna (większość). Wszystkie te związki przechodzą do
płynu stawowego, osiągając tam stężenie podobne do stwierdzanego
w surowicy lub większe. Mechanizm działania salazosulfapirydyny
nie jest w pełni poznany. Wykazuje ona działanie przeciwzapalne
i przeciwbakteryjne, ma wpływ na czynność granulocytów
obojętnochłonnych i limfocytów; hamuje syntezę prostaglandyn i
leukotrienów. Salazosulfapirydynę stosuje się głównie w
reumatoidalnym zapaleniu stawów, w zesztywniającym zapaleniu
stawów kręgosłupa, w, młodzieńczym przewlekłym zapaleniu stawów,
artropatii łuszczycowej, a także w reaktywnych zapaleniach
stawów. Zasady leczenia omówiono w rozdziale 12.1. Kaptopryl
Swoisty, kompetycyjny inhibitor enzymu katalizującego reakcję
przemiany angiotensyny II.
Stosowany jako preparat Capoten tabletki po 25, 50 i 100 mg. Po
doustnym podaniu wchłania się szybko, osiągając,największe
stężenie w surowicy po ok. 1 h. 25-30% leku wiąże się z białkami
osocza. Około 75% wydala się z moczem. Podstawowe działanie
kaptoprylu polega na zahamowaniu układu renina-angiotensynaaldosteron poprzez blokowanie przemiany angiotensyny I w II i
obniżeniu ciśnienia tętniczego. Aktywna grupa SH powoduje, że
objawy uboczne związane ze stosowaniem leku są podobne do skutków
działania D-penicylaminy -jest on więc oceniany obecniejako
potencjalny lek modyfikujący proces zapalny w reumatoidalnym
zapaleniu stawów i w twardzinie układowej. Podobny związek Enalapril, nie wykazuje takiego działania, gdyż nie zawiera grup
SH. 8.3. GLIKOKORTYKOSTEROtDY Podstawową strukturę
glikokortykosteroidów (GKS) stanowi "szkielet" złożony z 17
atomów węgla, do którego w pozycji 17 przyłączony jest łańcuch
zawierający dwa dodatkowe atomy węgla. Kortyzol (hydrokortyzon),
naturalny GKS wytwarzany przez nadnercza, w pozycji 17 zawiera
równocześnie grupę hydroksylową. Jego analogi są syntetyzowane
tak, aby uzyskać możliwie silne działanie przeciwzapalne przy jak
najsłabszym wpływie na gospodarkę mineralną. Różnice w budowie
chemicznej najczęściej stosowanych GKS przedstawiono na ryc. 8.3.
Preparaty zestawiono w tab. 8.5. HVDROKORTYZON GKS podane
doustnie są wchłaniane w górnym odcinku jelita czczego,
największe stężenie w surowicy następuje po 30 min do 2 h.
Preparaty podawane dostawowo przechodzą do krążenia wolniej. Czas
półtrwania różni się znacznie w zależności od budowy (tab. 8.6).
W osoczu GKS łączą się z transkortyną (a-glubulina), a po jej
wysyceniu z albuminami. Łatwo przechodzą do tkanek,
metabolizowane są w wątrobie i wydalane przez nerki. GKS wnikają
do komórki na drodze dyfuzji i łączą się ze swoistym receptorem
w cytoplazmie, a następnie przenoszone są do jądra komórkowego.
Nie znany dotąd mechanizm prowadzi do transkrypcji swoistego
mRNA. Następuje wytwarzanie polipeptydu, któryjest odpowiedzialny
za aktywność biologiczną GKS. Ich działanie przeciwzapalne i
immunosupresyjne sprowadza się do wpływu na komórki uczestniczące
w zapaleniu. Wzrasta liczba granulocytów obojętnochłonnych we
krwi obwodowej, a zmniejsza się w miejscach zapalenia (powoduje
to spadek odporności na zakażenia). Obniżeniu ulega liczba
monocytów, ich funkcja, m.in. zdolność do prezentacji antygenu,
jest upośledzona. Zmniejsza się liczba granulocytów kwaso- i
zasadochłonnych we krwi obwodowej. Zmniejsza się również liczba
limfocytów B i T, następuje upośledzenie ich funkcji. Ważnym
elementem działania GKS jest hamowanie fosfolipazy A2 (poprzez
stymulację makrokortyny). GKS drogą doustną lub dożylną stosuje
się w leczeniu tocznia układowego, zapalenia wielo- i skórnomięśniowego, zapaleń naczyń powodujących martwicę, zespołu
Sjógrena, mieszanej choroby tkanki łącznej, w polimialgii
reumatycznej, w przebiegu rzutów gorączki reumatycznej z zajęciem
serca. Leki te stosowane są również w niektórych przypadkach
reumatoidalnego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia
stawów kręgosłupa i młodzieńczego przewlekłego zapalenia stawów.
Dostawowo GKS podaje się w reumatoidalnym zapaleniu stawów i w
innych chorobach zapalnych stawów z wysiękiem, z wyjątkiem zmian
zapalnych spowodowanych zakażeniem. Nie wszyscy autorzy są zgodni
co do celowości wykonywania wstrzyknięć dostawowych GKS w
napadach dny moczanowej. W leczeniu ogólnym GKS unika się
preparatów wywierających silny wpływ na oś nadnerczowoprzysadkową (betametazon, deksametazon), a także kortyzolu i
kortyzonu. Najczęściej stosuje się prednizon i prednizolon oraz
metylprednizolon. Charakterystyka niektórych preparatów
glikokortykosteroidów
Opracowano różne systemy podawania tych leków:
I. Codzienne leczenie dużymi dawkami (od 1 mg/kg/24 h)
Prednisonu. Lek należy podawać w jednorazowej dawce, w godzinach
rannych (zgodnie z dobowym rytmem wydzielania kortyzolu). 2.
Leczenie pulsacyjne zwykle polega na podawaniu dożylnie
metylprednizolonu w dawce 0,5- 1,0 g jednorazowo lub przez 3
kolejne dni, łącznie z 50 ml 5% dekstrozy w roztworze wodnym, w
postaci wlewu kroplowego (bezpośrednie, szybkie wstrzyknięcie
leku dożylnie może spowodować nagły zgon). Dawkę można powtórzyć
po upływie 3-4 tygodni. 3. Leczenie długotrwałe małymi dawkami,
zwykle stosowanejako podtrzymujące efekt uzyskany podczas
podawania większych dawek, polega na stosowaniu prednizonu w
dawce do 25 mg/24 h. 4. Leczenie "alternatywne" oznacza podawanie
GKS w odstępach 48 h wjednorazowej, rannej dawce, co zmniejsza
hamowanie osi nadnerczowo-przysadkowej.Podczas przewlekłego
leczenia, zmiana systemu podawania leku z codziennego na
alternatywny musi być wprowadzana stopniowo. Dostawowe podawanie
GKS nie powinno przekraczać liczby 3 wstrzyknięć do jednego stawu
w odstępach przynajmniej 6 tygodni, z zachowaniem dawki
odpowiedniej do wielkości stawu. Należy pamiętać, że GKS mogą
wywołać zapalenie stawu jako substancja krystaliczna.
Przeciwwskazaniem do podawania GKS jest uczulenie na tę grupę
związków, niewydolność nerek, choroba wrzodowa, zakażenia
bakteryjne, wirusowe i grzybicze, uogólniona osteoporoza,
zaburzenia psychiczne (z wyjątkiem zaburzeń w przebiegu tocznia
układowego), jaskra. Względne przeciwwskazanie stanowi choroba
wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i niewydolność
krążenia. Objawy uboczne podczas leczenia GKS to ostre reakcje
nadwrażliwości na lek, podczas długotrwałego podawania dochodzi
do objawów "hiperkortycyzmu" - "kark bawoli", twarz księżycowata,
trądzik, rozstępy skórne, nadmierny przyrost masy ciała.
Następuje wzrost sodu i spadek potasu w surowicy oraz
hiperglikemia. Dochodzi do takich objawów, jak osteoporoza,
martwice aseptyczne, zahamowanie wzrostu kości, zanik mięśni,
zaćma, jaskra, objawy ze strony przewodu pokarmowego,
neuropsychiatryczne, skłonność do zakażeń, wirylizacja. GKS u
zwierząt są teratogenne, należy unikać ich podawania podczas
ciąży z wyjątkiem tocznia układowego, w przebiegu którego u matek
leczonych przewlekle GKS należy zwiększyć ich dawkę (p. rozdz.
12.3). Chorym leczonym GKS należy zalecać stosowanie diety
bezsolnej i unikanie nadmiaru płynów. 8.4. LEKI IMMUNOSUPRESYJNE
Działanie tej grupy leków polega na interferencji z biosyntezą
związków potrzebnych do wzrostu i podziahz komórek. W leczeniu
chorób reumatycznych wykorzystuje się ich zdolność do hamowania
produkcji autoprzeciwciał, limfoproliferacji oraz wpływ na
komórki uczestniczące w zapaleniu. 92
8.4.1. ANTYMETABOLITY
Azatiopryna (analog adeniny i hipoksantyny)
Stosowana jest w postaci preparatu Azathioprine (Vis, Polska) w
tabletkach po 50 mg oraz Imuran (Burroughs Wellcome) w tabletkach
po 50 mg lub ampułkach do wstrzyknięć dożylnych po 50 mg.
Azatiopryna podana doustnie wchłania się prawie całkowicie z
przewodu pokarmowego, największe stężenie we krwi obserwuje się
po 2 h. Czas półtrwania wynosi ok. 1 h. Mechanizm działania
azatiopryny nie jest w pełni poznany, wiąźe się on głównie z
hamowaniem syntezy DNA i podziahz komórkowego. Imidazolowa część
cząsteczki blokuje ponadto aktywne grupy enzymów, przez co może
maskować ich determinanty antygenowe. Azatiopryna hamuje wiele
funkcji limfocytów w zakresie odporności komórkowej i humoralnej.
Lek stosuje się najczęściej w reumatoidalnym zapaleniu stawów i
w toczniu układowym, w dawce 2-2,5 mg/kg/24 h nawet przez kilka
lat, zwykle w skojarzeniu z GKS. Azatiopryna może być przydatna
także w leczeniu zapalenia wieloi skórno-mięśniowego. Jest ona
przeważnie dobrze tolerowana. Do najważniejszych objawów
ubocznych należy uszkodzenie układu krwiotwórczego, szczególnie
białokrwinkowego. Leukopenia móże wystąpić dopiero po długim
okresie leczenia. Częste są objawy ze strony przewodu pokarmowego
- nudności, wymioty, biegunki, choroba wrzodowa, zapalenie
trzustki. Nie ma dotychczas pewnych danych dotyczących możliwości
zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworów złośliwych u chorych
leczonych azatiopryną w dawkach "przeciwzapalnych". Metotreksat
Jest antymetabolitem kwasu foliowego, jego działanie uniemożliwia
syntezę pirymidyny, podstawowej dla syntezy DNA. Hamuje także
syntezę puryn de novo. Stosowany jest jako preparat Methotrexate
w tabletkach po 2,5 mg. Podany doustnie jest prawie całkowicie
wchłaniany przy dawce poniżej 30 mg/mz, zwiększenie dawki
nieznacznie tylko zwiększa wchłanianie. Wydalany jest głównie
przez nerki. 50-70% metotreksatu wiąże się z albuminami osocza.
Lek stosuje się w reumatoidalnym zapaleniu stawów, u chorych, u
których nie uzyskano poprawy po leczeniu związkami
przeciwzapalnymi niesteroidowymi i modyfikującymi proces zapalny.
Dyskutuje się celowość wczesnego leczenia metotreksatem i
zaliczenia go do leków "drugiej linii". Przeprowadzane są również
próby podawania leku u chorych na twardzinę układową.
Przeciwwskazaniem do leczenia metotreksatem jest ciąża,
niewydolność nerek, alkoholizm, przewlekłe choroby wątroby,
leukopenia, trombocytopenia, współistniejące zakażenia, niedobór
kwasu foliowego. Chorych w okresie rozrodczym należy poinformować
o wybitnie teratogennym działaniu leku. Podczas leczenia należy
przynajmniej raz w miesiącu kontrolować skład morfologiczny krwi,
liczbę płytek, stężenie kreatyniny, w odstępach 1 - 3 miesięcy
oznaczać bilirubinę, odczyn tymolowy i aminotransferazy. Wzrost
stężenia aminotransferazjest wskazaniem do przerwania leczenia
na 1-3 tygodni. Leczenie należy również przerwać, jeżeli wystąpią
objawy niewydolności nerek, spadek liczby krwinek białych,
płytek, dstre zakażenia. Wskazaniem do okresowej przerwy w
leczeniu są operacje. W razie pojawienia się ostrych objawów ze
strony płuc należy lek odstawić. Istniejąca wcześniej choroba
płuc może stanowić ryzyko tego powikłania. Znaczna otyłość i
cukrzyca insulinozależna stwarzają zwiększone ryzyko uszkodzenia
wątroby przez lek. Częstym objawem ubocznym podczas leczenia są
owrzodzenia jamy ustnej. Niektóre leki - głównie salicylany,
fenylbutazon, sulfonamidy, antybiotyki wypierają metotreksat z
połączeń z białkami - wzrasta wówczas stężenie wolnego związku
w osoczu. Niektóre z tych leków hamują ponadto wydalanie
metotreksatu przez nerki. 8.4.2 LEKI ALKILUJĄCE Cyklofosfamid
Stosowany jest jako preparat Endoxan w postaci drażetek 50 mg,
fiolek 100, 200, 500 i 1000 mg (sucha substancja). Z przewodu
pokarmowego wchłania się prawie całkowicie, największe stężenie
we krwi osiąga po 1 h, okres półtrwania wynosi 6,5 h. Jego
metabolity wiążą się z białkami osocza. Wydalany jest przez
nerki. Mechanizm działania polega głównie na wiązaniu się z
kwasami nukleinowymi i uszkadzaniu ich funkcji. Pod jego wpływem
spada liczba limfocytów T i B oraz stężenie immunoglobulin w
surowicy, dochodzi do supresji odpowiedzi komórkowej i
humoralnej. Cyklofosfamid stosuje się w reumatoidalnym zapaleniu
stawów o dużej aktywności, szczególnie z objawami zapalenia
naczyń. Lek stosuje się również w toczniu układowym zwłaszcza z
objawami rozlanego, rozplemowego zapalenia kłębuszków nerkowych
lub zmian w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, związanych z
zapaleniem naczyń. Cyklofosfamid jest lekiem z wyboru w
ziarniniaku Wegenera i guzkowym zapaleniu tętnic. Dawkowanie i
droga podania zależne są od postaci choroby. Dustnie stosuje się
dawkę 1 -3 mg/kg/24 h. Lek jest lepiej tolerowany we
wstrzyknięciach dożylnych, w dawkach 100-200 mg/24 h. Można go
stosować metodą pulsacyjną w dawce 0,5- 1,0 g/m2 powierzchni
ciała we wlewie kroplowym' trwającym przynajmniej 1 h. Jako
rozpuszczalnika używa się fizjologicznego roztworu chlorku
sodowego. Po podaniu należy spowodować zwiększoną diurezę
(zwiększona podaż płynów). Dawki można powtarzać w odstępach od
3 tygodni do 3 miesięcy. Cyklofosfamid może wywoływać wiele
objawów niepożądanych - uszkadza układ krwiotwórczy, zwiększa
podatność na zakażenia, powoduje nudności; wymioty i biegunkę,
często jest przyczyną znacznego wypadania włosów. Wywołuje
azoospermię i oligospermię, u ok. połowy leczonych kobiet
powoduje brak miesiączki. Zwiększa ryzyko wystąpienia białaczki
i chłoniaków złośliwych. Częstym powikłaniem jest zapalenie
pęcherza moczowego, które może prowadzić do jego zwłóknienia i
zmian nowotworowych. Zapobieganie temu powikłaniu polega przy
leczeniu doustnym na podawaniu leku w godzinach rannych, a przy
każdym systemie leczenia na zwiększaniu diurezy. 94
8.5. KOLCHICYNA
Alkaloid, pochodna tropolanów (niebenzenoidowe związki
aromatyczne), otrzymywany z wyciągów z zimowita jesiennego
(Colchicum autumnale), stosowany w postaci preparatu Colchicum
dispert (Kali-Chemie). Jest łatwo wchłaniany z przewodu
pokarmowego, po podaniu doustnym największe stężenie w surowicy
osiąga po 30 min-2 h. Szybko przenika do komórek, szczególnie do
leukocytów krwi obwodowej. Nie wiadomo dotychczas, czy jest
metabolizowany w ustroju. Kolchicyna wydalana jest częściowo z
żółcią, częściowo przez nerki. Mechanizm działania kolchicyny nie
jest całkowicie poznany. Zasady stosowania leku w dnie moczanowej
opisano w rozdziale 16.1. Przeciwwskazaniem do leczenia
kolchicyną jest ciąża i okres karmienia, ciężka niewydolność
wątroby i nerek. Lek należy stosować ostrożnie u chorych z
chorobą wrzodową. Objawy uboczne podczas doustnego podawania leku
dotyczą głównie przewodu pokarmowego - są to: bóle brzucha,
biegunka, wymioty (do 80% chorych!). Przy leczeniu długotrwałym
grozi uszkodzenie szpiku, zapalenie nerwów obwodowych, utrata
włosów, zaburzenia miesiączkowania, oligo- i azoospermia.
Zdarzają się alergiczne odczyny skórne. Lekjest silnie toksyczny
ijuż wjednorazowej dawce 8 mg może doprowadzić do zgonu przez
porażenie ośrodka oddechowego. 8.6. LEKI ZMNIEJSZAJĄCE STĘŻENIE
KWASU MOCZOWEGO W USTROJU Allopurynol Jest to inhibitor oksydazy
ksantynowej. Związek wytwarzany jest przez wiele firm
farmaceutycznych - stosowanych jest ponad 30 jego preparatów. W
Polsce najczęściej podaje się Milurit (Egyt) lub Zyloric
(Wellcome) w tabletkach po 100 i po 300 mg. Lek jest łatwo
wchłaniany z przewodu pokarmowego, największe stężenie w surowicy
osiąga po 2-3 h, nie wiąże się z białkami. Około 76% związku jest
wydalane przez nerki w postaci metabolitu. Hamując oksydazę
ksantynową allopurynol zwiększa wydalanie hipoksantyny i ksantyny
z moczem, a także prawdopodobnie hamuje syntezę puryn de novo.
Wskazaniem do stosowania leku jest dna moczanowa z utrzymującą
się stale hiperurykemią. Może on być podawany w niewydolności
nerek i u chorych z kamicą nerkową. Najczęściej stosuje się dawkę
300 mg/24 h, jednorazowo, można ją zwiększyć do 600, wyjątkowo
do 1000 mg. Podczas leczenia mogą wystąpić napady dny. Przy
obniżonym klirensie kreatyniny dawkę należy zmniejszyć.
Przerwanie leczenia po długim okresie podawania leku może
spowodować nagły wzrost stężenia kwasu moczowego. Allopurynolu
nie należy stosować bezpośrednio po napadzie dny - wskazana jest
przerwa ok. 4 tygodni. Najczęstszym objawem ubocznym jest
wysypka, rzadziej biegunka, bóle brzucha, nudności, gorączka
polekowa, uszkodzenie szpiku i wątroby. 95
8.6.1. LEKI MOCZANOPĘDNE
Probenecyd W Polsce stosowany najczęściej jako preparat Benemid
(Lek) w postaci tabletek po 500 mg. Probenecyd jest szybko i
całkowicie resorbowany z przewodu pokarmowego, osiąga największe
stężenie po 1 -5 h. W 80-90% jest wiązany z albuminami osocza,
wydalany przez nerki głównie w postaci metabolitów. Działa przez
hamówanie resorpcji zwrotnej moczanów w kanalikach nerkowych.
Probenecyd podaje się w dawce 1,0 g dziennie, rozłożonej na dwie
porcje. Jego skuteczność jest mniejsza przy zaburzeniach
czynności nerek, gdyż mechanizm działania polega na hamowaniu
resorpcji zwrotnej moczanów w kanalikach nerkowych. Objawy
uboczne to możliwość powstawania kamieni moczanowych w drogach
moczowych, szczególnie na początku leczenia - należy wówczas
zwiększyć ilość podawanych płynów i dołączyć leki alkalizujące
mocz. U ok. 5% chorych występuje wysypka, u 8% zaburzenia ze
strony przewodu pokarmowego. Wyjątkowo obserwowano objawy zespołu
nerczycowego, niewydolność wątroby i niedokrwistość aplastyczną.
Przeciwwskazaniem jest niewydolność nerek, ostrożnie należy
stosować lek w chorobie wrzodowej. Nie należy go podawać
bezpośrednio po napadzie dny, lecz dopiero po upływie 3-4
tygodni. Probenecyd może nasilać działanie środków
przeciwzakrzepowych z grupy pochodnych kumaryny oraz toksyczne
działanie metotreksatu. 8.7. LEKI STOSOWANE W LECZENIU
OSTEOPOROZY Kalcytonina Hormon syntetyzowany przez komórki C
gruczołu tarczowego. Hamuje aktywność osteoklastów przez co
dochodzi do zahamowania osteolizy i zmniejszenia ucieczki wapnia
z tkanki kostnej. Są również dowody aktywacji osteoblastów przez
kalcytoninę orazjej działania przeciwbólowego. Lek stosuje się
obecnie najczęściej w postaci syntetycznej kalcytoniny łososiowej
jako preparat Miacalcic (Sandoz) w ampułkach zawierających 50 lub
100 mg j.m. w ml lub fiolkach po 200 j.m., a także w aerozolu
donosowym. 8.8. LECZENIE W OKRESIE CIĄŻY I KARMIENIA
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) działając hamująco na
syntezę prostaglandyn wywierają niekorzystny wpływ na rozwój
płodu. Podawanie ich należy ograniczać podczas ciąży, a w
ostatnim miesiącu w miarę możliwości całkowicie wstrzymać. 96
Szczególnej ostrożności wymąga leczenie salicylanami i
indometacyną. Salicylany powodują zmniejszenie masy urodzeniowej,
przedłużenie okresu ciąży, krwotoki okołoporodowe, niedokrwistość
u matki i nadciśnienie płucne u płodu. Indometacyna szczególnie
silnie działa na układ krążenia płodu, prowadząc do jego
niedotlenienia, powiększenia serca i nadciśnienia płucnego.
Prawdopodobnie może działać teratogennie. Pochodne pirazolu nie
powinny być stosowane ze względu na znaczną toksyczność. NPLZjako
słabe kwasy nie osiągają dużego stężenia w pokarmie i niektóre
z nich można stosować w okresie karmienia. Leki modyfikujące
proces zapalny (LMPZ). Sole złota, jeżeli kuracja została
rozpoczęta przed okresem ciąży i jest skuteczna, można w tych
przypadkach nadal podawać nie zwiększając dawek. Chlorochina może
spowodować utratę wzroku i słuchu u dziecka, natomiast Dpenicylamina uszkadza nerki i układ krwiotwórczy. Najwłaściwszym
preparatem z grupy LMPZ w okresie ciąży i karmienia jest
salazosulfapirydyna. Jej podawanie należy wówczas zawsze kojarzyć
ze stosowaniem kwasu fóliowsgo. Glikokortykosteroidy (GKS) u
kobiet chorych na toczeń układowy w okresie ciąży powinny być
stosowane w zwiększonej dawce (p. rozdz. 12.3). Prednison w
obrębie łożyska zostaje utleniony do nieaktywnego związku. W
okresie karmienia dawka prednisonu nie przekraczająca 15 mg nie
stwarza niebezpieczeństwa przedostania się do pokarmu leku w
ilości szkodliwej dla dziecka. Związki immunosupresyjne nie
powinny być stosowane w okresie ciąży i karmienia. Jeżeli jednak
u kobiety w ciąży chorej na toczeń układowy przerwanie wcześniej
rozpoczętego leczenia azatiopryną wiąże się z ryzykiem
zaostrzenia choroby (zmiany zapalne w nerkach!), można to
leczenie kontynuować. Inne lęki z tej grupy są przeciwwskazane.
Szczególnie silne działańie teratogenne ma metotreksat. Nie
należy go stosować także u kobiet w wieku rozrodczym, które
ściśle nie zapobiegają ciąży.
* * *
Rozdział 9
LECZENIE OPERACYJNE CHORÓB REUMATYCZŃYCH
Sylwester Jakubowski
Wprowadzenie przed 40 laty chirurgii ortopedycznej do leczenia
chorych na choroby tkanki łącznej, szczególnie na reumatoidalne
zapalenie stawów (r.z.s.), zesztywniające zapalenie stawów
kręgosłupa (z.z.s.k.) i chorobę zwyrodnieniową stawów, było
momentem przełomowym w reumatologii. Od tego czasu obserwuje się
stały rozwój stosowanych metod operacyjnych. Leczenie operacyjne
musi być prowadzone przy ścisłej współpracy reumatologów,
ortopedów i zespołu zabezpieczającego odpowiednie postępowanie
rehabilitacyjne. Istotny jest wybór właściwego czasu wykonania
zabiegu, uwzględnienie rozległości zmian w układzie ruchu i zmian
narządowych. Należy dokonać wyboru odpowiedniej metody
operacyjnej i przeprowadzić prawidłowe postępowanie
rehabilitacyjne przed i po operacji. Leczenie operacyjne ma na
celu: zatrzymanie rozwoju zmian destrukcyjnych w stawie,
zmniejszenie bólu i ilości przyjmowanych leków, poprawienie
funkcji chorych stawów i zapobieganie wczesnemu inwalidztwu,
ułatwienie pielęgnacji chorych z uszkodzeniami wielu stawów oraz
aspekty humanitarne. Wskazania do leczenia chirurgicznego: 1)
absolutne, nagłe: istniejące lub grożące przerwanie ścięgna;
grożący lub istniejący ucisk na nerw (łokciowy, pośrodkowy,
strzałkowy); ucisk na rdzeń w niestabilnym szyjnym odcinku
kręgosłupa (C, - Cz) 2) pilne: rozwijająca się niewydolność
więzadłowa obciążanych stawów, utrzymujące się mimo leczenia
wysiękowe zapalenie błony maziowej stawu (synovitis) lub pochewki
ścięgna, zesztywnienie stawów żuchwy uniemożliwiającejedzenie,
bolesny guzek reumatoidalny, zniekształcenia utrudniające opiekę
nad chorym; 3) względne: zniekształcenia lub zesztywnienia stawów
w złej osi kończyny, stałe bóle stawu, zapalenie kaletki, guzki
reumatoidalne. Przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego: 1)
ogólne ze strony układu naczyniowo-sercowego i oddechowego, 2)
podeszły wiek ze złym stanem ogólnym i ostrym przebiegiem choroby
z wielomiejscowymi zmianami, 3) zaburzenia hormonalne po leczeniu
kortykosteroidami, . 98
4) skrobiawica,
5) dobra adaptacja do powstałych zniekształceń (np. rąk), 6) brak
możliwości współpracy z chorym w okresie pooperacyjnej
rehabilitacji, 7) ogniska infekcji lub zmniejszona odporność na
infekcję, 8) ciężka osteoporoza. Operacje, wykonywane u chorych,
można podzielić na:
I. Operacje profilaktyczno-lecznicze z zakresu "chirurgii błony
mażiowej" zapobiegają destrukcji stawów i ścięgien (synowektomia,
czyli usunięcie błony maziowej wraz z ziarniną - wczesna i późna
tenosynowektomia) oraz zniekształceniom stawów (neuroliza,
wydłużenie lub przemieszczenie ścięgien, tenotomia,
kapsulotomia). II. Operacje korekcyjno-rekonstrukcyjne. Dotyczą
chorych z zaawansowanymi zmianami i destrukcją stawów, połączoną
z zaburzeniami ich funkcji lub wtórnymi zmianami
zwyrodnieniowymi. W tej grupie mieszczą się różne zabiegi
operacyjne z klasycznej ortopedii, często połączone z operacjami
z I grupy. Są to: kapsulotomia, oczyszczenie stawu
("debridement"), osteotomie, artrodezy, artrolizy, resekcje
plastyczne i endoprotezoplastyki stawów. Rodzaj zmian w stawie,
ich rozległość oraz wywołane nimi skutki zależą od czasu trwania
choroby. Wybór czasu operacji i metody operacyjnej opiera się na
badaniu klinicznym chorego, badaniach uzupełniających (Rtg, USG,
CT, MRI) i innych (punkcja stawu, badania płynu stawowego,
biopsja błony maziowej, artroskopia). Możliwości i metody
leczenia operacyjnego chorych na r.z.s. zależne są od okresu
choroby, zmian anatomopatologicznych w obrębie stawu i stopnia
aktywności procesu reumatoidalnego (tab. 9.1). Jego efektywność
uzależniona jest w dużej mierze od doświadcżenia zespołu
operującego i strony technicznej: współczesna budowa i
wyposażenie sali operacyjnej, chirurgia artroskopowa, nowoczesne
wzory endoprotez, postępy w anestezjologii i w opiece
pooperacyjnej. Najlepsze wyniki uzyskuje się po operacjach
profilaktyczno-leczniczych wykonywanych we wezesnym okresie, w
którym ograniczenie ruchomości stawu spowodowane jest wysiękiem
i bólem, a nie głębszymi zmianami anatomicznymi. Dlatego
wskazania do synowektomii i tenosynowektomii są zasadne we
wszystkich dostępnych częściach narządu ruchu. Są odcinki (stawy,
ścięgna), które szczególnie wcześnie i często bywają zajęte
procesem chorobowym, a operowanie ich nie przedstawia trudności.
Do nich należy: staw kolanowy, łokciowy, skokowo-goleniowy, stawy
w obrębie ręki oraz pochewki ścięgien w obrębie rąk i stóp.
"debridement", operacje kombinowane "debridement", operacje
kombinowane, artrodeza, resekcja plast., artroplastyka,
endoprotezoplastyka artroliza; artrodeza, resekcja plast.,
artroplastyka, endoprotezoplastyka Zabiegi te rzadziej wykonuje
się na stawie barkowym, biodrowym, skokowym dolnym i stawach
palców stopy. Postęp chirurgii artroskopowej może wpłynąć na
rozszerzenie wskazań do synowektomii stawu biodrowego i
barkowego. Wycięcie błony maziowej z możliwie wszystkich części
jamy stawu kolanowego jest ezasami połączone z usunięciem
torbieli z dołu podkolanowego-cysty Bakera (ryc. 9.2 i 9.3).
Synowektomia stawu łokciowego zwyklejest połączona z wycięciem
głowy kości promieniowej. Stosując technikę szerokiego otwarcia
stawu, można uniknąć jej resekcji, co jest korzystne dla dalszych
losów stawu, tj. niestabilności bądź koślawości łokcia. Duże
zniszczenia wewnątrzstawowe, niestabilność, ograniczenie
ruchomości, przykurcz w wyproście lub zgięciu - są wskazaniem da
plastyki stawu. Stosowane są dwie metody (ryc. 9.4): a) resekcja
plastyczna z użyciem płata powięzi chorego (lub z banku tkanek),
b) endoprotezoplastyka, która mimo wielu modeli endoprotez nie
ma zwolenników z powodu częstego obluzowania. W obrębie ręki
najczęściej wykonywana jest synowektomia stawu promieniowonadgarstkowego, stawów śródręczno-paliczkowych i
międzypaliczkowych bliższych. Ważne znaczenie w powstawaniu
dysfunkcji ręki mają zmiany zapalne w pochewkach ścięgnistych i
ścięgnach. Przebiegają one w 2 fazach: zapalno-wytwórczej i
bliznowaciejącej, których zejście objawia się w postaci żgrubień
i guzków w ścięgnie. Doprowadza to czasami do częściowego lub
pełnego przerwania ścięgna - szczególnie prostowników palców.
Trudności w poślizgu ścięgien zginaczy palców objawiają się jako
tzw. palce zatrzaskujące, a stan zapalny pochewek prostowników
kciuka jako choroba de Quervaina. Oba te zespoły po bezskutecznym
leczeniu zachowawczym (wstrzyknięcie preparatów steroidowych)
wymagają leczenia operacyjnego: wycięcia części pochewki zginaczy
palca (ryc. 9.5) lub prostownika kciuka (ryc. 9.6).
Tenosynowektomia ścięgien zginaczy palców zapobiega ich
uszkodzeniom, a wykonana w obrębie kanału nadgarstka usuwa objawy
zespołu ucisku nerwu pośrodkowego. Jedną z przyczyn przerwania
ścięgien prostowników palców ręki, szczególnie IV i V, jest
ocieranie się ścięgien o podwichniętą grzbietowo głowę kości
łokciowej (zespół głowy kości łokciowej) lub sterczący, nierówny
brzeg nasady kości promieniowej. Przerwanie ścięgna długiego
prostownika kciuka powstaje wskutek tarcia o guzek Listera kości
promieniowej. Uszkodzenie ścięgien jest wskazaniem do ich
rekonstrukcji, połączonej z synowektomią stawu promieniowonadgarstkowego, promieniowo-łokciowego dalszego i częściową
resekcją głowy kości łokciowej, a czasami nawet z artrodezą
nadgarstka. Zajęcie procesem zapalnym ścięgien w obrębie stopy
ma; tak jak na ręce, poważne znaczenie w ograniczeniu ruchów,
wadliwym ustawieniem palców i stopy i bólach przy obciążaniu.
Dlatego tenosynowektomia prostowników palców, a szczególnie
mięśni strzałkowych, piszczelowego tylnego i długiego zginacza
palucha, powinna być wykonana wcześnie. Zmiany stawu barkowego
we wczesnym okresie r.z.s. mogą obejmować nie tylko błonę
maziową, ale także kaletki (podbarkową, podnaramienną), ścięgno
głowy długiej mięśnia dwugłowego (2) i "czepiec" ścięgnistomięśniowy (1). Kaletki i pochewka ścięgna głowy długiej
wypełniają się wysiękiem, a przyczep m. nadgrzebieniowego nie
tylko wskutek ocierania o wyrostek barkowy (ryc. 9.7), ale, jak
i m. podbarkowego, wskutek zmian zapalnych ulega rozwłóknieniu,
ścieńczeniu, a nawet przerwaniu częściowemu lub całkowitemu.
Podobne zmiany mogą dotyczyć także ścięgna głowy długiej m.
dwugłowego. Przedstawione zmiany, wymagają leczenia operacyjnego:
1) wycięcia zmienionych kaletek, połączonego często z
synowektomią stawu barkowego, 2) tenosynowektomii ścięgna głowy
długiej, a przy jego przerwaniu przyszycia kikuta do głowy kości
ramiennej, 3) częściowej resekcji wyrostka barkowego, 4)
naprawienia uszkodzeń w obrębie, "czepca".
Bóle barku mogą być spowodowane złogami wapnia w obrębie
"czepca", które po bezskutecznych punkcjach połączonych z
wypłukiwaniem i wstrzykiwaniem kortykosteroidów, wymagają
usunięcia operacyjnego. Zbytnie zwlekanie z leczeniem operacyjnym
pociąga za sobą narastanie zniszczeń stawów lub ich wtórne zmiany
zwyrodnieniowe z zaburzeniami funkcji. W. takich przypadkach
często dochodzi do powstania ciężkiego kalectwa i powoli do
pełnego uzależnienia się chorego od otoczenia. Liczba operacji,
koniecznych tylko do częściowego przywrócenia funkcji narządu
ruchu choćby dla poprawy zdolności samodzielnej lokomocji chorego
i możliwości samoobsługi, wzrasta do kilkunastu, a ich rozległość
często mierzy się liczbą zastosowanych endoprotez. W tej fazie
rozwoju choroby stosowane są różne operacje korekcyjnorekonstrukcyjne zarówno z klasycznej ortopedii, jak i typowe dla
tzw. reumoortopedii. Osteotomie w obrębie górnych i dolnych
kończyn w zapalnych chorobach reumatycznych są rzadko wykonywane
- w odwrotności do zmian zwyrodnieniowych, w których stosowane
są często. Natomiast niestabilna zmiana osi kończyny, najczęściej
wywołana dużymi zniszczeniami stawu, wymaga stabilizującej
operacji z użyciem endoprotezy lub artrodezy. Zgięciowy przykurcz
kolana bez zmian wewnątrzstawowych, nie poddający się leczeniu
zachowawczemu, kwalifikuje się do tylnej kapsulotomii, która może
być także wstępną operacją przed endoprotezoplastyką kolana (ryc.
9.8). Zniesienie zgięciowego przykurczu kolana, utrwalonego
zmianami wewnątrzstawowymi przy braku możliwości lub przy
przeciwwskazaniach do endoprotezowania - uzyskuje się osteotomią
nadłykciową kości udowej, przenosząc istniejący zakres ruchu od
kąta przykurczu do pełnego wyprostu. Przy stabilnej koślawości
lub szpotawości kolana oś kończyny wyrównuje osteotomia w obrębie
bliższej nasady kości piszczelowej.przecięcie; po wyprostowaniu
kolana zachodzi czasami konieczność skrócenia więzadła właściwego
rzepki lub przesunięcia jego przyczepu (c, c•. Osteotomia w
obrębie stawu biodrowego ma szerokie zastosowanie w leczeniu
zmian zwyrodnieniowych (ryc. 9.9). U chorych na zesztywniające
zapalenie stawów kręgosłupa po ostrym okresie bólowym dochodzi
do zesztywnienia odcinka lędźwiowego (rzadziej szyjnego) w
zgięciu do przodu. Następstwami są wtórne kompensacyjne zgięciowe
przykurcze stawów biodrowych i kolanowych, trudności w chodzeniu
oraz skrócenie horyzontu czasami nawet do kilku metrów. W tych
przypadkach po wykluczeniu zmian w stawach biodrowych, mogących
być jedyną przyczyną pochyłej sylwetki kości udowej (a, b),
zniesienie koślawości (c, cn lub szpotawości biodra (e, f, g) (wg
Muller). chorego, jest wskazanie do osteotomii usztywnionego
kręgosłupa (spinotomia). Najczęściej dotyczy to odcinka
lędźwiowego, ale obecnie spinotomia coraz częściej jest
wykonywana także w odcinku szyjnym, a nawet szyjno-piersiowym.
Te trudne operacje, wymagające specjalnej techniki i dużego
doświadczenia, powinny być wykonywane w specjalnych ośrodkach
ortopedycznych. Spinotomia umożliwia uzyskanie wyprostnej
pozycji, poprawienie czynności oddechowej i przewodu pokarmowego,
zmniejszenie bólów i udostępnienie chirurgowi - w razie potrzęby
- dostępu do jamy brzusznej. Artrodezy dużych stawów w chorobach
zapalnych stawów są wykonywane wyjątkowo i tylko wtedy, kiedy
funkcja sąsiadujących stawów tej samej kończyny • lub stawu,
odpowiadającego usztywnianemu po drugiej stronie, jest zachowana.
Artrodeza stawu biodrowego u tych chorych w dobie alloplastyki
w ogóle nie wchodzi w rachubę. Usztywnienie kolana w przypadkach
dobrej lub operacyjnie odtworzonej funkcji drugiego kolana - jest
w pewnych sytuacjach możliwe. Artrodeza stawu barkowego u chorych
reumatoidalnych jest trudna, rzadko wykonywana, a często nie
dająca efektu. Jest to spowodowane nie tylko małą powierzchnią
łączonych kości, ale i osteoporozą, która czasami uniemożliwia
uzyskanie trwałego ich zespolenia, dającego dostateczne
unieruchomienia i zrost kostny. W obrębie stopy i ręki artrodezy
znajdują szerokie zastosowanie. Daleko posunięte zmiany w stawie
skokowo-goleniowym, powodujące niemożność chodzenia z powodu
bólów, ograniczenie ruchów lub przykurczu w złym ustawieniu są
wskazaniem do artrodezy (ryc. 9.10) albo plastyki. Niestety, do
chwili obecnej nie ma endoprótezy zapewniającej utrzymanie
wieloletniego dobrego wyniku. Zniekształcenia stopy
reumatoidalnej są najczęstszym powodem zgłaszania się chorych do
ortopedy. Przyczyną są bóle przodostopia, powodujące trudności
w chodzeniu i w doborze obuwia. Charakterystycznymi cechami stopy
reumatoidalnej są: poprzeczne płaskostopie, koślawość paluchów,
młotkowate lub szponowate palce, bolesne modzele lub kaletki pod
główkami kości śródstopia, sterczącymi na stronie podeszwowej.
W okresie początkowym powstania tych deformacji ulgę sprawiają
miękkie buty ortopedyczne, dopasowane szczególnie do
przodostopia. Najczęściej jednak zachodzi konieczność leczenia
operacyjnego, które chorzy z reguły akceptują. Zakres operacji
może być różny w zależności od wskazań: 1) tylko operacja
zniekształceń palców i paluchów (ryc. 9.11); 2) resekcja stawów
śródstopno-paliczkowych (MTP) lub tylko resekcja główek kości
śródstopia połączona z operacją paluchów (ryc. 9.12). Operacje
na stopie wymagają atraumatycznej techniki, a przy odcinaniu
główek kości śródstopia należy zachować odpowiednią długość
trzonów kości. głowy kości śródstopia (c•, operacja palucha
koślawego (e): wycięcie podstawy paliczka bliższego i części
głowy I kości śródstopia zjej wymodelowaniem i interpozycją płata
torebki stawowej z unieruchomieniem wewnętrznym: Utrzymujący się
stan zapalny lub zmiany destrukcyjne stawów stępu, powodujące
bolesne ustawienie stopy w koślawości lub szpotawości, niemożność
chodzeńia i noszenia obuwia są wskazaniem do potrójnej artrodezy
stopy stawu skokowo-piętowego, skokowo-łódkowatego i piętowosześciennego. Leczenie zmian i zniekształceń ręki jest jednym z
najtrudniejszych problemów reumoortopedii. Zawiłość stosunków
anatomicznych i niecałkowicie wyjaśniona patogeneza i
patomechanika powstawania znieksżtałceń - to główne powody
trudności. Przykurcz zgięciowy lub zwichnięcie w stawie
promieniowo-nadgarstkowym albo zniszczenie jednego lub obu rzędów
kości nadgarstka powoduje zaburzenia gry ścięgien palców i
niemożność chwytu. Najprostszym i najlepszym rozwiązaniem jest
wtedy artrodeza nadgarstka (ryc. 9.13), w której oprócz techniki
wykonania ważne jest ustawienie ręki. Należy brać pod uwagę
sprawność palców, zmiany i ruchomość stawu barkowego i
łokciowego, bo od tego zależy wybór najkorzystniejszej pozycji
ustawienia nadgarstka: od 20ř zgięcia grzbietowego do 10ř dłoniowego, i od 0- 10ř odchylenia łokciowego ręki. Są jednak
sytuacje, kiedy utrzymanie chociaż ograniczonej, ale niebolesnej
ruchomości rękijest bardzo ważne dla chorego. Rozwiązaniem może
być plastyka z użyciem endoprotezy lub resekcja nadgarstka z
interpozycją troczka prostowników lub płata powięzi. Wyniki po
obu rodzajach plastyki nie są pewne i nie zawsze długotrwałe. ab
W niektórych zniekształceniach palców ręki - tzw. łabędzia szyjka
(a) i "butonierka" (b) (ryc. 9.14) operacje na częściach miękkich
nie dają odtworzenia ich ruchomości i poprawienia zdolności
chwytu. Wskazaniem jest wtedy wykonanie artrodezy stawów
międzypaliczkowych bliższych (PIP) i dalszych (DIP)
międzypaliczkowym dalszym oraz przykurcz w zgięciu grzbietowym
w stawie międzypaliczkowym bliższym; ó - "pałec butonierkowaty":
przykurcz zgięciowy stawu międzypaliczkowego bliższego i
wyprostny stawu międzypaliczkowego dalszego. z uwzględnieniem
kątów usztywnienia dla palców i kciuka, tak aby można zamknąć
dłoń i mieć lepszy chwyt ręką. Artrodezy stawów śródręcznopaliczkowych (MCP) z reguły nie wykonuje się, a odwrotnie
utrzymuje się ich ruchomość operacjami na częściach miękkich
(torebce stawowej, ścięgnach prostowników) lub odtwarza
wykonaniem plastyki. Stawy MCP podwichnięte dłoniowo z łokciowym
odchyleniem palców wymagają skomplikowanych operacji,
odtwarzających ruchomość; ale i prawidłową ich oś. Cel ten można
osiągnąć jedynie poprzez plastyczną operację stawów i części
miękkich. Najlepsze wyniki daje artroplastyka z użyciem
endoprotez. Zasługą A. Swansona (USA) jest skonstruowanie w 1963
r. endoprotezy z silikonowego kauczuku, która wypełnia miejsce
po wycięciu zniszczonego stawu MCP. W Polsce od 1973 r. używana
jest własna endoproteza (typ S. Jakubowski) z tego samego
materiału co produkcji amerykańskiej (ryc. 9.15). Wynik operacji
zależy nie tylko od techniki operacyjnej, ale i od prawidłowej,
długotrwałej rehabilitacji pooperacyjnej ze stosowaniem przez
kilka miesięcy specjalnych szyn do ćwiczeń ruchów. Sytuacjajest
szczególnie trudna, kiedy zmiany dotyczą trzech stawów kciuka,
tj. śródręczno-czworobocznego (CM), śródręczno-paliczkowego (MCP)
i międzypaliczkowego (IP). Najważniejsza jest ruchomość stawu CM,
umożliwiająca dobrą sprawność kciuka nawet po artrodezie obu
stawów obwodowych. Zmiany górnego odcinka kręgosłupa szyjnego u
chorych reumatoidalnych występują bardzo często (40-86%). Badanie
rentgenowskie stwierdza: osteoporozę, nadżerki, zmienioną szyjną
lordozę, podwichnięcia podobrotnikowe (poniżej Cz),
przemieszczenia zęba obrotnika lub zwichnięcia C, - Cz (przednie,
tylne, górne). Objawy neurologiczne ucisku na rdzeń i tętnice
kręgowe i bóle głowy, karku oraz zaburzenia czucia i ruchów,
występujące przy przemieszczeniu zęba obrotnika większym niż 8
mm, są wskazaniem do leczenia operacyjnego. Operacja polega na w miarę możności - nastawieniu i usztywnieniu przemieszczonego,
niestabilnego odcinka kręgosłupa, tj. spondylodezie potylicznoszyjnej. Alloartroplastyka u chorych reumatoidalnych ma obecnie
z wyjątkiem stopy szczególnie szerokie zastosowanie w obrębie
stawów kończyn dolnych. Mimo znanego ryzyka powikłań (wczesna i
późna infekcja, obluzowanie i złamanie wprowadza się do kanałów
szpikowych kości śródręcza i bliższych paliczków. Część środkowa
tworzy "zawias". endoprotezy) u chorych z wielomiejscowymi
zmianami stawów endoprotezoplastyka jest jedynym sposobem, którym
można chorym żapewnić powrót do normalnego życia w rodzinie i
społeczeństwie. Totalna plastyka biodra jest wielkim osiągnięciem
chirurgii stawu biodrowego i w dobie obecnej jest jedną z
najważniejszych zdobyczy ortopedii. Z metodą tą związane są
nazwiska pionierów w tej dziedzinie: Charnley, Mc Kee, Farrar,
Watson; Muller i inni. Wielką zasługą Charnleya jest zastosowanie
w 1959 r. metylakrylowego "cementu" do umocowywania endoprotezy,
tj. części panewkowej z polietylenu w kostnej panewce miednicy
i metalowej części udowej wjamie szpikowej kości udowej (ryc.
9.16). Stale ulepszany kształt endoprotez i lepsze materiały do
ich produkcji (stopy z różnych metali, tytan, włókna węglowe,
hydroksyapatyty, nowa generacja polietylenu) zapewniają lepsze
i trwalsze wyniki. Dominujące znaczenie totalnej plastyki stawu
biodrowego (TPB), zmienionego w przebiegu reumatoidalnego
zapalenia stawów lub z.za.k. oraz z wtórnymi zmianami
zniekształcającymi -jest bezdyskusyjne. Wskazania do TPB w grupie
chorych, w odróżnieniu od chorych ze zmianami zwyrodnieniowymi
nie mają ograniczeń związanych z wiekiem. Bolesne biodro z
narastającymi żmianami w obrazie Rtg, wskazującymi na powstawanie
i postęp protruzji głowy kości udowej (ryc. 9.17); jest pilnym
wskazaniem do leczenia operacyjnego. W powstawaniu protruzji
biodra u chorych na r.z.s. oprócz czynników mechanicznych dużą
rolę odgrywa charakter procesu zapalnego oraz długotrwałe
stosowanie preparatów steroidowych. zamocowanej w kostnej panewce
miednicy i metalowej części udowej, złożonej z głowy, szyjki i
trzpienia, który wprowadzony do kanału szpikowego kości udowej
jest tak, jak panewka umocowany "cementem". Ryc. 9.17.
Powstawanie protruzji głowy kości udowej jest zależne od kierunku
działania sił mięśni i obciążania chorego stawu: głowa kości
udowej przesuwa się w stronę stropu panewki (2), spłaszcza się,
a dno panewki cieńczeje (3); główa dalej przemieszcza się do góry
i dośrodkowo, wpuklając dno panewki do jamy miednicy (4) (wg
Hastingsa i Parkera). Protruzja z osteolizą panewki, żjej
pogłębieniem i powiększeniem, ze złamaniem dna panewkijest
trudnym problemem operacyjnym. Do wzmocnienia dna panewki używa
się dodatkowych elementów (metalowa siatką, koszyczki,
pierścienie) oraz przeszczepy kostne z resekowanej szyjki i głowy
kości udowej. Po kilkunastoletnim okresie obserwacji endoprotez
umocowanych ,;cementem" często występują powikłania w postaci
mechanicznego obluzowania i zachodzi konieczność wykonania
realloplastyki. W miarę rozwoju endoprotezoplastyki biodra z
użyciem "cementu" powstawały nowe endoprotezy łączone z kością
bez "cementu". Prace nad udoskonaleniem endoprotez
"bezcementowych" są stale prowadzone i powstają nowe modele,
stosowane także w Polsce. Jest to endoproteza z ceramiczną
wkręcaną panewką i ceramiczną głową na metalowej części udowej
( Mittelmeier, 1975) oraz endoproteza z metalową wkręcaną
panewką, polietylenową wkładką do niej i wymienną ceramiczną
głową metalowej endoprotezy (Parhofer-Mónch, 1982). Trzpienie
tych endoprotez są nieco dłuższe od "cementowych", mają inny
kształt, a ich nakarbowana powierzchnia umożliwia wrastanie
tkanek, co daje trwałe umocowanie. Postępowanie pooperacyjne po
"bezcementowej" endoprotezie różni się od "cementowej" znacznie
dłuższym okresem nieobciążania (nie kilka dni, a 3-4 miesiące).
Mimo wielkiego rozwoju i• szerokiego stosowania endoprotez
"bezcementowych" (szczególnie u osób młodych), endoproteza
"cementowa" jest ciągle w użyciu, szczególnie u chorych powyżej
65 roku życia. Wprowadzenie do chirurgii biodra endoprotez
"bezcementowych" jest wielkim osiągnięciem a dalsze prace nad ich
kształtem i stosowaniem nowych, lepszych materiałów do ich
produkcji stwarzają szansę na uzyskanie trwałych i pomyślnych
wyników niezależnic od wieku chorego. Totalna plastyka biodra
jest przeciwwskazana jedynie ze względów ogólnochirurgicznych,
ropnego zapalenia stawu, gruźlicy (w okresie czynnym) i w
zmianach typu Charcota. Osteoporoza ani usztywnienie stawu
biodrowego w z.z.s.k. nie są przeciwwskazaniami i wyniki są
wprost zaskakująco dobre. Należy zdać sobie jednak sprawę z tego,
że operacja ta wymaga pewnych określonych warunków, tj.
wyszkolonego chirurga, zgranego zespołu na sali operacyjnej,
najściślejszej aseptyki, zaopatrzenia w instrumentarium i
odpowiedni rodzaj i pełny asortyment endoprotez.
Endoprotezoplastykę kolana udoskonalił szwedzki ortopeda
Walldius, który w 1953 r. skonstruował metalową zawiasową
endoprotezę, zmodyfikowaną przez Shiersa (USA). Endoprotezy te
służyły przez wiele lat, ale w większości przypadków w
późniejszej kontroli dawały złe wyniki. Zasługą innych ortopedów
(Gunston, Mac Intosh, Blauth, Freeman, Gschwend) jest
wyprodukowanie nowych rodzajów endoprotez na innych zasadach
(obecnie jest ponad 400 typów). Najczęściej stosowany podział
endoprotez kolana dzieli je na 3 grupy: 1 ) nie związane, 2)
częściowo związane, 3) całkowicie związane.
1. Endoprotezy nie związane, tzw. powierzchniowe na kłykcie udowe
i piszezelowe, zwane są wieloosiowymi czyli policentrycznymi. Do
nich należą endoprotezy "saneczkowe" (Gunstona, Marmora, "St.
Georg", "Lotus"). Warunkami ich użycia są: utrzymana stabilność
stawu z zachowanymi więzadłami pobocznymi i krzyżowymi, mała
destrukcja powierzchni stawowych, brak zniekształceń stawu i
zachowany ruch. Endoproteza składa się z 2 par pojedynczych 2
elementów - na kłykieć udowy i piszczelowy (ryc. 9.18). Można ją
użyć do obu lub jednego przedziału kolana. 2. Endoproteza
częściowo związana składa się z części udowej i piszczelowej,
odtwarzających powierzchnie stawowe, daje ona dobrą stabilność,
ruch zgięcia i wyprostu oraz przesuwu do przodu i tyłu z pewnym
ograniczeniem rotacji. Przedstawicielem tzw. endoprotez
kinematycznych jest kłykciowa endoproteza używana w Polsce z
dobrymi wynikami (ryc. 9.19). 3. Endoprotezy całkowicie związane,
czyli zawiasowe, zapewniają dobrą stabilność, ruch zgięcia do
100ř i pełny wyprost, ale bez rotacji i przesuwu podudzia. Długie
trzpienie tych endoprotez (typ Guepar, Endoklinik, "St. Georg")
przejmowały wszystkie obciążenia na styku z kością co powodowało
obluzowania, złamania endoprotezy, zaniki i złamania ,kości oraz
szkody wywołane "cementem". kości udowej. Górna powierzchnia
metalowej części piszczelowatej (2) jest pokryta polietylenową
płytką, po której przesuwa się część udowa. Endoproteza jest
umocowana "cementem". i z metalowej części piszczelowej (2) z
polietylenową nakładką. Endoproteza jest umocowana "cementem".
Pojawiły się nowe typy endoprotez, w których połączenie części
udowej z piszczelową zmienną osią obrotu daje ruch zgięcia i
wyprost podobny do fizjologicznego oraz łączy się z ruchem
rotacji. Oba elementy endoprotezy mają krótsze trzpienie,
założenie endoprotezy nie wymaga szerokiej resekcji nasad, udowe
płozy metalowe ślizgają się po polietylenowych nakładkach
piszczelowej części, a zmienna oś obrotu jest na polietylenowych
uszczelkach. Przykładem tej nowej generacji endoprotez kolanowych
jest konstrukcja trzech autorów: Gschwenda, Scheiera i Bahlera,
stąd nazwa GSB (ryc. 9.20). Endoproteza GSB, używana w Polsce od
10 lat, jest stosunkowo łatwa do założenia, a późno występujące
złe wyniki kwalifikują ją do grupy najlepszych. Ostatnio toczy
się nie zakończony spór o przewadze endoprotezy "cementowej" czy
"bezcementowej" w stawie biodrowym i alloplastyce kolana.
Leczenie operacyjne chorych reumatoidalnych wymaga nie tylko
opanowania techniki operacyjnej wielu tak różnorodnych zabiegów,
ale także źnajomości wskazań i przeciwwskazań do przeprowadzenia
często wieloetapowego leczenia. Ze względu na przewlekły
charakter choroby podstawowej, na wielomiejscowy proces, na
powstawanie i rozwój zmian w zależności od czasu trwania choroby
- ważny jest w planie leczenia wybór i ustalenie kolejności
wykonania poszczególnych operacji nawet w odniesieniu tylko do
jednej kończyny. Wzorów postępowania jest kilka, ale każdy
ortopeda musi opracować własny plan, zależny od wielu czynników
miejscowych, jak: wyposażenie sali operacyjnej, współpraca z
reumatologiem i możliwość rehabilitacji szpitalnej i
ambulatoryjnej oraz zaopatrzenia chorych w niezbędne pomoce
ortopedyczne. Nakłucie stawu Wskazania do nakłucia stawu: l.
Diagnostyczne
a) pobranie płynu stawowego w celu wykonania jego analizy (p.
rozdz. 5). 2. Terapeutyczne a) odbarczenie stawu poprzez
usunięcie wysięku; zabieg zapobiega rozciąganiu torebki stawowej
i więzadeł, b) płukanie stawu (usunięcie ciał ryżowych,
kryształów), c) wstrzyknięcie preparatu glikokortykosteroidów,
d) wprowadzenie środków niszczących miejscowo ziarninę zapalną
(synowektomia chemiczna, radiosynowiorteza). Przeciwwskazania do
nakłucia stawu 1. Podejrzenie zakażenia w otoczeniu wkłucia igły
lub na obwodzie kończyny. 2. Zaburzenia krzepliwości krwi
(hemofilia, leczenie przeciwzakrzepowe), 3. Ciężka cukrzyca. 4.
Zły stan ogólny, psychozy,
5. Brak opanowanej techniki wykonania punkcji i wymogów aseptyki.
Do zabiegu obowiązują ze strony lekarza przygotowania: czyste
ręce (gumowe wyjałowione rękawiczki), dezynfekcja miejsca
wkłucia, u bardzo wrażliwych i lękliwych pacjentów i dzieci lub
przy konieczności użycia grubej igły konieczne znieczulenie
(chlorkiem etylu lub lidokainą), po punkcji miejsce wykłucia
należy zaopatrzyć opatrunkiem. Możliwe powikłania przy nakłuciu
stawu 1. Zakażenie stawu jest najczęstszym i najcięższym
powikłaniem. Przy pierwszych objawach należy wykonać nakłucie
stawu, a pobrany punktat zbadać bakteriologicznie. 2. Uszkodzenie
chrząstki jest wynikiem wadliwej techniki wkłucia igły, której
koniec przebija lub kaleczy powierzchnię chrząstki stawowej, co
powoduje silny, długo trwający ból. 3. Po wstrzyknięciu do stawu
preparatu z dużymi "kańciastymi" kryształami kortykosteroidu może
dojść do zapalenia stawu; nakłucie odbarczające i podanie
niesteroidowych leków przeciwzapalnych łagodzi podrażnienie
stawu. 4. Zespół Hoigne'a przy wstrzykiwaniu kortykosteroidów do
stawu występuje bardzo rzadko - częściej przy wstrzykiwaniu do
tkanek miękkich. Wskutek dostania się większych kryształów do
naczyń włosowatych powstają mikrozatory z przejściowymi
zaburzeniami słuchowymi i wzrokowymi oraz zaburzeniami mowy i
oszołomieniem. 5. Po dostawowych częstych wstrzyknięciach
kortykosteroidów w obrębie stawu kolanowego lub biodrowego może
rozwinąć się aseptyczna martwica kości szczególnie w przypadku
jej uszkodzenia końcem igły. Technika wykonywania nakłucia
poszczególnych stawów jest opisana w podręcznikach reumatologii
i ortopedii dla lekarzy.
* * *
Rozdział 10
ZASADY REHABILITACJI I FIZJOTERAPII W CHOROBACH REUMATYCZNYCH
Andrzej Seyfried 10.1. CZĘŚĆ OGÓLNA
Rehabilitacja jest to działanie kompleksowe mające na celu
przywrócenie ludzi niepełnosprawnych do życia w społeczeństwie.
Określenie "człowiek niepełnosprawny" nie jest jednoznaczne.
Niewielki przykurcz jednego palca lewej ręki dla skrzypka
wirtuoza może być w jego odczuciu olbrzymim kalectwem, podobnie
jak dla innego człowieka - porażenie czy amputacja kończyny.
Kalectwa nie można mierzyć wielkością dysfunkcji kończyny czy
kręgosłupa, ale wielkością ograniczającą potrzeby danego
cżłowieka. W osobowości człowieka istnieje pewna równowaga między
sprawnością fizyczną a potrzebami. W miarę upływu lat w okresie
dojrzewania lub starzenia się sprawność ulega zmianom, ale
równocześnie z tymi zmianami także potrzeby związane z
wydolnością fizyczną. Istnieje więc zasadnicza równowaga między
poczuciem własnej sprawności a potrzebami (ryc. 10.1 ).
Pojawienie się ograniczenia trwałego sprawności fizycznej nie
zawsze musi zaburzać trwale potrzeby człowieka, ale możeje
upośledzać w pewnych sytuacjach; jest to tzw. dysfunkcja
sytuacyjna. Sztywność stawu kolanowego w pewnych sytuacjach
będzie tylko ograniczać potrzeby np. pracownika umysłowego, który
ma zorganizowane swoje życie socjalne i zawodowe. Mogą zaistnieć
okoliczności, w których ta sztywność będzie ograniczeniem jego
chwilowej, ale nie zasadniczej potrzeby. Ocena danej dysfunkcji
jako sytuacyjnej rzutuje zasadniczo na program rehabilitacji.
Dysfunkcja, która trwale zaburza zasadnicze potrzeby człowieka,
jest określona jako kalectwo. Jeśli w dysfunkcji sytuacyjnej
program leczniczego usprawniania będzie zmierzał wyłącznie do
zmniejszenia tej dysfunkcji i wyrobienia korzystnych elementów
kompensacyjnych, to w przypadku kalectwa wystąpi problem
rehabilitacji kompleksowej, mającej na celu maksymalną poprawę
funkcji oraz stworzenie nowych potrzeb adekwatnych do sprawności.
Trwałe ograniczenie sprawności, które dla realizacji podstawowych
potrzeb życiowych wymaga pomocy zewnętrznej (np. drugiej osoby)
określa się mianem inwalidztwa. Celem rehabilitacji będzie
poprawienie sprawności przede wszystkim w kierunku zmniejszenia
zależności socjalnej oraz zmobilizowanie pacjenta do akceptacji
swojej pozycji w nowych warunkach. Rehabilitacjajest czynną formą
leczenia. Postawa negatywna pacjenta, wyrażająca się formą
,jestem chory więc leczcie mnie", jest zaprzeczeniem postawy
pacjenta w procesie rehabilitacji. To krótkie wprowadzenie w
podstawy rehabilitacji ma szczególne znaczenie w odniesieniu do
pacjenta chorującego na przewlekły i postępujący proces
reumatoidalnego zapalenia stawów. Nowoczesna medycyna rozwija się
w kierunku coraz bardziej wąskich specjalności. Zjawisko to jest
zrozumiałe, ale często zawęża istotę kontaktu z lekarzem.
Nowoczesne techniki badań i leczenia często zasłaniają obraz
chorego człowieka; leczy się nie chorego, a chorobę, niekiedy
nawet "leczy" się zdjęcie rentgenowskie, EKG i inne wyniki badań.
Kompleksowość rehabilitacji wyrównuje te niedobory i polega na
połączeniu 3 elementów rehabilitacji leczniczej, socjalnej i
zawodowej. Fizjoterapia należy do działu rehabilitacji medycznej,
a jej fragment stanowi leczenie usprawniające daną dysfunkcję.
Choroby reumatyczne dotyczą głównie narządu ruchu, w zależności
od rodzaju choroby i jej aktywności prowadzą do znacznego stopnia
dysfunkcji, a nawet kalectwa uzależniającego chorego od
środowiska. Tak więc problemy rehabilitacyjne w reumatologii nie
ograniczają się tylko do fizjoterapii, ale również obejmują dwie
pozostałe dziedziny - socjalną i zawodową. Reumatoidalne
zapalenie stawówjest chorobą postępującą, co stwarza choremu
trudności w akceptacji swojego kalectwa, a tym samym ogranicza
motywację do czynnej współpracy z zespołem rehabilitacji. Dlatego
też pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów stanowią odrębną
grupę chorych (w odróżnieniu np. od osób amputowanych) i z powodu
postępującej dysfunkcji wymagają specjalnego podejścia
psychologicznego. Również postępujący proces chorobowy ogranicza
możliwości realizacji długoterminowego programu rehabilitacji.
Okresowo występujące nowe rzuty choroby i dalsze destrukcje
narządu ruchu zmniejszają często nie tylko sytuację sprawnościową
chorego, ale również socjalną i zawodową. Kolejną odrębnością
rehabilitacji chorych na r.z.s. jest umiejscowienie zmian w wielu
odcinkach narządu ruchu, co ogranicza możliwość kompensacji.
Chory z porażeniami obu kończyn dolnych, aparatami ortopedycznymi
kompensuje brak stabilizacji kończyn, ale dynamikę chodu
kompensuje kulami i zdrowymi, mocnymi kończynami górnymi.
Możliwości kompensacji dysfunkcji narządu ruchu u chorych na
r.z.s. są ograniczone. Chore i bolące kolano trudno jest odciążyć
kulą trzymaną w chorej i bolącej ręce. Kolejną specyfiką
leczniczego usprawniania chorych na r.z.s. jest ich tolerancja
na ból. Akceptacja bólu, który towarzyszy np. pierwszym
ćwiczeniom stawu kolanowego po operacji łąkotki, jest możliwa,
gdyż każde dalsze zgięcie stawu kolanowego osiągnięte jednego
dnia z bólem, będzie w ciągu następnych dni bezbólowe. W
chorobach reumatycznych, a w szczególności w r.z.s., ból jest
podstawowym objawem i towarzyszy każdej aktywności ruchowej.
Nauczyć chorego żyć z bólem to trudne zadanie dla fzjoterapeuty,
a rozwiązanie polega nie tylko na podaniu pewnych technik ćwiczeń
i metod poruszania się, ale również na właściwym działaniu
psychologicznym. 10.2. PATOMECHANIKA I PRZECIĄŻENIA 10.2.1.
PODSTAWY PATOMECHANIKI NARZĄDU RUCHU W CHOROBACH REUMATYCZNYCH
Większość chorób reumatycznych objawia się destrukcją stawów. W
r.z.s. proces o charakterze zapalnym niszczy stopniowo chrząstkę
stawową przez narastającą na nią ziarninę (ryc. 10.2). W zmianach
zwyrodnieniowych proces destrukcji zaczyna się od chrząstki
stawowej. W etiologii i przebiegu te 2 postacie chorób
reumatycznych są różne. W patomechanice ruchu są one zbliżone,
gdyż oba procesy prowadzą do uszkodzenia elementów stawowych:
chrząstek stawowych, kości, układów więzadłowych i części
miękkich. W większości stawów kończyn górnych i dolnych ruch
między powierzchniami stawowymi odbywa się na zasadzie wzajemnego
poślizgu obu powierzchni stawowych. Zdrowa chrząstka stawowa jest
idealnie gładka, współczynnik tarcia jest zbliżony do zera.
Najnowsze endoprotezy stawowe mają współczynnik tarcia 10-krotnie
większy. W stawach kolanowych, skokowym;. barkowym, nadgarstkowym
i w stawach palców kończyn górnych i dolnych ruch odbywa się na
zasadzie przetaczania (maksymalnie 20% ruchu) i poślizgu (ryc.
10:3). W stawie łokciowym i biodrowym ze względu na zborność
powierzchni stawowych występuje tylko ruch poślizgu (ryc. 10.4).
Uszkodzenie chrząstki stawowej powoduje zwiększenie współczynnika
tarcia, co prowadzi do szybszej mechanicznej destrukcji danej
chrząstki stawowej. Zwiększone tarcie powierzchni stawowych
powoduje ból, który z kolei zwiększa odruchowo napięcie
mięśniowe, i wywołuje przeciążenie całego łańcucha kinetycznodynamicznego kończyny. Zwiększenie napięcia mięśniowego powoduŻe
również wadliwe ustawienie poszczególnych odcinków narządu ruchu,
co prowadzi do deformacji kończyn (przykurcze), które nie leczone
we wczesnym okresie ulegają utrwaleniu. Zapobieganie deformacjom
jest pierwszym zadaniem leczniczego usprawnienia. Każda powstała
deformacja powoduje zaburzenie prawidłowych wzorców ruchowych,
a tym samym wywołuje przeciążenie całego systemu. Leczenie
istniejących deformacji lub zapobieganie narastaniu ich jest
kolejnym etapem programu leczenia. Stabilność narządu ruchu
zależy od sprawnej siły mięśniowej i sprawnego układu
więzadłowego utrzymującego układ szkieletowy człowieka (ryc.
10.5). Układ tych trzech sił jest w pewnej, ukształtowanej
rozwojem równowadze. Rola układu więzadłowego i mięśniowego w
odniesieniu do poszczególnych stawów jest różna. Stabilność
stawów nadgarstkowych, kolanowych i skokowych uwarunkowana jest
głównie układem więzadłowym, dlatego też chorzy w przypadkach
dysfunkcji tego układu w tych stawach podświadomie wzmacniają
stabilność stawów elastycznymi bandażami lub opaskami. Stabilność
stawów biodrowych i barkowych uwarunkowana jest głównie układem
mięśniowym. Sportowcy z dyscyplin siłowych zawsze bandażują stawy
nadgarstkowe, kolanowe i skokowe dla wzmocnienia układu
więzadłowego. Informacja ta jest bardzo ważna dla stosowania
stabilizatorów zewnętrznych u chorych w przypadkach rozluźnienia
układu więzadłowego. Stabilizacja zewnętrzna działa w pewnym
stopniu na odciążenie pracy mięśniowej. Dlatego też wzmocnienie
siły mięśniowej jest równoległym zadaniem fizjoterapii. Każda
dysfunkcja w narządzie ruchu powoduje uwolnienie mechanizmów
kompensacyjnych. Skrócenie jednej kończyny powoduje skośne
ustawienie miednicy, skrzywienie kręgosłupa i inny rzut środka
ciężkości, oddziahaje na stawy kończyn dolnych (ryc. 10.6).
Kompensacja tej dysfunkcji może polegać na zmniejszeniu
deformacji przez chodzenie na palcach stopy po stronie krótszej
kończyny (kompensacja wewnętrzna), co jednak będzie prowadzić do
przeciążenia mięśni łydki, a tym samym stawu kolanowego i
skokowego. Kompensacja zewnętrzna przez wyrównanie skrócenia
przez but ortopedyczny zmniejszy wyraźnie zagrażające
przeciążenie obu kończyn dolnych i kręgosłupa. Nie zawszejednak
kompensacyjne obciążenie poszczególnych stawów udaje się
zmniejszyć przez kompensację zewnętrzną. Przykurcz stawu
biodrowego w pozycji stojącej wywołuje zwiększenie lordozy
lędźwiowej (ryc. 10.7) i powoduje przeciążenie odcinka
lędźwiowego i narastające bóle kręgosłupa. Wczesne ćwiczenie
mięśni odciążających kręgosłup jest metodą zmniejszającą skutki
niewłaściwej kompensacji. Plan leczenia dysfunkcji narządu ruchu
obejmuje: I) zapobieganie deformacjom, 2) leczenie istniejących
deformacji lub zapobieganie narastaniu deformacji, 3) utrzymanie
potrzebnej siły mięśni, 4) sterowanie prawidłową kompensacją.
Taki program usprawniania powinien być znany lekarzom. i według
tego programu fizjoterapeuta powinien budować plan ćwiczeń. W
programie ćwiczeń, który fizjoterapeuta przedstawia lekarzowi do
akceptacji, każdy punkt programu powinien być logicznie
uzasadniony doborem właściwych metod i technik. Metody i techniki
ćwiczeń powinny uwzględnić czynnik bólowy, który powoduje
wzmożone napięcie mięśniowe, a to z kolei daje przeciążenie
systemu i ból (ryc. 10.8): Objaw błędnego koła, występujący
szczególnie w chorobach reumatycznych, hamuje aktywność ruchową,
zmniejsza współpracę fizjoterapeuty z pacjentem. Błędne koło
należy przerwać równocześnie w 3 punktach: przez zmniejszenie
bólu, przez zastosowanie leków ,przeciwbólowych i zlecenie
zabiegów fizykalnych przeciwbólowych, przez zlecenie leków i
zabiegów rozluźniających napięcie mięśniowe oraz przez wskazanie
technik odciążenia. Dlatego też współpraca lekarza z
fizjoterapeutą jest konieczna, gdyż tylko lekarz może i powinien
zlecić środki przeciwbólowe i rozluźniające. Dobór metody i
techniki zabiegów fizjoteraputycznych należy do fizjoterapeuty
i powinien uwzględniać: I) stopień uszkodzenia chrząstki
stawowej, 2) stan układu więzadłowego, 3) stan układu
mięśniowego, 4) wielkość i strukturę istniejących i zagrażających
deformacji. Dobór np. metod (manualna mobilizacja) i technik
(mobilizacja w odciążeniu) jest uzasadniony stanem układu
więzadłowego i rodzajem przykurczy, stopniem destrukcji chrząstki
stawowej. Również dobór metod i technik ćwiczeń wzmacniających
układ mięśniowyjest oparty na ocenie stanu mięśniowego.
Prowadzenie np. ćwiczeń dynamicznych z oporem (ryc. 10.9) może
przyspieszać destrukcję stawów. Ćwiczenia izometryczne mogą być
w wielu przypadkach korzystniejsze (ryc. 10.10). Ochrona stawów
jest działaniem profilaktycznym zmniejszającym czynniki
mechaniczne, które działają destrukcyjnie na stawy. Proces
chorobowy np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów niszczy chrząstkę
stawową, natomiast czynniki mechaniczne, jak np. zbyt duże
obciążenie, zwiększa tarcie powierzchni przyspieszając proces
destrukcji. Celem ochrony stawów jest zmniejszenie tarcia
powierzchni stawowych i obciążenia. Chód na usztywnionym przez
silne mięśnie stawie kolanowym oraz zastosowanie kuli i opaski
elastycznej na niestabilny staw kolanowy odciąża staw i zapobiega
dodatkowej destrukcji mechanicznej stawu. Ćwiczenie w odciążeniu
(ryc. 10.11) zapewnia utrzymanie potrzebnego dla czynności dnia
codziennego (ubieranie butów, pozycja siedząca) zakresu ruchów.
Ćwiczenia izometryczne zapewniają dostateczną siłę do czynnego
usztywnienia stawu w fazie obciążenia. Taki krótki ,i logicznie
prosty program usprawniania wymaga jednak dobrej współpracy
zespołu pacjent - lekarz - fizjoterapeuta. Dla wzajemnego
zaufania w relacji pacjent - lekarz - fizjoterapeuta konieczne
jest właściwe poinformowanie pacjenta o przebiegu i leczeniu jego
choroby.przez układ bloczkowy, zwalnia odciążenie i utrzymuje
czynnie obciążoną kończynę przez 3-6 s. Informacja i komunikacja
między tymi trzema osobami mającymi ze sobą najbliższy kontakt
muszą być spójne. Wyłączne, bez rozmowy wprowadzającej odsyłanie
pacjenta, dla poznania istoty choroby i leczenia, do popularnych
książek i broszur, często odbiera zaufanie chorego do zespołu
leczącego, wobec przeczytanych różnych informacji dotyczących
leczenia i przebiegu choroby często sprzecznych ze sobą. 10.2.2.
ZMIANY PRZECIĄŻENIOWE W różnych typach przychodni, zarówno
ogólnych - rejonowych, jak i specjalistycznych ortopedycznych,reumatologicznych,neurologicznych,badaniileczeni
są chorzy ze zmianami przeciążeniowymi. Zmiany te dotyczą
wszystkich odcinków narządu ruchu. Definicja przeciążenia jest
trudna do sprecyzowania. Można przeciążenie określić jako zbyt
dużą wartość siły działającej na narząd ruchu, która prowadzi do
jego dysfunkcji i destrukcji. Są jednak sytuacje, kiedy
"normalne" obciążenie, adekwatne do budowy narządu ruchu,
działając w zbyt długim czasie lub dużą częstotliwością na zdrowy
narząd ruchu prowadzi do przeciążenia. Typowym tego przykładem
jest praca ciągła taśmowa kilkugodzinna przy nawet niewielkich
obciążeniach (np. montaż podzespołów elektronicznych) (ryc.
10.12). Drugim stopniem przeciążenia jest trwałe działanie zbyt
dużego Ryc. 10.12. Modele przeciążeń. obciążenia na zdrowy
organizm. Znane są przypadki źle prowadzonego treningu sportowego
zdrowych i młodych ludzi, co w następstwie prowadzi, do trwałych
zmian przeciążeniowych. Trzecim stopniem przeciążenia jest
działanie tzw. normalnego obciążenia na uszkodzony narząd ruchu.
Dysplazja stawu biodrowego nie leczona ujawnia się w wieku
dojrzałym, nawet u osób pozbawionych nadwagi. Czwarty stopień
przeciążeń występuje u osób z dysfunkcją narządu ruchu i z
dodatkowym zbyt dużym obciążeniem zewnętrznym. Np. robotnik z
dyskopatią pracujący z dużym obciążeniem zewnętrznym. Podział.ten
ma istotne znaczenie dla doboru metod leczenia. Łączenie tych
grup w szablonowe zespoły terapeutyczne nie może przynieść
poprawy, a w wybranych przypadkach może wywołać pogorszenie.
Kończyny dolne. Zmiany reumatyczne w kończynach dolnych stwarzają
gorsze warunki dla ochrony stawów niż w kończynach górnych ze
względu na istniejące stałe obciążenie masą ciała. W kończynach
górnych obciążenie zewnętrzne masą ciałajest proporcjonalnie
mniejsze, a obciążenie dodatkowe, jak noszenie ciężarów, może być
regulowane. Stopa. U chorych reumatycznych, a w szczególności w
r.z.s., występuje często dysfunkcja stóp, przeważnie pod postacią
stopy płasko-koślawej. Wspólną cechą tej deformacji jest ból
występujący przede wszystkim przy chodzeniu po terenie nierównym.
Ograniczenie ruchu nawracania i odwracania pod obciążeniem, a tym
samym brak dostosowania się stopy do nierówności podłoża jest
przyczyną bólu. Stosowanie wkładek ortopedycznych nie może być
szablonowe - stopa płasko-koślawa = wkładka. Wkładki można
stosować tylko w tym przypadku, gdy pod obciążeniem stopa
zachowuje ruchomość w dolnym stawie skokowym. Sposób badania jest
prosty. Chory stoi na jednej nodze. Badający poleca wykonanie
pełnego maksymalnego obrotu tułowia w obie strony (ryc. 10.13).
W końcowej fazie ruchu stopa odchyla się w kierunku odwracania
i nawracania. Tylko w takich przypadkach wkładka odegra rolę
korygującą. W przypadkach usztywnienia stopy pod obciążeniem
wskazane jest dosztywnienie stopy taśmą elastyczną (skarpetką)
używaną przez sportowców, bądź też butem z mocno dociśniętą
cholewką. Staw kolanowy - równie częste umiejscowienie zmian
reumatycznych. Jednym z pierwszych objawów jest wyraźne nasilanie
się bólu przy schodzeniu ze schodów. W r.z.s. stan zapalny
przebiega ostro z bólem, wysiękiem, zatarciem obrysów i
ograniczeniem wyprostu. Obciążenia wewnętrzne stawu kolanowego
w chodzie, szczególnie w terenie nierównym, są wielokrotnie
większe od masy ciała, co prowadzi do szybkiej destrukcji stawu.
Odciążenie stawu kolanowego laską lub kulą trzymaną w ręce po
przeciwnej stronie chorego kolana oraz zastosowanie (w razie
niestabilności) stabilizatora należy do obowiązującego programu
fizjoterapii (ryc. 10.14). Staw biodrowy. Obciążenie wewnętrzne
stawu biodrowego w chodzie (faza jednonożnego podparcia) jest
również wielokrotnością masy ciała. Pod tak dużym obciążeniem
ruch poślizgu prowadzi do szybszego zniszczenia uszkodzonej
chrząstki stawowej. Często pierwszym objawem destrukcji
biodrajest ból umiejscowiony przez pacjenta w okolicy stawu
kolanowego przy wchodzeniu po schodach. Objawy te prowadzą często
do wadliwej diagnozy i leczenia stawu kolanowego. Dokładne
badanie stawu hiodrowego, a przede wszystkim ograniczenie
przeprostu stawu biodrowego i rotacji wewnętrznej jest
symptomatyczne dla dysfunkcji stawu biodrowego. Odciążenie stawu
biodrowego przez laskę lub kulę (dwie kule) trzymaną po stronie
przeciwnej oraz wzmocnienie siły mięśniowej w celu uzyskania
usztywnienia czasowego w fazie obciążenia stawu stanowią jeden
z elementów programu fizjoterapii. Kręgosłup. Zesztywniające
zapalenie stawów kręgosłupa (z.z.s.k) leczonejedynie
farmakologicznie, prowadzi do dużego kalectwa. Brak swoiście
działającego środka, hamującego postępujący proces usztywniający,
nakłada na fizjoterapię następujący cel: "jeżeli chory na
z.z.s.k. ma zesztywnieć, to niech zesztywnieje w pozycji
najbardziej funkcjonalnej". Rozpoczynający się przeważnie w
stawach krzyżowo-biodrowych proces zapalny prowadzi do odciążenia
stawów krzyżowo-biodrowych przez pionowe ustawienie kości
krzyżowej. Temu ustawieniu towarzyszy zmniejszenie lordozy
lędźwiowej (ryc. 10.15), przeprost w stawach biodrowych i
przeniesienie obciążenia kręgosłupa do przodu, przed oś
kręgoshzpa (ryc. 10.16). Zaginający się ku przodowi kręgosłup,
przesunięte nie korygowane obciążenie i postępujący proces
kostnienia prowadzą do utrwalenia dużej deformacji. Program
leczenia obejmuje: 1) opóźnienie procesu usztywnienia przez
ćwiczenia czynne kręgosłupa, głównie w odciążeniu i z
zaakcentowaniem wyprostu, 2) zapobieganie deformacjom przez
wyciąganie lordozy lędźwiowej i przeprostu stawów biodrowych. 3)
wzmocnienie mięśni głównie brzusznych i pośladkowych, które mają
zbliżone przyczepy na skutek zmian kształtu kręgosłupa, 4)
ćwiczenia oddechowe opóźniające zesztywnienie klatki piersiowej.
Taki program powinien być realizowany przez fizjoterapeutę.
Zmiany przeciążeniowe kręgoshzpa pod postacią dyskopatii i zmian
zwyrodnieniowych występują najczęściej wśród chorób narządu
ruchu. Leczenie tzw. bólów krzyża jest różnorodne w zależności
od przyczyn. Sam fakt, że bóle krzyża leczą specjaliści od chorób
kręgosłupa - spondyliatrzy, ortopedzi, specjaliści rehabilitacji
narządu ruchu fizykoterapeuci, neurolodzy, neurochirurdzy mówi
o złożoności problemu. Do grona tych specjalistów należą również
lekarze stosujący niekonwencjonalne środki lecznicze, jak
akupunktura, techniki medycyny manualnej (mobilizacjamanipulacja), akupresura oraz różne' techniki przejęte z medycyny
krajów Wschodu. Te niekonwencjonalne techniki leczenia często są
stosowane również przez ludzi nie mających żadnego medycznego
przeszkolenia, co prowadzi często do pogorszenia, jak również w
wielu przypadkach do trwałego kalectwa. Podstawą prawidłowego
leczenia bólów odcinka lędźwiowego kręgosłupa jest dokładne
określenie jego przyczyny. Budowa kręgosłupa jest skomplikowana.
Jest to zespół dynamiczny o dużej ruchomości, przenoszący duże
obciążenie. Samo pochylenie tułowia do przodu zwiększa obciążenie
odcinka lędźwiowego do wielokrotności masy ciała. Stabilizację
kręgosłupa zapewnia silny układ mięśniowy mięśni działających
bezpośrednio i pośrednio na kręgosłup. Wystarczy niewielkie
skróceniejednej kończyny dolnej, aby zaburzyć równowagę mięśniową
stabilizatorów kręgosłupa. Osłabienie jednej grupy mięśni
działających pośrednio na kręgosłup, np. mięśni brzusznych lub
pośladkowych, prowadzi do zmian fizjologicznych krzywizn
kręgosłupa, a tym samym do przeciążeń. Bliskość rdzenia kręgowego
i korzeni nerwowych, wychodzących z rdzenia poprzez otwory
międzykręgowe, w przypadku zmian strukturalnych poszczególnych
elementów kręgosłupa prowadzi do objawów bólowych o typie
korzeniowym. Bóle korzeniowe charakteryzują się bólami,
zaburzeniami czucia i dysfunkcją mięśniową odpowiednią dla
segmentu wyjścia korzenia nerwowego. Często jednak przeciążenie
układu więzadłowego na skutek np. osłabienia siły mięśniowej może
wywoływać również bóle promieniujące do kończyn. Niekiedy bóle
odczuwane w odcinku krzyżowo-lędźwiowym są powodowane chorobami
narządów wewnętrznych. U kobiet np. choroby dróg rodnych dają
objawy bólowe w okolicy stawów krzyżowo-biodrowych. Początkowe
okresy ciężkich chorób kręgosłupa, jak nowotwory, z.z.s.k.,
gruźlica, mogą dawać podobne objawy do banalnych objawów
przeciążeniowych. Wykonywanie w tych przypadkach szeroko obecnie
stosowanych zabiegów mobilizacyjnych lub manipulacyjnych może
prowadzić do tragicznych następstw. Leczenie bólów kręgosłupa
lędźwiowego, jak i analogicznych bólów kręgosłupa szyjnego wymaga
dużej znajomości diagnostyki. W praktyce ogólnolekarskiej nie
jest możliwe, aby każdy przypadek bólów odcinka lędźwiowego czy
szyjnego był kierowany do lekarzy specjalistów w zakresie
spondyliatrii. Warunkiem prowadzenia ogólnego chorych z bólami
kręgosłupa jest: 1) wykluczenie poważnych chorób kręgosłupa, 2)
stwierdzenie, że przyczyną bólów było działanie siły
przeciążeniowej na zdrowy kręgosłup (Iř i IIř). W przypadkach
stwierdzenia istniejących zmian strukturalnych w obrębie
kręgosłupa, jak zwężenie tarcz międzykręgowych z objawami
korzeniowymi współistniejących zmian kostnych w postaci zmian
wrodzonych kręgosłupa lub wtórnych zmian nabytych, jak skoliozy,
choroba Scheuermanna, z.z.s.k. lub zmiany pourazowe, należy
chorego skierować do leczenia specjalistycznego. Leczenie zmian
przeciążeniowych I i Il stopnia Okres ostry charakteryzuje się
silnym bólem odcinka lędźwiowego, niekiedy promieniującym ku
obwodowi do kończyn dolnych przeważnie nie przekraczającym
wysokości stawu kolanowego. Rzutowanie bólu do kończyn ma
charakter rozlany, nie zlokalizowany do strefy prżebiegu
korzenia. Równocześnie występuje duża sztywność kręgoshzpa
zarówno w pozycji stojącej, jak i leżącej na boku. W tym okresie
zaleca się tzw. ciszę mechaniczną, tj. odciążające ułożenie (ryc.
10.17) trwające około tygodnia oraz stosowanie leków
przeciwbólowych rozluźniających. Ryc. 10.17. Ułożenie chorego
odciążające kręgosłup lędźwiowy. 128
Fizjoterapia ogranicza się do ćwiczeń wyłącznie rozluźniających
napięcie mięśni grzbietu i brzucha. Po ustąpieniu okresu ostrych
bólów zaleca się ćwiczenia czynne według jednej z licznych metod
i technik, najbardziej opanowanych przez danego fizjoterapeutę.
Leczenie fizykalne ma na celu działanie przeciwbólowe i
rozluźniające napięcie mięśniowe i stanowi ważną część
leczniczego usprawnienia. Szeroki wachlarz możliwości
fizykoterapuetycznych zawiera różne typy masażu, termoterapii,
krioterapii, prądów o zmiennej częstotliwości, jontaforezy,
ultradźwięków i laseroterapię. Dobór najwłaściwszej z metod
uzależniony jest od celu zabiegu w danym przypadku i może być
dobrany jedynie przez lekarza specjalistę z fizykoterapii. Często
spotykanym błędem w ocenie radiologicznej kręgosłupa jest
niepotrzebne pokazywanie chorym na zdjęciach Rtg zmian
wytwórczych w postaci wyrośli kostnych na trzonach kręgów. Zmiany
te są skutkiem zasadniczej przyczyny przeciążenia kręgosłupa, jak
np. braku stabilności, nierównomiernego obciążenia kręgów,
osłabienia sił mięśniowych odciążających kręgosłup. Są one formą
obrony kręgosłupa, czego dowodem jest pojawienie się tych wyrośli
w skoliozach (ryc. 10.18) po stronie wklęsłej, co powoduje
rozszerzenie płaszczyzny podparcia. Ryc. 10.18. Osteofity trzonów
kręgowych po stronie wklęsłcj skrzywienia. W wyjątkowych
przypadkach wyrośla te przez ucisk na korzenie względnie gałązki
nerwowe mogą być bezpośrednią przyczyną bólu. Pokazanie tych
zmian na zdjęciu Rtg jako przyczyny bólów prowadzi do
zmniejszenia aktywności chorego, demobilizacji psychicznej i
nasilenia objawów bólowych. Obręcz barkowa. Sferyczny ruch
ramienia uwarunkowany jest pełną ruchomością stawów mostkowoobojczykowego, obojczykowo-łopatkowego i ramienno-łopatkowego.
Ponadto dwa (ryc. 10.19) stawy funkcjonalne: staw barkowy i staw
między łopatką a klatką piersiową zapewniają duży zakres ruchów
ramienia. staw ramienno-łopatkowy, 3-tzw. staw między łopatką a
klatką piersiową, 4 - staw łopatkowo-obojczykowy, S - staw
mostkowo-obojczykowy (wg I. A. Kapandji "Physiologie
articulaire"). Połączenie łopatki z klatką piersiową nie będące
anatomicznym stawem w schorzeniach reumatycznych nie wykazuje
zmian, przez co stanowi zasadniczy element kompensacji
ograniczenia ruchomości stawu ramienno-łopatkowego. Stabilizację
stawu ramienno-łopatkowego zapewniają liczne mięśnie, które leżą
bezpośrednio na stawie. Torebka stawowa i więzadła są luźne, co
zapewnia duży zakres ruchomości. Mała i płaska panewka oraz duża,
w porównaniu do panewki, głowa stwarzają warunki dla szerokiego
zakresu ruchu, ale zmniejszają stabilność stawu. Luźna torebka
i więzadła, w stanach zapalnych stawu czy tkanek okołostawowych,
ulegają łatwo obkurczaniu, co prowadzi do ograniczenia ruchomości
w samym stawie ramienno-łopatkowym. Maksymalne zgięcie ramienia
(ryc. 10.20) jest równocześnie maksymalnyrn odwiedzeniem i
zablokowaniem ruchów rotacji w pozycji pośredniej. Tak więc
istnieje ścisła zależność między poszczególnymi ruchami.
Ograniczenie np. zgięcia musi ograniczać odwiedzenie i rotację.
Zjawisko to jest istotne dla doboru metody mobilizacji stawu w
przypadkach przykurczu poszczególnych części układu więzadłowego
lub torebki. Płaska panewka i okrągła głowa mechanicznie mogą być
wzajemnie ustabilizowane jedynie wówczas, gdy na staw działają
równomiernie najmniej 3 siły (ryc. 10.21). Odtworzenie tej
równowagi mięśniowej zapewnia stabilizację stawu, a tym samym
funkcję całej kończyny górnej. W chorobach reumatycznych dochodzi
często do zaburzeń równowagi mięśniowej, co objawia się
podwichnięciem głowy kości ramiennej ku przodowi, głowa centruje
na przedni brzeg panewki, co zaburza statykę i dynamikę stawu i
prowadzi do częstych nowotworów. Program leczniczego usprawniania
obejmuje więc nie tylko zapobieganie względnie leczenie
istniejących przykurczy części miękkich, ale również odtworzenie
równowagi sił mięśniowych. W reumatoidalnym zapaleniu stawów
dochodzi do uszkodzenia chrząstki stawowej, co ogranicza poślizg,
a tym samym zakres ruchów, jak odwodzenie i rotację. Zgięcie
natomiast ramienia jest ograni I30
czone w mniejszym stopniu, gdyż przy tym ruchu głowa na płaskiej
panewce przetacza się jednopunktowo (ryc. 10..22). Dlatego też
ruch ten jest wskazanym ruchem w czynnościach dnia codziennego.
Ruch odwodzenia w stawie ramienno-łopatkowym w większej części
zakresu ruchu przebiega z poślizgiem, co powoduje mechaniczne
uszkodzenie chrząstki stawowej. Celem leczniczego usprawniania
stawu ramieniowo-łopatkowego w r.z.s. jest: 1) utrzymanie przez
ruchy bierne lub w odciążeniu możliwie pełnej ruchomości stawu,
2) zablokowanie mięśniami nadanej w odciążeniu pozycji ramienia
w stosunku do łopatki (ryc. 10.23), 3) ćwiczenie unoszenia
zablokowanej w stawie ramienno-łopatkowym kończyny przez
rotacyjny ruch łopatki. W zespole barku bolesnego (z.b.b.) proces
zapalny dotyczy części miękkich okołostawowych: powięzi,
więzadeł, kaletek. Podobne objawy kliniczne, tzw. bolesne
ograniczenia ruchomości, występują po dhzższym unieruchomieniu
stawu ramienno-łopatkowego. W okresie ostrym obowiązuje ułożenie
kończyny w odwiedzeniu, ostrożne wykonywanie ruchów biernych,
stosowanie środków przeciwbólowych, w tym również blokad, w
okresie późniejszym mobilizacja stawu, ćwiczenia mięśni,
fizykoterapia. Niewielkie trwałe ograniczenie ruchomości w stawie
ramienno-łopatkowym jest odczuwalne w nieznacznym stopniu.
Ograniczenie to kompensowane jest przez zwiększony ruch łopatki.
Mięśnie barku - przede wszystkim górna część mięśnia kapturowego,
unosząca łopatkę dogłowowo - pracują przy każdym niemal ruchu.
Przeciążenie tych mięśni powoduje bóle.karku promieniujące do
potylicy i wzdłuż brzegu mięśnia do okolicy wyrostka łopatkowego.
Bóle te często rozpoznawane są jako zmiany przeciążeniowe
kręgosłupa szyjnego, a tym samym program leczniczego usprawniania
ukierunkowany jest nie na staw barkowy. Badanie kliniczne
stwierdzające niewielkiego stopnia ograniczenia ruchomości stawu
barkowego to pozycja stojąca lub siedząca, tyłem do ściany, ze
splecionymi rękami do tyłu, na wysokości odcinka lędźwiowego
(ryc. 10.24). Chory wysuwa oba łokcie do przodu. Po stronie
chorej występuje wyraźne ograniczenie ruchomości połączone z
bólem w okolicy stawu ramienno-łopatkowego. Staw łokciowy,
przedramig. Staw łokciowy jest stawem o dwóch stopniach swobody.
Występuje w nim ruch zgięcia i wyprostu, oraz odwracania i
nawracania przedramienia. Powierzchnie stawowe dalszej nasady
kości ramiennej mają ten sam promień, co wycięcie kości
łokciowej. W tej części stawu występuje wyłącznie ruch poślizgu.
Od strony promieniowej w stawie łokciowym przy ruchach proi
supinacji występuje ruch obrotowyjednopunktowy bliżej nasady
kości promieniowej. Ścisłe przyleganie kości łokciowej do
powierzchni kości ramiennej jest przyczyną stosunkowo znacznego
ograniczenia zgięcia i wyprostu w przypadkach rozrostu nawet
niewielkiej ilości ziarniny w stawie. W tych przypadkach próba
mobilizacji stawu łokciowego i następowej redresji prowadzi z
reguły do dalszego ograniczenia ruchomości. Obciążenie wewnętrzne
stawu łokciowego przy podnoszeniu przy żgiętym łokciu obciążeń
zewnętrznyćh (ryc. 10.25) ze względu na krótkie ramię dźwigni
mięśnia dwugłowego ramienia jest duże. Obciążenie to zmniejsza
pozycja przedramienia pośred.nia między pro- i supinacją przez
włączenie mięśnia ramieniowo-promienio
wego, który działa w tym układzie na dłuższym ramieniu dźwigni,
o tym samym mniej obciążająco. Ruchy pro- i supinacyjne zachodzą
równocześnie w stawie łokciowym i nadgarstkowym w stawach między
kością promieniową a łokciową. Znaczne ograniczenie tych ruchów
upośledza funkcje całej kończyny. Ograniczenie ruchów supinacji
do pozycji pośredniej, przy zachowanej pełnej pronacji nie
ogranicza w większym stopniu wykonywania czynności dnia
codziennego. Ograniczenie pronacji, czyli przykurcz w ustawieniu
supinacyjnym, ogranicza znacznie funkcje kończyny. Częściową
kompensację tego ograniczenia ruchów pronacji można osiągnąć
przez ruch odwiedzenia w stawie barkowym. . W każdej dysfunkcji
stawu łokciowego przebiegającej z ograniczeniem zgięcia,
wyprostu, pro- i supinacji, należy równocześnie zanalizować i
wyrabiać elementy kompensacyjne. W przypadkach dużego stopnia
ograniczenia ruchomości w stawie łokciowym należy dobrać właściwe
pomocnicze przedmioty ułatwiające wykonywanie czynności dnia
codziennego (ryc. 10.26). Ręka. Ręka anatomicznie należy do
narządu ruchu. Funkcjonalnie odgrywa jednak rolę nie tylko
narządu chwytnego, ale również czuciowego. W korze mózgu
reprezentacja ruchowa i czuciowa ręki jest tak duża, jak
reprezentacja całego tułowia z kończynami, z wyjątkiem głowy.
Taka duża reprezentacja świadczy o istotnym znaczeniu ręki dla
człowieka. Rękajako narząd czucia pozwala niewidomym zastępować
wzrok, głuchoniemym mowę. Ręka jest realizatorem wielu myśli i
pomysłów człowieka. Gestykulacja rąk wyraża stany psychiczne
człowieka. Wielu artystów poświęcało się studiom rąk jako
elementu wyrazu stanu psychicznego. Ręka jest odkrytą częścią
ciała, podobnie jak twarz, i dlatego kobiety zawsze upiększają
ręce podobnie jak twarz. Jest to niezwykle ważny element w
leczeniu dysfunkcji ręki. Reumatoidalne zapalenie stawów
występuje u kobiet częściej niż u mężczyzn i prowadzi do
znacznych deformacji. Proporcjonalnie do liczby zachorowań na
r.z.s. mężczyzn i kobiet, kobiety częściej decydują się na
leczenie operacyjne rąk i to głównie,w celu zmniejszenia
deformacji, a nie poprawy funkcji. Tak więc zapobieganie
deformacjom rąk jest podstawowym zadaniem leczenia. Ręka jako
narząd chwytny ma 19 stopni swobody. Jest to więc mechanizm
niezmiernie skomplikowany i dlatego układ sterujący ruchem ma tak
dużą reprezentację w korze mózgu. Pracę ręki można podzielić na
pracę otwartą, np. gra na pianinie, noszenie przedmiotów na
otwartej ręce, i na pracę zamkniętą - chwytną: Tak wielę stopni
swobody stwarza ogromną liczbę sposobów chwytania. Wykonane
powszechnego użytku przedmioty lub uchwyty tych przedmiotów są
uproszczone i dostępne dla wszystkich zdrowych rąk. Istnieje
zasadniczo pięć podstawowych chwytów, które umożliwiają
wykonywanie prawie wszystkich czynności chwytnych. Są to chwyty:
opuszkowy, boczny, hakowy, cylindryczny i młotowy Dwa elementy
tworzą prawidłowy chwyt: 1) zdolność dostosowania się ręki do
trzymanego przedmiotu-jakość chwytu, 2) siła ręki utrzymująca
dany przedmiot - wartość chwytu. Jakość chwytu uwarunkowana jest
ruchomością stawów ręki. Na wartość chwytu składa się nie tylko
siła mięśni, ale również wartość współczynnika tarcia między
trzymanym przedmiotem a ręką oraż kierunek działania siły. W
chwycie hakowym siły działające na stawy ręki mają kierunek
rozciągający, a siły wewnętrzne przenoszone są przez układy
więzadłowe (ryc. 10.28). Kierunek działania siły jest prostopadły
do osi poprzecznej ręki. Współczynnik tarcia między ręką a
trzymanym przedmiotem nie jest istotny. Nadmierne rozciągnięcie
więzadeł stawów ręki zmniejsza stabilizację palców i prowadzi do
deformacji palców. W pozostałych czterech chwytach, jak np. w
chwycie cylindrycznym, wartość chwytu zależy od faktury uchwytu
(uchwyt chropowaty - gumowy) i stanu powierzchni skóry (ręka
spocona - śliska). W chwycie cylindrycznym kierunek obciążenia
jest równoległy do osi poprzecznej ręki, wartość tego chwytu
zależy w dużej mierze od współczynnika tarcia. Ograniczenia
jakości chwytu kompensuje się przez dostosowanie uchwytu (ryc.
10.29) do możliwości chwytnych ręki, a ograniczenie wartości
chwytu - przez zwiększenie współczynnika tarcia lub przez zmianę
kierunku działania sił (ryc. 10.30). Deformacje ręki w r.z.s.
przebiegają pod postacią przykurczy stawów nadgarstkowych i
palców, pod postacią rozluźnienia układów więzadłowych, co
prowadzi do podwichnięć i zwichnięć stawów, bądź też występują
postacie mieszanych deformacji. Do najczęstszych deformacji ręki
reumatoidalnej należą: 1) odchylenie łokciowe palców, 2)
"łabędzia szyjka", 3) "palce butonierkowate".
Wszystkie te trzy deformacje nie leczone zaburzają nie tylko
zdolność chwytną ręki, ale swoim wyglądem działają deprymująco
na chorego. Przyczyną powstawania tych deformacji jest
uszkodzenie układów więzadłowych lub ścięgien w obrębie
nadgarstka i stawów palców. Krótkie i uproszczone przedstawienie
patomechaniki ręki reumatoidalnej pozwoli na wczesne rozpoznanie
zagrażających deformacji. Staw nadgarstkowy składa się z dwóch
rzędów małych kości połączonych ze sobą mocnym układem
więzadłowym. Z 23 ścięgien mięśni przedramienia, które przechodzą
ponad stawem nadgarstkowym, tylko jeden mięsień, zginacz łokciowy
nadgarstka, ma swój przyczep na kości grochowatej nadgarstka.
Osiem kości nadgarstka ułożonych w dwa rzędy odgrywa rolę łożyska
kulkowego, które przenosi duże obciążenie przy szerokim zakresie
ruchu. W warunkach prawidłowych skośne ustawienie dalszej nasady
kości promieniowej .przy napięciach ścięgna mięśni
stabilizujących nadgarstek (ryc. 10.31) powoduje zsuwanie się
kości nadgarstka, co napina więzadła łączące stawy nadgarstka i
stabilizujące go w dowolnej pozycji. Rozluźnienie układu
więzadłowego powoduje destabilizację nadgarstka i ustawienie
nadgarstka w odchyleniu promieniowym (ryc. 10.32). Testem
wykazującym uszkodzenia układu więzadłowego stawu nadgarstkowego
jest odchylenie nadgarska w stronę promieniową i ku stronie
dłoniowej przy zaciskaniu pięści (ryc. 10.33). W tym ustawieniu
nadgarstka przebieg ścięgien mięśni zginaczy palców zostaje
zmieniony, co powoduje rozwijanie sił wewnętrżnych ściągających
palce w stronę łokciową. Rozluźnienie więzadła pobocznego stawów
śródręczno-paliczkowych na skutek zmiany kierunku sił utrwala
odchylenie łokciowe palców. We wczesnym okresie uszkodzenia
układu więzadłowego nadgarstka konieczne jest zastosowanie
(elastycznej lub stabilizującej) szyny (ryc. 10.34), która będzie
utrzymywała- staw nadgarstkowy w osi przedramienia. Inne
patomechanizmy powodują powstawanie deformacji "łabędziej szyjki"
(ryc. 10.35). Deformacja ta polega na przeproście w stawie
międzypaliczkowym bliższym, podwichnięciu ku stronie dłoniowej
w stawie śródręczno-palcowym i zgięciu w stawie międzypaliczkowym
dalszym. Utrwalona deformacja zmniejsza znacznie pole chwytne
ręki i zniekształca rękę. Inna deformacja to "palec
butonierkowaty". Deformacja ta polega na przerwaniu taśmy
ścięgnistej prostującej staw międzypaliczkowy bliższy, co
prowadzi do utrwalonego przykurczu w tym stawie. Rozróżnia się
4 stopnie deformacji ręki reumatoidalnej: Iř - chory potrafi
samoczynnie skorygować deformację,
IIř - deformację skorygowaną biernie chory utrzyma czynnie, IIIř
- deformację możną skorygować tylko biernie, IVř - deformacji nie
można skorygować biernie. Praktyczny wniosek z tego podziału dla
lekarza jest następujący: 1) deformację Iř można skorygować
ćwiczeniami , 2) deformacja IIř wymaga zaopatrzenia
funkcjonalnego w specjalny aparat ortopedyczny umożliwiający
wykonywanie pewnych czynności, 3) deformacje IIIř i IVř wymagają
zasadniczo konsultacji lekarza, który zadecyduje o leczeniu
operacyjnym. Rehabilitacja chorych z dysfunkcją narządu ruchu na
skutek chorób reumatycznych jest procesem złożonym. Duże
znaczenie ma podejście lekarza "pierwszego kontaktu", który
wykaże znajomość dysfunkcji narządu ruchu, zasadniczo rzutującą
na sytuację socjalną chorego. W poradniach reumatologicznych
pracują lekarze reumatolodzy, którzy w programie specjalizacji
mają wykłady i staże na oddziale rehabilitacji, oraz
fizjoterapeuci, którzy w większości ukończyli podyplomowe kursy
z zaRozdział 1 1 INNE METODY POSTĘPOWANIA LECZN I CZEG 0 lrena
Zimmermann-Górska
11.1. FIZJOTCRAPIA
Fizjoterapia jest to zastosowanie naturalnych lub sztucznych
czynników fizycznych, takich jak: ciepło, energia mechaniczna,
prądy elektryczne, ultradźwięki - w celach leczniczych. 11.1.1.
ŚWIATŁOLECZNICTWO I CIEPŁOLECZNICTWO Najczęściej stosuje się
lampy Sollux, wytwarzające promienie świetlne i podczerwone oraz
lampy wytwarzające wyłącznie promienie podczerwone. Promienie
działają ogrzewczo na powierzchnię ciała i na drodze odruchowej
powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych w tkankach położonych
głębiej, co zmniejsza objawy zapalne. Czas naświetlania powinien
wynosić 15-20 min. Lampy małe "stołowe" umieszcza się w
odległości 20-60 cm od .naświetlanej okolicy, lampy duże "na
statywie" - w odległości 1 m. Stosuje się także leczenie ciepłem
w postaci okładów parafinowych. Mieszaninę parafiny stałej i
płynnej podgrzewa się do temperatury 50-60řC, a następnie nakłada
się warstwami do grubości ok. 2 cm na okolicę stawu i utrzymuje
pod ciepłym przykryciem przez ok. 30-60 min. Paratinę ogrzewa się
w specjalnych kuchniach parafinowych; okłady można również
przygotowywać w warunkach domowych. 11.1.2. LECZENIE ZIMNEM
Leczenie zimnem - krioterapia - jest ostatnio popularną metodą
leczenia przeciwzapalnego. Opracowano sposoby zarówno
miejscowego, jak i ogólnego stosowania zimna. Leczenie miejscowe
polega na poddaniu okolicy stawu działaniu strumienia oziębionego
powietrza. Po zakończeniu zabiegu następuje odruchowe
rozszerzenie naczyń. Ogólne działanie oziębiające uzyskuje się
przez umieszczenie chorego w specjalnej komorze o temperaturze 160řC na 2-3 min. Leczenie to ma działać na ustrój m.in. na
drodze hormonalnej - przez przysadkę i korę nadnerczy. 11.1.3.
ELEKTROLECZNICTWO Istnieje wiele rodzajów prądów wykorzystywanych
w leczeniu chorób układu ruchu. 1. Diatermia krótkofalowa polega na wytwarzaniu zmiennego pola elektrycznego w tkance przez
umieszczenie jej między dwiema elektrodami. Energia prądu
powstałego w tkance zamienia się na energię cieplną, co powoduje
przegrzanie głębokich warstw tkanek. Najczęściej stosuje się
dawki średnie o długości fali 10-30 m, przez 15-20 min, w ciągu
10-20 dni. Przeciwwskazaniami są: ciąża, zmiany nowotworowe,
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, krwawienia, gruźlica. 2.
Prądy diadynamiczne. Są to prądy powstałe przez nałożenie połówki
prądu sinusoidalnego sieciowego na prąd stały; działają one
przeciwbólowo, zwiększają napięcie mięśni i ich siłę. Najczęściej
stosuje się odmianę LP, o długich okresach, która sźczególnie
nadaje się do leczenia bólów kręgosłupa. 3. Jontoforeza. Jest to
zabieg polegający na umożliwieniu przenikania przez skórę lub
błony śluzowe leków zdysocjowanych przez prąd galwaniczny. Jedna
z elektrod przyłożonych w zmienionym zapalnie miejscu służy do
wprowadzenia leku ("elektroda czynna"). Stosuje się prąd o
natężeniu 10-20 mA przez ok. 20 min, zabieg powtarza się
codziennie lub co drugi dzień, 10-20 razy. Leczenie polem
elektromagnetycznym przy użyciu aparatu Terapuls (GS-200).
Drgania wielkiej częstotliwości są wytwarzane przez generator
kwarcowy. Działanie pola wpływa przeciwbólowo i przeciwzapalnie,
nie ma przy tym przegrzania tkanek. Zabieg stosuje się przez
10-20 min, powtarzając go 20-krotnie. Podczas stosowania na
okolicę małych stawów czas trwania impulsu powinien wynosić 60
ps, częstotliwość 160 Hz, stopień penetracji II. Na okolicę
dużych stawów odpowiednio 100 ps, 160 Hz i IV. Pulsujące pole
magnetyczne ("magnetoterapia"). Zmieniające się pole magnetyczne
odpowiednio dawkowane ma działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe
i uspokajające, rozszerza naczynia krwionośne i przyśpiesza
gojenie ran. Działanie to zachodzi prawdopodobnie poprzez wpływ
na szereg procesów metabolicznych w obrębie komórek
(transportjonów wapniowych, stymulacja przez c-AMP i in.). Pole
magnetyczne wytwarza się za pomocą aparatów np. Elecsystem
(Szwajcaria), dobierając odpowiednią dawkę. W chorobach zapalnych
stawów i w chorobie zwyrodnieniowej dawka ta powinna wynosić:
siła 2mT (T = Tesla), częstottiwość 12 Hz, przez 15 - 30 min, 1 2 razy dziennie przez kilka tygodni. Należy zawsze uwzględnić
przeciwwskazania: ciąża, cukrzyca, wszczepiony rozrusznik,
endoprotezy stawów i inne. 140
11.1.4. LECZENIE ULTRADŹWIĘKAMI
Ultradźwięki są to fale akustyczne o częstości drgań powyżej 20
kHz, oddziałujące na żywą tkankę, powodując w niej wzrost
temperatury i przyspieszając mechanicznie przemianę materii.
Działają one przeciwbólowo i zapobiegają powstawaniu wysięków.
Aparatura do stosowania ultradźwięków wyposażona jest w głowice
przykładane do powierzchni ciała przez warstwę oleju lub wody.
Przed zabiegiem powinno się określić częstotliwość drgań
(przeważnie 800 kHz), dawkę (zwykle 0,4 W/cm2-1,5 W/cmz), rodzaj
(ciągłe lub impulsowe), wielkość powierzchni i czas zabiegu (510 min). Ultradźwięki stosuje się przeważnie na okolicę
kręgosłupa lub stawów dużych, najczęściej kolanowych, w których
stwierdzono wysięk. Zwykle zaleca się serie 10 zabiegów co drugi
dzień. Przeciwwskazaniem do stosowania tego leczenia jest ciąża,
zmiany nowotworowe, gruźlica, choroba wrzodowa żołądka i/lub
dwunastnicy, nadciśnienie tętnicze. 11.2. LECZENIE UZDROWISKOWE
Pobyt w uzdrowisku umożliwia skojarzenie leczenia klimatycznego,
stosowania kąpieli leczniczych (balneoterapia), kuracji pitnych
i wypoczynku. W leczeniu chorób reumatycznych najkorzystniej
działają następujące kąpiele lecznicze: K•piele solankowe.
Zawartość chlorku sodu w solance wynosi 0,5-3%, temperatura
34-37řC (kąpiel ciepła) lub 37-40řC (kąpiel gorąca). Kąpiele te
działają przeciwzapalnie przez rozszerzenie naczyń krwionośnych
pod wpływem ciepła i drażniącego wpływu chlorku sodu na
zakończenia nerwowe. Obecność soli ułatwia również wykonywanie
ćwiczeń czynnych i biernych w wodzie. Kąpiele solankowe stosuje
się w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, zesztywniającego
zapalenia stawów i choroby zwyrodnieniowej stawów. Kąpiele
siarczkowo-siarkowodorowe. Zawartość HZS w wodzie powinna wynosić
50- 100 mg/1, tempe•atura 33-38řC. Kąpiele te działają
przeciwzapalnie, a ponadto mają wpływ na zwiększenie metabolizmu
chrząstek stawowych; wskazania do ich stosowania są podobne, jak
wskazania do kąpieli solankowych. Kąpiele i okłady borowinowe.
Borowina stanowi specjalny rodzaj torfu, odpowiednio
oczyszczonego i przygotowanego. Temperatura kąpieli wynosi
40-42řC, temperatura okładów i zawijań 42-46řC. Oprócz
przegrzewania tkanek, borowina działa na nie mechanicznie (ucisk
powodujący odpływ krwi żylnej) i chemicznie (m.in. przenikanie
składników, które mają pobudzać działanie kory nadnerczy).
Wskazaniem do stosowania zabiegów borowinowych jest choroba
zwyrodnieniowa stawów i przypadki zesztywniającego zapalenia
stawów z małą aktywnością procesu zapalnego. Kąpiele borowinowe
są przeciwwskazane w reumatoidalnym zapaleniu stawów, mogą bowiem
zaostrzyć proces zapalny.
* * *
CzĘść v
ETIOPATOGENEZA, KLINIKA I LECZENIE
NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCYCH CHORÓB REUMATYCZNYCH
Rozdział 1 •
UOGÓLNIONE CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ
lrena Zimmermann-Górska
12.1. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW Polyarthritis rheumatoidea
Określenie. Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) jest to
przewlekły, postępujący proces zapalny, występujący początkowo
w błonie maziowej stawów, prowadzący do niszczenia tkanek
stawowych, zniekształceń i upośledzenia czynności stawów.
Etiopatogeneza. Przyczyna choroby nie jest dotychczas poznana.
Od wielu lat trwają badania w kierunku wykrycia czynnika
zakaźnego, który mógłby inicjować zjawiska autoimmunologiczne w
przebiegu r.z.s., prowadzące do zmian w tkankach. Nie ma jednak
dowodu, że wchodzi w rachubę tylko jeden taki czynnik. Rozważano
możliwość udziału wirusów różyczki, cytomegalii, a także
zakażenia mykoplazmą. Przed 10 laty zwrócono szczególną uwagę na
rolę zakażenia wirusem Epsteina-Barr (EBV), okazało się bowiem,
że ok. 80% chorych na r.z.s. wykazuje obecność krążących
przeciwciał przeciw EBV. Wirus ten jest znany jako aktywator
limfocytów B, a obecność EBV stwierdza się częściej w wymazach
z gardła chorych na r.z.s. w porównaniu z ogólną populacją.
Chorzy ci wykazują ponadto obniżoną reakcję cytotoksyczną
limfocytów T w odpowiedzi indukówanej przez EBV. We wczesnym
okresie choroby nie obserwowano jednak dużego miana przeciwciał
przeciw EBV w surowicy - nasuwał się więc wniosek, że opisane
zjawiska nie mają znaczenia w etiopatogenezie. Ostatnio ponownie
zwrócono uwagę na EBV gdyż okazało się, że glikoproteina wirusa
gp 110 i "susceptibility sequences" w obrębie łańcucha (3
antygenów HLA Dw4, Dwl4 i DR1 mają ten sam układ peptydów
(zjawisko "molekularnej mimikry"). Być może tolerancja na własne
antygeny może u chorych na r.z.s. wpływać na reakcję na EBV i
modyfikować przebieg zakażenia prowadząc do objawów choroby. Inna
hipoteza dotyczy zakażenia mykoplazmą. Mykoplazmy mają na
powierzchni białka szoku termicznego. W przebiegu r.z.s. w
surowicy obecne są przeciwciała przeciwko tym białkom. Ponadto
w płynie stawowym chorych na r.z.s. znajdują się limfocyty gammadelta (limfocyty T bez receptorów CD4 lub CD8, mające receptory
CD3 złożone z łańcuchów y i 8), które proliferują pod wpływem
antygenów mykoplazmy. Głównym procesem w patogenezie zmian
zapalnych w r.z.s. jest autoimmunizacja polegająca na wytwarzaniu
przeciwciał przeciw IgG, określanych jako czynnik reumatoidalny.
Przeciwciała te reagują krzyżowo z IgG króliczą. Nie wiadomo
dotychczas w jaki sposób dochodzi do zmiany cech antygenowych
IgG. Ostatnio wykazano, że zjawisko to może wiązać się ze zmianą
glikozylacji cząsteczek IgG. Oligosacharydy regionu Fc IgG u
chorych na r.z.s., często mianowicie zamiast cząsteczki galaktozy
zawierają cząsteczkę N-acetylogalaktozaminy. To pozbawienie IgG
galaktozy jest prawdopodobnie związane z genetycznie
uwarunkowanym obniżeniem aktywności enzymu galaktozylotransferazy
(GTaza), znajdującego się w limfocytach T i B. Pozbawienie
cząsteczki IgG galaktozy pozostawia odsłonięte regiony
potencjalnie "auto-antygenowe" -cząsteczka IgG pozbawiona
galaktozy służy jako immunogen w ustroju predysponowanym
genetycznie. Teoria ta wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach.
Do innych czynni.ków genetycznych, mogących przyczynić się do
zachorowania na r.z.s., zalicza się obecność antygenów HLA DR1
i DR4 u ok. 80% chorych oraz zmianę struktury receptorów
limfocytów T. Oprócz układu IgG-czynnik reumatoidalny, w r.z.s.
stwierdza się inne układy antygen-przeciwciało, głównie związane
z kolagenem i produktami jego rozpadu. Zjawiska te jednak mają
prawdopodobnie charakter wtórny. Opisane czynniki genetyczne mogą
przyczyniać się do tzw. agregacji rodzinnej choroby. U ok. 20%
chorych dochodzi bowiem do objawów r.z.s. wśród krewnych
pierwszego stopnia, u bliźniąt jednojajowych choroba występuje
w ok. 27%. Mechanizm powstawania zmian zapalnych w przebiegu
r.z.s. jest typowy dla choroby wywoływanej przez kompleksy
immunologiczne. Antygen jest prezentowany przez makrofagi lub
komórki dendrytyczne w błonie maziowej limfocytom T. Uwalniana
równocześnie IL-1 aktywuje limfocyty T pomocnicze do wytwarzania
IL-2. Dochodzi do proliferacji klonów limfocytów T swoistych dla
antygenu. Limfocyty cytotoksyczne uwalniają kolejne cytokiny
zaangażowane w procesie zapalnym: czynnik martwicy nowotworów TNF
i IL-8, która jest głównym chemoatraktantem dla PMNs. Pomocnicze
limfocyty T uwalniają również interferon y (IFN-y), który
zwiększa ekspresję częsteczek HLADR. Te same komórki zwiększają
także odpowiedź limfocytów B przez uwolnienie IL-4 i IL-6.
Wytwarzane w obrębie ziarniny cytokiny zaburzają metabolizm
otaczających tkanek, szczególnie chrząstki stawowej. Szczególne
znaczenie ma IL-1, która uniemożliwia prawidłowe wytwarzanie
proteoglikanów i kolagenu. Ma ona ponadto wpływ na produkcję
prostaglandyn, proteaz degradujących substancję pozakomórkową
chrząstki, co prowadzi do wtórnych zmian zwyrodnieniowych. W
warunkach prawidłowych reakcja immunologiczna ustaje, gdy
dochodzi do zniszczenia antygenu. Jeżelijednak antygen nadal
znajduje się w ustroju, albojeżeli jest to autoantygen, może
dojść do przewlekłej reakcji immunologicznej. W tkance, w której
toczy się proces zapalny, gromadzi się znaczna liczba komórek
uczestniczących w odpowiedzi immunologicznej. Taka sytuacja
następuje w błonie maziowej w przebiegu r.z.s., gdzie powstaje
ziarnina reumatoidalna, złożona 143
z komórek prezentujących antygen, otoczonych przez limfocyty T
i komórki plazmatyczne (ryc. 12.1. a, b, c): W ziarninie
wytwarzany jest czynnik reumatoidalny. Może on należeć do
immunoglobulin każdej klasy, najczęściej G,MiA. Czynnik
reumatoidalny tworzy kompleksy z IgG. W przypadku, gdy sam
czynnik jest immunoglobuliną G, do powstawania kompleksów może
dojść już w cytoplazmie komórek plazmatycznych, przez które
zostal on wytworzony - cząsteczki IgG odgrywają wówczas
równocześnie rolę antygenu i przeciwciała (ryc. 12.2). Kompleksy
IgG i czynnika reumatoidalnego, należącego do immunoglobulin
różnych klas, można wykryć w płynie stawowym, w płynie tkankowym
i w osoczu krwi krążącej. Kompleksy te, wiążąc dopełniacz, stają
się przyczyną dalszych zmian zapalnych. Uwalniane czynniki
chemotaktyczne (C3a, Sb) powo zawierające imunoglobuliny w
cytoplazmie, uwidocznione w badaniu immunofluorescencyjnym
(powiększenie 500 razy, surowica odpornościowa przeciw IgG, IgM
i IgA) (fotografie uzyskane dzięki uprzejmości prof. dr. hab. E.
Małdyka i doc. dr hab. T. Wagner). dują napływ granulocytów do
jamy stawowej. Dochodzi do fagocytozy kompleksów, uwalniania
enzymów lizosomalnych, wolnych rodników, produktów przemiany
kwasu arachidonowego. Zwiększenie przepuszczalności naczyń w
błonie maziowej powoduje gromadzenie się w stawie wysięku,
przechodzenie do jamy stawowej fibrynogenu, makroglobulin, a
także płytek krwi i krwinek czerwonych. Na powierzchni chrząstki
odkłada się włóknik, narasta ziarnina reumatoidalna, pączkujące
naczynia, fibroblasty. Wywiera ona destrukcyjne działanie na
chrząstkę i nasadę kości w sposób dwojaki: stanowi barierę
odgraniczającą chrząstkę od płynu stawowego, przez co
uniemożliwia jej prawidłowy metabolizm; równocześnie łuszczka
jest miejscem wytwarzania wielu czynników, m.in. PGFz, która
powóduje aktywację osteoklastów i prowadzi dodaikowo do
uszkodzenia kości, a także kolagenazy. Wszystkie te procesy
wywoh.ją dolegliwości bólowe i upośledzenie czynności ruchowej
stawu, stopniowo prowadząc •do zniszczenia jego struktury.
Czynnikiem wyzwalającym bezpośrednio objawy choroby bywa często
czynnik obciążający dodatkowo ustrój, jak przebyty poród, znaczny
wysiłek fizyczny, stres, uraz, zakażenie. Zmiany morfologiczne.
Wczesne zmiany morfologiczne dotyczą błony maziowej stawów, w
której dochodzi do proliferacji warstwy wyściółkowej (zwiększa
się głównie liczba komórek A), rozrostu i przerostu kosmków i
powstawania nacieków noszących nazwę ziarniny reumatoidalnej.
Widoczne są ponadto ogniska martwicy włóknikowatej. Ziarnina
reumatoidalna wnika stopniowo do stawu , niszcząc chrząstkę i
kość. Na powierzchni chrząstki tworzy się tkanka patologiczna
zwana łuszczką (pannus), zawierająca liczne fibroblasty i
pączkujące naczynia krwionośne. Stopniowo dochodzi do coraz
większego zniszczenia powierzchni stawowych kości, uszkodzenia
aparatu więzadłowego i do zniekształceń zajętych stawów. Toczące
się równocześnie procesy naprawcze prowadzą do powstawania
zrostów włóknistych, a ńastępnie kostnych, powodujących
usztywnienie stawów (ryc. 12.3). Zmiany zapalne w przebiegu
r.z.s. mogą również obejmować naczynia krwionośne w wielu
tkankach i narządach. Powstają one m.in. w następstwie działania
kompleksów immunologicznych przedostających się do krążenia z
tkanek stawowych albo kompleksów powstających poza stawami. W
tkance łącznej tych narządów może się wytworzyć ziarnina
reumatoidalna. Jedną z typowych dla r.z.s. zmian morfologicznych
jest tzw. guzek reumatoidalny. Składa się on z centralnie
położonego ogniska martwicy włóknikowatej otoczonego wałem
promieniście układających się fibroblastów, a dalej warstwą
tkanki łącznej, zawierającej limfocyty i komórki plazmatyczne.
Guzki reumatoidalne powstają najczęściej w tkance podskórnej, w
miejscach narażonych na ucisk, spostrzega się je jednak również
w narządach wewnętrznych (płuca, serce, ściany dużych naczyń).
Reumatoidalne zapalenie stawów jest najczęstszą przyczyną wtórnej
skrobiawicy. Złogi amyloidu odkładają się w każdej tkance, a
głównie w nerkach. Rozpoznanie skrobiawicy opierą się m.in. na
badaniu mikroskopowym wycinka błony śluzowej odbytnicy lub tkanki
podskórnej (p. rozdz. 7). Występowanie. Choroba występuje u ok.
0,5% populacji polskiej, u kobiet dwukrotnie częściej niż u
mężczyzn. Pierwsze objawy obserwuje się najczęściej w 5, rzadziej
w 3 dekadzie życia, mogą jednak występować w każdym wieku. Objawy
kliniczne. Początek choroby jest zwykle powolny, pojawiają się
stany podgorączkowe, pobolewania stawów i mięśni, parestezje w
kończynach, utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała. Rzadziej
r.z.s. rozpoczyna się ostrym zapaleniem jednego lub kilku stawów.
Pierwotnym umiejscowieniem zmian zapalnych są zwykle stawy
nadgarstkowe, śródręcznopalcowe lub międzypaliczkowe bliższe rąk,
rzadziej stawy stóp, wyjątkowo stawy duże. W zajętych stawach
pojawia się ból utrudniający ruch, chorzy skarżą się na sztywność
stawów i mięśni w godzinach rannych. Dhzgość czasu trwania
sztywności. porannej jest proporcjonalna do stopnia nasilenia
procesu zapalnego. Badaniem przedmiotowym w zajętych stawach
stwierdza się obrzęk, wysięk, bolesność uciskową i ruchową oraz
ograniczenie ruchomości. Najezęściej zmiany występują
równocześnie w stawach jednoimiennych (ryc. 12.4). Proces zapalny
może obejmować również ścięgna i pochewki ścięgniste w
sąsiedztwie zajętych stawów. Spostrzega się zanik mięśni,
początkowo międzykostnych rąk i czworogłowych ud, w późniejszych
okresach zanik uogólniony. U ok. 10% chorych pojawiają się guzki
reumatoidalne, umiejscowione przeważnie w okolicach stawów
narażonych na ucisk - najczęściej stawów łokciowych (ryc. 12.5),
a u chorych leżących - w okolicy potylicznej i nad wyrostkami
kolczystymi kręgów. W , niektórych przypadkach pod wpływem
utworzenia się ziarniny pod więzadłem poprzecznym dłoni dochodzi
do ucisku nerwu pośrodkowego (zespół kanału nadgarstka p. rozdz.
17). Skóra u chorych na r.z.s. staje się chłodna, wilgotna i
ścieńczała, co najwyraźniej zaznacza się w obrębie palców rąk.
Zapalenie ścian naczyń (vasculitis rheumatoidea) może prowadzić
do zaburzeń czynnościowych ze strony tych naczyń (sinica palców,
rumień dłoniowy, parestezje) lub zmian w unaczynianych przez nie
narządach. Zmiany zapalne często występują w narządzie wzroku.
Prowadzą one do zapalenia nadtwardówki (episcleritis) (ryc.
12.6), rzadziej twardówki, co może powodować ciężkie powikłania,
upośledzenie wzroku, a nawet jego utratę. Zmiany zapalne w sercu
występują najczęściej w osierdziu, rzadko jednak dają wyraźne
objawy kliniczne. Zapalenie mięśnia sercowego może mieć charakter
ostry lub przewlekły, zdarzają się zaburzenia przewodnictwa.
Zmiany zapalne mogą obejmować również wsierdzie. We wszystkich
warstwach serca mogą powstawać guzki reumatoidalne. Dość częstym
objawem w przebiegu r.z.s. jest wysiękowe zapalenie opłucnej (ok.
20% chorych). W miąższu płucnym dochodzi do zmian włóknistych
(rozlane włóknienie śródmiąższowe), mogą również powstać guzki
reumatoidalne, które następnie ulegają martwicy z wytworzeniem
jam. W ukadzie nerwowym może dochodzić do wystąpienia objawów
związanych z uciskiem ziarniny reumatoidalnej na nerwy obwodowe,
zapaleń nerwów obwodowych (mononeuritis multiplex), objawów
związanych z uciskiem na korzenie nerwowe przy zmianach w
kręgosłupie szyjnym, neuropatii czuciowej (parestezje). Zmiany
w nerkach związane z podstawowym procesem patogenetycznym
występują rzadko. Ozęstym natomiast powikłaniem jest skrobiawica
nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek na tle zakażeń dodatkowych
i uszkodzenie nerek spowodowane stosowaniem leków (sole złota,
D-penicylamina, niesteroidowe leki przeciwzapalne). Objawy ze
strony układu krwiotwórczego to najczęściej niedokrwistość
normobarwliwa lub niedobarwliwa, rzadko autoimmunohemolityczna.
Niedobór żelaza spowodowany jest upośledzeniem jego wchłaniania
z przewodu pokarmowego i wychwytywaniem przez okoliczne węzły
chłonne. Węzły chłonne są często powiększone. Może dojść też do
powiększenia śledziony z równoczesnym zmniejszeniem liczby
krwinek białych. Objawy te w przebiegu r.z.s. noszą nazwę zespodu
Felty'ego. Reumatoidalne zapalenie stawów przebiega najczęściej
przewlekle, z okresami zaostrzeń i remisji. Stopniowo dochodzi
do powstania zniekształceń, najbardziej charakterystycznych w
stawach rąk (przeprosty, podwichnięcia, ulnaryzacja, czyli
odgięcie palców w stronę łokciową, i inne) (ryc. 12.7a-d). W
stawach nadgarstkowych może dojść do zniszczenia stawu
promieniowo-łokciowego, z przemieszczeniem wyrostka rylcowatego
kości łokciowej na stronę grzbietową, co może powodować zerwanie
ścięgien prostowników palców. W stawach łokciowych powstają
często przykurcze. Łatwo dochodzi również do ograniczenia
ruchomości w stawach barkowych (bark zamrożony). Zmiany w szyjnym
odcinku kręgosłupa mogą stać się przyczyną przemieszczeń kręgów
(podwichnięcia), co stwarza niebezpieczeństwo uszkodzenia rdzenia
kręgowego i korzeni nerwowych. Zajęcie stawów biodrowych w r.z.s.
jest zwykle symetryczne, często prowadzi do kalectwa. Dochodzi
wówczas do zniekształcenia stawów: na skutek zniszczenia panewek
i przebudowy tkanki kostnej głowy kości udowych oddzielone od
miednicy cienką blaszką kostną stopniowo przemieszczają się w
głąb miednicy (protruzja). Powoduje to skrócenie kończyn i ich
nieprawidłowe ustawienie. Stawy kolanowe są również bardzo często
zajęte procesem zapalnym. Zniszczenie chrząstki stawowej i
osłabienie stabilności stawu, zależnej od torebki włóknistej i
więzadeł, prowadzi do zniekształceń - najczęściej koślawości lub
przykurczów. W okolicy podkolanowej często tworzą się torbiele
Bakera, które mogą mieć połączenie z jamą stawu przystawowy
zanik kostny oraz obrzęk tkanek miękkich, po 3-6 miesiącach od
początku choroby stwierdza się pierwsze charakterystyczne objawy
radiologiczne r.z.s.:jednorodne zwężenie szpary stawowej oraz
geody i nadżerki kostne. Zwężenie szpary stawowej jest
spowodowane uszkodzeniem chrząstki stawowej, geody są wynikiem
niszczenia podkorowego kości, nadżerki niszczenia powierzchni
kości od strony stawu. Pierwsze nadżerki zwykle pojawiają się w
brzeżnych częściach stawu. Najczęściej zmiany te pojawiają się
w stawach śródręczno-palcowych, nadgarstkach i w stawach
śródstopno-palcowych (ryc. 12.9 i ryc. 12.10). Charakterystyczną
cechą r.z.s jest oszczędzanie przez proces chorobowy stawów
międzypaliczkowych dalszych. Początkowo zmiany w rękach i stopach
mogą wykazywać pewną asymetrię, w miarę rozwoju choroby
symetryczny obraz zmian jest charakterystyczny dla r.z.s.
Rozwijające się nadżerki i niszczenie chrząstki stawowej prowadzą
do znacznej destrukcji kostnej, w nadgarstkach obserwuje się
znaczne zmniejszenie wymiaru podłużnego nadgarstka, często z
kościozrostem w obrębie kości nadgarstka (ryc. 12.11).
Równoczesny proces zapalny w tkankach miękkich okołostawowych
prowadzi do przykurczów i podwichnięć (ryc. 12.12). W dużych
stawach zmiany r.z.s. wykazują podobny obraz radiologiczny, jak
w rękach i stopach. W stawie barkowym pierwsze nadżerki zwykle
pojawiają się w okolicy guzka większego kości ramiennej.
Rozszerzający się proces zapalny powoduje znaczne niszczenie
głowy kości ramiennej i panewki stawowej, a przykurcze ścięgien
i więzadeł doprowadzają do deformacji i podwichnięcia (ryc.
12.13). 152
Ryc. 12.9.
Ryc. 12.9. Zdjęcie rentgenowskie lewej ręki. R.z.s. Przystawowy
zanik kostny. Zwężenie szpary stawu śródręczno-palcowego II i
nadżerka w głowie II kości śródręcza (strzałka). Ryc. 12.10.
Zdjęcie rentgenowskie lewej stopy. R.z.s. Nadżerki i geody w II
i V stawie śródstopno-palcowym. W stawie biodrowym oprócz
zwężenia szpary stawowej i nadżerek dochodzi do protruzji panewki
stawu w głąb miednicy pod wpływem obciążania chorego stawu. W tym
okresie choroby stwierdza się uogólniony zanik w kościach (ryc.
12.14, p. str. 155). W kręgoshzpie szyjnym szczególne znaczenie
mają zmiany zapalne w jego górnym odcinku, doprowadzające do
podwichnięcia zęba obrotnika (zerwanie więzadła poprzecznego
nacieczonego zapalnie) lub jego złamania (nadżerka w podstawie
zęba obrotnika), a niekiedy do protruzji zęba do otworu
wielkiego. W tych przypadkach pojawienie się powikłań
neurologicznych wskazujących na ucisk rdzenia jest wskazaniem do
wykonania badania KT lub MR. Zmiany radiologiczne są podstawą do
podziału przebiegu r.z.s. na okresy (tab. 12.1, p. str. 155).
Badania laboratoryjne. U ok. połowy chorych wykazuje się
niedokrwistość, najczęściej niedobarwliwą. Stężenie żelaza jest
często zmniejszone, stwierdza się osłabienie lub brak zdolności
wchłaniania preparatów żelaza z przewodu pokarmowego. W każdym
przypadku należy sprawdzić tę zdolność, wykonując próbę
wchłaniania. Niedokrwistość narasta w okresach zaostrzeń. Podczas
zaostrzeń stwierdza się również leukocytozę obojętnochłonną,
przyspieszenie opadania krwinek czerwonych i zwiększenie
wskaźników ostrej fazy. Liczba płytek krwi jest często
zwiększona. W surowicy stwierdza się początkowo wzmożenie
aktywności globulin alfa, i alfaz, w okresach późniejszych globulin gamma. U części chorych można wykazać obecność białka
miocżu i zwiększoną liczbę krwinek białych w osadzie. Utrzymujący
się białkomocz stanowi wskazanie do badań mających na celu
stwierdzenie współistnienia skrobiawicy, a leukocyturia - do
badania bakteriologicznego moczu. Istotne znaczenie dla
rozpoznania ma wykrycie czynnika reumatoidalnego klasy IgM w
surowicy "klasycznymi" odczynami - wiązania lateksu i
Waalera=Rosego (p. rozdz. 5). Jeśli czynnik ten jest obecny,
rozpoznaje się serologicznie dodatnią postać choroby. Ujemne
odczyny są podstawą do rozpoznania postaci serologicznie ujemnej.
Czynnik reumatoidalny może pojawić się w surowicy dopiero po
kilku miesiącach trwania choroby. U ok. 30% chorych na r.z.s.
wykrywa się w surowicy przeciwciała przeciwjądrowe, na ogół w
małym mianie. Płyn stawowy w r.z.s. ma cechy zapalne (p. rozdz.
5), których nasilenie jest zbieżne z aktywnością procesu
zapalnego. Czynnik reumatoidalny w płynie stawowym pojawia się
w niektórych przypadkach wcześniej niż w surowicy. Inne badania
diagnostyczne. Oligobiopsja błony maziowej zajętych stawów
umożliwia rozpoznanie histopatologiczne r.z.s. W badaniu
mikroskopowym pobranego materiału widoczny jest rozrost komórek
wyściółkowych, rozrost i przerost kosmków maziówki, ziarnina
reumatoidalna tworząca miejscami struktury przypominające grudki
chłonne i ogniska martwicy włóknikowatej. Do badania
mikroskopowego można również pobrać guzki reumatoidalne, mające
charakterystyczną budowę. Rozpoznanie. Ostateczne rozpoznanie
r.z.s. ustala się na podstawie kryteriów diagnostycznych (tab.
12.2). Wczesne rozpoznanie choroby ułatwia stwierdzenie jej
występowania w rodzinie chorego. T a b e 1 a 12.2. Kryteria
diagnostyczne reumatoidalnego zapalenia stawów (wg F.C. Arnetta
i wsp., 1987) l. Sztywność poranna trwająca przynajmniej jedną
godzinę, utrzymująca się przez przynaj-mniej 6 tygodni 2. Obrzęk
trzech lub więcej stawów utrzymujący się przynajmniej przez 6
tygodni 3. Obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręcznopalcowych i
międzypaliczkowych bliższych, utrzymujący się przez 6 tygodni lub
dłużej 4. Symetryczny obrzęk stawów
5. Zmiany radiologiczne typowe dla reumatoidalnego zapalenia
stawów 6. Obecność guzków reumatoidalnych 7. Obecność czynnika
reumatoidalnego w surowicy, określonego metodą, którą wykrywa się
go u mniej niż 5% ludzi zdrowych. Dla rozpoznania choroby
konieczne jest spełnienie przynajmniej czterech kryteriów
Rozpoznanie postaci serologicznie dodatniej lub ujemnej . choroby
według większości autorów ma znaczenie dla rokowania co do
przebiegu zmian zapalnych w stawach. Postać serologicznie
dodatnra cechuje się cięższym przebiegiem klinicznym, szybszym
niszczeniem tkanek stawowych i większą skłonnością do zmian
narządowych w porównaniu z postacią serologicznie ujemną.
Różnicowanie. W różnicowaniu bierze się pod uwagę: łuszczycowe
zapalenie stawów, zespół Reitera, zespół Sjógrena i młodzieńcze
r.z.s., zesztywniające zapalenie stawów kręgoshzpa, chorobę
zwyrodnieniową stawów, dnę stawową i tzw. reaktywne zapalenie
stawów. Wiele objawów klinicznych i zaburzeń serologicznych
wymaga różnicowania z chorobami układowymi tkanki łącznej najczęściej z toczniem układowym. i twardziną układową. Zmiany
zapalne w stawach mogą poprzedzać zakażenia wirusowe i białaczki,
mogą także towarzyszyć wielu innym stanom chorobowym, np.
sarkoidozie, nowotworom złośliwym, zaburzeniom hormonalnym.
Leczenie. Leczenie chorego na r.z.s. powinno być kompleksowe.
Stosowanie środków farmakologicznych należy łączyć z leczeniem
operacyjnym, kinezyterapią, zabiegami fizykoterapeutycznymi i
operacyjnymi oraz psychoterapią. Z chwilą ustalenia rozpoznania
powinno się poinformować chorego o przewlekłym i postępującym
charakterze choroby, zwracając uwagę na możliwość hamowania
rozwoju zmian przez odpowiednie leczenie. Należy również ułatwić
choremu ewentualną zmianę pracy lub nawet naukę nowego zawodu,
a w przypadku bardzo zaawansowanych zmian - przejście na rentę,
zaopatrzenie ortopedyczne (laski, kule, wózek). Leczenie r.z.s.
prowadzą poradnie reumatologiczne, stosując system tzw.
dyspanseryzacji biernej i czynnej. Leczenie ruchem jest konieczne
w każdym przypadku. Chory wykonuje zestaw odpowiednio dobranych
ćwiczeń, obejmujących poszczególne grupy mięśniowe, pod
kierunkiem kinezyterapeuty, a następnie według otrzymanej
instrukcji powtarza je w domu. Leczenie farmakologiczne polega
na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) leków
modyfikujących proces zapalny (sole złota, leki przeciwzimnicze,
D-penicylarriina, sulfasalazyna), wyjątkowo glikokortykosteroidów
i leków immunosupresyjnych. Po ustaleniu rozpoznania stosuje się
początkowo najczęściej pochodne kwasu propionowego. Jeżeli leki
te okażą się niewystarczające, można je zastąpić pochodnymi kwasu
indolooctowego lub innymi NLPZ. Po upływie ok. 3 miesięcy od
początku choroby, gdy rozpoznanie jest pewne i utrzymuje się
proces zapalny, należy zastosować leki modyfikujące - najczęściej
podaje się preparaty złota, które u ok. 30% chorych doprowadzają
do remisji, nieraz wieloletniej. Przed rozpoczęciem leczenia
solami złota należy się upewnić, czy nie ma w ustroju ognisk
utajonego zakażenia - sole złota mogą powodować zaostrzenie
procesu zapalnego zależnego od zakażenia. Przeciwwskazaniem do
leczenia solami złota są zmiany w moczu (białkomocz, krwinki
czerwone lub białe w osadzie), uszkodzenie wątroby, leukopenia
i trombocytopenia, choroby alergiczne i zapalne skóry (z
wyjątkiem łuszczycy). Jako dawkę "próbną" stosuje się 10 mg
związku złota (przy podawaniu pozajelitowym), a następnie, jeżeli
nie wystąpią objawy uczulenia, po tygodniu 20 mg. Leczenie polega
na powtarzaniu wstrzyknięć 20-50 mg lekujeden raz w tygodniu, do
ogólnej dawki ok. 1,5 g. W następnym okresie odstępy między
wstrzyknięciami zwiększa się do 2, a następnie do 4 tygodni.
Zwykle, jeżeli nie uzyska się poprawy po ok. 20 tygodniach
podawania leku, kurację się przerywa. I3ywają jednak przypadki,
w których ponowne zastosowanie związków złota jest skuteczne.
Leczenie solami złota musi być ściśle kontrolowane. Przed każdym
wstrzyknięciem należy wykonać analizę moczu, co kilka tygodni
badanie morfologiczne krwi z oznaczeniem liczby płytek. Leczenie
należy przerwać w razie wystąpienia objawów uczuleniowych (zmiany
skórne), zmian w moczu, zmniejszenia liczby krwinek białych lub
płytek poniżej wartości prawidłowych. Podatność na toksyczne
działanie złota jest prawdopodobnie uwarunkowana genetycznie.
Wykazano, że wiąże się ona często z obecnością antygeńów HLA DR2,
DR3 i DW4. Do powikłań należą: uszkodzenie nerek i układu
krwiotwórczego, zapalenie skóry i błon śluzowych, uszkodzenie
miąższu wątroby, reakcje uczuleniowe. Niektóre z tych powikłań
mogą mieć ciężki przebieg (śmiertelność wynosi 0,4%). Wystąpienie
objawów niepożądanych i ich nasilenie są zależne od dawki związku
złota. Ich leczenie polega na przerwaniu podawania soli złota
znaczne nąsilenie wymaga zastosowania glikokortykosteroidów. W
zatruciach preparatami złota stosuje się BAL, dyskutowane jest
podawanie D-penicylaminy. Sulfasalazynę stosuje się w dawkach
wzrastających 0,5-2,0 g/24 h. Leczenie prowadzi się przez kilka
miesięcy, a nawet lat. Lekjest mało toksyczny, możliwy do
podawania nawet podczas ciąży. Jeżeli nie ma poprawy w ciągu 2
miesięcy, dawkę można zwiększyć do 3,0 g. Stopniowe zwiększanie
dawki ułatwia tolerancję ze strony przewodu pokarmowego.
Przeciwwskazaniem do stosowania sulfasalazyny jest uczulenie na
salicylany lub sulfonamidy oraz ostra porfiria. Podczas leczenia
należy wykonywać badania kontrolne składu morfologicznego krwi,
liczby płytek, analizę moczu. Lek może powodować objawy uboczne
ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty), uszkodzenie
szpiku, niedokrwistość hemolityczną, wysypkę, zapalenie wątroby,
odczyny gorączkowe, powiększenie węzłów chłonnych, bóle głowy,
neuropatie obwodowe, śródmiąższowe zapalenie płuc indukowany
toczeń układowy, białkomocz, krwinkomocz. Objawy te jednak
występują rzadko. W przypadkach pojawiającej się podczas leczenia
nieznacznej niedokrwistości należy podawać równocześnie kwas
foliowy, którego niedobór może być wywołany przez sulfasalazynę.
Spośród leków przeciwzimniczych w Polsce najczęściej stosuje się
preparat Arechin, w dawce 500 mg, a następnie 250 mg/24 h,
podawanej jednorazowo przed snem. Środek działa bardzo powoli;
poprawy można spodziewać się najwcześniej po ok. 3 miesiącach
leczenia. Objawy uboczne polegają głównie na powstawaniu złogów
w rogówce i zmian w siatkówce - konieczna jest kontrola
okulistyczna przynajmniej co 3 miesiące. Arechin może ponadto
powodować uszkodzenie miąższu wątroby, a także leukopenię. Dpenicylamina (Cuprenil) jest szczególnie wskazana w przypadkach
znacznego nasilenia zmian zapalnych w naczyniach krwionośnych.
Leczenie rozpoczyna się od dawki 250 mg/24 h i stopniowo, w
odstępach czterotygodniowych zwiększa sięją do 750 mg/24 h i
podaje tak przez wiele miesięcy. Podczas leczenia konieczna jest
kontrola obrazu morfologicznego krwi, liczby płytek, wykonywanie
analizy moczu i odczynu tymolowego. W razie pojawienia się
białkomoczu leczenie należy przerwać. Lek ten należy do związków
indukujących toczeń układowy. Stosowanie glikokortykosteroidów
u chorych na r.z.s. powinno być ograniczone tylko do przypadków
o największej aktywności procesu zapalnego, gdy nie ma poprawy
po omówionych wyżej lekach lub gdy są one przeciwwskazane.
Stosuje się wówczas Encorton doustnie w małych dawkach (15-20
mg/24 h), starając się podawać go możliwie krótko. Nie powinno
się zalecać zażywania lekww godzinach wieczornych.
Kortykosteroidy stosuje się również w postaci wstrzyknięć
dostawowych w przypadkach, gdy zmiany zapalne z wysiękiem nie
cofają się pomimo leczenia omówionego poprzednio. Leki wstrzykuje
się po opróżnieniu stawu z wysięku. Powinno się podawać wyłącznie
preparaty o przedłużonym działaniu (Polcortolon, Kenalog, DepoMedrol),. w odstępach trzy- i czterotygodniowych, nie
przekraczając serii 5 wstrzyknięć. Wskazaniem do leczenia
immunosupresyjnego w r.z.s. jest duża aktywność procesu
zapalnego, utrzymująca się pomimo zastosowania wszystkich
pozostałych metod leczenia. Stosowanie go umożliwia często
wycofanie się z leczenia kortykosteroidami. Należy uwzględnić
przeciwwskazania przyjęte ogólnie dla leków cytostatycznych, a
także ryzyko występowania nowotworów złośliwych po dhzgim okresie
stosowania tych preparatów w dawkach przeciwzapalnych (p. rozdz.
8). Leczenie związkami immunosupresyjnymi należy rozpocząć od
poinformowania chorego o ich działaniu toksycznym i konieczności
przestrzegania ściśle zaleconych przez lekarza dawek oraz
wykonywania odpowiednich badań kontrolnych. Najczęściej
stosowanym lekiem immunosupresyjnym u chorych na r.z.s. jest
metotreksat. Niektórzy autorzy zaliczają go do leków
modyfikujących proces zapalny ("drugiej linii"). Lek podaje się
doustnie (tabletki po 2,5 mg-p. rozdz. 8), jeden raz w tygodni.u,
w pojedynczej dawce. Początkowa dawka wynosi zwykle 5-7,5 mg
tygodniowo, poprawa może rozpocząć się po ok. 3 tygodniach.
Jeżeli nie obserwuje się zmniejszenia aktywności procesu
zapalnego w okresie 6-8 tygodni, a nie ma objawów nietolerancji
leku, dawkę można zwiększyć do 10 lub 15 mg tygodniowo, a później
ponownieją zmniejszyć. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do leczenia
metotreksatem jest ciąża, a także niewydolność nerek, alkoholizm,
uszkodzenie wątroby, lęukopenia, trombocytopenia, współistniejące
zakażenia, objawy niedoboru kwasu foliowego. Zasady postępowania
podczas przewlekłego stosowania leku podano w rozdz. 8.
Cyklofosfamid stosuje się u chorych na r.z.s. o dużej aktywności,
szczególnie w przypadkach z objawami zapalenia naczyń, gdy nie
uzyskano poprawy po leczeniu modyfikującym i
glikokortykosteroidach lub gdy podawanie tych leków jest
przeciwwskazane. Cyklofosfamid obecnie podaje się przeważnie
dożylnie, u chorych hospitalizowanych. Zasady dawkowania leku
podano w rozdz. 8. Azatioprynę (Imuran) stosuje się również u
chorych na r.z.s. o ciężkim przebiegu, często w skojarzeniu z
glikokotrykosteroidami, w dawce 2-2,5 mg na kg mc. Jest to lek
na ogół dobrze tolerowany, pod kontrolą obrazu morfologicznego
krwi może być stosowany przez dhzgi okres, nawet przez kilka lat.
Objawy uboczne występujące podczas leczenia azatiopryną omówiono
w rozdz. 8. U chorych na r.z.s. oprócz leczenia przeciwzapalnego
konieczne jest często stosowanie leków dodatkowych - m.in.
preparatów żelaza (doustnie lub pozajelitowo, zależnie od wyniku
próby wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego), kwasu
foliowego, leków przeciwgrzybiczych (zapobiegawczo, podczas
równoczesnego leczenia glikokortykosteroidami i związkami
immunosupresyjnymi). Współistniejąca z r.z.s. osteoporoza wymaga
również dodatkowego leczenia (stosowanie preparatów wapnia,
witaminy D3, kalcytoniny, czasem estrogenów). Leczenie operacyjne
omówiono w rozdz. 9, postępowanie usprawniające w rozdz. 10. Z
leczenia fizykalnego u chorych na r.z.s. wykorzystuje się
ciepłolecznictwo, krioterapię, elektrolecznictwo, magnetoterapię,
jontoforezę, masaże. W leczeniu uzdrowiskowym stosuje się kąpiele
solankowe i . siarczkowo-siarkowodorowe. Przeciwwskazane są
kąpiele borowinowe, które mogą nasilać aktywność procesu
zapalnego. Psychoterapia odgrywa ważną rolę w leczeniu r.z.s. W
przebiegu tej choroby następują zmiany osobowości ze skłonnością
do reakcji depresyjnych. R.z.s. ma przebieg przewlekły,
postępujący, jest związany z ciągłym bólem i zagrożeniem
powstania kalectwa. Powinno się ułatwić choremu przyjęcie czynnej
postawy wobec choroby, polegającej na stałym wykonywaniu
odpowiednich ćwiczeń ruchowych, podejmowaniu decyzji dotyczących
zabiegów operacyjnych. Często konieczna jest pomoc w nauce nowego
zawodu lub zmianie pracy. Rokowanie co do życia jest dobre, z
wyjątkiem chorych z objawami skrobiawicy nerek i ciężkimi
zmianami zapalnymi w naczyniach. 12.2. MŁODZIEŃCZE PRZEWLEKŁE
ZAPALENIE STAWÓW Polyarthritis chronica juvenilis Młodzieńcze
przewlekłe zapalenie stawówjest to zapalenie stawów, które
wystąpiło przed 16 rż., czas trwania jego objawów wynosi
przynajmniej 3 miesiące, a inne choroby, w których przebiegu
dochodzi do odczynu stawowego, zostały wykluczone. Zależnie od
objawów początkowych rozróżnia się 3 główne postaci choroby: 1.
Postać układowa. 2. Postać z zajęciem wielu stawów.
3. Postać z zajęciem niewielu stawów.
12.2.1. POSTAĆ UKŁADOWA MŁODZIEŃCZEGO PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA
STAWÓW. CHOROBA STILLA Objawy kliniczne. Początek choroby jest
ostry, towarzyszy mu wysoka gorączka o przebiegu septycznym.
Częstym objawem jest wysypka plamisto-grudkowa o różowym
zabarwieniu, u niektórych chorych pojawiająca się i zanikająca
jednocześnie z narastaniem i opadaniem gorączki. Może także
wystąpić rumień wielopostaciowy. Stwierdza się też powiększenie
węzłów chłonnych i śledziony, rzadziej powiększenie wątroby.
I7ochodzi również do zapalenia mięśnia sercowego i/lub osierdzia,
zapalenia opłucnej i otrzewnej. Stan ogólny bywa bardzo ciężki,
może dojść do zejścia śmiertelnego. Na początku choroby objawy
ze strony stawów mogą nie występować wcale lub są słabo wyrażone.
Stopniowo może dojść do zapalenia więlostawowego, głównie stawów
kolanowych, nadgarstków, stawów śródręczno- i śródstopnopalcowych
oraz skokowych. Zapaleniu stawów mogą towarzyszyć stany zapalne
pochewek ścięgnistych. U niektórych chorych zmiany w stawach
rozwijają się bardzo szybko - dochodzi do rozległej destrukcji
kości, zahamowania wzrostu i niedorozwoju żuchwy. W przebiegu
choroby występują nawracające zaostrzenia, po których następują
okresy remisji. U części chorych remisja bywa wieloletnia.
Choroba Stilla może występować także u osób dorosłych - jako
kolejne zaostrzenie lub po raz pierwszy, przeważnie w trzeciej
dekadzie życia. Na wcześniejsze przebycie "rzutu" choroby
wskazują czasem dane z wywiadu albo niedorozwój żuchwy ("twarz
ptasia") (ryc. 12.15). W okresach zaostrzeń w badaniach
labaratoryjnych stwierdza się znacznie przyspieszony OB (często
ponad 100 mm po pierwszej godzinie), dużą leukocytozę
obojętnochłonną (często ok. 20 000 w mm3) i niedokrwistość
niedobarwliwą. Następuje zwiększenie stężenia globulin gamma w
surowicy. Nie stwierdza się natomiast obecności czynnika
reumatoidalnego ani przeciwciał przeciwjądrowych. Ryc. 12.15.
Twarz "ptasia". Badanie radiologiczne. Spostrzega się zmiany
podobne do występujących w r.z.s. u dorosłych, mogą one zajmować
małe stawy rąk i stóp oraz duże stawy. Często zmiany występują
w nadgarstkach i stępie, oszczędzając stawy śródstopno-palcowe
i międzypaliczkowe. Jednym z wczesnych objawów i odmiennym od
r.z.s. dorosłych jest odczyn okostnowy występujący wzdłuż trzonów
paliczków bliższych rąk, w kościach śródręcza i śródstopia. W
późniejszym okresie dochodzi do rozległych zrostów kostnych w
dużych stawach. Poza typowymi zniszczeniami w układzie kostnym
dochodzi do zaburzeń w rozwoju kośćca i do znacznych
zniekształceń. Długotrwały proces chorobowy powoduje
przyspieszenie pojawiania się i dojrzewania jąder kostnienia, co
powoduje zaburzenia wzrostu, przerost i zniekształcenie nasad.
W kręgosłupie szyjnym zmiany zapalne występują w stawach
międzywyrostkowych i prowadzą do ich zarośnięcia (ryc. 12.16).
Rozpoznanie. Jest trudne, wymaga często różnicowania z chorobami
zakaźnymi wieku dziecięcego, posocznicą i chorobami układu
krwiotwórczego. Leczenie. Polega na podawaniu niesteroidowych
leków przeciwzapalnych, w cięższych przypadkach podaje się
glikokortykosteroidy i leki immunosupresyjne. 12.2.2. POSTAĆ
WIELOSTAWOWA MŁODZIEŃCZEGO PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA STAWeW Choroba
występuje głównie u dziewczynek, najczęściej między 8. a 10. rż.
Jej początek jest powolny, towarzyszą mu objawy ogólne zmniejszenie masy ciała, stany podgorączkowe. Zmiany w stawach
są symetryczne, dotyczą szczególnie stawów kolanowych,
biodrowych, nadgarstków, a także "drobnych" stawów rąk i stóp:
Często zajęte są stawy szyjnego odcinka kręgosłupa. Przebieg
choroby odpowiada r.z.s. u dorosłych. Często dochodzi do
zahamowania wzrostu. Niejednokrotnie powikłaniem choroby jest
skrobiawica. W badaniach laboratoryjnych w okresach zaostrzeń
stwierdza się takie same objawy, jak u osób dorosłych, z tą
różnicą, iż czynnik reumatoidalny w surowicy obecny jest znacznie
rzadziej w badaniu "klasycznymi metodami" (ok. 20% przypadków),
natomiast u większości chorych można go wykryć w klasie IgG. Płyn
stawowy ma cechy zapalne. Badanie radiologiczne i leczenie
zostaną omówione łącznie z postacią z zajęciem niewielu stawów.
Postać tę stwierdza się u ok. 25% chorych na młodzieńcze
przewlekłe zapalenie stawów. W grupie tej przeważają chłopcy.
Proces zapalny obejmuje początkowo 1 -4 stawy. Najczęściej zajęte
są stawy kończyn dolnych. W badaniach laboratoryjnych nie wykrywa
się czynnika reumatoidalnego, natomiast w części przypadków
stwierdza się obecność przeciwciał przeciwjądrowych. Obserwacje
dowodzą, że chorzy, u których występują przeciwciała
przeciwjądrowe, często miewają przewlekłe zapalenia tęczówki z
ciężkimi powikłaniami. U chorych na omawianą postać zapalenia
stawów często wykrywa się również antygen HLA B27. U niektórych
z nich dochodzi też do zesztywniającego zapalenia stawów
kręgosłupa (p. rozdz. 13). Badaniem radiologicznym w obu
omówionych postaciach choroby wykazuje się zmiany podobne do
spostrzeganych w przebiegu r.z.s. u dorosłych. Dochodzi do
zahamowania wzrostu nasad kostnych, skłonności do znacznego
zaniku kości długich oraz tworzenia zrostów kostnych między
kręgami odcinka szyjnego kręgosłupa. Leczenie młodzieńczego
przewlekłego zapalenia stawów z zajęciem wielu lub kilku stawów
jest podobne do leczenia r.z.s. u dorosłych, z zachowaniern
odpowiednich dawek leków. W postaci z zajęciem kilku stawów
należy prowadzić stałą obserwację okulistyczną i leczenie stanów
zapalnych narządu wzroku. Bardzo ważne jest leczenie
usprawniające (kinezyterapia, terapia zajęciowa). Chorym dzieciom
należy umożliwić naukę i przygotowanie się do odpowiedniego
zawodu. W Polsce istnieją reumatologiczne sanatoria
rehabilitacyjne z nauką zawodu: w Konstancinie i w Śremie.
Leczenie operacyjne stawów w młodzieńczym przewlekłym zapaleniu
stawów wymaga szczególnej ostrożności, ze względu na możliwość
uszkodzenia chrząstki wzrostowej i naczyń rosnących nasad
kostnych. 12.3. TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY Lupus
erytherrzatosus systemicus Określenie. Toczeń układowyjest to
zespół objawów dotyczących wielu narządów i układów (m.in. zmiany
skórne, zapalenie stawów, błon surowiczych i nerek, objawy ze
strony ośrodkowego układu nerwowego, zmniejszenie liczby krwinek
białych i płytek krwi) o przebiegu przewlekłym, z okresami
zaostrzeń i remisji. Objawy te występują u chorych, u których
stwierdza się zaburzenia immunologiczne wskazujące na zwiększoną
reaktywność limfocytów B: wzrost stężenia y globulin i tworzenie
autoprzeciwciał skierowanych w większości przeciwko
antygenomjąder komórkowych. Określenie "rumieniowaty" jest
związane z najbardziej widocznym objawem choroby - rumieniem
skórnym. W polskim piśmiennictwie stosuje się obecnie 2 nazwy
choroby: "toczeń układowy" lub "toczeń rumieniowaty układowy".
163
Etiopatogeneza. Przyczyna chorobyjest nie znana. Wystąpieniejej
objawówjest prawdopodobnie uwarunkowane predyspozycją genetyczną
i działaniem wielu różnych czynników zewnętrznych. Niektóre
haplotypy układu HLA klasy drugiej wydają się zwiększać ryzyko
zachorowania na toczeń lub vvystąpienia poszczególnych jego
objawów. Do takich "markerów genetycznych" choroby należą
antygeny DR2 i DR3. Potwierdzeniem możliwości genetycznego
uwarunkowania zachorowań na toczeń układowy są modele zwierzęce.
Klasycznym przykładem takiego modelu jest choroba myszy
nowozelandzkich. Czarne myszy nowozelandzkie (NZB) mają wrodzoną
niedokrwistość hemolityczną. Hybrydy FI otrzymane po skrzyżowaniu
ich z myszami białymi (NZW) we wczesnym okresie życia wykazują
wiele zaburzeń immunologicznych, głównie wytwarzanie przeciwciał
przeciw DNA, a następnie giną wśród objawów zapalenia nerek
wywołanego przez kompleksy immunologiczne. Modeli takich jest
więcej. Zachorowują głównie zwierzęta płci żeńskiej. Modele
zwierzęce służą także badaniom możliwości udziału wirusów,
szczególnie retrowirusa C w etiopatogenezie tocznia
rumieniowatego trzewnego. Udowodniono dotychczas obecność
antygenów wirusowych krążących w kompleksach immunologicznych,
a także udało się przenieść objawy choroby przez bezkomórkowe
homogenaty śledziony chorych zwierząt. U chorych na toczeń
układowy nie udało się dotychczas wyizolować żadnych wirusów. Do
czynników środowiskowych, których wpływ bierze się pod uwagę w
etiopatogenezie tocznia, należy działanie promieni
nadfioletowych. Wykazano, że powodują one zmianę determinant
antygenowych DNA. Dotychczas nie jest jasne, czy zaburzenia
immunologiczne obserwowane w toczniu są podstawowym zjawiskiem
w patogenezie, czy dochodzi do nich wtórnie. Zmniejszona liczba
limfocytów jest wyraźnie związana z aktywnością choroby. Spadek
ten dotyczy głównie limfocytów T supresyjnych. Limfocyty B
wykazują silnie wyrażoną aktywację. Produkują one znaczne ilości
immunoglobulin, w badaniach in vitro produkcja ta zachodzi
spontanicznie, natomiast mają zmniejszoną zdolność reakcji na
mitogeny, co świadczy o ich wcześniejszej aktywacji.
Immunoglobuliny mają charakter poliklonalny, część ich ma
właściwości autoprzeciwciał. Zachodzi równocześnie aktywacja
limfocytów T, wzrasta liczba krążących limfocytów T uwalniających
cytokiny. Zarówno limfocyty T pomocnicze, jak i supresyjne
wykazują zaburzoną funkcję; spada zdolność produkcji IL-2;
reakcji cytotoksycznej, a także zdolność do reakcji w odczynach
skórnych na standardowe antygeny. Osłabiona jest również czynność
komórek NK, które nie reagują na aktywację przez interferon. U
ok. 80% chorych obecne są przeciwciała limfocytotoksyczne - być
może, są one przyczyną zaburzenia funkcji limfocytów.
Niewykluczonyjest także defekt regulacji, odpowiedzialny za
wszystkie zaburzenia związane z czynnością limfocytów T.
Zasadniczym mechanizmem powodującym objawy chorobowe w toczniu
rumieniowatym układowym jest wytwarzanie autoprzeciwciał przeciw
wielu antygenom komórkowym, tkankowym i narządowym. Przeciwciała
mogą tworzyć z antygenami kompleksy, które decydują o uszkodzeniu
tkanek. Najczęściej są to kompleksy DNA-anty DNA. Patogenne
działanie kompleksów zależy od ich wielkości, rozpuszczalności,
stężenia, zdolności wiązania i aktywacji dopełniacza oraz czasu
utrzymywania się w krążeniu. Kompleksy odkładające się w tkankach
reagują z elementami humoralnymi i komórkowymi, powodują
zaburzenia biochemiczne i morfologiczne. Zmiany morfologiczne
spostrzega się w naczyniach i we wszystkich zajętych narządach.
Najlepiej prześledzono je w kłębuszkach nerkowych, gdzie
kompleksy widoczne są wzdłuż błony podstawnej w postaci
ziarnistych złogów. W badaniu immunofluorescencyjnym można wykryć
w ich obrębie antygen, przeciwciało i składowe dopełniacza.
Powstawaniu złogów w tkankach towarzyszy proces zapalny. Objawy
kliniczne. Objawy ogólne to najczęściej uczucie zmęczenia, spadek
mc. i gorączka, której przebieg może być różny - od stanów
podgorączkowych do przebiegu o torze septycznym. Zmiany w obrębie
skóry i błon śluzowych obserwuje się u ok. 80% chorych.
Najbardziej typowe zmiany to rumień w kształcie motyla obejmujący
skórę policzków i grzbietu nosa, występujący najczęściej pod
wpływem światła słonecznego (ryc. 12.17). Skóra w obrębie
rumienia jest lekko obrzęknięta i wykazuje zwiększone ucieplenie.
Częsta jest również wysypka pojawiająca się po ekspozycji na
promienie nadfioletowe B (UV-B), u niektórych chorych na UV-A
(promienie częściowo przepuszczane przez szkło) lub nawet światło
widzialne. Zmiany mogą być bardzo rozległe, czasem tworzą się
pęcherze. U ok. 25% chorych stwierdza się rumień krążkowy.
Zwiększone wypadanie włosów towarzyszy bardzo często objawom
tocznia układowego - może je również wyprzedzać. U ok. 25%
chorych na toczeń stwierdza się zmiany w obrębie paznokci, nieraz
mylnie uznawane za współistniejącą grzybicę. Błona śluzowa zwłaszcza w obrębie jamy ustnej, rzadziej jamy nosowej i górnych
dróg oddechowych - ulega często zmianom w postaci nadżerek,
owrzodzeń, rumieni i bliznowacenia. Są one zwykle niebolesne,
mogą wyprzedzać inne objawy choroby. W przebiegu tocznia
spostrzega się również zmiany w naczyniach skóry -najczęściej
rumień okołopaznokciowy, livedo reticularis, teleangiektazje,
zmiany zapalne - przeważnie o charakterze wysypki, plamicy i
mikrozawałów. U ponad 20% chorych występuje objaw Raynauda dotyczy on palców rąk i stóp, a także uszu, nosa i języka. Ból
i zblednięcie - najczęściej pod wpływem zimna lub stresu, są
wynikiem skurczu małych i średnich tętnic-ustępują sinemu
zabarwieniu. Przy dłuższym niedotlenieniu może być także środkowa
faza objawu - gdy skóra przybiera czerwoną barwę na skutek
przejściowego, odruchowego rozszerzenia naczyń tętniczych. Objawy
ze strony układu ruchu są bardzo częste (do 95% chorych). Bóle
mięśni i stawów, a także zapalenie stawów mogą znacznie
wyprzedzać inne objawy choroby. Zapalenie stawów może mieć objawy
bardzo podobne do reumatoidalnego zapalenia stawów (r.z.s.).
Dotyczy ono najczęściej stawów kolanowych, nadgarstkowych oraz
drobnych stawów rąk. Zwykle zapalenie to ma charakter wędrujący
i przelotny. U niektórych chorych dochodzi jednak do
zniekształceń (ulnaryzacja, "łabędzie szyjki"). Martwica
aseptyczna kości w przebiegu tocznia może nastąpić w związku ze
zmianami zapalnymi w naczyniach, zaburzeniami krzepnięcia,
nieprawidłowym metabolizmem tkanki kostnej i leczeniem
glikokortykosteroidami. Martwica występuje przeważnie
symetrycznie, najczęściej dotyczy głowy kości udowej, - a także
jej kłykci, nasady bliższej kości piszczelowej oraz kości
łódkowatej. Rozpoznanie jest ndjpewniejsze przy zastosowaniu
metody rezonansu magnetycznego. Martwica aseptyczna może stać się
przyczyną znacznego zniszczenia kości i kalectwa. Około 5-10%
chorych na tóczeń układowy ma zapalenie mięśni, chociaż
dolegliwości bólówe ze strony mięśni są znacznie częstsze.
Wartość kreatynofosfokinazy w surowicy jest najczęściej
prawidłowa. Zmiany w obrębie układu krążenia mogą dotyczyć
osierdzia, mięśnia sercowego, wsierdzia i naczyń wieńcowych.
Najczęściej dochodzi do zapalenia osierdzia, którego głównym
objawem jest ból za mostkiem lub w okolicy serca nasilający się
podczas oddychania, kaszlu i połykania. Często pojawia się
równocześnie gorączka i przyspieszenie czynności serca.
Początkowo słyszalne bywa tarcie osierdzia. U niektórych chorych
dołączają się zaburzenia rytmu. W rzadkich przypadkach dochodzi
do znacznego nagromadzenia wysięku, tamponady serca lub
zaciskającego zapalenia osierdzia. Obecność wysięku lub
pogrubienie osierdzia stwierdza się badaniem
echokardiograficznym. Objawy związane z zapaleniem mięśnia
sercowego są bardzo rzadkie - serce ulega powiększeniu, czynność
jest przyspieszona, mogą wystąpić zaburzenia rytmu, objawy
niewydolności krążenia. Najczęściej towarzyszą one objawom
zapalenia osierdzia. Pomimo leczenia glikokortykosteroidami nadal
podczas autopsji w ok. 15-60% przypadków stwierdza się zmiany o
charakterze brodawkowatego zapalenia wsierdzia typu LibmanaSacksa. Zmiany te można obecnie śledzić metodą echokardiograiii.
U około połowy chorych dochodzi do niedomykalności zastawki
aortalnej lub mitralnej w wyniku powstawania zmian bliznowatych.
Zapalenie wsierdzia typu Libmana-Sacksa predysponuje ponadto do
bakteryjnego zapalenia wsierdzia. 166
Choroba wieńcowa w przebiegu tocznia jest rzadkim objawem, w
ostatnich latach częstość jej wzrosła, prawdopodobnie jako efekt
nasilania się zmian miażdżycowych przez stosowanie
glikokortykosteroidów. Objawy choroby wieńcowej kojarzą się z
obecnością przeciwciał przeciwfosfolipidowych w surowicy. W
obrębie układu oddechowego zmiany zapalne dotyczą najczęściej
opłucnej. Zapalenie opłucnej występuje u ok. 50% chorych (ryc.
12.18). U części chorych słyszalne jest tarcie opłucnej. Płyn ma
charakter wysięku, zawiera do 10000 komórek jednojądrowych w 1
mm3, czasem znajdują się w nim komórki LE. Ryc. 12.18. Zdjęcie
rentgenowskie klatki piersiowej. Toczeń układowy. Wysięk w lewej
jamie opłucnowej. Zmiany w płucach to ostre lub przewlekłe
zapalenie śródmiąższowe. Ostre objawia się dusznością, gorączką,
przyspieszeniem oddechu. W badaniu radiologicznym widoczne są
rozsiane zagęszczenia szczególnie u podstawy płuc. Czasem
dochodzi do krwawień w obrębie pęcherzyków płucnych i
krwioplucia. W przebiegu tocznia może dojść również do
nadciśnienia płucnego i zatorów płucnych. Częstym objawem jest
jedno- lub obustronne uniesienia przepony i jej osłabiona
ruchomość ("leniwa przepona"), co może powodować duszność.
Zjawisko to ostatnio tłumaczy się osłabieniem siły mięśniowej
przepony. Zmiany w nerkach występują u ok. 50% chorych na toczeń
- uważa się, że w badaniu przy użyciu mikroskopu elektronowego
można je wykryć w każdym przypadku. Dotyczą one kłębuszków, cewek
i naczyń nerkowych. Początek może być nieuchwytny lub ostry. W
większości przypadków przebieg jest przewlekły z okresami
zaostrzeń i remisji. Najczęstszym objawem jest białkomocz, nieco
rzadziej pojawiają się w osadzie krwinki czerwone, białe, a także
wałeczki. Badania czynnościowe mogą wykazać zaburzenia filtracji
kłębuszkowej. . Biopsja nerki jest to badanie ozwalające na
ocenę typu zmian zapalnych, co ma znaczenie dla terapii. Komitet
Swiatowej Organizacji Zdrowia ustalił następującą klasyfikację
toczniowego zapalenia nerek: Klasa I. Obraz prawidłowy lub zmiany
minimalne IIa. Prawidłowe kłębuszki w mikroskopie świetlnym,
złogi kompleksów immunologicznych w mezangium w mikroskopie
świetlnym lub elektronowym IIb. Zwiększona liczba komórek w
mezangium i/lub w substancji podstawowej Klasa III. Ogniskowe,
rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych. Widocznejest
zarastanie naczyń włosowatych kłębuszków (mniej niż połowa
nefronów), zwiększona liczba komórek mezangialnych, śródbłonków
i/albo nacieki z leukocytów. W miejscach zmienionych zapalnie
widocznajest karioreksja, martwica włóknikowata, powstają zrosty
torebki Bowmana Klasa IV. Rozlane, rozplemowe zapalenie
kłębuszków nerkowych. Widoczne jest znaczne zwiększenie liczby
komórek, martwica, stwardnienie i pogrubienie pętli naczyniowych
prowadzące do żamknięcia ich światła na przestrzeni większej niż
połowa kłębuszków ("pętle drutu", ryc. 12.19), nacieki z
leukocytów jednoi wielojądrzastych, ciała hematoksylinowe, zanik
i włóknienie cewek. W badaniu immufluorescencyjnym widoczne są
ziarniste złogi immunoglobulin i dopełniacza. W mikroskopie
elektronowym złogi w mezangium, tkance parameżangialnej i
podśródbłonkowej, a także pod nabłonkiem i w obrębie błony
podstawnej kłębuszków Klasa V. Błoniaste zapalenie kłębusżków
nerkowych: Cechuje się regularnym pogrubieniem ścian naczyń
włosowatych kłębuszka, które ulegają usztywnieniu. W
immunofluorescencji widoczne są złogi immunoglobulin i
dopełniacza wzdłuż pętli naczyniowych i w mezangium Ryc. 12.19.
Zmiany morfologiczne w kłębuszku nerkowym w przebiegu tocznia
układowego -obraz "pętli drutu". Klasa VI. Postępujące zapalenie
kłębuszków nerkowych ze stwardnieniem. Segmentowe lub rozla.ne
znaczne pogrubienie błony podstawnej wynikające prawdopodobnie
z nadmiernego nagromadzenia substancji podstawowej mezangium.
Częste zrosty z torebką Bowmana i jej pogrubienie. Zmiany
morfologiczne zaliczane do poszczególnych klas mogą nakładać się
na siebie. Przebieg kliniczny zapaleń nerek nie zawszejest zgodny
z "ciężkością" zmian mikroskopowych. Zapalenie nerek zaliczane
do klasy drugiej występuje u 20% chorych - ma ono najlżejszy
przebieg i często jest odwracalne. Najczęstsze jest zapalenie
rozplemowe, ogniskowe. Najgorsze rokowanie przedstawia grupa
chorych z rozlanym rozplemowym zapaleniem kłębuszków (klasa IV).
Zapalenie błoniaste może trwać przez wiele lat, nie dając
ciężkich objawów ani uszkodzenia czynności nerek, powoduje ono
zwykle zespół nerczycowy. Rokowanie w toczniowym zapaleniu nerek
jest gorsze niż w całej populacji chorych na toczeń. Do
wystąpienia niewydolności nerek predysponuje młody wiek chorych
na początku choroby i płeć męska. Wyniki badań czynnościowych
nerek zależne są od zmian morfologicznych, a także od czynników
hemodynamicznych. Ich analiza w czasie dostarcza informacji o
aktywności zmian w nerkach i możliwościach efektywnego leczenia.
Objawy neurologiczno-psychiatryczne mogą byćjedynym wykładnikiem
tocznia lub stanowić jeden z wielu objawów narządowych. Ważne
jest wczesne ich rozpoznanie i leczenie; są elementem
pogarszającym rokowanie. Wyodrębnia się 3 grupy objawów: objawy
"uogólnione", napady padaczki i objawy ogniskowe. Wśród objawów
uogólnionych najczęstsze są objawy uszkodzenia mózgu o
charakterze organicznym, które są czasem trudne do rozpoznania.
Są to zaburzenia pamięci, orientacji, sprawności umysłowej,
apatia lub póbudzenie. Mogą one być przemijające, związane z
wysoką aktywnością choroby, mogą także stopniowo postępować.
Napady padaczki poprzedzają nieraz o wiele lat inne objawy
tocznia. Objawy pląsawicy spostrzegano najczęściej w grupie
chorych z zespołem przeciwciał przeciwfosfolipidowych. Mogą one
występować pod wpływem stosowania doustnych środków
anty.koncepcyjnych, czasem podczas ciąży lub w okresie
poporodowym. Ogniskowe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego
w przebiegu tocznia mogą zależeć od zmian zapalnych w naczyniach
(utrata wzroku, porażenia, poprzeczne porażenie rdzenia).
Niektóre uszkodzenia ogniskowe można wykazać metodą tomografi
komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Układ krwiotwórczy w
przebiegu tocznia układowego może ulec uszkodzeniu przez wiele
różnych czynników. Niedokrwistość, przeważnie normobarwliwa,
występuje u około połowy chorych i bywa spowodowana procesem
zapalńym, niewydolnością nerek, utratą krwi, działaniem
niektórych leków i hemolizą. Niedokrwistość
autoimmunohemolityczną cechuje zwiększona liczba retykulocytów
we krwi przy dodatnim bezpośrednim odczynie Coombsa. Przeciwciała
należą najczęściej do immunoglobulin klasy G i są typu ciepłego
(skierowane przeciwko determinantom Rh). Czasem obecne są także
zimne aglutyniny należące do immunoglobulin klasy M. Leukopenię spadek liczby krwinek białych we krwi obwodowej poniżej 4 500 stwierdza się u ok. 50-60% chorych na toczeń, spadek poniżej
4000-u 17%. Jest on związany z czynnikami immunologicznymi,
uszkodzeniem szpiku lub działaniem leków. U niektórych chorych
wzrasta liczba krwinek białych, co może być związane z
zakażeniem, działaniem glikokortykosteroidów, czasem z
zaostrzeniem procesu chorobowego. Spadek liczby limfocytów
poniżej 1500 w mm3 dotyczy zarówno limfocytów B, jak i T
(szczególnie CD4+) i może być spowodowąny działaniem przeciwciał
przeciw limfocytom. Spadek liczby płytek krwi jest również
częstym zjawiskiem. Może on wyprzedzać wystąpienie innych objawów
tocznia. Znaczna trombocytopenia (poniżej 50000 w mm3)
stwierdzana jest u ok. 5- 10% chorych. U około połowy chorych na
toczeń stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych, u 10-20%
powiększenie śledziony. Charakterystyczną zmianą morfologiczną
stwierdzaną badaniem mikroskopowym podczas autopsji lub w ocenie
śledziony po wykonanej splenektomii jest pogrubienie ścian naczyń
tętniczych w śledzionie, mających wygląd "łusek cebuli" (ryc.
12.20). W przebiegu tocznia dochodzi często do tworzenia
przeciwciał przeciw niektórym czynnikom krzepnięcia - czynnikowi
VIII, IX, XI, XII i XIII. Często również obecne są w surowicy
przeciwciała przeciw fosfolipidom, a wśród nich tzw.
antykoagulant toczniowy. Objawy ze strony przewodu pokarmowego
w toczniu są dosyć częste, trudno jest jednak odgraniczyć je od
skutków działania stosowanych leków. Najczęstsze dolegliwości to
trudności w połykaniu i bóle za mostkiem podczas połykania.
Chorobę wrzodową żołądka stwierdza się u 40% chorych. Uważa się,
że toczeń predysponuje do powstania wrzodu trawiennego, a w dużej
mierze przyczyniają się do niego niesteroidowe leki
przeciwzapalne i glikokortykosteroidy. Częste są bóle brzucha
spowodowane przez różne przyczyny - m.in. zapalenie naczyń
krezki, może dojść do martwicy ściany jelita, jej przebicia i
zapalenia otrzewnej. U około połowy stwierdza się powiększenie
wątroby. Biopsja wątroby wykazuje różnorakie zmiany: marskość,
cechy przewlekłego aktywnego zapalenia, pierwotnej marskości
żółciowej, stłuszczenie, toksyczne uszkodzenie miąższu. U ok. 8%
chorych obserwuje się zapalenie trzustki. Toczeń a ciąża. Dla
chorych na toczeń ciąża stanowi zagrożenie, którego stopień
związany jest z umiejscowieniem zmian narządowych i z aktywnością
procesu chorobowego. Ryzyka tego nie należy podejmować, gdy
choroba ma aktywny przebieg, stwierdza się ciężkie zmiany w
nerkach, w obrębie serca i objawy neurologiczno-psychiatryczne.
W innych przypadkach kobieta musi być poinformowana, że ciąża
może spowodować zaostrzenie procesu chorobowego, szczególnie w
razie poronienia samoistnego lub sztucznego i w okresie
poporodowym. Samoistne poronienia w przebiegu tocznia są częste.
Porody u matek chorych na toczeń odbywają się przewaźnie o
czasie, u noworodków stwierdza się czasem obecność przeciwciał
przeciwjądrowych. U 1 - 10% dzieci może rozwinąć się toczeń
układowy. Dzieci matek, u których stwierdza się obecność
przeciwciał przeciw Ro (SS-A), mają zwiększone ryzyko wrodzonych
wad serca. Glikokortykosteroidy stosowane u matek nie mają na
ogół ubocznego wpływu na płód (p. niżej), przechodzą natomiast
łatwo do pokarmu. Zagrożenie dla chorych na toczeń stanowią
doustne środki antykoncepcyjne, które zalicza się do związków
mogących indukować objawy tocznia. Toczeń a zespół przeciwciał
przeciwfosfolipidowych (ZPPF). Zespół, na który składa się
zakrzepica żylna i tętnicza, powtarzające się poronienia i
małopłytkowość oraz obecność w surowicy przeciwciał przeciw
fosfolipidom, określa się mianem ZPPF. W 1987 opracowano kryteria
diagnostyczne dla tego zespołu, a w 1989 r. wprowadzono jego
podział na postać pierwotną i wtórną, towarzyszącą układowym
chorobom tkanki łącznej, najczęściej toczniowi układowemu.
Rozpoznanie. Rozpoznanie tocznia jest często bardzo trudne,
zwłaszcza w okresie początkowych objawów. W 1982 r. komitet ARA
opracował kryteria klasyfikacyjne dla tej choroby, które są
przydatne także w diagnostyce (tab. 12.3). Kryteria te są
spełnione, jeżeli przynajmniej 4 spośród wymienionych wśród nich
objawów występują równocześnie lub w różnych okresach obserwacji.
Rozpoznanie uważa się za "klasyczne", gdy spełnionych jest więcej
niż 4 kryteria. "Pewne" rozpoznanie wymaga 4 dodatnich kryteriów,
"prawdopodobne" 3, jeżeli 2 objawy przemawiają za toczniem,
rozpoznanie określa się jako "możliwe". Problem rozpoznawania
tocznia u chorych, u których nie stwierdza się obecności
przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy, niejest całkowiciejasny.
Przyjętejest wprawdzie w piśmiennictwie określenie "toczeń
serologicznie ujemny", nasuwa ono jednak zawsze wiele
wątpliwości. Różnicowanie. Niezwykle bogata symptomatologia
tocznia zmusza do różnicowania choroby z wieloma innymi
zespołami. Różnicowania wymaga każdy z objawów ze strony
poszczególnych narządów i układów. Największe trudności sprawia
rozpoznanie różnicowe wczesnych okresów tocznia. Często
rozpoznaje się wówczas błędnie reumatoidalne zapalenie stawów,
gorączkę reumatyczną, młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów,
a także inne choroby zapalne tkanki łącznej 171
T a b e 1 a 12.3. Kryteria klasyfikacyjne dla tocznia
rumieniowatego układowego (A RA, 1982)* 1. Typowy rumień na
twarzy w kształcie motyla 2. Rumień krążkowy 3. Nadwrażliwość na
światło słoneczne 4. Owrzodzenia w jamie ustnej 5. Zapalenie
stawów (bez nadżerek, zajmujące 2 lub więcej stawów obwodowych,
bolesność, obrzęk lub wysięk) 6. Zapalenie błon surowiczych
(opłucnej osierdzia) 7. Zmiany w nerkach (utrzymujący się
białkomocz powyżej 0,5 g na dobę, wałeczki) 8. Objawy
neurologiczne (padaczka, psychozy) 9. Objawy hematologiczne
(niedokrwistość hemolityczna z retykulocytozą, leukopenia poniżej
4000 w 2 badaniach, limfopenia poniżej 1500 w 2 badaniach
trombocytopenia poniżej 100000,jeżeli brak innych przyczyn, np.
stosowania leków uszkadzających układ krwiotwórczy) 10.
Zaburzenia immunologiczne (komórki LE, przeciwciała przeciw DNA,
przeciw Sm, fałszywie dodatni odczyn Wassermanna przynajmniej
przez 6 miesięcy, potwierdzony ujemnym testem immobilizacji
krętków) 11. Przeciwciała przeciwjądrowe dodatnie w badaniu
metodą immunofluorescencji lub odpowiednią, w każdym czasie, nie
pod wpływem leków indukujących * Pewne rozpoznanie ustala się
wtedy, gdy przynajmniej 4 kryteria są spełnione kolejno lub
równocześnie. Możliwości podane w nawiasach oznaczają, że każdy
z wymienionych objawów spełnia dane kryterium: - twardzinę
układową, zapalenie wielomięśniowe, mieszaną chorobę .tkanki
łącznej, panniculitis i zapalenia naczyń. W początkowym okresie
zmian zapalnych w nerkach rozpoznaje się często zapalenie
kłębuszkowe nerek na innym tle. Do wczesnych, niewłaściwych
rozpoznań u chorych na toczeń układowy należy także podostre,
bakteryjne zapalenie wsierdzia, choroba posurowicza, posocznica,
przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, choroby krwi i układu
krwiotwórczego - niedokrwistości, małopłytkowości, białaczki.
Różnicowania wymagają zmiany w obrębie skóry, rozpoznawane często
jako objawy uczulenia, pokrzywka, rumień wielopostaciowy, a także
objawy neurologiczne - np. padaczka. Rokowanie. Czas przeżycia
chorych na toczeń układowy wydłużył się w ciągu ostatnich lat,
dzięki zwiększeniu możliwości diagnostycznych i wprowadzeniu
nowych metod leczenia, jak stosowanie leków immunosupresyjnych,
obniżających ciśnienie krwi, antybiotyków, a także hemodializy
i transplantacji nerek. Czas ten u 96% chorych z zajęciem wielu
narządów przekracza obecnie 1 rok, u 81 % - 5 lat, u 71 % - 10
lat, a u 50% - 20 lat. Najbardziej obciążające dla rokowania są
takie objawy, jak: białkomocz, podwyższone stężenie kreatyniny
w surowicy, niedokrwistość i zajęcie ośrodkowego układu nerwowego
(szczególnie zespół zmian organicznych w mózgu). Leczenie.
Leczenie tocznia układowego należy rozpocząć od poinformowania
chorego i jego rodziny o przebiegu choroby, rokowaniu,
konieczności stosowania leków i ich działaniu ubocznym. Istotne
jest zwrócenie uwagi na szkodliwe działanie promieni słonecznych.
Chorzy na toczeń powinni pozostawać pod stałą opieką poradni
reumatologicznej. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu
niesteroidowych leków przeciwzapalnych, glikokortykosteroidów,
leków przeciwmalarycznych i immunosupresyjnych. Ich dobór zależy
głównie od umiejscowienia zmian narządowych. Tak zwane mniejsze
objawy - gorączka, bóle i zapalenie stawów, zapalenie opłucnej,
osierdzia, czasem umiarkowana niedokrwistość - leczy się
początkowo niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Najczęściej
zaleca się kwas acetylosalicylowy lub indometacynę.
Przeciwwskazane są pochodne pirazolu jako związki o dużej
toksyczności obarczone ponadto możliwością indukowania objawów
tocznia polekowego. Nie wskazany jest także piroksykam ze względu
na silne działanie ulcerogenne i Ibuprofen, wywołujący u
niektórych chorych jałowe zapalenie opon mózgowych. Leki
przeciwzimnicze stosuje się również w leczeniu "mniejszych"
objawów tocznia, u chorych z "większymi" objawami w skojarzeniu
z glikokortykosteroidami, a także w zmianach skórnych w toczniu
krążkowym i układowym. Przeważnie podaje się chlorochinę w dawce
250-500 mg przez 1 -2 tygodni, a następnie dawkę zmniejsza się
do 125-250 mg dziennie. Nie należy przekraczać ogólnej dawki 200
g. Podczas leczenia powinno się przeprowadzać w odstępach 3
miesięcy badanie okulistyczne z kontrolą widzenia barw i
ewentualnego powstawania złogów w rogówce i w siatkówce. W
zmianach skórnych glikokortykosteroidy stosuje się głównie
miejscowo, w postaci maści. Leczenie chorych z objawami zapalenia
nerek, z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego, zapaleniem płuc,
mięśnia sercowego, znacznym spadkiem liczby płytek, ciężką
niedokrwistością hemolityczną, polega na stosowaniu dużych dawek
glikokortykosteroidów. Ważny jest dobór preparatu uwzględniający
jego czas półtrwania i zdolność zatrzymywania sodu w ustroju.
Leki o krótkim czasie półtrwania słabiej działają na oś
nadnerczowo-przysadkową w porównaniu z lekami utrzymującymi się
długo w ustroju. Szczególnie przeciwwskazany jest deksametazon
(p. rozdz. 8). Należy zawsze stosować najmniejszą skuteczną, a
przy tym najmniej toksyczną dawkę leku. Z wyjątkiem przypadków
z bardzo dużą aktywnością choroby, gdy czasem stosuje się
glikokortykosteroidy w dawkach podzielonych w ciągu doby, związki
te powinno się podawać wjednorazowej dawce dziennej, w godzinach
rannych. Podczas leczenia długotrwałego należy dążyć do
stosowania leku co drugi dzień, aby ochraniać mechanizmy
homeostazy decydujące o endogennej produkcji hormonów. U chorych
z "większymi" objawami narządowymi leczenie rozpoczyna się
najczęściej od podawania preparatu Enkorton w dawce 1 mg/kg/24
h. W miarę ustępowania objawów, dawkę tę należy stopniowo
zmniejszyć do podtrzymującej. Ciężki przebieg zapalenia nerek
jest wskazaniem do zastosowania metylprednizolonu metodą
pulsacyjną. Lek podaje się w dawce 1,0 g zwykle przez 3 kolejne
dni we wlewie kroplowym trwającym przynajmniej 30 min. W ciągu
następnego miesiąca stosuje się Enkorton w dawce ok. 0,6 mg/kg/24
h. Jeżeli nastąpi poprawa, dawkę zmniejsza się stopniowo do
podtrzymującej. W razie utrzymywania się zapalenia o dużej
aktywności leczenie pulsacyjne można powtarzać w odstępach 1 -3
miesięcy. Podobne leczenie stosuje się także u chorych z ciężkimi
objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Leczenie
immunosupresyjne rozpoczyna się zwykle dopiero wówczas, gdy u
chorego z ciężkim przebiegiem choroby i zajęciem "większych"
narządów dawka dzienna prednizonu (Encorton) 1 mg/kgjest
nieskuteczna w ciągu kilku, kilkunastu dni po zastosowaniu
przynajmniej jednorazowo dawki pulsacyjnej metylprednizolonu.
Innym wskazaniem do leczenia immunosupresyjnego jest wystąpienie
objawów ubocznych podczas długotrwałego podawania
glikokortykosteroidów, jak cukrzyca, nadciśnienie, osteoporoza,
martwica aseptyczna kości, miopatia, zaburzenia psychiczne,
znaczna otyłość. Niektóre objawy narządowe lepiej leczy się
metodą skojarzonego podawania glikokortykosteroidów i związków
immunosupresyjnych niż np. każdym z tych leków oddzielnie.
Dotyczy to głównie rozlanego rozplemowego, a także błoniastorozplemowego zapalenia kłębuszków nerkowych oraz zmian w obrębie
ośrodkowego układu nerwowego związanych z zapaleniem naczyń.
Najskuteczniejszym lekiem jest cyklofosfamid. Uważa się obecnie,
że jego stosowanie w toczniu drogą doustną nie jest wskazane,
gdyż często powoduje objawy uboczne. Mniejszą toksyczność leku
obserwuje się przy stosowaniu dożylnym, niektórzy zalecają
podawanie go metodą pulsacyjną (p. rozdz: 8). W przewlekłym
leczeniu cyklofosfamidem drogą doustną stosuje się zwykle dawki
1 -2 mg/kg/dziennie. Dawkę dzieli się na poranną i południową
unikając podawania leku w godzinach wieczornych ze względu na
możliwość nagromadzenia się jego metabolitów w pęcherzu moczowym
w zbyt dużym stężeniu. Objawy niepożądane podczas stosowania
cyklofosfamidu opisano w rozdz. 8. Innym lekiem
immunosupresyjnym, stosowanym u chorych na toczeń układowy, jest
azatiopryna, którą podaje się najczęściej w skojarzeniu z
glikokortykosteroidami, szczególnie w przebiegu rozplemowego,
rzadziej błoniasto-rozplemowego, zapalenia kłębuszków nerkowych,
w dawce 1 -2 mg/kg mc. na dobę. Metodą leczenia tocznia
ukladowego, której skuteczność nie jest jeszcze oceniona, jest
plazmafereza. Ma ona na celu usuwanie z ustroju krążących
kompleksów immunologicznych, przeciwciał i' aktywnych składowych
dopelniacza. Grupa chorych ze szczególnie dużym ryzykiem
wystąpienia niewydolności nerek nawet przy minimalnych zmianach
zapalnych w obrazie mikroskopowym to osoby młode, poniżej 25 roku
życia. U tych chorych należy podawać glikokortykosteroidy w
dużych dawkach oraz cyklofosfamid, najlepiej w postaci leczenia
pulsacyjnego. Można u nich ponadto rozpatrywać stosowanie
plazmaferezy oraz możliwość wykonania przeszczepu nerki. W
leczeniu zakażeń współistniejących z toczniem nie stosuje się
sulfonamidów, które mogą powodować reakcje uczuleniowe, a ponadto
należą do grupy leków podejrzanych o możliwość indukowania
tocznia. Dawki antybiotyków ustala się biorąc pod uwagę stan
nerek i stężenie albumin w surowicy. Objawy niewydolności nerek
i hipoalbuminemia zmuszają do stosowania mniejszych dawek.
Podczas leczenia glikokortykosteroidami, związkami
immunosupresyjnymi i antybiotykami zachodzi duże
prawdopodobieństwo dołączenia się grzybicy.
12.4. TOCZEŃ UKŁADOWY INDUKOWANY PRZEZ LEKI
Zgodnie z dotychczasowymi spostrzeżeniami ponad 50 leków może
przyczyniać się do wystąpienia objawów tocznia układowego. Nie
wiadomo jednak nigdy z pewnością, czy dany lek nie został podany
choremu na toczeń "samoistny", we wczesnym, skąpoobjawowym
okresie. Do związków, których działanie "indukujące" zostało
udowodnione, zalicza się głównie hydralazynę i prokainamid.
Prawdopodobnie należy do nich także kaptopryl, D-penicylamina,
sulfonamidy i fenylbutazon. Z dużym prawdopodobieństwem toczeń
może być także indukowany przez sole złota, sulfasalazynę,
allopurynol i estrogeny. Mechanizm działania indukującego nie
jest dotychczas poznany. Do tocznia indukowanego predysponowani
są chorzy wykazujący obecność antygenu HLA-DR4. Objawy choroby
wywołane pod wpływem stosowania hydralazyny lub prokainamidu są
często związane z wolną acetylacją. Toczeń indukowany lekami
występuje głównie u kobiet, wiek zachorowania bywa różny.
Początek często jest ostry, pojawia się gorączka, bóle mięśni i
stawów, czasem zapalenie opłucnej i/lub osierdzia. Wyjątkowo
dochodzi do zmian wielonarządowych, zmian w ośrodkowym układzie
nerwowym i w nerkach, rzadko obserwuje się objawy w obrębie skóry
i błon śluzowych. Przebieg choroby jest na ogół łagodniejszy niż
przebieg tocznia "samoistnego", objawy ustępują zwykle w ciągu
kilku dni lub tygodni po przerwaniu podawania leku indukującego.
W badaniach laboratoryjnych u ok. 30% chorych spostrzega się
niedokrwistość i/lub leukopenię, rzadziej trombocytopenię.
Opadanie krwinek ulega przyspieszeniu, częsta jest
hipergammaglobulinemia. We wszystkich przypadkach stwierdza się
obecność przeciwciał przeciwjądrowych, u 95% chorych wykrywa się
przeciwciała przeciwhistonowe. Wczesne rozpoznanie choroby i
przerwanie stosowania leku indukującego jest podstawą leczenia.
Podaje się niesteroidowe leki przeciwżapalne, a jeżeli są one
przeciwwskazane lub nieskuteczne, stosuje się
glikokortykosteroidy w małych dawkach. 12.5. Twardzina układowa
Scleroderma Określenie. Twardzina układowa jest to przewlekła,
postępująca choroba układowa tkanki łącznej w obrębie skóry,
tkanki podskórnej, układu kostno-stawowego i niektórych narządów
wewnętrznych (przewód pokarmowy, płuca, serce, nerki), polegająca
na powstawaniu obrzęku i zwyrodnienia substancji pozakomórkowej
z późniejszym jej włóknieniem i zanikiem. Etiologia. Przyczyna
choroby jest nie znana. Bierze się pod uwagę możliwość
przedyspozycji genetycznej, gdyż choroba występuje niekiedy
rodzinnie. Z czynników środowiskowych wymienia się możliwość
wpływu niektórych związków chemicznych. 175
Patogeneza. Proces patogenetyczny twardziny nie jest dokładnie
poznany. Wymienia się kilka możliwości powstania zaburzeń, które
prowadzą do zmian w tkankach, nie stwierdzono jednak dotychczas
ich wzajemnych powiązań. ledną ze zmian jest uszkodzenie
śródbłonków małych tętniczek powodujące agregację płytek,
proliferację komórek warstwy wewnętrznej i tworzenie złogów
glikozaminoglikanów w ścianach naczyniowych. Wszystko to prowadzi
do zwężenia światła naczyń i odczynu okołonaczyniowego ze strony
fibroblastów, które wytwarzają duże ilości kolagenu. Uszkodzenie
śródbłonków naczyń włosowatych i zwiększenie ich
przepuszczalności może z kolei powodować aktywację fibroblastów
w tkance okołonaczyniowej i zwiększone wydzielanie kolagenu o
nieprawidłowej budowie (bardzo liczne połączenia między
włóknami), który tworzy zmiany "bliznowate". Zmiany te powodują
niedokrwienie i zanik tkanek, ocalałe naczynia zastępczo się
rozszerzają, tworząc tzw. teleangiektazje. Naczynia obwodowe
tracą zdolność do prawidłowej reakcji na oziębienie (objaw
Raynauda - p. niżej). Niedokrwienie narządów wewnętrznych (nerek,
płuc, serca, przewodu pokarmowego) powoduje również upośledzer•ie
ich czynności. Wiele danych wskazuje na to, iż uszkodzenie
śródbłonków może mieć podłoże autoimmunologiczne. W surowicy
chorych wykrywa się przeciwciała przeciwglobulinowe,
przeciwjądrowe i przeciw mięśniom gładkim. Twardzina
współistnieje czasem z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi
(toczeń układowy, zapalenie wielomięśniowe, zespół Sjógrena).
Zmiany morfologiczne. W obrębie skóry początkowo spostrzega się
obrzęk, a następnie zwłóknienie. Włókna kolagenowe są zbite i
ułożone równolegle do powierzchni, granica skórno-naskórkowa
wygładzona, naskórek ścieńczały (ryc. 12.21 ), następuje też
zanik gruczołów łojowych i korzeni włosów. W ścianach tętnic
dochodzi do rozrostu błony wewnętrznej i zgrubienia błony
środkowej, prowadzącego do zwężenia światła naczyń. Zmiany
morfologiczne w postaci włóknienia oraz zakrzepów i zawałów w
naczyniach mogą dotyczyć wszystkich narz,ądów wewnętrznych.
Charakterystyczne zmiany stwierdza się w przełyku, gdzie dochodzi
do zaniku i zwłóknienia w warstwie mięśniowej. Występowanie.
Choroba występuje dwukrotnie częściej od tocznia układowego;
kobiety chorują na twardzinę 2-3 razy częściej niż mężczyźni.
Początek choroby przypada najczęściej między 30 a 50 rż. Objawy
kliniczne. Początek choroby może być poprzedzony występowaniem
zespołu Raynauda (ból, blednięcie i sinienie palców rąk pod
wpływem zimna), wczesnym objawem bywa również uogólniony obrzęk
tkanki podskórnej, a także teleangiektazje. W późniejszym okresie
dochodzi do typowych zmian w obrębie skóry, która staje się
grubsza, nieelastyczna, połyskliwa. Zmiany te dotyczą najczęściej
skóry palców rąk, prowadząc do zaniku opuszek palców i ich
stwardnienia (sklerodaktylia) (ryc. 12.22), oraz upośledzenia
ruchomości stawów. Zmiany skóry twarzy upośledzają mimikę ("twarz
maskowata"), następuje zanik skrzydełek nosa i czerwieni
wargowej, dookoła ust tworzą się promieniste zmarszczki (ryc.
12.23). Chorzy mają trudności z otwieraniem ust (mikrostomia).
Zmiany skórne mogą też wystąpić w okolicy tułowia i bliższych
odcinków kończyn, gdzie powstają brunatne przebarwienia. W tkance
podskórnej i podśluzowej, np. przewodu pokarmowego, może
dochodzić do odkładania soli wapniowych - rozpoznaje się wówczas
zespół CREST (calcinosis, Raynaud, esophagu.s, sclerodactylia,
teleangiectasiae) . Objawy ze strony nerek związane są z
włóknieniem okołonaczyniowym w kłębuszkach, co prowadzi do
zwiększenia stężenia reniny i nadciśnienia. Chorzy, u których
stwierdza się zmiany nerkowe, wymagają bardzo ścisłej kontroli,
aby w porę zapobiec powstaniu niewydolności nerek. Osłabienie
perystaltyki przełyku obserwuje się w ok. 75% przypadków choroby.
Powoduje ono trudności w połykaniu. Często dochodzi do powstania
przepukliny przewodu pokarmowego, rozszerzenia dwunastnicy i
dalszych odcinków przewodu pokarmowego, co pociąga za sobą
zaburzenfa wchłaniania. Zmniejszona wymiana gazowa w pęcherzykach
płucnych na skutek tworzących się w nich zmian włóknistych może
powodować duszność i inne objawy niewydolności oddechowej. Z
czasem może dojść do nadciśnienia w krążeniu płucnym i objawów
zespołu płucno-sercowego. Częstość zmian w sercu w przebiegu
twardziny wynosi 50-80% przypadków. Stanowią onejedną z głównych
przycyn zgonu w tej chorobie. Jednym z mechanizmów prowadzących
do zmian w obrębie mięśnia sercowego i układu bodźcoprzewodzącego
jest tzw. wewnątrzsercowy objaw Raynauda, polegający na okresowym
skurczu małych naczyń wieńcowych. Powtarzające się niedokrwienie
prowadzi do powstania ognisk uszkodzenia i włóknienia. Zajęcie
osierdzia uchwytne klinicznie stwierdza się u ok. 15% chorych,
ale zmiany w jego obrębie obserwowane w badaniach
echokardiograficznych są znacznie częstsze (36-72%). Zajęcie
serca w twardzinie powoduje duszność, bóle w klatce piersiowej,
powiększenie granic serca, zaburzenia rytmu, tarcie osierdzia,
niewydolność krążenia. Bóle stawów lub objawy zapalenia stawów
spostrzega się u ok. 30% chorych na twardzinę układową we
wczesnym okresie choroby. Zapalenie stawów ma zwykle łagodny
przebieg, czasem dochodzi jednak do ich uszkodzenia, z powstaniem
nadżerek w kościach. Włóknienie pochewek ścięgnistych może
powodować zniekształcenia stawów rąk. Zapalenie mięśni towarzyszy
czasem twardzmie układowej - należy jednak odróżnić ten proces
od zespołu nakładania objawów twardziny i zapalenia
wielomięśniowego. Badania laboratoryjne. U około z/3 chorych
opadanie krwinek staje się przyspieszone, dochodzi również do
niedokrwistości normobarwliwej. Często zwiększa się stężenie
globulin gamma w surowicy. Przeciwciała przeciwjądrowe wykrywa
się u ok. 40-60% chorych, w badaniu immunofluorescencyjnym
powodują one przeważnie świecenie typu plamistego. Najczęściej
obecne są przeciwciała przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym
RNP, Scl-70 oraz przeciw antygenom jąderkowym. Przeciwciała
przeciw DNA stwierdza się u ok. 20% chorych. W zespole CREST u
50 do 96% chorych spostrzega się obecność przeciwciał przeciw
centromerom w surowicy. Badanie radiologiczne. Zmiany
radiologiczne występują w kościach, w płucach i w przewodzie
pokarmowym. W kościach rąk i stóp stwierdza się osteolizę
paliczków paznokciowych i ścieńczenie opuszek palców. Osteoliza
początkowo dotyczy guzowatości paznokciowej i paliczek upodobnia
się do zaostrzonego ołówka, potem może dojść do zniszczenia
całego paliczka. Osteoliza może występować również w innych
kościach rąk i stóp, a także w gałęziach żuchwy i na górnej
powierzchni żeber (tzw. karbowanie). W tkankach miękkich mogą
występować zwapnienia (ryc. 12.24 a, b). W pducach występują
objawy włóknienia w postaci pasmowatych zmian śródmiąższowych
zwykle symetrycznych w dolnych płatach płuc. W opłucnej również
może pojawić się włóknienie - pleuritis •brosa (ryc. 12.25). W
przewodzie pokarmowym najczęściej zmiany radiologiczne występują
w przełyku. Charakterystyczne jest upośledzenie perystaltyki,
hipotonia i rozszerzenie przełyku, wygładzenie fałdów błony
śluzowej, znaczne zwolnienie opróżniania przełyku w pozycji
leżącej, ezęsty refluks żołądkowo-przełykowy, nieraz również
przepuklina rozworu przełykowego przepony (ryc. 12.26). Rzadziej
spotyka się zmiany radiologiczne w innych odcinkach przewodu
pokarmowego. W jelicie cienkim zanik błony śluzowej i mięśniowej
może być przyczyną wnikania powietrza do ściany jelita
(pneumonitis intestinalis), zanik w jelicie grubym usposabia do
powstania uchyłków. Rozpoznanie. We wezesnym okresie choroby
twardzina bywa bardzo trudna do rozpoznania. Proponowane ostatnio
międzynarodowe kryteria rozpoznawcze są następujące: I.
Stwardnienie skóry w okolicy tułowia i bliższych odcinków kończyn
("proximal scleroderma'•. II. 1. Sklerodaktylia. 2. Bliznowate
zmiany w opuszkach palców lub zmniejszenie masy opuszek. 3.
Obustronne, przypodstawne zmiany radiologiczne w płucach, typowe
dla włóknienia tkanki płucnej. Pewne rozpoznanie ustala się, gdy
jest spełnione kryterium I lub przynajmniej dwa z kryteriów
zawartych w punkcie II. W rozpoznaniu bierze się ponadto pod
uwagę występowanie objawu Raynauda i typowe zmiany mikroskopowe
w wycinku skóry i tkanki podskórnej. Różnicowanie. Vl'
początkowym okresie chorobę różnicuje się z reumatoidalnym
zapaleniem stawów, toczniem układowym, miejscowymi postaciami
twardziny (zmiany skórne). Zaawansowane zmiany w przebiegu
twardziny układowej są zwykle charakterystyczne. Istotne jest
stwierdzenie, czy nie nakładają się objawy innych chorób tkanki
łącznej (zapalenie wielomięśniowe, toczeń układowy). Leczenie.
Leczenie rozpoczyna się od podawania penicyliny w dawkach 1 200
000 j. na dobę (po próbie uczuleniowej!) przez 30 dni. Następnie
stosuje się Cuprenil w dawce 250-1000 mg na dobę. Leczenie to
m.in. zapobiega powstawaniu gęstej sieci połączeń między włóknami
kolagenu, osłabia proces włóknienia. W cięższych przypadkach
można podawać leki cytostatyczne - np. cyklofosfamid w dawce 100I50 mg na dobę. Ostatnio podejmowane są próby podawania
metotreksątu a także kolchicyny. U chorych z towarzyszącym
nadciśnieniem i zmianami w nerkach korzystny efekt ma stosowanie
kaptoprylu (p. rozdz. 8). Glikokortykosteroidy nie są wskazane
w leczeniu twardziny, gdyż przyspieszają proces dojrzewania
kolagenu. Ich stosowanie uzasadnione jest tylko w ostrym
zapaleniu osierdzia. Z leków objawowych podaje się leki
rozszerzające naczynia obwodowe i ułatwiające przepływ krwi przez
naczynia włosowate (Trental). Istotne jest postępowanie
profilaktyczne - stosowanie ciepła, leczenie ruchem, stała
kontrola stanu nerek i układu krążenia. 12.6. ZAPALENIE WIELOI SKÓRNO-MIĘŚNIOWE Polymyositis, dermatomyositis Określenie.
Zapalenie wielomięśniowe jest to zapalenie mięśni szkieletowych,
a czasem również mięśnia sercowego, występujące jako odrębna
jednostka chorobowa lubjakojeden z elementów zespołów nakładania
z objawami twardziny i tocznia układowego. Zmianom mięśniowym
towarzyszą często objawy skórne. Rozpoznaje się wówczas zapalenie
skórno-mięśniowe.
Rozróżnia się następujące postaci choroby:
1. Pierwotne samoistne zapalenie wielomięśniowe. 2. Pierwotne
samoistne zapalenie skórno-mięśniowe. 3. Zapalenie skórnomięśniowe (lub wielomięśniowe) towarzyszące nowotworom. 4.
Dziecięce zapalenie skórno-mięśniowe (lub wielomięśniowe)
towarzyszące zapaleniom naczyń. 5. Zapalexiie wielomięśniowe lub
skórno-mięśniowe wchodzące w skład zespołów nakładania chorób
tkanki łącznej. 6. Inne ("wtrętowe" zapalenie mięśni,
"eozynochłonne" zapalenie mięśni, "pseudoguzkowe" zapalenie
mięśni). Etiopatogeneza. Przyczyna chorobyjest nie znana, w
etiopatogenezie podejrzewa się możliwość udziału 3 czynników:
zakażenia wirusowego, autoimmunizacji i pierwotnych zmian
naczyniowych. Czynniki te mogą być ze sobą powiązane - zakażenie
wirusowe często wyzwala reakcje immunologiczne. Wśród wirusów,
które mogą przyczyniać się do zapoczątkowania choroby, wymienia
się wirusy grypy, cytomegalii, Coxsackie, zapalenia wątroby typu
B, HIV. Do zachorowań według niektórych autorów dochodzi częściej
u osób z obecnością antygenu HLA-DR3 w porównaniu z ogólną
populacją. Za procesem autoimmunizacji u chorych na zapalenie wieloi skórnomięśniowe przemawia obecność przeciwciał przeciw
rozpuszczalnym antygenom jądrowym (Jo-1 i PM-1) w surowicy i
złogi IgG, IgM oraz składowej C3 dopełniacza w ścianach naczyń
znajdujących się w zmienionych zapalnie mięśniach. Wykazano
ponadto, że limfocyty chorych podlegają znacznie częściej
transformacji pod wpływem antygenów mięśni szkieletowych niż
limfocyty kontrolne. Limfocyty chorych na zapalenie
wielomięśniowe są także "miotoksyczne" in vitro. Można
przypuszczać, że włókna mięśniowe w tej chorobie są komórkami
docelowymi w odpowiedzi komórkowej. Dochodzi ponadto do
stymulacji limfocytów B i produkcji autoprzeciwciał. Zmiany
morfologiczne. W mięśniach powstają rozległe nacieki zapalne,
złożone głównie z limfocytów, niewielkiej liczby histiocytów,
komórek plazmatycznych, pojedynczych granulocytów kwaso- i
obojętnochłonnych. Nacieki znajdują się pomiędzy włóknami
mięśniowymi, często widoczne są dookoła drobnych naczyń
krwionośnych, zwłaszcza żylnych (ryc. 12.27). Charakterystyczna
jest również martwica włókien mięśniowych z zanikiem prążkowania
i ich wakuolizacją. Widoczne są komórki fagocytujące zniszczone
włókna mięśniowe. Uszkodzone miejsca goją się dzięki rozplemowi
tkanki łącznej. Odnawiające się włókna mięśniowe są małe, okrągłe
na przekroju, zawierają duże jądra. Występowanie. Choroba
występuje rzadziej od tocznia układowego, kobiety chorują
częściej niż mężczyźni; najwięcej zachorowań obserwuje się między
30 a 50 rż. Objawy kliniczne. Początek choroby może być ostry lub
przewlekły. Początek ostry łączy się z gorączką, bólami mięśni
i znacznym osłabieniem siły mięśniowej, szczególnie mięśni
obręczy barkowej i biodrowej, a w miarę rozwoju choroby - również
innych grup - głównie mięśni przykręgosłupowych. Powoduje to
trudności w siadaniu i wstawaniu z łóżka. Zajęcie mięśni
oddechowych może prowadzić do niewydolności oddechowej. Proces
zapalny w mięśniach pod niebienia miękkiego i krtani powoduje
trudności w połykaniu i mówieniu. Dochodzi do zaniku
mięśni,'powstają przykurcze związane z ich włóknieniem. Badaniem
przedmiotowym stwierdza się osłabienie siły, bolesność i
zwiększoną spoistość mięśni. Odruchy ścięgniste są osłabione.
Zapalenie wielomięśniowe o przewlekłym przebiegu może rozpoczynać
się stopniowo, nieraz przez wiele miesięcy, objawami
postępującego osłabienia siły mięśniowej, zaniku mięśni i
skłonności do przykurczów. Później dopiero może rozwinąć się
pełnoobjawowa postać choroby. Objawy skórne w przebiegu zapalenia
skórno-mięśniowego mogą mieć postać rumienia o sinawym
zabarwieniu ("rumień heliotropowy") dookoła oczu, a także na
policzkach, ramionach i na tułowiu. Skóra w tych miejscach jest
pogrubiała, mogą powstawać owrzodzenia pozostawiające po
zagojeniu blizny. U części chorych zmiany rumieniowe spostrzega
się w okolicy stawów. W okolicy stawów międzypaliczkowych rąk,
szczególnie na grzbietowej powierzchni, widoczne są często zmiany
w postaci czerwonosinych grudek, zanik i przebarwienia. Częste
są teleangiektazje w okolicy paznokci. W niektórych przypadkach,
szczególnie u dzieci, dochodzi do zwapnień w tkance podskórnej.
Objaw Raynauda stwierdza się u ok. 30% chorych, z tą samą
częstością występują bóle i zapalenia stawów. W pojedynczych
przypadkach dochodzi do zmian zapalnych w płucach. Przebieg
choroby może być ostry, podostry lub przewlekły. Przebieg
przewlekły charakteryzuje się okresami nawrotów i remisji.
Choroba może zakończyć się zgonem, spowodowanym najczęściej
niewydolnością oddechową lub niewydolnością krążenia. W każdym
przypadku zapalenia wielomięśniowego należy zbadać, czy nie ma
współistniejącego nowotworu złośliwego (najczęściej bywa to rak
płuca, przewodu pokarmowego, sutka lub narządów rodnych). Badania
laboratoryjne. W przebiegu zapalenia wielomięśniowego stwierdza
się często niedokrwistość, leukocytozę, znaczne przyspieszenie
opadania krwinek, wzrost wskaźników ostrej fazy, zwiększone
stężenie globulin gamma. W części przypadków można wykazać
obecność czynnika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych.
Za marker zapalenia wielomięśniowego uznano przeciwciała przeciw
rozpuszczalnym antygenom jądrowym: PM-1, Jo-I i Mi-1.
Charakterystyczne jest zwiększenie aktywności "enzymów
mięśniowych", w szczególności aldolazy, kreatynofosfokinazy
(CPK), aminotransferazy glutaminowo-szczawiooctowej (SGOT) i
glutaminowo-pirogronowej (SGPT) oraz dehydrogenazy kwasu
mlekowego (LDH). Biopsja mięśnia. Wycinek należy pobrać z
mięśnia, w którym podejrzewa się zmiany zapalne i do którego
zaniku jeszcze nie doszło. Fragment pobiera się najczęściej z
mięśni okolicy nadgrzebieniowej lub przedramienia. Należy
pamiętać, że proces zapalny w zapaleniu wielomięśniowym zajmuje
bardzo nierównomiernie tkankę mięśniową w tym samym mięśniu. Obok
nacieków i zmian martwiczych (p. wyżej) znajdują się pola tkanki
nie zmienionej. Elektromiografia. W badaniu elektromiograficznym
stwierdza się krzywą typową dla pierwotnego uszkodzenia mięśni:
bogaty zapis wysiłkowy, dużą liczbę potencjałów wielofazowych i
obniżoną amplitudę potencjałów. Rozpoznanie. W rozpoznaniu
stosuje się następujące kryteria: 1. Symetryczne osłabienie
przednich zginaczy szyi i mięśni obręczy barkowej, postępujące
w ciągu tygodni lub miesięcy. 2. Wynik biopsji mięśnia
wykazujący: martwicę, fagocytozę, regenerację, zanik, zapalenie.
3. Zwiększenie stężenia aldolazy i/lub CPK. 4. Wynik badania EMG:
triada = krótkie, małe jednostki motoryczne, fibrylacje,
dodatnie, ostre fale. 5. Typowe zmiany skórne: rumień na
powiekach, grzbiecie rąk, kciukach, powierzchniach wyprostnych
okolicy stawów. Rozpoznanie: - jest pewne, gdy zostały
potwierdzone 4 kryteria lub 3, wśród których są zmiany skórne, jest prawdopodobne, gdy zostały potwierdzone 3 kryteria lub 2
zawierające zmiany skórne, - podejrzewa się, gdy zostały
potwierdzone 2 kryteria lub 1 (rumień). Różnicowanie. W
rozpoznaniu różnicowym bierze się pod uwagę inne uogólnione
choroby tkanki łącznej oraz bardzo wiele jednostek chorobowych,
w których dochodzi do zajęcia mięśni (dystrofe mięśni, zaburzenia
neurologiczne, miopatie na tle zaburzeń genetycznych
metabolicznych, hormonalnych, wywołane przez czynniki toksyczne,
choroby pasożytnicze, zakaźne i inne). Leczenie. W ostrym okresie
choroby podaje się duże dawki preparatu Encorton - 60- 100 mg (a
nawet większe) na dobę. U niektórych chorych po uzyskaniu remisji
lconieczne jest stosowanie przewlekłe małych dawek leku. Stopień
poprawy określa się na podstawie obserwacji klinicznej, a jego
głównym miernikiem jest zmniejszanie stężenia enzymów
mięśniowych. Chorym, u których nie następuje poprawa po
stosowaniu glikokortykosteroidów, podaje się leki
immunosupresyjne (Imuran, cyklofosfamid, metotreksat). W okresie
ostrym koniecznejest leżenie w łóżku, ważnejest leczenie
zapobiegające przykurczom (odpowiednie ułożenie kończyn,
stopniowe wprowadzenie leczenia ruchem). Rokowanie. Rokowanie co
do życia jest złe w przypadkach połączonych z niewydolnością
oddechową i krążenia. 12.7. GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC (ZAPALENIE
WIELOTĘTNICZE) Periarteritis nodosa (polyarteritis) Określenie.
Guzkowe zapalenie tętnic, nazywane obecnie najczęściej zapaleniem
wielotętniczym, jest to proces zapalny obejmujący ściany drobnych
i średnich naczyń tętniczych, powodujący zmiany w wielu tkankach
i narządach. Etiologia. Przyczyna choroby nie jest znana, być
może w etiologii odgrywa rolę czynnik zakaźny. Najwięcej dowodów
przemawia za udziałem wirusa zapalenia wątroby typu B. Opisane
są również zachorowania po stosowaniu niektórych leków
(sulfonamidy, antybiotyki, jod). Patogeneza. Przyjmuje się, że
zasadnicze znaczenie w procesie patogenetycznym ma działanie
kompleksów immunologicznych, w których skład wchodzi antygen
wirusa wywołującego wirusowe zapalenie wątroby typu B - HBsAg.
Ten antygen, zawarty w ścianach małych i średnich tętnic zajętych
procesem zapalnym, wykrywa się u 90% chorych. Równocześnie
stwierdza się obecność krążących kompleksów immunologicznych i
zmniejszenie stężenia dopełniacza. W niektórych przypadkach
antygenu HBsAg nie wykrywa się, stwierdza się natomiast obecność
czynnika reumatoidalnego w surowicy oraz zmniejszenie zawartości
dopełniacza, czasem krioglobulinemię (krioglobuliny są to białka,
które ulegają wytrąceniu po oziębieniu surowicy) i krążące
kompleksy. W ścianach małych i średnich tętnic można wykryć złogi
immunoglobulin, dopełniacza i włóknika. Wszystko to potwierdza
hipotezę, że różne czynniki mogą ułatwiać zapalenie tętnic,
związane z działaniem kompleksów immunologicznych. Zmiany
morfologiczne. Zmiany zachodzą głównie w małych i średnich
tętnicach, szczególnie w miejscach ich rozgałęzień. Najczęściej
spostrzega się je w tętnicach płuc i śledziony. Naczynia nerek
i serca są zajęte w ok. 70% przypadków, naczynia wątroby,
przewodu pokarmowego i skóry - w 50%,' naczynia krezki i mięśni
szkieletowych - w 30%, układu nerwowęgo - w 10%. Najpierw zostaje
zajęta warstwa środkowa naczynia, później błona wewnętrzna i
przydanka. Rozróżnia się 4 okresy zmian: 1. Okres zwyrodnienia pojawia się martwica włóknikowata, obrzęk włókien kolagenowych
w błonie środkowej, powstają tętniaki. 2. Okres zapalny powstają obfite, tworzące guzki nacieki z granulocytów obojętnoi kwasochłonnych, limfocytów, komórek plazmatycznych i
fibroblastów w błonie środkowej i przydance. 3. Okres bujania
ziarniny. 4. Okres gojenia-dochodzi do włóknienia
okołonaczyniowego, bujania błony wewnętrznej i zwężenia, a nawet
zamkńięcia światła naczyń. Zmiany, do których dochodzi w
poszczególnych okresach, współistnieją ze sobą.W narządach
wewnętrznych powstają zakrzepy, zawały i krwotoki.
Najczęstsząprzyczyną zgonu jest pęknięcie w obrębie naczyń
mózgowych i zmiany w naczyniach wieńcowych. Występowanie. Jest
to choroba występująca rzadko, 3 razy częściej u mężczyzn niż u
kobiet; rozpoczyna się przeważnie między 35. a 50. rż. Objawy
kliniczne. Początkowe objawy mogą być bardzo różne - ogólne złe
samopoczucie, utrata masy ciała, stany gorączkowe, wysypki
skórne, napady dychawicy oskrzelowej. Początek bywa ostry lub
przewlekły. Po pewnym czasie dochodzi do objawów
wielonarządowych, które umożliwiają właściwe rozpoznanie. Objawy
skórne, to wysypki, zmiany rumieniowe i martwicze, spowodowane
zawałami w naczyniach np. palców stóp. Bóle i zmiany zapalne w
stawach występują u większości chorych. Zapalenie stawów jest
niesymetryczne, przemijające, dotyczy najczęściej dużych stawów
kończyn dolnych. Częste są bóle mięśni. Objawy ze strony nerek
stwierdza się u ok. 70% chorych. Pojawia się białkomocz, w
osadzie moczu obecne są krwinki czerwone i wałeczki ziarniste,
co przemawia za zapaleniem kłębuszków nerkowych. Proces ten może
doprowadzić do niewydolności nerek i do żgonu. U części chorych
dochodzi do nadciśnienia tętniczego o ciężkim przebiegu.
Zapalenie tętnic wieńcowych może prowadzić do zawału mięśnia
sercowego lub zapalenia osierdzia. Zmiany obejmują również
tętnice kończyn.. Guzki w ścianach tętnic wyczuwalne badaniem
palpacyjnym, od których pochodzi poprzednia nazwa choroby,
stwierdza się bardzo rzadko. W płucach mogą pojawiać się
przejściowo nacieki zapalne. Występują napady dychawicy
oskrzelowej. U części chorych w wyniku procesu zapalnego,
powstawania tętniaków, zatorów i zawałów w narządach jamy
brzusznej dochodzi do objawów "ostrego brzucha", zmuszających do
interwencji chirurgicznej. Stwierdza się wówczas zapalenie
wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego (na skutek
niedrożności gałązki tętnicy krezkowej), przedziurawieńie ściany
żołądka i krwawienie, zawały wątroby, zapalenie otrzewnej,
zapalenie trzustki. Na skutek zmian zapalnych w vasa nervorum
powstają zmiany w nerwach obwodowych. Zmiany te powodują
wystąpienie objawów polineuropatii lub zajęcie kilku nerwów
(mononeuritis multiplex) w różnych okolicach, najczęściej w
okolicy nerwu strzałkowego i promieniowego. Pojawiają się
niedowłady wiotkie (opadanie stopy), parestezje, zaburzenia
ezucia (objawy "rękawiczek i skarpetek"), zanik mięśni,
zniesienie odruchów. W ośrodkowym układzie nerwowym zmiany
zapalne występują rzadziej - objawy wówczas stwierdzane to
padaczka, a także porażenie połowicze. Zmiany w przebiegu
zapalenia wielotętniczego mogą dotyczyć narządu wzroku. Badając
dno oka stwierdza się obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, objawy jego
zaniku, odwarstwienie siatkówki, zakrzepy tętnicy środkowej
siatkówki. Badanie radiologiczne. Częste występowanie zmian w
nerkach jest wskazaniem do wykonańia arteriografii nerkowej.
Badanie może wykazać obecność typowych drobnych tętniaków,
powstających wskutek zapalenia i włóknikowej martwicy ścian
średnich i małych tętniczek nerkowych. Arteriografia kończynowa
może uwidocznić mikrotętniaki w małych tętnicach rąk i stóp.
Badania laboratoryjne. Opadanie krwinek jest zwykle znacznie
przyspieszone (nawet powyżej 100 mm po 1 h). Często występuje
leukocytoza obojętnochłonna i eozynofilia. Zdarza się również
niedokrwistość normobarwliwa lub z niedoboru żelaza. W moczu
stwierdza się u części chorych białkomocz oraz krwinki czerwone
i wałeczki ziarniste w osadzie. Często pojawia się
hipergammaglobulinemia, mogą zdarzać się dodatnie odczyny na
obecność czynnika reumatoidalnego i przeciwciał przeciwjądrowych
w surowicy. U większości chorych można wykryć HBsAg. Zawartość
dopełniacza w surowicy jest często zmniejszona. Biopsja mięśnia.
Najczęściej wykonuje się badanie wycinka pobranego z mięśnia
brzuchatego łydki, jako materiału bogatego w odpowiednie
naczynia. Badanie to umożliwiajednak ustalenie rozpoznania
zapalenia wielotętniczego tylko u ok. 40% ćhorych z objawami
procesu zapalnego. Biopsja nerki jest wskazana u chorych z
objawami zapalenia nerek, ale zabieg ten jest obciążający. W
badaniu mikroskopowym wycinków stwierdza się zmiany w ścianach
naczyń tętniczych, opisańe na początku rozdziału. Rozpoznanie.
W przypadkach, w których proces chorobowy obejmuje wiele
narządów, rozpoznańie nie sprawia trudności. Decydujący w nim
jest obraz mikroskopowy zmian w ścianach naczyń. Różnicowanie.
Guzkowe zapalenie tętnic jest przyczyną wielu objawów, co zmusza
do różnicowania go - zwłaszcza w początkowym okresie - z wieloma
grupami chorób. Różnicowanie dotyczy innych zapaleń naczyń
przebiegających z martwicą i uogólnionych chorób tkanki łącznej.
Rozpoznania różnicowego wymagają ponadto poszczególne narządowe
objawy choroby. Leczenie. Podstawowym lekiem są
glikokortykosteroidy. Podaje się Encorton w dużych dawkach - 1 1,5 mg na kg masy ciała na dobę. Można również stosować związki
immunosupresyjne. Konieczne jest leczenie objawowe, szczególnie
nadciśnienia tętniczego, objawów ze strony narządów jamy
brzusznej i układu nerwowego. Rokowanie. Rokowanie jest zależne
od umiejscowienia zmian zapalnych - szczególnie obciążające jest
zajęcie nerek i nadciśnienie tętnicze, jak również ostre objawy
ze strony narządów jamy brzusznej. 12.8. ZESPÓŁ SJOGRENA Syndroma
Sjógren Określenie. Pierwotny zespół Sjógrena jest to przewlekła
choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym, w której dochodzi
do powstania nacieków z komórek limfatycznych w obrębie gruczołów
łzowych i ślinowych. Nacieki powodują upośledzenie czynności
gruczołów, prowadząc do tzw. zespołu suchości. Skojarżenie
zespołu suchości z inną chorobą atxtoimmunologiczną; najczęściej
dotyczącą tkanki łącznej, określa się jako wtórny zespół
Sjógrena. 12.8.1. PIERWOTNY ZESPÓŁ SJOGRENA Etiopatogeneza.
Przyczyna chorobyjest nie znana. Istnieją podstawy do
przypuszczeń, że proces chorobowy jest związany z zakażeniem
wirusami sialotropowymi -wirusem Epsteina-Barr (EBV) i
cytomegalii. Badania serologiczne nie potwierdziły zwiększonej
częstości występowania przeciwciał przeciw EBV u tych chorych,
natomiast przeciwciała przeciw wirusowi cytomegalii wykazywano
częściej u chorych z zespołem Sjógrena niż w grupach kontrolnych.
Zespół Sjógrena był jedną z pierwszych chorób z autoimmunizacji,
w których wykazano, że niektóre antygeny układu HLA obecne są
częściej u osób chorych niż w ogólnej populacji. W pierwotnym
zespole Sjógrena stwierdza się zwiększoną częstość występowania
antygenów klasy II - DR 3, DQ 1, DQ 2 i DW 52, natomiast rzadziej
obecny jest antygen DR 4. We wtórnym zespole Sjógrena częstość
występowania antygenu DR 4 jest zwiększona. Antygen DW 52 w obu
postaciach zespołu spotyka się z jednakową ezęstością.
Podkreślana dawniej zależność występowania zespołu Sjógrena i
antygenu klasy I HLA - B8 wydaje się wynikać tylko ze zjawiska
niezrównoważonego sprzężenia ("linkage dysequilibrium").
Obserwowano ponadto związek między obecnością niektórych
antygenów klasy II a występowaniem przeciwciał przeciwko dwom
determinantom antygenowym kwasu deoksyrybonukleinowego - Ro (SSA) i La (SS-B). Przeciwciała przeciw La (SS-B) w 90% kojarzą się
mianowicie z antygenem HLA-DR 3, a przeciwciała przeciw Ro(SS-A)
najczęściej z antygenem HLA DR 2, rzadziej z HLA DR 3. Proces
zapalny w zespole Sjógrena rozpoczyna się od powstania
ogniskowych nacieków limfocytarnych dookoła przewodów ślinowych.
Nacieki składają się głównie z limfocytów T pomocniczych (CD 4),
limfocyty T supresyjne (CD 8) są nieliczne. Około 10% stanowią
limfocyty B. Zarówno limfocyty T, jak i B wykazują cechy
aktywacji. Równocześnie dochodzi do ekspresji antygenów klasy II
na powierzchni komórek nabłonka przewodów ślinowych, a także
komórek gruczołowych - nabywają one cech komórek przezentujących
antygen. Zjawisko to przypisuje się gamma interferonowi, który
jest wytwarzany przez limfocyty prawdopodobnie pod wpływem
zakażenia wirusowego. Aktywacja limfocytów B i równoczesne
zmniejszenie liczby limfocytów T supresyjnych prowadzi do "nie
kontrolowanej" produkcji autoprzeciwciał. Aktywacja limfocytów
T cytotoksycznych jest przyczyną bezpośredniego uszkodzenia
nabłonka przewodów ślinowych. W tkance gruczołowej rozwija się
proces zapalny, w którym udział bierze wiele cytokin.
Przeciwciała produkowane przez komórki plazmatyczne w obrębie
nacieków mają początkowo charakter poliklonalny, później mogą
pojawiać się immunoglobuliny monoklonalne, wolne łańcuchy lekkie.
Stwierdzenie obecności monoklonalnych immunoglobulin u chorego
z zespołern Sjógrena może ułatwić wczesne rozpoznanie chłoniaka
i monitorowanie jego leczenia. Zmiany morfologiczne. Główną cechą
morfologiczną zespołu Sjógrena są nacieki złożone z limfocytów obecność ich można wykazać w każdym narządzie objętym procesem
zapalnym w przebiegu choroby. Zmiany narządowe, to głównic
ogniskowe zapalenie tkanki gruczołowej ślinianek, gruczołów
łzowych i gruczołów znajdujących się w obrębie błon śluzowych.
Często stwierdza się również cechy pierwotnej marskości żółciowej
wątroby, stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, zapalenia
trzustki, zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka. Objawy
kliniczne. Zespół Sjógrena jest uznany za drugą co do częstości
występowania chorobę autoimmunologiczną tkanki łącznej, po
reumatoidalnym zapaleniu stawów, aczkolwiek w przypadkach o mało
nasilonych objawach jest on dość rzadko rozpoznawany. Choroba
dotyczy znacznie częściej kobiet ńiż mężczyzn (9:1), może
rozpocząć się w każdym wieku. Objawy ze strony narządu wzroku.
Pierwszy opis objawów ze strony narządu wzroku w przebiegu
omawianego zespołu pochodzi od szwedzkiego okulisty Henryka
Sjógrena z 1933 r. Zauważył on, że zmiany w postaci suchości
rogówek i spojówek (keratoconiunctivitis .sicca) są objawem
choroby układowej. Dolegliwości zgłaszane przez chorych to
uczucie "piasku pod powiekami", pieczenia, "drapania",
nadwrażliwość na światło. Na objawy "suchości" skarżą się osoby,
które zostałyjuż wcześniej poinformowane przez lekarza o istocie
zaburzeń. Wydzielanie lez można oceniać na podstawie wielu
obiektywnych metod. Najczęściej stosuje się test Schirmera, który
jest tani i prosty w wykonaniu, aczkolwiek obarczony dość
znacznym błędem. Test wykonuje się przy użyciu paska jałowej
bibuły filtracyjnej o wymiarach 5 x 30 mm, z nacięciem i
zaokrąglonym brzegiem najednym końcu. Koniec ten zagina się i
zakłada pod dolną powiekę tak, aby nie dotykał rogówki. Po 5
minutach mierzy się długość odcinka bibuły, który został zwilżony
łzami - powinien on przekraczać 5 mm. Test z różem bengalskim,
który barwi obumarłe lub uszkodzone komórki nabłonka rogówki i
spojówki, w zespole Sjógrena daje bardzo charakterystyczny obraz
uszkodzenia pasmowatego dotyczącego powierzchni gałki ocznej
prawidłowo nie przykrytych powiekami. Objawy ze strony jamy
ustnej. Podstawowym objawem jest uczucie suchości w jamie ustnej
(kserostomia) - nie wszyscy chorzy potrafią jednak ten objaw
właściwie opisać - często zgłaszane są dolegliwości związane z
utrudnionym połykaniem, zaburzenia smaku, niemożność spożywania
suchych pokarmów, dłuższego mówienia. Objawy te zwykle narastają
powoli, w ciągu wielu tygodni lub miesięcy. Równocześnie w ok.
45% przypadków można stwierdzić powiększenie ślinianek
podżuchwowych i przyusznych, które wykazują wzmożoną spoistość,
ale nie są bolesne przy ucisku. Powiększenie to jest zmienne,
początkowo może być jedno- później obustronne. W obrębie jamy
ustnej stwierdza się podsychającą, lepką powierzchnię błony
śluzowej, szybko postępującą próchnicę zębów (ubytki
przyszyjkowe), często grzybicę. Można również stwierdzić brak
wydzielania śliny lub jej zmniejszoną ilość i zmętnienie. Oceny
stanu gruczołów i przewódów ślinowych dokonywano przez wiele lat
na podstawie sialografii, polegającej na wprowadzeniu do
przewodów ślinowych środków cieniujących oleistych lub wodnych.
Środki oleiste wykazywały nieregularne rozszerzenia i zwężenia
przewodów ślinowych (obraz "kwiatu wiśni") (ryc. 12.28) u ok. 90%
chorych. Sialografia z zastosowaniem oleistych środków
cieniujących wiąże się jednak ze szkodliwym działaniem ubocznym,
natomiast wykonana przy użyciu związków rozpuszczalnych w wodzie
jest zbyt mało czuła i swoista. W scyntygrafii ślinianek
wykonanej z użyciem 99"'Tc sodu lub 6'Ga cytryni.anu stwierdza
się zwiększony wychwyt znacznika. Najbardziej przydatna jest
biopsja gruczołów ślinowych mniejszych (wargowych). Pobiera sięje
różnymi metodami, z zewnętrznej powierzchni dolnej wargi, w
miejscu gdzie nie spostrzega się zmian w błonie śluzowej. Wycinek
powinien zawierać 5 - 10 gruczołów. W badaniu mikroskopowym w ich
obrębie widoczne są ogniska zapalenia z naciekami limfocytarnymi
(ryć. 12.29). Inne objawy narządowe 1. Objawy związane z
zaburzoną czynnością gruczołów zewnątrzwydzielniczych.
Upośledzenie wydzielania śluzu przez gruczoły błony śluzowej jamy
nosowej powoduje objawy suchości w jej obrębie. Mogą wystąpić
zaburzenia węchu i smaku, a także słuchu w wyniku zwężenia trąbki
Eustachiusza i zapalenia ucha środkowego. Często dochodzi do
przewlekłych zapaleń oskrzeli, ich rozstrzeni i zwężenia światła
oraz do napadów dychawicy oskrzelowej. W obrębie płuc obserwuje
się objawy zapalenia śródmiąższowego, włókniejącego zapalenia
pęcherzyków płucnych i nadciśnienia płucnego. Częstym objawem w
zespole Sjógrena jest utrudnione połykanie związane z suchością
błony śluzowej gardła i przełyku, a także osłabienie motoryki
przełyku. Dochodzi również do przewlekłego, zanikowego nieżytu
żołądka oraz do ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki. U
części chorych spostrzega się powiększenie wątroby i śledziony.
Uszkodzenie czynności wątroby może być związane z przewlekłym
zapaleniem wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych. W przebiegu
zespołu Sjógrena może dojść do uszkodzenia kanalików nerkowych,
moczówki prostej lub kwasicy cewkowej. Obserwuje się zaburzenia
czynności nerek. Suchość skóry (xeroderma) w zespole Sjógrena
jest wynikiem przewlekłego procesu zapalnego w obrębie gruczolów
potowych i łojowych. Objawy suchości dotyczą także błony śluzowej
narządów płciowych, co prowadzi do wtórnych zmian zapalnych w ich
obrębie. 2. Objawy narządowe nie związane z zaburzeniami
czynności gruczołów zewnątrzwydzielniczych. Częstym objawem są
neuropatie, bóle mięśni i bóle stawów. Procesem zapalnym w
zespole Sjógrena mogą być objęte średnie i małe naczynia
krwionośne. Objaw Raynauda obserwuje się u ok. 20% chorych z
pierwotnym zespołem Sjógrena. Przeciwciała przeciw Ro (SS-A)
przechodzą przez łożysko i mogą stać się przyczyną wrodzonego
bloku serca u noworodków. 3. Objawy związane z rozwojem
chłoniaków. U niektórych chorych z pierwotnym zespołem Sjógrena
pojawia się wzrost temperatury, zmniejszenie mc., stopniowe
powiększenie węzłów chłonnych i śledziony, objawy zapalenia płuc,
czasem objawy choroby nerek, plamica związana z
hipergammaglobulinemią. Objawy te cofają się czasem po
zastosowaniu glikokortykosteroidów. Okres ich występowania
określanyjako "pseudochłoniak" uważanyjest za etap pośredni,
poprzedzający rozwój chłoniaka złośliwego. W okresie tym
obserwuje się obecność nacieków limfocytarnych w innych - oprócz
gruczołów zewnątrzwydzielniczych - narządach, w surowicy pojawia
się białko monoklonalne. Ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego
pochodzenia limfatycznego u chorych z zespołem Sjógrena jest
ponad 40 razy większe niż w ogólnej populacji. 12.8.2. WTÓRNY
ZESPbŁ SJOGRENA Zespół Sjógrena kojarzy się najczęściej - wg
niektórych autorów aż w 50% przypadków - z reumatoidalnym
zapaleniem stawów (r.z.s.) (ryc. 12.30). Proponowano nawet
wyodrębnienie tego skojarzenia jako osobnej postaci zespołu. Z
kolei u około 15-25% chorych na r.z.s. można rozpoznać zespół
Sjógrena. Z zespołem Sjógrena kojarzy się często toczeń układowy,
twardzina układowa, mieszana choroba tkanki łącznej, zapalenie
wielomięśniowe i skórno-mięśniowe, a także wole Hashimoto,
pierwotna marskość żółciowa wątroby, włókniejące zapalenie
pęcherzyków płucnych. Badania laboratoryjne. Badanie
morfologiczne krwi wykazuje często nieznaczną niedokrwistość
normobarwliwą, czasem niedobarwliwą, wyjątkowo hemolityczną. U
ok. 30% chorych stwierdza się leukopenię, której przyczyną może
być obecność przeciwciał przeciw leukocytom, hipersplenizm i
upośledzona leukopoeza. Liczba granulocytów kwasochłonnych we
krwi obwodowej może być nieznacznie zwięk szona. Rzadko stwierdza
się małopłytkowość i zwiększoną zdolność agregacji płytek. W
badaniach białek surowicy . krwi wykazuje się często wzrost
stężenia immunoglobulin szczególnie klasy G, czasem bardzo
znaczny. Niekiedy dochodzi do zespołu nadlepkości spowodowanego
obecnością krioglobulin lub kompleksów IgG - IgG. W przypadkach,
w których rozwinął się chłoniak, może pojawić się białko
monoklonalne. Zwiększona reaktywność humoralna w zespole Sjógrena
powoduje tworzenie różnych przeciwciał nieswoistych narządowo,
często w wysokim mianie. U większości chorych, zarówno z
pierwotnym, jak i wtórnym zespołem Sjógrena można w surowicy
wykazać obecność czynnika reumatoidalnego w klasie IgG, IgA i
IgM. Przeciwciała przeciwjądrowe wykrywa się u ok. 70% chorych
z pierwotnym zespołem Sjógrena. Wykazują one w
immunofluorescencji przeważnie plamisty lub jąderkowy typ
świecenia jąder komórkowych. Wśród przeciwciał przeciwjądrowych
w zespole Sjógrena wyróżnia się 2 przeciwciała charakterystyczne
dla zespołu, wymieniane już poprzednio - Ro (SS-A) i La (SS-B).
Rozpoznanie. Objawy suchości spojówek i błony śluzowej jamy
ustnej nasuwają możliwość rozpoznania zespołu Sjógrena.
Obiektywne ustalenie tego rozpoznania wymaga spełnienia kryteriów
diagnostycznych. Opracowano je kilkakrotnie - najczęściej
cytowane są kryteria Danielsa i Talala (tab. 12.4). Autorzy ci
wprowadzili określenie "możliwego" rozpoznania zespołu Sjógrena,
twierdząc, że większości chorób nie da się rozpoznać według
zasady "wszystko albo nic". Rokowanie. W pierwotnym zespole
Sjógrena rokowanie zależne jest od nasilenia zmian zapalnych
narządowych. Zagrożeniem dla chorych jest np. ciężkie zwłóknienie
płuc, ostre zapalenie trzustki, a także powikłania wynikające z
braku bariery ochronnej dla tkanek i narządów, jaką jest
prawidłowe wydzielanie odpowiednich gruczołów. Rokowanie jest złe
w przypadku rozwoju chłoniaka złośliwego. Obecność przeciwciał
przeciw Ro (SS-A) u matki, prowadząca do bloku serca u płodu,
jest przyczyną bardzo wysokiej śmiertelności noworodków w tej
grupie chorych. Rokowanie we wtórnym zespole Sjógrena zależy od
zagrożeń wynikających z objawów suchości i od współistniejącej
choroby. Leczenie. Postępowanie lecznicze musi obejmować objawy
związane z procesem zapalnym toczącym się w obrębie gruczołów i
objawy "pozagruczołowe". Leczenie zmian w obrębie narządu wzroku
to przede wszystkim ochrona wysychających spojówek poprzez
zakraplanie co 1 do 3 godzin "sztucznych łez". Skład tych kropli,
to najczęściej 0,5% roztwór metylocelulozy. Wydzielanie łez można
stymulować lekami działającymi na układ nerwowy współczulny i
przywspółczulny - dłuższe ich stosowanie jest jednak niewskazane.
Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo nasilają objawy stanu
zapalnego, szczególnie gdy obecne są ubytki w obrębie rogówki.
Leczenie kserostomii polega na pobudzaniu wydzielania śliny przez
żucie nie słodzonej gumy lub picie napojów zawierających sok
cytrynowy. Należy zalecać unikanie suchych pokarmów, popijanie
podczas posiłków niedużych ilości płynu, powinno się zaczynać i
kończyć spożyciem potrawy o intensywnym smaku, pobudzającym
wydzielanie śliny. Wydzielanie jej zwiększa się także pod wpływem
13 Choroby reumatyczne 193
T a b e 1 a 12.4. Kryteria diagnostyczne zespołu Sjógrena (wg T.
E. Danielsa i N. Talala) Pierwotny zespół Sjógrena 1. Suche
zapalenie rogówki i spojówki (keratoconiunctivitis sicca) a)
typowe barwienie się nabłonka rogówki i spojówki różem bengalskim
widoczne w lampie szczelinowej b) zmniejszone jeziorko łzowe c)
test Schirmera poniżej 5 mm po 5 minutach
2. Ogniskowe zapalenie w obrębie mniejszych gruczołów ślinowych
widoczne w skrawkach pobranych drogą biopsji, wg skali 1
ognisko/mmz po wykluczeniu innych przyczyn zapalenia. Wtórny
zespół Sjógrena 1. Reumatoidalne zapalenie stawów lub inna
układowa choroba tkanki łącznej rozpoznana na podstawie
odpowiednich kryteriów oraz 2.. Jedno lub obydwa spełnione
kryteria dla pierwotnego zespołu Sjógrena "Możliwy" zespół
Sjtigrena 1. Jeden z objawów pierwotnego zespołu Sjógrena oraz
2. Obecność jednego z następujących objawów: nacieki limfocytarne
w płucach śródmiąższowe zapalenie nerek i/lub kwasica cewkowa
plamica związana z hipergammaglobulinemią lub zapalenie naczyń
miopatie neuropatie przewlekła choroba wątroby
hipergammaglobulinemia (poli- lub monoklonalna),
krioglobulinemia, obecność autoprzeciwciał/czynnik reumatoidalny,
przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała przeciw Ro (SS-A) i La
(SS-B) jodku potasu, pilokarpiny i neostygminy. Prowadzi się
próby pobudzania czynności wydzielniczej ślinianek przez
urządzenia elektroniczne zasilane bateriami, stosuje się również
"sztuczną ślinę" zawierającą mucyny działające ochronnie,
oczyszczająco i przeciwbakteryjnie. Chorym zaleca się
systematyczne stosowanie past fluorowych do mycia zębów, aby
zapobiegać próchnicy. Zwiększoną wilgotność dróg oddechowych
uzyskuje się przez rozpylanie fizjologicznego roztworu NaCI,
szczególnie przed snem. 12.9. MiESZANA CHOROBA TKANKI ŁĄCZNEJ I
ZESPOŁY NAKŁADANIA Mixed connective tissue disease (MCTD)
Określenie. MCTD jest to zespół objawów spostrzeganych w trzech
układowych chorobach tkanki łącznej, nakładających się na siebie:
tocznia układowego, twardziny układowej i zapalenia
wielomięśniowego. Czasem dołącżają się również niektóre objawy
reumatoidalnego zapalenia stawów. Znamienną cechą choroby jest
obecność w surowicy przeciwciał przeciw rybonukleoproteinie (RNP)
w wysokim mianie; jednocześnie u większości chorych nie wykrywa
się przeciwciał przeciw antygenowi Sm. Choroba została opisana
po raz pierwszy przez Sharpa i wsp. w 1971 r. - w piśmiennictwie
jest czasem nazywana zespołem Sharpa. Etiopatogeneza. Przyczyna
choroby jest nie znana, w patogenezie odgrywają prawdopodobnie
rolę zjawiska autoimmunologiczne. Wykazano, że kompleksy
utworzone przez RNP i swoiste przeciwciała mają największą
zdolność aktywacji dopełniacza spośród wszystkich badanych
kompleksów antygenów jądrowych z przeciwciałami. Przeciwciała
przeciw RNP będące markerem mieszanej choroby tkanki łącznej
skierowane są przeciw białku związanemu z jedną z "małych"
jądrowych rybonukleaz, U, RNA, o masie częsteczkowej 68 000. W
surowicach chorych na MCTD obecne są również przeciwciała przeciw
antygenowi substancji podstawowej jądra komórkowego (matrix),
których nie znajduje się w toczniu układowym. Objawy kliniczne.
Początek choroby jest zwykle powolny, wczesnym objawem bywa objaw
Raynauda, uczucie zmęczenia, pobolewania stawów i mięśni. Często
pojawia się obrzęk rąk, obejmujący grzbietową powierzchnię rąk
i palce (ryc. 12.31 a,b). Rzadziej początek jest ostry, z
gorączką. U ponad połowy chorych dochodzi do zapalenia stawów
podobnego do reumatoidalnego zapalenia stawów. Chorobie mogą
towarzyszyć zmiany skórne obserwowane w przebiegu twardziny
układowej, zespołu CREST i tocznia układowego. Objawy ze strony
mięśni są nieco rzadsze - może to być typowe zapalenie
wielomięśniowe. U ok. połowy chorych powiększone są węzły
chłonne. W kilkunastu procentach przypadków spostrzega się objawy
ze strony układu oddechowego. Najczęściej jest to zapalenie
opłucnej, nieco rzadziej zapalenie śródmiąższowe płuc lub zmiany
w naczyniach płuc prowadzące do nadciśnienia płucnego. Bardzo
często występuje zapalenie osierdzia, rzadziej zapalenie mięśnia
sercowego. U ok. 25% chorych dochodzi do kłębuszkowego zapalenia
nerek, głównie postaci błoniastej, rzadziej rozplemowej. Zajęcie
układu nerwowego w przebiegu mieszanej choroby tkanki łącznej
sprowadza się najczęściej do zapalenia nerwu trójdzielnego oraz
objawów migreny spowodowanej zmianami w naczyniach. Zdarzają się
także objawy ze strony przewodu pokarmowego związane głównie z
włóknieniem warstwy podśluzówkowej błony śluzowej. Badania
laboratoryjne w przebiegu MCTD wykazują często niedokrwistość,
zmniejszenie liczby krwinek białych - zwłaszcza limfocytów,
rzadziej spadek liczby płytek. W okresach zaostrzeń opadanie
krwinek ulega przyśpieszeniu, wzrasta stężenie białek ostrej fazy
w surowicy. U około 18% chorych stwierdza się białkomocz,
krwinkomocz lub obecność wałeczków w osadzie moczu. U około
połowy chorych podwyższeniu ulega stężenie kreatynofosfokinazy,
rzadziej także innych enzymów mięśniowych. Częste jest
zwiększenie stężenia immunoglobulin w surowicy, u ok. 80% chorych
obecny jest czynnik reumatoidalny. Objawy kliniczne MCTD są
wskazaniem do badania przeciwciał przeciwjądrowych, które
stwierdza się we wszystkich przypadkach. Powodują one świecenie
typu plamistego w badaniu immunofluorescencyjnym, co decyduje o
celowości oznaczenia przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom
jądrowym (p. rozdz. 5). Stwierdzenie obecności przeciwciał
przeciw RNP stanowi podstawę do rozpoznania MCTD. Rozpoznanie.
Ustalenie rozpoznania MCTD jest nieraz trudne z powodu dużej
różnorodności objawów i ich zmienności w czasie. Ostatnio
zaproponowano kryteria diagnostyczne dla tej choroby (tab. 12.5).
Rokowanie. Uważa się, że rokowanie w MCTD jest lepsze niż w
toczniu układowym, zależy ono jednak od umiejscowienia zmian
narządowych. Leczenie. Leczenie dostosowuje się do objawów, które
dominują w obrazie klinicznym. Leczenie glikokortykosteroidami
stosuje się, gdy stwierdza się zapale T a b e 1 a 12.5. Wstępne
kryteria diagnostyczne mieszanej choroby tkanki łącznej (wg R.
Kasukawa i wsp.) I. Objawy "wspólne" 1. Objaw Raynauda 2. Obrzęk
palców rąk II. Obecność przeciwciał przeciw nRNP III. Objawy
"mieszane" A. Objawy podobne do tocznia układowego 1. Zapalenie
wielostawowe 2. Powiększenie węzłów chłonnych 3. Rumień na twarzy
4. Zapalenie osierdzia lub opłucnej
5. Leukopenia poniżej 4000/mm3 lub trombocytopenia poniżej
100000/mm3 B. Objawy podobne do twardziny układowej 1.
Stwardnienie opuszek palców 2. Włóknienie płuc, zmiany
restrykcyjne w płucach - zmniejszona pojemność życiowa (%VC
poniżej 80) lub zmniejszona zdolność dyfuzyjna płuc (DLo poniżej
70%) 3. Osłabienie perystaltyki lub poszerzenie przełyku C.
Objawy podobne do zapalenia wielomięśniowego 1. Osłabienie siły
mięśniowej 2. Podwyższenie stężenia enzymów "mięśniowych",
szczególnie CPK w surowicy 3. Uszkodzenie mięśni typu miogennego
w elektromiografii Mieszaną chorobę tkanki łącznej można
rozpoznać, gdy stwierdzony jest przynajmniej jeden objaw
"wspólny", obecne są przeciwciała przeciw RNP a spośród objawów
"mieszanych" spostrzega się przynajmniej jeden w każdej kategorii
(A, B, C). nie mięśni, aseptyczne zapalenie opon mózgowych,
zapalenie osierdzia i/lub opłucnej, zapalenie stawów,
niedokrwistość hemolityczną. Podaje się wówczas Enkorton w
dawkach zalecanych w toczniu układowym i zapaleniu
wielomięśniowym. Można również zastosować leki immunosupresyjne.
Natomiast w przypadkach, w których dominują: objaw Raynauda,
objawy ze strony przewodu pokarmowego, nadciśnienie płucne,
nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego, zapalenie mięśnia
sercowego, zapalenie nerwu trójdzielnego i błoniaste zapalenie
kłębuszków nerkowych, nie stosuje się związków
kortykosteroidowych, a leczenie jest objawowe. 12.10. POLIMIALGIA
REUMATYCZNA Polymyalgia rheumatica Określenie. Jest to choroba
wieku podeszłego, której głównym objawem jest ból i sztywność
mięśni obręczy barkowej, rzadziej biodrowej, bez ich osłabienia
i zaniku. Może kojarzyć się z zapaleniem tętnic, szczególnie w
siatkówce, co prowadzi często do utraty wzroku. 197
Etiologia. Przyczyna choroby nie jest znana. Podejrzewa się
etiologię wirusową - u części chorych początek choroby
poprzedzony jest objawami rzekomogrypowymi. Być może istnieje
również predyspozycja genetyczna do zachorowań - obserwuje się
bowiem "agregację rodzinną" choroby. Zmiany morfologiczne. W
przypadkach powikłanych zapaleniem tętnic spostrzega się zmiany
w dużych i średnich tętnicach, obejmujące całą ścianę - podobnie
jak w guzkowym zapaleniu tętnic. Światło tętnicy jest zwężone w
związku z proliferacją błony wewnętrznej, widoczne są zmiany
zakrzepowe. W błonie środkowej powstają nacieki złożone z komórek
jednojądrzastych i olbrzymich komórek wielojądrzastych.
Wewnętrzna blaszka elastyczna ulega fragmentacji. W przydance
widoczne są nacieki z komórek jednojądrzastych i tkanka
włóknista. Zmiany występują najczęściej w tętnicach
zewnątrzczaszkowych - zwłaszcza skroniowych, rzadziej
potylicznych, mogą pojawiać się również w tętnicach siatkówki.
Zmiany morfologiczne w mięśniach są zjawiskiem wyjątkowym, może
nastąpić jedynie nieznaczny zanik włókien mięśniowych.
Występowanie. Polimialgia reumatyczna występuje rzadko (jest
prawdopodobnie zbyt rzadko rozpoznawana), przeważnie u osób po
50. rż., najczęściej kobiet.Objawy kliniczne. Choroba może
zaczynać się nagle lub stopniowo. Czasem poprzedzają ją objawy
"grypowe". Głównym objawem jest uczucie sztywności w mięśniach
obręczy barkowej, rzadziej biodrowej, oraz ból mięśni w czasie
ruchów i uciskania. Objawom tym mogą towarzyszyć stany
podgorączkowe, ogólne złe samopoczucie, utrata masy ciała. U
niektórych chorych dołącza się zapalenie stawów obwodowych,
przeważnie nadgarstkowych i barkowych, rzadziej mostkowoobojczykowych, o łagodnym przebiegu. Jeżeli proces zapalny
obejmuje tętnice, to głównymi objawami są: ból głowy, bolesność
w okolicy tętnic skroniowych, ból w okolicy szyi i potylicy,
zaburzenia widzenia, które - nie leczone - mogą doprowadzić do
całkowitej utraty wzroku w krótkim czasie. W przypadku zapalenia
tętnic mózgowych może dochodzić do objawów ze strony ośrodkowego
układu nerwowego. Przedmiotowo stwierdza się często bolesność w
okolicach tętnic skroniowych i potylicznych (ryc. 12.32). Choroba
ma charakter przemijający - trwa ok. 2 lat, mogą jednak
występować jej nawroty. Badania laboratoryjne. Opadanie krwinek
czerwonych jest przeważnie bardzo przyspieszone (powyżej 100 mm
po pierwszej godzinie). Następuje wzrost stężenia białek ostrej
fazy. Może dochodzić do niedokrwistości normobarwliwej. Obserwuje
się zwiększenie stężenia gmmaglobulin. Stężenie enzymów
mięśniowych nie jest zwiększone. U około 20% chorych następuje
wzmożenie aktywności fosfatazy zasadowej. Biopsja tętnicy
skroniowej. Zmiany zapalne w ścianie tętnicy skroniowej w
przebiegu polimialgii reumatycznej mogą być widoczne także w tych
przypadkach (40%), w których nie stwierdza się objawów
klinicznych zajęcia tętnic. Brak tych zmian nie wyklucza jednak
zapalenia tętnic, gdyż stan zapalny obejmuje tylko niektóre ich
odcinki. Uważa się obecnie, że biopsja tętnicy skroniowej jest
badaniem pomocnym, ale nie niezbędnym w rozpoznawaniu choroby.
Rozpoznanie. Ból i sztywność mięśni obręczy barkowej i biodrowej
u osoby (przeważnie kobiety) po 50 rż., ze znacznym
przyspieszeniem OB i bardzo szybką poprawą po zastosowaniu
glikokortykosteroidów (p. leczenie), nasuwają podejrzenie
polymyalgia rheumatica. Różnicowanie. Objawy wymagają
różnicowania z reumatoidalnym zapaleniem stawów, guzkowym
zapaleniem tętnic, zapaleniem wielomięśniowym, zmianami
zwyrodnieniowymi kręgosłupa, a także ze szpiczakiem mnogim i
przerzutami nowotworowymi do układu kostnego. Leczenie. W
przypadkach, w których objawy dotyczą samych mięśni, stosuje się
Encorton w dawce 15 mg/24 h. W razie wystąpienia objawów
przemawiających za zajęciem tętnic - szczególnie zaburzeń
widzenia, dawka powinna wynosić 30-60 mg. Dawkę leku zmniejsza
się, w miarę ustępowania objawów i spadku OB, do dawki
podtrzymującej 7,5-15 mg. 1 2.1 1 . OSTR E ZAPALEN I E TKAN KI
TŁUSZCZOWEJ Panniculitis Określenie. Ostre zapalenie tkanki
thzszczowej jest to odczyn zapalny spowodowany martwicą komórek
tłuszczowych. Choroba obejmuje głównie tkankę podskórną, mogą
również dołączyć się objawy narządowe. Etiologia. Przyczyna
choroby nie została dotychczas poznana, wyodrębniono natomiast
wiele czynników, które zapoczątkowują objawy kliniczne. Należą
do nich czynniki fizyczne (urazy), chemiczne zewnątrzpochodne,
zaburzenia biochemiczne w ustroju (niedobór antytrypsyny alfa,,
wzmożenie aktywności enzymów trzustkowych) i zakażenia. Objawy
panniculitis towarzyszą również czasem innym uogólnionym chorobom
tkanki łącznej (toczeń układowy) i zespołom limfoproliferacyjnym
(chłoniaki, histiocytoza). Patogeneza. Mechanizm powstawania
zmian, zarówno w tkance podskórnej, jak i w poszczególnych
narządach, nie jest dotychczas poznany. Nie wiadomo również jaka
jest przyczyna kojarzenia się niektórych objawów, np. zapalenia
tkanki podskórnej, zapalenia stawów i zapalenia trzustki.
Prawdopodobnie odgrywa tu znaczną rolę lipaza trzustkowa. Zmiany
zapalne mogą być wywoływane przez wolne kwasy tłuszczowe, które
osiągają znaczne stężenie w tkankach objętych martwicą.
Cząsteczki lipidów uwolnione z rozpadających się komórek
tłuszczowych mogą być opłaszczane przez immunoglobulinę G i
fagocytowane, co dodatkowo powoduje objawy zapalenia. Zmiany
morfologiczne. Wyróżnia się 3 okresy zmian w tkankach objętych
martwicą: l. Ostry proces zapalny: powstają nacieki złożone z
granulocytów obojętnochłonnych, zawierających sfagocytowane
częsteczki tłuszczu. 2. W naciekach przeważają histiocyty, o
wyglądzie typowych lipofagów otoczonych cząsteczkami tłuszczu
(ryc. 12.33 a,b). 3. Dochodzi do włóknienia zmian. Objawy
kliniczne. Opisano kilka postaci klinicznych panniculitis.
Najczęściej rozpoznaje się postać tzw. samoistną, czyli chorobę
Webera-Christiana. Jej głównym objawem są guzowate, bardzo
bolesne zmiany w tkance podskórnej, umiejscowione przeważnie na
kończynach, rzadziej w okolicy tułowia. Rzut choroby jest często
poprzedzony objawami zwiastunowymi, jak bóle stawów i mięśni oraz
stany podgorączkowe. Zmiany w tkance podskórnej utrzymują się
przez kilka tygodni, potem stopniowo rozmiękają, a następnie goją
się, pozostawiając wklęsłe ("talerzykowate") blizny. Rzadziej
dochodzi do powstawania przetok, z których wydobywa się oleista,
jałowa treść. Opisana postać choroby występuje głównie u kobiet:
ma ona charakter nawracający. W przebiegu rzutów zmian zapalnych
w tkance podskórnej dochodzi czasem do zapalenia stawów,
zapalenia błon surowiczych, zmian zapalnych w nerkach,
uszkodzenia wątroby i układu krwiotwórczego. Opisano przypadki
współistniejących chorób trzustki (torbiele, nowotwory,
zapalenia, kamica). Badania laboratoryjne. Podczas rzutów choroby
dochodzi do znacznego przyspieszenia opadania krwinek,
leukocytozy obojętnochłonnej, niedokrwistości normobarwliwej.
Mogą wystąpić zmiany w moczu - białkomocz, krwinki czerwone i
białe w osadzie. W surowicy może dojść do wzmożenia aktywności
lipazy trzustkowej. Biopsja. Zasadnicze znaczenie dla rozpoznania
ma badanie mikroskopowe wycinka pobranego z miejsca zmienionego
zapalnie. Stwierdza się wówczas martwicę komórek tłuszczowych,
nacieki komórkowe (p. wyżej), zmiany zakrzepowe w naczyniach,
włóknienie. May-Grunwalda-Giemsy), b - przez makrofagi (barwienie
hematoksyliną, eozyną i czerwienią olejową). Badanie
radiologiczne. Badanie radiologiczne stawów rzadko wykazuje
uszkodzenie chrząstki i powierzchni kości (nadżerki). U chorych
z podejrzeniem zmian w trzustce jest przydatne badanie
ultrasonograficzne lub tomograficzne tego narządu. Wykonuje się
również badania radiologiczne naczyń jamy brzusznej z podaniem
środka kontrastowego. Rozpoznanie. Do pewnego rozpoznania
panniculitis konieczny jest wynik badania mikroskopowego
zmienionych tkanek. Różnicowanie. Choroba wymaga różnicowania z
rumieniem guzowatym i zmianami w tkance podskórnej, wywołanymi
bezpośrednio przez zakażenia. Istotne jest sprawdzenie, czy
występuje ona jako "samoistna", czy jest jednym z elementów
zespołu objawów chorób tkanki łącznej (guzkowe zapalenie tętnic,
toczeń układowy), zespołów limfoproliferacyjnych lub choroby
trzustki. Leczenie. Samoistne panniculitis leczy się
niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, w rzutach o ciężkim
przebiegu należy stosować glikokortykosteroidy lub leczenie
immunosupresyjne. Rokowanie. Rokowanie zależy od czynnika
wywohzjącego chorobę, dołączenia się zmian narządowych i
ewentualnych powikłań. 12.12. RUMIEŃ GUZOWATY Erythema nodosum
Rumieniem guzowatym nazywa się zmiany guzowate w tkance
podskórnej, pojawiające się najczęściej na przedniej powierzchni
goleni. Skóra w okolicy zmian jest zaczerwieniona i nadmiernie
ucieplona, nigdy nie ulega martwicy. Etiologia. Czynniki
wywołujące objawy rumienia guzowatego dzieli się na 3 grupy: 1.
Czynniki zakaźne - paciorkowce, prątki gruźlicy, zakażenie
wirusowe lub grzybicze. 2. Leki - sulfonamidy, doustne środki
antykoncepcyjne. 3. Nie znane, rumień guzowaty występujący w
przebiegu sarkoidozy, choroby Crohna, wrzodziejącego zapalenia
jelita grubego. Aż w 50% przypadków rumienia guzowatego
rozpoznaje się sarkoidozę. Jest to choroba o nie znanej
etiologii, charakteryzująca się powstawaniem ziarniny złożonej
z komórek nabłonkówatych, nie ulegającej martwicy, w różnych
narządach (najczęściej węzły chłonne wnęk płucnych, miąższ
płucny, skóra). Jednym z obrazów klinicznych sarkoidozy jest tzw.
zespół Lófgrena, na który składają się następujące objawy: a)
powiększenie węzłów chłonnych, b) rumień guzowaty, c) zapalenie
stawów. . Patogeneza. Uważa się, że w powstawaniu rumienia
guzowatego odgrywają rolę kompleksy immunologiczne, które
powodują procesy zapalne odpowiadające odczynowi Arthusa. Zmiany
morfologiczne. Do typowych zmian należy ostre zapalenie w
otoczeniu naczyń żylnych tkanki podskórnej. Nacieki komórkowe
składają się początkowo z limfocytów, później mogą być w nich
obecne również granulocyty. Widoczne są zmiany zakrzepowe w
naczyniach. Nigdy nie dochodzi do martwicy. Występowanie. Rumień
guzowaty występuje znacznie częściej u kobiet (ok. 90%) niż u
mężczyzn, przeważnie między 30. a 40. rż. Zmiany pojawiają się
zwykle w okresie zimowym lub wiosennym. Objawy k6niczne.
Pojawienie się guzków poprzedza często złe samopoczucie, wzrost
temperatury, bóle stawów lub nieżyt górnych dróg oddechowych.
Guzki są najczęściej umiejscowione na przedniej, rzadziej na
tylnej powierzchni goleni, 202
jeszcze rzadziej na udach, pośladkach, ramionach, głowie i
tułowiu. Mają one średnicę I - 15 cm, są bolesne, skóra w miejscu
zmian jest zaczerwieniona i nadmiernie ucieplona. Guzki utrzymują
się przez 3-9 tygodni, goją się, nie pozostawiając blizn. W
prawie połowie przypadków następują nawroty, czasem kilkakrotne,
w różnych odstępach czasu. Rumieniowi towarzyszy w 70% przypadków
gorączka, u ponad połowy chorych bóle stawów, czasem ich obrzęk
i wysięk. Mogą pojawiać się zaburzenia ze strony przewodu
pokarmowego (bóle w nadbrzuszu, biegunka) i objawy nieżytu
górnych dróg oddechowych. Badanie radiologiczne. Ze względu na
częste współistnienie rumienia guzowatego z sarkoidozą lub
gruźlicą wskazane jest wykonanie badania klatki piersiowej. W
sarkoidozie stwierdza się obustronne powiększenie węzłów
chłonnych we wnękach płucnych, w gruźlicy typowe zmiany dla tej
choroby. Podejrzenie współistnienia wrzodzejącego zapalenia
jelita grubego lub odcinkowego zapalenia jelit (choroba
Leśniowskiego-Crohna) jest wskazaniem do wykonania badania jelita
grubego (kalonografia). W badaniach laboratoryjnych stwierdza się
leukocytozę, przyspieszenie OB, zwiększenie stężenia
immunoglobulin i aminotransferaz. Testy śródskórne z antygenami
prątków gruźlicy wypadają ujemnie w przypadkach sarkoidozy.
Podanie śródskórne wyciągu uzyskanego z ziarniny od chorego na
sarkoidozę (tzw. antygen Kveima) daje w tych przypadkach odczyn
dodatni. Leczenie. Leczenie zależy od czynnika wywołującego
chorobę. Jeżeli nie uda się go wykryć, podaje się objawowo
niesteroidowe leki przeciwzapalne (jeżeli nie ma przeciwwskazań,
najlepiej pochodne pirazolu). W razie braku poprawy stosuje się
glikokortykosteroidy.
* * *
Rozdział 1 3
ZAPALENIA STAWÓW
Z ZAJĘCIEM STAWÓW KRĘGOSŁUPA
lrena Zimmermann-Górska
Jest to grupa chorób zaliczana do "seronegatywnych zapaleń
stawów" (ujemne odczyny wykrywające czynnik reumatoidalny klasy
IgM). Wspólną cechą tych chorób jest zapalenie stawów kręgosłupa
oraz znaczna częstość występowania antygenu HLA B27. Do omawianej
grupy zalicza się zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa,
zespół Reitera, hxszczycowe zapalenie stawów oraz zapalenie
stawów towarzyszące chorobom jelit (choroba Crohna, wrzodziejące
zapalenie jelita grubego). 13.1. ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW
KRĘGOSŁUPA Spondyloarthritis ankylopoetica Określenie.
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (z.z.s.k.) jest to
przewlekły, przeważnie postępujący proces zapalny, obejmujący
stawy krzyżowo-biodrowe, drobne stawy kręgosłupa, pierścienie
włókniste i więzadła kręgosłupa, prowadzący do ich stopniowego
usztywnienia. Etiologia. Przyczyna choroby nie jest znana, bierze
się pod uwagę możliwość udziału czynnika zakaźnego i
dziedzicznego w jej powstawaniu. Za udziałem drobnoustrojów
przemawia znaczna częstość zakażeń, obejmujących szczególnie
drogi moczowe w okresie poprzedzającym objawy choroby.
Predyspozycję genetyczną do zachorowania na z.z.s.k. potwierdza
jego wy stępowanie w rodzinach chorych - u ok. 20% mężczyzn i 8%
kobiet, krewnych pierwszego stopnia. Wykazano ponadto, że antygen
HLA B27 obecny jest u 90-96% chorych, w porównaniu z 5-14% w
populacji zdrowych osób kontrolnych. Spośród osób z dodatnim
antygenem HLA B27 zachorowuje na z.z.s.k. tylko I %. Uważa się
więc, że obecność antygenu świadczy o predyspozycji genetycznej
do zachorowania pod wpływem czynnika środowiskowego,
prawdopodobnie zakaźnego. Patogeneza zmian zapalnych w przebiegu
z.z.s.k nie została dotychczas wyjaśniona. Proces dotyczy
początkowo głównie przyczepów ścięgnistych (enthe.sis- p. rozdz.
1), gdzie powstaje ziarnina złożona z limfocytów i plazmocytów,
podobna do ziarniny stwierdzanej w błonie maziowej u chorych na
r.z.s. W miejsca.ch zmienionych zapalnie szybko dochodzi do
odkładania soli wapnia (sklerotyzac_ja) i do kostnienia.
Kostnienie pierścieni włóknistych, stawów międzykręgowych i
więzadeł kręgosłupa prowadzi dojego stopniowego usztywnienia.
Mostki kostne łączącc sąsicdnie kręgi, noszące nazwę
syndesmofitów, powstają początkowo w odcinku lędźwiowym
kręgosłupa, a następnie stopniowo obejmują odcinek piersiowy kręgosłup przybiera wygląd "kija bambusowego". Proces zapalny
obejmuje we wstępnym okresie zawsze stawy krzyżowo-biodrowe. Mogą
też zostać zajęte duże stawy kończyn dolnych skokowe i kolanowc,
przy czym zmiany zapalne morfologiczne nie różnią się od
stwierdzanych w r.z.s. Występowanie. Choroba występuje przeważnie
u mężczyzn, u których jest 9 razyczęściej rozpoznawana niż u
kobiet. Rozpoczyna się zwykle między 20. a 30. rż.Objawy
kliniczne. Początek choroby jest często niezauważalny, proces
chorobo wy rozwija się skrycie. U niektórych chorych (10-20%)
zmiany w krcgoslupic poprzedza nawracające, wysiękowe zapalenie
stawów skokowych lub kolancwych, a także nawracające zapalenie
tęczówki. Wczesne objawy z.z.s.k. to najczęściej bóle w okolicy
krzyżowęj, promieniując do pachwin, pośladków i stawów
kolanowych. Bóle te związane są z obustronnym zapaleniem stawów
krzyżowo-biodrowych; pojawiają się cz4sto w nocy, towarzyszy im
uczucie sztywności kręgosłupa w godzinach rannych. Fakt, że bóle
są obustronne, a nasilenie ich następuje w stanie spoczynku,
odróżnia je od bcile>w spowodowanych dyskopatiami. We wczesnym
okresie choroby mogą pojawić się również niecharakterystyczne
objawy ogólne - uczucie osłabienia, stany podgorączkowe, utrata
masy ciala. W miarę postępowania choroby i rozprzestrzeniania się
procesu zapalnego na odcinek lędźwiowy i piersiowy kręgosłupa
oraz stawy żebrowo-kręgowe dołączają się bóle w okolicy
kręgosłupa i klatki piersiowej. Bóle w klatce piersiowej nasilają
się podczas oddychania, promieniują od strony kręgosłupa wzdłuż
żeber, co odróżnia je od bólów w przebiegu zapalenia opłucnej.
Chory zmicnia tor oddychania z piersiowego na brzuszny. Zajęcie
odcinka szyjriego kręgosłupa powoduje początkowo ograniczenie
ruchu, póżniej może dojść do całkowitego usztywnienia tego
odcinka. Zajęcie stawów obwodowych ma zwykle charakter ostrego
zapalenia pojedynczego stawu, najczęściej biodrowego, kolanowego
lub skokowego. Stawy nadgarstkowe i barkowe zajęte są rzadziej,
stawy rąk i stóp wyjątkowo. Często natomiast pojawia się ból i
obrzęk w okolicy stawów mostkowo-obojczykowych. Chory skarżą się
ponadto na bóle pięt, sprawiające trudności w czasie chodzenia,
spowodowane entezopatią rozcięgna podeszwowego lub ścięgna
Achillesa. Podczas zaostrzeń choroby występują objawy ogólne gorączka, utrata masy ciała. Jednym z najwcześniejszych objawów
w badaniu przedmiotowym jest zniesienie fizjologicznej lordozy
w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Stwierdza się rcSwnież bolesność
w stawach krzyżowo-biodrowych, m.in. na podstawie ohjawu Patricka
(pięta oparta o kolano przeciwnej kończyny, ucisk na zgiętą
kończynę powoduje ból w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego) (p.
ryc. 4.16) Objaw ten można wykorzystywaćjedynie wówczas, gdy nie
ma objawów bólowych ze strony stawów biodrowych. Stopniowo, w
miarę obejmowania wyższych odcinków kręgosłupa przez proces
zapalny dochodzi do ograniczenia jego ruchomości. Ruchomość
należy badać w poszczególnych odcinkach (tab. 13.1). Samo badanie
odległości palców od podłogi w czasie skłonu do przodu nie jest
wystarczające, gdyż chory kompensuje ograniczenie ruchomości
zgięciem w stawach biodrowych (ryc. 13.1). Należy oceniać również
rozszerzalność klatki piersiowej, mierzącjej obwód na poziomie
IV międzyżebrza w linii środkowo-obojczykowej podczas wydechu,
a następnie po wykonaniu głębokiego wdechu. Różnica powinna
wynosić 5- 12 cm. W przebiegu z.z.s.k. z zajęciem odcinka
piersiowego kręgosłupa, stawów żebrowo-kręgowych i mostkowoobojczykowych, jest ona często mniejsza. Zmniejszona jest wówczas
również pojemność oddechowa płuc, mierzona za pomocą spirometru.
Odcinek piersiowy kręgosłupa może ulec nadmiernemu wyprostowaniu
(wyrównanie kifozy fizjologicznej) lub wygięciu ku przodowi
(nasilenie kifozy). Dochodzi do zaniku mięśni przykręgosłupowych
- "plecy wyprasowane". W stawach obwodowych mogą pojawić się jak już wspomniano - zmiany zapalne, które prowadzą do szybkiego
ich usztywnienia. Procesowi zapalnemu w kręgosłupie i w stawach
obwodowych towarzyszą często w przebiegu z.z.s.k. objawy ze
strony innych układów i narządów. U około 4% chorych dochodzi do
niedomykalności zastawek tętnicy głównej, jako zejścia zmian
zapalnych. U chorych na z.z.s.k. występują również zaburzenia
przewodnictwa, zmian dokonuje się na podstawie powtarzania
pomiarów podczas badań kontrolnych chorego.
zmiany w mięśniu sercowym i - wyjątkowo - zapalenie osierdzia.
Pomimó ograniczonej ruchomości klatki piersiowej rzadko dochodzi
u nich do niewydolności oddechowej. Najczęstszym objawem
narządowym w z.z.s.k. jest zapalenie tęczówki (20% chorych).
Wymaga ono wczesnego i intensywnego leczenia, gdyż może prowadzić
do utraty wzroku. Powikłania neurologiczne są rzadkie - należą
do nich: zapalenie korzeni nerwowych (radiculitis) w okolicy
krzyżowej oraz porażenia spowodowane złamaniem usztywnionego
kręgosłupa szyjnego. Skrobiawica jest jednym z ciężkich powikłań
z.z.s.k. - zajęcie nerek przez złogi amyloidu może prowadzić do
ich niewydolności. Choroby współistniejące z z.z.s.k. to często
choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy, a także zakażenia dróg
moczowych. Przebieg z.z.s.k. jest przewlekły, o różnym. stopniu
nasilenia objawów, z okresami zaostrzeń i remisji, lub przewlekle
postępujący. W ciężkich przypadkach dochodzi do całkowitego
usztywnienia kręgosłupa. Nasilona kifoza piersiowa prowadzi do
ograniczenia pola widzenia. Częste przykurcze mięśniowe i
usztywnienia stawów obwodowych powodują ciężkie kalectwo. Badanie
radiologiczne. Zmiany radiologiczne występują w stawach krzyżowobiodrowych, w kręgosłupie i w miejscu przyczepu ścięgien w
miednicy i kości piętowej. Wczesne zmiany radiologiczne pojawiają
się w stawach krzyżowo-biodrowych (sacroilitis), zawsze są
obustronne, symetryczne, chociaż początkowo może występować
minimalna asymetria. Początkowo stwierdza się zwężenie i
nierówność zarysów szpar stawowych, a w tkance kostnej
podchrzęstnej sklerotyzację. Potem szpary stawowe, szczególnie
ich dolne odcinki, stają się bardzo nierówne, z perełkowatymi
nadżerkami (ryc. 13.2). W końcu dochodzi do całkowitego
zarośnięcia szpar stawowych, początkowo jest to zrost włóknisty,
później kościozrost. Pochrzęstna sklerotyzacja zanika, rozwija
się uogólniona osteoporoza. Wczesne zmiany w stawach krzyżowobiodrowych nie zawsze są widoczne na zdjęciach rentgenowskich,
stąd poszukuje się innych metod badania (ryc. 13.3). Niekiedy
wcześniej zmiany zapalne mogą być wykryte badaniem izotopowym
(scyntygrafia) lub badaniem KT. Ryc. 13.2. Schemat zmian w
stawach krzyżowo-biodrowych w z.z.s.k: a stawy prawidłowe, 6 nadżerki na powierzchniach kości, c -- zarośnięcie szpar
stawowych. W kręgosłupie wczesnym objawem z.z.s.k. jest tzw.
kwadratowienie trzonów kręgowych, jako wynik kostnienia tkanek
przylegających do przednich powierzchni trzonów kręgowych. Innym
wyrazem kostnienia tkanek okołokręgosłupowych jest tworzenie się
syndesmofitów - pojawianie się mostów kostnych łączących
sąsiednie trzony kręgowe i otaczających łukowato krążki
międzykręgowe. Syndesmofity najwcześniej pojawiają się w dolnym
odcinku kręgosłupa piersiowego i górnym lędźwiowego. Zmiany
zapalne w stawach międzywyrostkowych kręgosłupa i w stawach
żebrowo-kręgowych prowadzą do ich zarośnięcia i znacznego
ograniczenia ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej.
Rozszerzanie się zmian zapalnych na cały kręgosłup i kostnienie
tkanek okołokręgosłupowych powoduje charakterystyczny obraz
rentgenowski kręgosłupa, tzw. obraz kija bambusowego (ryc. 13.4,
13.5, p. str. 210). W późnym okresie choroby krążki międzykręgowe
zwykle są zwężone i niekiedy zwapniałe, jako wyraz zachodzących
w nich zmian wstecznych. Niekiedy występują zmiany zapalne
obrzeża pierścienia włóknistego, co powoduje pojawienie się w
obrazie radiologicznym nadżerek na przedniej krawędzi trzonu
kręgowego tzw. spondyliti.s anterior. Jeżeli proces zapalny
rozszerza się, dochodzi do większego niszczenia przylegających
do krążka trzonów, tzw. spondylodiscitis. Na poziomie tych zmian
nie stwierdza się syndesmo•tów. 208
W niektórych przypadkach zmiany zapalne występują w dużych
stawach, jak biodrowy, kolanowy i rzadziej barkowy. Zwykle
obserwuje się zwężenie szpar stawowych, bez nadżerek. Często
występuje kostnienie przyczepów ścięgien (entezofity) w okolicy
guza kulszowego, krętarza większego, spojenia łonowego oraz w
miejscu przyczepu ścięgien i więzadeł do kości piętowej, tzw.
calcaneitis. Ryc. 13.3. Zdj4cie rentgcnowskic stawów krzyiowobio•lrowych. Z.z.s.k. Szpary stawowe o nierównych zarysach,
nadżerki (strzałka). Sklerotyzacja podchrzęstna kości w okolicy
stawów. Badania laboratoryjne. W okresach zaostrzeń procesu
zapalnego opadanie krwinek jest znacznie przyspieszone i
przekracza często 100 mm po pierwszej godzinie, pojawia się
leukocytoza, wzrost stężenia białek ostrej fazy, niedokrwistość
normobarwliwa. Nigdy nie stwierdza się w surowicy obecności
czynnika reumatoidalnego "klasycznymi" metodami. Po dłuższym
czasie trwania choroby często zwiększa się stężenie
gammaglobulin. Badanie antygenu HLA B27 wykazuje jego obecność
u ok. 96% chorych. Kryteria diagnostyczne. Za podstawowe dla
rozpoznania z.z.s.k. uważa się następujące objawy: 1. Ból i
sztywność w okolicy lędźwiowej, utrzymujące się ponad 3 miesiące.
2. Ból i sztywność w klatce piersiowej. 3. Ograniczenie
ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa. 4. Ograniczenie
ruchomości klatki piersiowej. 5. Zapalenie tęczówki obecne lub
przebyte. 6. Zmiany radiologiczne w stawach krzyżowo-biodrowych
typowe dla z.z.s.k. Rozległe skostnienie tkanek
okołokręgosłupowych -- tzw. obraz kija bambusowego. Zarośnięcie
stawów krzyżowo-biodrowych. Rozpoznanie jest pewne, gdy spełnione
jest kryterium 6 i przynajmniej jedno z pozostałych.
Różnicowanie. W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę zmiany
zwyrodnieniowe w kręgosłupie, łuszczycowe zapalenie stawów,
zespół Reitera, zmiany towarzyszące wrzodziejącemu zapaleniu
jelita grubego i chorobie Crohna, artropatię ochronozową i
chondrokalcynozę. Leczenie. Dotychczas nie udało się znaleźć leku
hamującego rozwój zmian w z.z.s.k. Leczenie farmakologiczne
polega na stosowaniu preparatów przeciwzapalnych w okresach
zaostrzeń choroby. Stosuje się niesteroidowe leki przeciw
zapalne-szczególnie pochodne piraźolu i kwasu indolooctowego.
Można również stosować salazosulfapirydynę w dawce 2-3 g
dziennie. W wyjątkowych przypadkach z dużym nasileniem zmian
zapalnych w stawach obwodowych podaje się glikokortykosteroidy
lub leki immunosupresyjne. Nawracające zapalenie tęczówki stanowi
również wskazanie do podawania glikokortykosteroidów. Bardzo
ważną rolę spełnia leczenie ruchem. Stosuje się ponadto masaże
mięśni okołokręgosłupowych, naświetlania i elektrolecznictwo oraz
leczenie balneologiczne (kąpielę borowinowe, solankowe,
siarczkowe, radoczynne). Zaleca się, aby chorzy na z.z.s.k. co
roku korzystali z leczenia uzdrowiskowego. Leczenie operacyjne
wchodzi w rachubę w przypadkach zajęcia stawów biodrowych. Z
uwagi na skłonność do szybkiego usztywnienia zajętych stawów
decyzję o wykonaniu artroplastyki z założeniem endoprotezy
podejmuje się wcześniej niż w przebiegu r.z.s. i choroby
zwyrodnieniowej stawów biodrowych. W przypadkach usztywnienia
kręgosłupa ze znaczną kifozą można wykonać osteotomię korekcyjną
kręgosłupa. Rokowanie. Postęp zmian zależy w dużym stopniu od
postępowania leczniczego, szczególnie od konsekwentnej
kinezyterapii, która przedłuża okres ruchomości kręgosłupa.
Rokowanie co do czasu przeżyciajest dobre, z wyjątkiem przypadków
ze skrobiawicą nerek i niewydolnością oddechową. 13.2. ZESPÓŁ
REITERA Syndroma Reiter Określenie. Zespołem Reitera nazywa się
skojarzenie podostrego lub przewlekłego postępującego zapalenia
stawów z zapaleniem cewki moczowej i spojówek. Etiologia.
Przyczyna choroby nie jest znana. Obserwowano związek zachorowań
z poprzedzającymi zakażeniami przewodu pokarmowego (czerwonka)
i dróg moczowych. Z materiału pobranego ze stawów wyhodowano
ponadto drobnoustroje z grupy Bedsoniae, które przeniesione do
organizmów zwierzęcych wywołują zespół objawów podobny do zespołu
Reitera. Zespół ten można by więc zaliczyć do reaktywnych zapaleń
stawów - dotychczas nie ma jednak pewnych dowodów zależności
objawów choroby od wymienionych zakażeń. Fakt, że tylko u
niektórych chorych narażonych na te zakażenia występują objawy
zespołu Reitera, jest prawdopodobnie związany z predyspozycją
genetyczną. Wykazano mianowicie, że 63-90% chorych ma dodatni
antygen HLA B27, natomiast antygen ten jest obecny u 9% chorych
z zapaleniem cewki moczowej i u ok. 6% osób zdrowych. Ponadto w
rodzinach chorych na zespół Reitera stwierdza się częste
występowanie zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, zmian
zapalnych w stawach kręgosłupa i łuszczycy w porównaniu z
populacją kontrolną. Ostatnio zauważono, że zespół Reitera może
towarzyszyć objawom zespołu nabytego upośledzenia odporności
(AIDS). Triada objawów charakterystyczna dla zespołu Reitera
występuje 10-krotnie częściej w populacji chorych z AIDS niż w
populacji ogólnej. Występowanie. Częstość występowania zespołu
Reitera nie jest znana - prawdopodobnie rozpoznaje się go tylko
w części przypadków. Objawy kliniczne. Głównym objawem jest
zapalenie obejmujące zwykle kilka stawów, najczęściej stawy
kolanowe. Zapalenie to może być krótkotrwałe (kilkudniowe), może
mieć jednak również charakter przewlekły. U około 20% chorych
dochodzi do zapalenia stawów kręgosłupa. Zapalenie stawów
krzyżowo-biodrowych jest częste, czasem bywa jednostronne.
Zapalenie spojówek może być objawem przemijającym i nie
zauważonym przez chorego. Częściej jednak trwa przez kilka
tygodni; może też dojść do zapalenia rogówki, a nawet błony
naczyniówej oka. Zapalenie cewki moczowej ma różne nasilenie,
wyciek z cewkijest zawszejałowy.Dość częstymi objawami w zespole
Reitera są zmiany skóry i błon śluzowych. Naskórze, szczególnie
podeszwowej powierzchni stóp i na dłoniach pojawiają
sięrogo.waćiejące zmiany, przypominające łuszczycę. W okolicy
napletka dochodzi do zmian zapalnych i owrzodzeń. Rzadsze objawy
obserwowane w przebiegu zespołu to zmiany w sercu (zapalenie
osierdzia, mięśnia sercowego, aorty, zaburzenia przewodnictwa),
wysiękowe zapalenie opłucnej i objawy neurologiczne (zapalenie
opon mózgowych i mózgu). Badanie radiologiczne. Zmiany stawowe
dotyczą głównie dolnej połowy ciała. Występują w stawach
krzyżowo-biodrowych, biodrowych, kolanowych i w stawach stóp.
Obraz radiologiczny zmian zapalnych w stawach krzyżowo-biodrowych
jest podobny do zmian w z.z.s.k., ale zmiany są mniej
symetryczne. Zmiany zapalne w innych stawach są podobne do zmian
w r.z.s. i najczęściej obserwuje się je w stawach śródstopnopalcowych. W kręgosłupie pojawiają się syndesmofity, zwykle
asymetrycznie położóne. Entezofity widoczne są w okolicy guza
kulszowego, przy krętarzu większym oraz w kości piętowej w
miejscu przyczepu ścięgna Achillesa i rozścięgna podeszwowego.
Badania laboratoryjne. W okresach zaostrzeń stwierdza się
przyśpieszone opadanie krwinek, leukocytozę obojętnochłonną,
zwiększenie stężenia białek ostrej fazy i globulin gamma,
niedokrwistość normobarwliwą. "Klasyczne" odczyny na obecność
czynnika reumatoidalnego wypadają ujemnie. W moczu pojawia się
zwiększona liczba krwinek białych, czasem występuje krwiomocz.
Wyciek ż cewki moczowej jest jałowy. Płyn stawowy wykazuje cechy
zapalne. Antygen HLA B27 u ok. 80% chorych jest dodatni.
Rozpoznanie. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu triady
podstawowych objawów: zapalenia stawów, zapalenia spojówek i
zapalenia cewki moczowej. Różnicowanie. W różnicowaniu należy
wziąć pod uwagę z.z.s.k., r.z.s., łusz czycowe zapalenie stawów,
zapalenie stawów w przebiegu chorób jelit i reaktywne zapalenie
stawów. Leczenie. Zespół Reitera leczy się niesteroidowymi lekami
przeciwzapalnymi, w ciężkich przypadkach podaje się
glikokortykosteroidy, a także leki immunosupresyjne. Stosuje się
również antybiotyki z grupy tetracyklin. Glikokortykosteroidy
można stosować również dostawowo. Ważne jest przestrzeganie zasad
kinezyterapii, podobnie jak u chorych na z.z.s.k. Rokowanie. Jest
na ogół dobre, z wyjątkiem przypadków, w których proces zapalny
obejmuje serce lub ośrodkowy układ nerwowy. 13.3. ŁUSZCZYCOWE
ZAPALENIE STAWÓW Arthritis psoriatica Określenie. Łuszczycowe
zapalenie stawów jest to skojarzenie przewlekłego postępującego
zapalenia stawów z łuszczycą skóry i paznokci. Etiologia.
Przyczyna choroby nie jest znana. Uważa się, że duże znaczenie
ma czynnik genetyczny: łuszczycowe zapalenie stawów 50 razy
częściej występuje u członków rodzin osób chorych niż w
kontrolnej populacji. W jednej z postaci tej choroby, w której
przeważają zmiany zapalne w kręgosłupie i/lub w obrębie stawów
krzyżowo-biodrowych, częstość antygenu HLA B27 wynosi aż 60-70%.
Zmiany morfologiczne. Zmiany w stawach obwodowych są początkowo
podobne do zmian w r.z.s., z czasem jednak odróżniają się od nich
obecnością dużej ilości tkanki włóknistej w błonie maziowej,
skłonnością do kostnienia i odczynów zapalnych w okostnej. Objawy
kliniczne. Choroba występuje głównie u mężczyzn, pierwsze objawy
pojawiają się zwykle ok. 30. rż. Początek choroby może być ostry,
przypominający napad dny lub rzut gorączki reumatycznej, czasem
objawy rozwijają się stopniowo. Ryc. 13.6. Obrzęk stawów stóp i
zmiany łuszczycowe w obrębie skóry goleni w łuszczycowym
zapaleniu stawów. Zgodnie z obecną klasyfikacją chorób
reumatycznych można wyróżnić 5 postaci omawianej choroby: 1.
Zapalenie stawów, głównie stawów międzypaliczkowych dalszych.
Jest to postać najczęstsza. 2. Zapalenie kilku (lub jednego)
stawów, zwykle niesymetryczne. 3. Zapalenie wielostawowe z
symetrycznymi zmianami w stawach, podobne do reumatoidalnego
zapalenia stawów (ryc. 13.6). Nie stwierdza się obecności
czynnika reumatoidalnego klasy IgM w surowicy. 4. Zapalenia
stawów o bardzo ciężkim przebiegu, z dużym zniszczeniem elementów
stawów i skłonnością do ich usztywnienia (arthritis mutilans).
5. Zapalenie stawów kręgosłupa skojarzone z poprzednimi
postaciami lub bez objawów ze strony innych stawów, podobne do
z.z.s.k. Może być ograniczone do odcinka szyjnego kręgosłupa lub
stawów krzyżowo-biodrowych. Zmiany łuszczycowe zwykle poprzedzają
wystąpienie zapalenia stawów, ale czasem mogą pojawić się
później. Są one wielopostaciowe, mogą mieć różne umiejscowienie
i nasilenie. Bardzo częste są zmiany w paznokciach (nadmierne
rogowacenie, nierówności, zmiany zabarwienia, oderwanie płytki
paznokciowej od łożyska). Badanie radiologiczne. Zmiany
radiologiczne w układzie kostno-stawowym są podobne do zmian w
r.z.s. W rękach i stopach występuje zwężenie szpar stawowych,
nadżerki i podwichnięcia. W przeciwieństwie do r.z.s. proces
zapalny zajmuje również obwodowe stawy międzypaliczkowe i zmiany
są mniej symetryczne. Dochodzi często do osteolizy paliczków
paznokciowych (obraz zaostrzonego ołówka). Ponadto w paliczkach
rąk i stóp występują odczyny okostnowe, obserwuje się ankylozę
stawów międzypaliczkowych (ryc. 13.7 a, 13.7 b). W stawach
krzyżowo-biodrowych występują zmiany zapalnejak w z.z.s.k., ale
są albo jednostronne, albo obustronne, lecz niesymetryczne. W
kręgosłupie występują duże syndesmofity i parasyndesmofity,
zwykle asymetrycznie umiejscowione. Badania laboratoryjne. W
okresach zaostrzeń ulega przyspieszeniu opadanie krwinek, pojawia
się leukocytoza obojętnochłonna, następuje zwiększenie stężenia
wskaźników ostrej fazy i globulin y (szczególnie IgA). Nie
stwierdza się obecności czynnika reumatoidalnego klasy IgM. W
przewlekających się zaostrzeniach dochodzi do niedokrwistości
normobarwliwej. Często stwierdza się obecność antygenu IILA B27.
U niektórych chorych obserwuje się zwiększenie stężenia kwasu
moczowego w surowicy. Różnicowanie. Łuszczycowe zapaleriie stawów
należy różnicować z r.z.s., z.z.s.k., zespołem Reitera,
zapaleniami stawów w przebiegu choróbjelit, gorączką reumatyczną
i dną. Leczenie. Leczenie rozpoczyna się od podawania
niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W cięższych przypadkach
stosuje się leczenie solami złota, według zasad podanych w
leczeniu r.z.s., a także leki immunosupresyjne. Na krótki okres
można wprowadzać leczenie glikokortykosteroidami, podawanymi
doustnie lub dostawowo. Kinezyterapię stosuje się podobniejak w
przypadku r.z.s. lub z.z.s.k. 13.4. ZAPALENIA STAWÓW W PRZEBIEGU
CHORÓB JELIT 13.4.1. WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO
Zapalenie stawów może towarzyszyć chorobie w różnych okresach jej
trwania - najczęściej pojawia się w ciągu pierwszych 5 lat.
Objawy stawowe obserwuje się u ok. 10% chorych. Występują one
przeważnie w stawach kolanowych, są na ogół przelotne, do
zaostrzeń dochodzi jednocześnie z nasileniem objawów jelitowych.
U około 12% chorych występują zmiany zapalne w stawach
kręgosłupa, wśród których można wyodrębnić 3 grupy. 1. Zapalenie
stawów kręgosłupa dominuje w obrazie choroby i poprzedza objawy
ze strony jelit; większość ehorych ma dodatni antygen HLA B27 i
zmiany radiologiczne w kręgosłupie, ok. 25% ma zapalenie
tęczówki. 2. Zapalenie stawów kręgosłupa występuje po pewnym
czasie trwania zapalenia jelita grubego o ciężkim przebiegu
klinicznym. Około 13% spośród tych chorych ma dodatni antygen HLA
B27, u ponad 30% stwierdza się zmiany radiologiczne w
kręgosłupie, nie obserwuje się zapalenia tęczówki. 3. U
pozostałych chorych początek obu chorób jest prawie równoczesny.
U około 14% chorych występuje bezobjawowe zapalenie stawów
krzyżowo-biodrowych, rozpoznawane radiologicznie. Leczenie
zapalenia stawów obwodowych w okresach zaostrzeń polega na
stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, rzadziej
konieczne staje się zastosowanie glikokortykosteroidów. W
przewlekających się zmianach zapalnych z zajęciem kręgosłupa
lekiem z wyboru jest salazosulfapirydyna, która jest również
środkiem stosowanym we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.
Równocześnie stosuje się leczenie ruchem. 13.4.2. CHOROBA CROHNA
Zapalenie stawów w przebiegu choroby Crohna może wystąpić u ok.
20% chorych. Obraz choroby jest podobny do obserwowanego w
przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Zajęcie stawów
obwodowych dotyczy zwykle tylko kilku stawów, jest krótkotrwałe
(od kilku tygodni do 1 roku), rzadko przechodzi w proces
przewlekły, pojawia się najczęściej w ciągu pierwszych 5 lat
trwania choroby jelit. Zaostrzenie nie wiąże się tak ściśle w
czasie z nasileniem zmian wjelitach, a zmiany zapalne w
kręgosłupie występują rzadziej niż we wrzodziejącym
zapaleniujelita grubego; spośród chorych można wyodrębnić takie
same podgrupy, jak opisano wyżej. W rozpoznaniu należy wziąć pod
uwagę możliwość wykonania biopsji błony maziowej zajętych stawów.
Badanie mikroskopowe wykazuje obecność ziarniny podobnej do
stwierdzanej w chorobie Crohna w jelitach. Leczenie jest takie
samo, jak w zapaleniu stawów towarzyszącym wrzodziejącemu
zapaleniu jelita grubego. Rozdział 14 CHOROBA ZWYRODNIENIOWA
STAWÓW Osteoarthritis
lrena Zimmermann-Górska
Określenie. Choroba zwyrodnieniowa stawów jest to skojarzenie
procesu niszczenia chrząstek stawowych i wtórnych zmian w
nasadach kostnych, które prowadzi do uszkodzenia anatomicznego
stawu, upośledzenia jego czynności ruchowej i objawów bólowych.
Zmianom może towarzyszyć wtórnie proces zapalny w błonie
maziowej, co tłumaczy przyjmowaną ostatnio coraz powszechniej
nazwę osteoarthritis zamiast poprzedniej osteoarthrosi.s.
Etiologia. Czynniki wywołujące zmiany zwyrodnieniowe w stawach
są liczne i mogą oddziaływać na różne elementy budowy stawów kolagen, proteoglikany, chondrocyty, podchrzęstną warstwę kości
i błonę maziową. Rozróżnia się zwykle chorobę zwyrodnieniową
pierwotną i wtórną - ścisły podział nie jest jednak możliwy, gdyż
badania roli czynników genetycznych i niektórych zjawisk
biochemicznych, a także immunologicznych uczestniczących w
patogenezie choroby jeszcze trwają. Spośród czynników
genetycznych należy wymienić defekt w obrębie genu kodującego
syntezę kolagenu typu II, związany z rodzinnym występowaniem
choroby zwyrodnieniowej, wykryty w ostatńim czasie. Od dawna
wiadomo ponadto, że postać choroby, w której przeważają zmiany
w obrębie stawów międzypaliczkowych dalszych palców rąk z
tworzeniem guzków Heberdena, jest uwarunkowana genetycznie.
Obecność guzków wiąże się z cechą dominującą autosomalną, z
ograniczoną penetracją u płci męskiej. Tę postać określa się
często jako pierwotną w odróżnieniu od wtórnej, w której
przeważają zmiany zwyrodnieniowe w stawach biodrowych. Wiek
związany jest z występowaniem choroby zwyrodnieniowej poprzez
wiele czynników. Wykazano, że po 60. rż. ponad 60% osób badanych
spośród ogólnej populacji ma zmiany zwyrodnieniowe w stawach.
Czynnikiem sprzyjającym chorobie zwyrodnieniowej są złogi różnych
substancji w obrębie chrząstki. Zjawisko takie zachodzi m.in. w
hemochromatozie, chorobie Wilsona, ochronozie, dnie i
chondrokalcynozie. Złogi powodują uszkodzenie substancji
pozakomórkowej chrząstki bezpośrednio lub poprzez działanie na
chondrocyty. Czynnikiem uszkadzającym chrząstkę stawową może być
uraz fizyczny - ostry lub często powtarzany, np. w związku z
wykonywanym zawodem lub uprawianym sportem. Nadmierne obciążenie
stawu może być spowodowane także jego nieprawidłową budową.
Największe obciążenie stawu wynika nie z ciężaru, ale z napięcia
związanych z nim mięśni. W przypadku choroby zwyrodnieniowej
uwarunkowanej genetycznie nadmierne obciążenie stawów mogłoby być
czynnikiem wywołującym ujawnienie się choroby tylko u niektórych
członków rodziny. Zaburzenia regulacji metabolizmu chondrocytów
mogą decydować o powstaniu zmian zwyrodnieniowych w chrząstce.
Są to procesy bardzo złożone, zależne od wielu mediatorów. Należą
do nich IL-1, czynniki wzrostu, prostaglandyny, białka szoku
termicznego, somatomedyna, insulina i in. Choroby zapalne stawów
przyczyniają się do powstawania zmian zwyrodnieniowych głównie
poprzez działanie enzymów lizosomalnych i cytokin - zwłaszcza
IL-1, która hamuje syntezę proteoglikanów i przyspiesza ich
rozpad. Równocześnie ograniczenie ruchu w stawach powoduje
słabsze odżywianie chrząstki. Otyłość sprzyja zmianom
zwyrodnieniowym w stawach w związku z nadmiernym i
nieprawidłoHym ich obciążaniem (zmiana biomechaniki stawów).
Inne, metaboliczne powiązania między tymi stanami chorobowymi
wymagają jeszcze wyjaśnienia. Patogeneza i patomorfologia. Istotą
zmian toczących się w stawach w przebiegu choroby zwyrodnieniowej
jest stopniowa utrata masy chrżąstki stawowej, spowodowana
postępującym spadkiem zawartości w niej proteoglikanów. Proces
katabolizmu proteoglikanów przeważa nad ich syntezą. Tworzenie
agregatów jest coraz słabsze, układ i wielkość włókien
kolagenowych ulegają zmianie, wzrasta zawartość wody w tkance
chrzęstnej. Do wystąpienia tych zaburzeń przyczynia się działanie
enzymów - metaloproteinaz - stromelizyny, kolagenazy i
żelatynazy, produkowanych przez chondrocyty, a także IL-1,
plazminy i katepsyny. Obronę tkanki chrzęstnej stanowią tkankowe
inhibitory metaloproteinaz (TIMP) i inhibitór aktywatora
plazminogenu (PAI-1). Uszkodzeniu chrząstki przeciwdziałają
również czynniki wzrostu IGF-1, TGF-(3 i FGF (czynnik wzrostu
fibroblastów), które mogą prowadzić do gojenia lub stabilizacji
zmian. Zachodzi stały balans między aktywacją proenzymów a
hamowaniem ich aktywności przez inhibitory. Podczas gdy
chondrocyty dorosłego człowieka nie ulegają podziałom, komórki
te w przebiegu choroby zwyrodnieniowej zaczynają aktywnie się
dzielić. Nowo powstałe chondrocyty wytwarzają duże ilości
kolagenu, proteoglikanów i kwasu hialuronowego - produkty te
jednak są niepełnowartościowe, nie tworzą prawidłowych agregatów
i nie stabilizują dostatecznie substancji pozakomórkowej
chrząstki. Uszkodzenie powierzchni chrząstki powoduje częściowe
"odsłonięcie" włókien kolagenowych. Drobne ubytki początkowo
maskowane są przez płyn stawowy. Z czasem dochodzi do coraz
większych uszkodzeń, które obejmują obie powierzchnie stawowe.
Powoduje to urazy podczas ruchu, pęknięcia chrząstki i
przechodzeniejej fragmentów do płynu stawowego. Równocześnie
dochodzi do sklerotyzacji warstwy podchrzęstnej kości oraz
powstawania wyrośli kostnych (osteofitów) na krawędziach
powierzchni stawowych, w miejscach najbardziej obciążonych
podczas ruchów. Coraz głębsze uszkodzenie warstwy korowej nasady
kości prowadzi do odsłonięcia kości gąbczastej, do której zaczyna
wnikać płyn stawowy. Ciśnienie wywierane przez płyn stawowy
podczas obciążenia stawu powoduje stopniowe niszczenie beleczek.
Powstają jamki kostne zawierające płyn i fragmenty beleczek.
Dochodzi do chemotaksji granulocytów, fagocytozy i odczynu
zapalnego. W otaczającej kości rozpoczyna się sklerotyzacja,
powstają tzw, torbiele zwyrodnieniowe. W momencie połączenia jamy
stawu z kością gąbczastą w stawie dochodzi do dużych zmian
morfologicznych. Z jamy szpikowej do jamy stawowej przechodzą
pączkujące naczynia, rozrastają się fibroblasty, powstaje
ziarnina, która przemienia się z czasem w tkankę bliznowatą.
Tkanka ta uwypukla się początkowo ponad zniszczoną powierzchnię
stawową, zastępując chrząstkę. Szybko jednak traci ona
sprężystość i ulega spłaszczeniu. Podczas tych przemian wszystkie
strukturalne elementy stawu, jak: włókna kolagenowe,
glikozaminoglikany, chondrocyty, kryształy hydroksyapatytu
pochodzące z tkanki kostnej mogą bezpośrednio lub pośrednio
(poprzez metabolity) wywoływać wtórne zapalenie błony maziowej.
Z biegiem czasu proces zwyrodnieniowy postępuje nadal,
powierzchnie stawowe coraz bardziej zniekształcają się, następuje
włóknienie i szkliwienie torebki stawowej. Zmiany zwyrodnieniowe
w stawie powodują charakterystyczne zmiany w obrazie
radiologicznym. Stwierdza się zwężenie szpary stawowej, często
nierównomierne, w przystawowych odcinkach kości ogniska
podchrzęstnej sklerotyzacji oraz tworzenie się pseudotorbieli,
na przystawowych brzegach kości powstawanie osteofitów. Mogą
występować też wolne ciała stawowe. W zaawansowanych zmianach
szpara stawowa może być krańcowo zwężona, ale zawsze jest
zachowana, nasady kości mogą ulegać znacznej deformacji. We
wtórnych zmianach zwyrodnieniowych obraz radiologiczny często
pozwala rozpoznać charakter zmiany, która pierwotnie uszkodziła
staw. Wystgpowanie. Choroba występuje najczęściej po 50. rż.,
wśród chorychprzeważają kobiety. Postać wtórna choroby może
pojawić się w młodszym wieku.Objawy kGniczne są zależne od
nasilenia zmian i ich umiejscowienia. Proces zwyrodnieniowy może
przez długi czas nie dawać żadnych objawów, gdyż zniszczona
tkanka chrzęstna nie jest unerwiona. Bóle pojawiają się w
momencie wystąpienia odczynu zapalnego lub wówczas, gdy
uszkodzenie stawu powoduje niefizjologiczne napięcie
torebki'stawowej i więzadeł. Bóle te mogą być bardzo silne,
narastają podczas obciążenia stawów. Badania laboratoryj•e. W
przypadkach, w których dołączył się proces zapalny w błonie
maziowej, może dojść do nieznacznego przyspieszenia opadania
krwinek, leukocytozy i zwiększenia stężenia białek ostrej fazy.
Płyn stawowy ma cechy płynu "urazowego" (p. rozdz. 5). W okresach
występowania zmian zapalnych w stawie w płynie może nieznacznie
zwiększyć się stężenie białka i liczba komórek w osadzie; mogą
też pojawiać się kryształy pirofosforanu wapna lub
hydroksyapatytu. 14.1 . CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW RĄK Zmiany
zwyrodnieniowe w stawach rąk są szczególnie częste u kobiet,
występują głównie w stawach międzypaliczkowych, dalszych i
bliższych. Charakterystyczne jest powstawanie guzków na
grzbietowej powierzchni okolicy tych stawów. Guzki składają się
z tkanki kostnej i chrzęstnej, w ich okolicy dochodzi nieraz do
odczynu zapalnego. Guzki w okolicy stawów międzypaliczkowych
dalszych pojawiają się częściej, noszą nazwę guzków Heberdena
(ryc. 14.1). Guzki w okolicy stawów międzypaliczkowych bliższych
są to guzki Boucharda. Zmiany zwyrodnieniowe w stawach
międzypaliczkowych prowadzą do ich podwichnięć, znacznej
bolesności i upośledzenia czynności ruchowej. Badanie
radiologiczne. W stawach międzypaliczkowych dalszych, rzadziej
w stawach międzypaliczkowych bliższych, stwierdza się zwężenie
szpar stawowych i osteofity na przystawowych brzegach paliczków.
Niekiedy dochodzi do podwichnięć. Leczeniejest wyłącznie
objawowe, stosuje się maści rozgrzewające, ciepłolecznictwo,
wskazany jest ruch. 14.2. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW BIODROWYCH
Coxarthrosis
Około 80% przypadków zmian zwyrodnieniowych w stawie biodrowym
stanowi następstwo wady rozwojowej stawu, przeważnie jego
wrodzonego podwichnięcia. Staw biodrowy Bzjologicznie jest bardzo
obciążony, co wiąże się z jego budową. Szyjka kości udowej
spełnia mianowicie rolę dźwigni, w związku z czym siładziałająca
podczas obciążania zostaje zwielokrotniona (u osoby o masie ciała
60 kg obciążenie stawu biodrowego podczas stania na jednej nodze
wynosi 270 kg). W stawie o nieprawidłowej budowie rozłożenie tego
obćiążenia może być nierównomierne, co z kolei bywa przyczyną
uszkodzeń chrząstki. Ból w chorobie zwyrodnieniowej stawu
biodrowego jest odczuwany w okolicy pachwiny i pośladka, może
promieniować również w stronę uda i kolana. Narasta on stopniowo
w miarę rozwoju zmian w stawie. Początkowo może być odczuwany
tylko podczas ruchu przeprostu i rotacji. Stopniowo dochodzi do
ograniczenia zakresu ruchów - najwcześniej rotacji wewnętrznej,
następnie przeprostu, odwodzenia i zginania. U około 85% chorych
ze zmianami zwyrodnieniowymi w stawie biodrowym stwierdza się
również ograniczenie przywodzenia i rotacji ' zewnętrznej.
Przebieg choroby jest powolny i może prowadzić do ciężkiego
kalectwa, spowodowanego przykurczem i bolesnością podczas
obciążenia, uniemożliwiającą chodzenie. Badanie radiologiczne.
W stawie biodrowym zwężenie szpary stawowej występuje najczęściej
w jej górno-bocznym odcinku. W stropie panewki i w głowie kości
udowej stwierdza się podchrzęstną sklerotyzację, później również
pseudotorbiele. Osteofity i wałowate zgrubienia pojawiają się na
brzegach panewki stawowej. W zaawansowanej chorobie dochodzi do
dużej deformacji głowy kości udowej oraz jej podwichnięcia w
kierunku górno-bocznym (ryc. 14.2). Leczenie. Bardzo ważnejest
zapobieganie tworzeniu się zmian i ich nasilaniu się. Przeciążone
stawy należy odbarczyć przez korekcję wad postawy, operacyjne
wyrównanie wad rozwojowych, zmniejszenie nadmiernej masy ciała,
zmianę pracy na lżejszą, zaopatrzenie ortopedyczne (laski, kule).
Bóle wymagają stosowania Ryc. 14.2. Zdjęcie rentgenowskie prawego
stawu biodrowego. Zmiany zwyrodnieniowe. Zwężenie szpary
stawowej. Ogniska sklerotyzacji i pseudotorbiele w stropie
panewki i głowie kości udowej. Deformacja głowy kości udowej.
Podwichnięcie w kierunku górno-bocznym. fizykoterapii, podawanie
leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych. W każdym przypadku
wskazana jest kinezyterapia, dostosowana do nasilenia zmian w
stawach. U chorych z rozległym zniszczeniem powierzchni stawowych
kości przeprowadza się zabiegi operacyjne. Ostatnio coraz szerzej
stosuje się plastykę stawów z zastosowaniem sztucznych stawów endoprotez (ryc. 14.3). Podejmuje się też próby leczenia
profilaktycznego choroby zwyrodnieniowej wyciągami z chrząstek
zwierzęcych, które mają poprawiać metabolizm chrząstki stawowej.
Ryc. 14.3. Staw biodrowy po alloartroplastyce (endoproteza typu
Wellera). 14.3. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW KOLANOWYCH
Gonarthrosis
Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych w 75% występuje u
kobiet, rozpoczyna się zwykle między 40. a 60. rż. Jej
wystąpieniu sprzyjają nieprawidłowości budowy stóp
(płaskostopie), nadmierna masa ciała oraz praca stojąca.
Rozróżnia się 2 postaci zmian: 1. Najczęściej zmiany rozpoczynają
się od procesu zwyrodnieniowo-wytwórczego na tylnej powierzchni
rzepki, która podczas zginania stawu kolanowego jest narażona na
silny ucisk. Bóle w tej postaci choroby pojawiają się często w
czasie wchodzenia po schodach. 2. Rzadziej zmiany zwyrodnieniowe
rozpoczynają się od uszkodenia łąkotek na nasadzie bliższej kości
piszczelowej. Szpara stawowa zwęża się, na brzegach powierzchni
stawowych tworzą się osteofity. Ból pojawia się podczas stania
i chodzenia. Obie opisane postacie mogą występować jednocześnie.
W stawach kolanowych w przebiegu choroby zwyrodnieniowej często
dołącza się wtórny proces zapalny z nawracającym wysiękiem. W
miarę rozwoju choroby dochodzi również do przykurczów i
zniekształceń (koślawość lub szpotawość). Badanie radiologiczne.
Zwiężenie szpary stawowej zwykle jest nierównomierne. Na brzegach
przystawowych kości udowej i piszczelowej występują osteofity,
w rzepce oprócz osteofitów występują entezofity w miejscu
przyczepu ścięgien. Zwężenie bocznego odcinka szpary stawowej
prowadzi do koślawości kolan, przyśrodkowego do szpotawości (ryc.
14.4 a, b). Ryc. 14.4. u. Zdjęcie rcntgenowskic Icwcgo stawu
kolanowego. Zmiany zwyrodnieniowe. Zwężenie szpary stawowej.
Osteofity na brzegach stawowych kości, b - zdjęcie rentgenowskie
boczne stawu kolanowego. Zmiany zwyrodnięniowe. Ogniska
sklerotyzacji. Osteofity. Zwężenie szpary stawowej. Entezofity
na górnym brzegu rzepki. Leezenie jest podobne jak w przypadkach
choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych. Zasadniczą metodą
zapobiegania nasileniu się zmian jest odciążenie stawów. U
chorych z odczynem zapalnym i obecnością wysięku w stawach można
stosować wstrzyknięcia dostawowych preparatów
glikokortykosteroidów (biorąc pod uwagę przeciwwskazania - p.
rodz. 8). 14.4 CHOROBA ZWYRODNIENIOWA KRĘGOSŁUPA
Spondyloarthrosis Zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie występują
bardzo często. Ich przebieg różni się od spostrzeganego w stawach
obwodowych gdyż równocześnie może dochodzić do zajęcia stawów i
krążków międzykręgowych. Krążki tracą sprężystość i ulegają
spłaszczeniu, następuje uszkodzenie pierścieni włóknistych. Jest
to tzw. dyskopatia. To uszkodzenie może z kolei powodować
przemieszczenie jądra miażdżystego, prowadząc do jego ucisku na
więzadło tylne, korzenie nerwowe lub na rdzeń kręgowy (ryc.
14.5). Ucisk na korzenie powoduje zaburzenia w unerwieniu
odpowiadających im okolic ciała (ryc. 14.6). Badanie
radiologiczne. Zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie mogą
występować w trzonach kręgowych, w krążkach międzykręgowych i w
stawach międzywyrostkowych kręgosłupa. W zależności od
umiejscowienia dają różne objawy radiologiczne. W trzonach
kręgowych występuje sklerotyzacja podchrzęstna płytek granicznych
oraz osteofity na przednich, bocznych i tylnych krawędziach
trzonów. Zmiany zwyrodnieniowe w krążku międzykręgowym powodują
zwężenie przestrzeni międzykręgowej, czasami też widoczne są w
nim zwapnienia. Zmiany zwyrodnieniowe w stawach
międzywyrostkowych powodują zwężenie szpar stawowych,
sklerotyzację brzeżną wyrostków oraz niekiedy drobne osteofity.
W miejscach przyczepu więzadeł do kręgosłupa mogą pojawić się
entezofity. Różne postacie zmian zwyrodnieniowych mogą występować
równocześnie (ryc. 14.7 p. str. Zmiany zwyrodnieniowe mogą
powodować zniekształcenie otworów międzykręgowych, co może być
przyczyną ucisku na korzenie nerwowe. Ucisk rdzenia kręgowego
może być powikłaniem zmian zwyrodnienowych albo wskutek
wypadnięciajądra miażdżystego ku tyłowi, albo przez wysterczanie
osteofitów na tylnych krawędziach trzonów kręgowych. Powikłania
te mogą być wskazaniem do wykonania radikulografii, mielografii,
badania KT lub MR. Innym.powikłaniem zmian zwyrodnieniowych jest
kręgozmyk prawdziwy lub rzekomy (ryc. 14.10). Zdjęcia skośne
kręgosłupa mogą wykazać w tym przypadku czy doszło do przerwania
węziny hzku kręgowego (ryc. 14.11). 14.4.1 ZMIANY ZWYRODNIENIOWE
SZYJNEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA Zmiany powstają najczęściej na
poziomie kręgów C5-Cs, C6 C•; charakterystyczne objawy kliniczne
to: 1. Ograniczenie ruchomości kręgosłupa (szczególnie ruchów
obrotowych i skłonów na boki). 2. Zespół rwy ramieniowej. 3.
Wysoko umiejscowione zmiany wytwórcze (CZ C3 lub C3 C4) mogą
drażnić włókna nerwówe znajdujące się w przydance tętnicy
kręgowej, wywołując zaburzenia równowagi i óczopląs. 14.4.2. RWA
SPLOTU RAMIENNEGO (RAMIENIOWA) Najczęstszą przyczyną nerwobólu
jest ucisk na korzenie splotu ramiennego (Cs--Ca i częściowo C4
i Dl) przez zmiany zwyrodnieniowe (osteofity) powstałe •w szyjnym
odcinku kręgosłupa, rzadziej przez przepuklinę jądra
miażdżystego. Bóle mogą być również wywołane przez zmiany w
naczyniach lub w mięśniach, które przebiegają razem z pęczkami
włókien nerwowych tworzących splot. Główną dolegliwością jest ból
w okolicy barku lub łopatki, promieniujący wzdłuż kończyny
górnej. Ból ten nasila się podczas ruchów głową i wzrostu
ciśnienia śródczaszkowego. Często występują również zaburzenia
czucia powierzchniowego i osłabienie siły mięśniowej w kończynie.
Bierne odwiedzenie ramienia z równoczesnym jego nawracanieni
powoduje znaczne nasilenie bólu (tzw. górny objaw Lasegue'a).
Odruchy ścięgniste w obrębie kończyny bywają osłabione. W
badaniach laboratoryjnych można w niektórych przypadkach wykazać
przyspieszenie opadania krwinek i leukocytozę. Leczenie polega
na leżeniu w łóżku, stosowaniu ciepła i elektrolecznictwa oraz
środków przeciwzapalnych. W celu odciążenia korzeni szyjnych
można ostrożnie rozciągać kręgosłup przez podwieszanie na tzw.
pętli Glissona. W przypadkach z szybko narastającym uciskiem na
rdzeń kręgowy lub korzenie stosuje się leczenie operacyjne.
14.4.3. ZMIANY ZWYRODNIENIOWE LĘDŹWIOWEGO ODCINKA KRĘGOSŁUPA
Choroba zwyrodnieniowa występuje najczęściej na poziomie kręgów
L4 Ls i LS-Sl, wyjątkowo L3 L4. Może ona powodować zniszczenie
stawów międzykręgowych i prowadzić do powstania kręgozmyku
(zsunięcia się kręgu - spondylolisthesis), bardzo często dochodzi
do przepukliny jądra mażdżystego. Ucisk przepukliny na korzenie
nerwowejest przyczyną powstania zespołu rwy kulszowej; ucisk na
więzadło tylne może być przyczyną ostrego bólu w okolicy
lędźwiowej ("lumbago"). Rwa kulszowa Przyczyną nerwobólu jest
najczęściej dyskopatia na poziomie L4 LS i LS-S• . Rzadziej
czynnikami wywołującymi są zmiany zapalne lub nowotworowe w
kręgosłupie. Główną dolegliwością jest silny ból w okolicy
lędźwiowej, promieniujący do kończyny dolnej. W przypadkach z
przepukliną jądra miażdżystego ból ten często występuje nagle,
po wysiłku fizycznym (np. dźwignięcie) i nasila się przy wzroście
ciśnienia śródczaszkowego. Przedmiotowo stwierdza się znaczną
bolesność podczas biernego unoszenia kończyny wyprostowanej w
stawie kolanowym (dodatni objaw Lasegue'a). Odruch kolanowy i
skokowy może być osłabiony, stwierdza się również zaburzenia
czucia w kończynie. Na podstawie kierunku promieniowania bólu,
zachowania się odruchów, czucia powierzchniowego i chodu można
określić umiejscowienie zmian w kręgosłupie Leczenie w
przypadkach, w których ucisk na rdzeń kręgowy lub na korzenie
doprowadził do porażeń ruchowych, polega na natychmiastowym
wykonaniu zabiegu operacyjnego. U innych chorych stosuje się
leczenie zachowawcze. Chory powinien leżeć na płaskim, twardym
podłożu, stosuje się zabiegi fzjoterapeutyczne (ciepło- i
elektrolecznictwo) oraz wyciągi z odpowiednim obciążeniem, mające
na celu rozciągnięcie przestrzeni międzykręgowych. Z leków
przeciwzapalnych podaje się salicylany, pochodne pirazolu i
glikokortykoidy (Encorton w dawce 20-40 mg na dobę). Miejscowo
można stosować ostrzyknięcia nowokainą (10-20 ml roztworu
0,5%-1,0%). Lumbago charakteryzuje się ostrym bólem w okolicy
lędźwiowej, nasilającym się podczas ruchów, obciążania kręgosłupa
i oziębienia. Towarzyszy mu zwiększone napięcie mięśni
przykręgosłupowych. Leczenie jest takie samo, jak w zespołach
korzeniowych; dodatkowo podaje się leki zmniejszające napięcie
mięśni. Różnicowanie umiejscowienia zmian w kręgosłupie
lędźwiowym w zespole rwy kulszowej
Rozdział 1 5
REAKTYWN E ZAPALEN IA STAWÓW
lrena Zimmermann-Górska
Rozróżnia się dwie możliwości działania chorobotwórczego
drobnoustrojów na stawy: bezpośrednie, czyli zakażenia stawów,
podczas których obecność drobnoustrojów można wykazać w tkankach
i w płynie stawowym, oraz pośrednie, czyli reaktywne (p. rozdz.
3). Chorzy, u których doszło do zakażenia stawów w następstwie
urazu, są leczeni na oddziałach ortopedii i chirurgii. Zapalenia
bakteryjne stawów związane z wysiewem krwiopochodnym,
towarzyszące chorobom zakaźnym, jak np. rzeżączkowe zapalenie
stawów, a także zapalenie stawów w przebiegu posocznicy, wymagają
leczenia na odpowiednich oddziałach. W reumatologii mamy
natomiast najczęściej do czynienia z zapaleniami stawów
wywołanymi prżez drobnoustroje pośrednio. Oddziaływanie pośrednie
zachodzi wówczas, gdy drobnoustroje lub ich produkty powodują
powstanie przeciwciał, które następnie reagują krzyżowo z
antygenami zakażonego ustroju. W materiale pobranym ze stawów nie
można wykryć drobnoustrojów, w ostatnich latach wykazano
natomiast w cytoplazmie makrofagów płynu stawowego i komórkach
błony maziowej obecność antygenów (lipopolisacharydów) swoistych
dla niektórych czynników zakaźnych (Yersinia, Salmonella,
Chlamydia). Do ręaktywnych zapaleń stawów dochodzi częściej u
osób z obecnością antygenu HLA-B27 niż u chorych z przebytym
zakażeniem, którzy nie mają tego antygenu. W osoczu i tkankach
obecne są swoiste przeciwciała oraz kompleksy immunologiczne
zawierające antygen związany z czynnikiem zakaźnym. Do
reaktywnych zapaleń stawów zalicza się również odczyny stawowe
w przebiegu nowotworów złośliwych i niektórych chorób układu
krwiotwórczego, chociaż patogeneza tych odczynów nie jest jasna.
Należy sądzić,. że odgrywają w nich również rolę reakcje
immunologiczne. 15.1 . GORĄCZKA REUMATYCZNA. Febris rheumatica
Określenie. Gorączka reumatyczna jest to ostry proces zapalny
występujący głównie w stawach i sercu, przebiegający w postaci
rzutów. Zasadniczą rolę w powstaniu choroby odgrywają paciorkowce
hemolizujące grupy A.
* * *
Rozdział 15
REAKTYWNE ZAPALENIA STAWÓW
lrena Zimmermann-Górska
Rozróżnia się dwie możliwości działania chorobotwórczego
drobnoustrojów na stawy: bezpośrednie, czyli zakażenia stawów,
podczas których obecność drobnoustrojów można wykazać w tkankach
i w płynie stawowym, oraz pośrednie, czyli reaktywne (p. rozdz.
3). Chorzy, u których doszło do zakażenia stawów w następstwie
urazu, są leczeni na oddziałach ortopedii i chirurgii. Zapalenia
bakteryjne stawów związane z wysiewem krwiopochodnym,
towarzyszące chorobom zakaźnym, jak np. rzeżączkowe zapalenie
stawów, a także zapalenie stawów w przebiegu posocznicy, wymagają
leczenia na odpowiednich oddziałach. W reumatologii mamy
natomiast najczęściej do czynienia z zapaleniami stawów
wywołanymi przez drobnoustroje pośrednio. Oddziaływanie pośrednie
zachodzi wówczas, gdy drobnoustroje lub ich produkty powodują
powstanie przeciwciał, które następnie reagują krzyżowo z
antygenami zakażonego ustroju. W materiale pobranym ze stawów nie
można wykryć drobnoustrojów, w ostatnich latach wykazano
natomiast w cytoplazmie makrofagów płynu stawowego i komórkach
błony maziowej obecność antygenów (lipopolisacharydów) swoistych
dla niektórych czynników zakaźnych (Yersinia, Salmonella,
Chlamydia). Do ręaktywnych zapaleń stawów dochodzi częściej u
osób z obecnością antygenu HLA-B27 niż u chorych z przebytym
zakażeniem, którzy nie mają tego antygenu. W osoczu i tkankach
obecne są swoiste przeciwciała oraz kompleksy immunologiczne
zawierające antygen związany z czynnikiem zakaźnym. Do
reaktywnych zapaleń stawów zalicza się również odczyny stawowe
w przebiegu nowotworów złośliwych i niektórych chorób układu
krwiotwórczego, chociaż patogeneza tych odczynów nie jest jasna.
Należy sądzić, że odgrywają w nich również rolę reakcje
immunologiczne. 15.1 . GORĄCZKA REUMATYCZNA. Febris rheumatica
Określenie. Gorączka reumatyczna jest to ostry proces zapalny
występujący głównie w stawach i sercu, przebiegający w postaci
rzutów. Zasadniczą rolę w powstaniu choroby odgrywają paciorkowce
hemolizujące grupy A. Etiopatogeneza. Wiele wyników badań
epidemiologicznych i immunologicznych przemawia za tym, że
czynnikiem wywołującym gorączkę reumatyczną jest paciorkowiec
hernolizujący (3 grupy A. Choroba częściej pojawia się w okresach
nasilenia zakażeń górnych dróg oddechowych przez paciorkowce
(jesień, zima), występuje w dużych skupiskach ludności, często
w rodzinach, kojarzy się z małą odpornością (złe odżywianie,
niski standard życia). Okres "utajenia" między zakażeniem górnych
dróg oddechowych a wystąpieniem objawów gorączki reumatycznej
jest odzwierciedleniem udziału mechanizmów immunologicznych w jej
patogenezie. W surowicy pojawiają się przeciwciała
przeciwpaciorkowcowe, których miano stopniowo narasta. W
przebiegu gorączki reumatycznej stwierdza się ponadto obecność
autoprzeciwciał, skierowanych przeciwko różnym antygenom serca
(glikoproteidy zastawek serca, włókna mięśnia sercowego,
sarkolema). Wchodzą one w skład kompleksów immunologicznych
odkładanych w tkankach. Nie udowodniono jednak, czy są one
przyczyną, czy skutkiem zmian w sercu. Wykazano natomiast, że
niektóre przeciwciała przeciw paciorkowcom grupy A reagują
krzyżowo z antygenami serca i być może uczestniczą w powstawaniu
zmian zapalnych. Zmiany morfologiczne. Typową zmianą w gorączce
reumatycznej są guzki Aschoffa. Powstają one w tkance łącznej,
w sąsiedztwie naczyń przechodząc 4 kolejne fazy rozwoju: a)
obrzęk śluzowy, b) martwica włóknikowata, c) faza wytwórcza, d)
włóknienie. W guzkach Aschoffa wykazano obecność struktur
wirusopodobnych i złogów immunoglobulin. Guzki te najczęściej
można znaleźć w sercu, stawach, skórze, płucach i nerkach.
Najistotniejsze są zmiany w sercu - guzki są umiejscowione w
mięśniu sercowym (warstwa podwsierdziowa lewej komory i przegroda
międzykomorowa), rzadziej we wsierdziu (lewy przedsionek, płatki
zastawek). W osierdziu spotyka się często wysięk zawierający duże
ilości włóknika. Występowanie. Gorączka reumatyczna jest chorobą
wieku dziecięcego i tylko wyjątkowo występuje u osób dorosłych.
W ostatnich latach obserwuje się znaczne zmniejszenie liczby
zachorowań. Objawy kliniczne. Początek choroby jest zwyklę ostry,
objawy występują po upływie 1 -2 tygodni od zakażenia
paciorkowcowego górnych dróg oddechowych (angina). W tym okresie
mogą pojawić się objawy zwiastunowe - stany podgorączkowe,
osłabienie, utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała. Rzut
choroby rozpoczyna się zwykle gorączką. Objawy dotyczą
najczęściej stawów, serca, skóry i ośrodkowego układu nerwowego.
Zapalenie stawów występuje u ok 85% chorych. Charakteryzuje się
ono nagłym bólem, zaczerwienieniem, obrzękiem i wysiękiem w
dużych stawach - szczególnie kolanowych, skokowych, barkowych i
nadgarstkowych. Umiejscowienie zmian w stawach zmienia się w
przebiegu rzutu: zmiany są niesymetryczne. Zmiany w sercu nie
zawsze są uchwytne klinicznie, spostrzega się je u ok. 65%
chorych. W każdym przypadku rzutu gorączki reumatycznej należy
podejrzewać zmiany zapalne w sercu. Zależnie od tego, która
warstwa serca jest zajęta, występują objawy zapalenia wsierdzia
(endocarditis), mięśnia sercowego (myocarditis) lub osierdzia
(pericarditis), zapalenie może obejmować równocześnie wszystkie
warstwy serca (pancarditis rheumatica). W zapaleniu wsierdzia
najczęstszym objawem jest szmer, przeważnie skurczowy, słyszalny
nad koniuszkiem, rzadziej u podstawy serca. Następstwem zmian
zapalnych we wsierdziu może być powstanie wady zastawkowej
(najczęściej wada mitralna). Objawy zapalenia mięśnia sercowego
to: tętnienie w okolicy serca, powiększenie granic stłumienia
bezwzględnego, przyspieszenie czynności serca, głuche tony,
zaburzenia miarowości i objawy niewydolności krążenia. W
przypadkach "suchego" zapalenia osierdzia słyszalne jest tarcie
osierdziowe; wysięk w worku osierdziowym powoduje powiększenie
granic serca, tony są głućhe i ciche. Charakterystycznym objawem
elektrokardiograficznym w gorączće reumatycznej jest przedłużenie
czasu przewodnictwa przedsionkowo-komorowego (wydłużenie odstępu
P-Q do wartości przekraczającej 0,2 s) (ryc. 15.1). Mogą pojawić
się ponadto zmiany w EKG, zależne od uszkodzenia mięśnia i
zapalenia osierdzia. Ryc.lS.l. Wydłużenie czasu przewodzenia
przedsionkowo-komorowego w EKG. Najbardziej typową zmianą skórną
w gorączce reumatycznej jest rumień obrączkowy. Może pojawić się
też rumień guzowaty, pokrzywka lub wybroczyny. W tkance
podskórnej, zwłaszcza w okolicy stawów, można w niektórych
przypadkach stwierdzić guzki podskórne (guzki reumatoidalne).
Pląsawica (chorea minor) jest wyrazem reumatycznego zapalenia
mózgu. Często bywa ona jedynym początkowym objawem choroby. Inne
narządy zajęte są procesem zapalnym w gorączce reumatycznej
znacznie rzadziej. Zdarzają się zapalenia płuc i opłucnej,
występują bóle brzucha, w wyjątkowych przypadkach rzutowi choroby
towarzyszy ostre zapalenie kłębuszków nerkowych. Przebieg
gorączki reumatycznej charakteryzują rzuty trwające zwykle przez
kilka tygodni, pojawiające się w różnej liczbie i w różnych
odstępach czasu. Czasem zdarza się tylko jeden rzut uchwytny
klinicznie. Badania laboratoryjne. W okresie rzutu pojawia się
leukocytoza, przyspieszone opadanie krwinek, zwiększa się
stężenie wskaźników ostrej fazy oraz miano antystreptolizyn (p.
rozdz. 5). Badanie radiologiczne. W zajętych stawach nie
stwierdza się innych zmian oprócz wysięku i obrzęku tkanek
miękkich. W .badaniu radiologicznym klatki piersiowej można
zauważyć powiększenie sylwetki serca i zmiany jej konfiguracji
(sylwetka "mitralna", objawy płynu w worku osierdziowym).
Rozpoznanie. Rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów
diagnostycznych opracowanych przez Jonesa: 1. Objawy większe
(swoiste): a) zapalenie serca, b) zapalenie stawów, c) pląsawica,
d) guzki podskórne,
e) rumień obrączkowy.
2. Objawy mniejsze (mniej swoiste): a) gorączka,
b) bóle stawów,
c) przedłużony czas P-Q w obrazie EKG,
d) przyspieszone opadanie krwinek, leukocytoza, dodatnie
białko C-reaktywne,e) poprzedzające zakażenie paciorkowcem
hemolizującym (3 grupy A i podwyższone miano ASO,  rzut gorączki
reumatycznej w wywiadzie lub objawy nabytej wady serca. Do
ustalenia pewnego rozpoznania konieczne jest stwierdzenie
przynajmniej jednego z "większych" objawów oraz niezależnych od
niego dwóch "mniejszych". Różnicowanie. Rzut gorączki
reumatycznej wymaga różnicowania z chorobami zakaźnymi wieku
dziecięcego, posocznicą, chorobami układu krwiotwórczego
(białaczki), z układową postacią przewlekłego młodzieńczego
zapalenia stawów, bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, chorobą
posurowiczą. Leczenie. W okresie rzutu chory powinien leżeć w
łóżku, dopóki nie ustąpią objawy ostrego procesu zapalnego:
gorączka, przyspieszenie czynności serca, zmiany zapalne w
stawach, przyspieszone opadanie krwinek. Okres ten trwa zwykle
przez 4-6 tygodni. Powinno się w tym czasie wykonywać bierne
ruchy w stawach zajętych procesem zapalnym. Podstawowym lekiem
w gorączce reumatycznej są salicylany. Stosuje się je w postaci
kwasu acetylosalicylowego w dawkach odpowiednich do wieku (u
dorosłych 3-4 g/24 h) przez cały czas trwania rzutu, a po jego
ustąpieniu przez 6 miesięcy w małych, podtrzymujących dawkach.
W każdym przypadku rzutu choroby powinno się podawać równocześnie
penicylinę, gdyż paciorkowce hemolizujące (3 nie tworzą szczepów
penicylinoopornych. Podaje się (po wykonaniu próby uczuleniowej)
penicylinę krystaliczną lub prokainową w dawce I 200000 j./24 h
domięśniowo przez 10 dni, a następnie debecylinę w takiej samej
dawce co 10 dni, do całkowitego ustąpienia objawów rzutu.
Wstrzyknięcia debecyliny powinno się następnie stosować
profilatycznie, podając ją w dawce 1 200000 j. raz w miesiącu
przez kilka lat. Wszystkim chorym na gorączkę reumatyczną, którzy
nie ukończyli 18. rż., podaje się podczas rzutu choroby Encorton
w dawce ók. I mg/kg/24 h. Dawkę tę należy stopniowo zmniejszać.
Chorym starszym Encorton podaje się tylko wówczas, gdy stwierdza
się objawy zapalenia w sercu lub gdy przebieg rzutu jest
wyjątkowo ciężki i nie udaje się uzyskać poprawy po salicylanach
i penicylinie. Po ustąpieniu ostrego rzutu konieczna jest
kontrola, gdyż nawet po dłuższym czasie może wytworzyć się wada
serca. Należy ponadto usunąć ogniska utajonego zakażenia (ropne
migdałki, zmiany w zatokach obocznych nosa, ogniska okołozębowe).
Rokowanie. Rokowanie w gorączce reumatycznej zależy od nasilenia
zmian zapalnych w sercu, które u części chorych mogą doprowadzić
bezpośrednio do ciężkiej niewydolności krążenia i do śmierci, a
u innych mogą stać się przyczyną wady serca. 15.2. REAKTYWNE
ZAPALENIA STAWÓW PO ZAKAŻENIACH BAKTERYJNYCH JELIT
15.2.1. ZAPALENIE STAWÓW P0 ZAKAŻENIU PAŁECZKAMI SHIGELLA
FLEXNERI Zapalenie stawów rozpoczyna się w ciągu 4 tygodni od
wystąpienia objawów ze strony jelit. Najczęściej zajętych jest
kilka stawów - przeważnie stawy kolanowe i skokowe, rzadziej
pojedynczy staw; zapalenie ma wyjątkowo charakter wielostawowy.
Proces zapalny trwa zwykle ok. 3 miesięcy, czasem przewleka się
do roku lub dłużej. W niektórych przypadkach rozwija się zespół
Reitera (p. rozdz.l3). Posiewy kału w okresie zmian stawowych są
już zwykle ujemne. Posiewy płynu stawowego są ujemne zawsze,
ponieważ pałeczki Shigella nie powodują bezpośrednio zapaleń
stawów. Przeciwciała przeciw Shigella,fTexneri (aglutyniny) mogą
być obecne w surowicy. Leezenie polega na stosowaniu ampicyliny,
niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz dostawowych
wstrzyknięć glikokortykosteroidów. 15.2.2. ZAPALENIE STAWÓW PO
ZAKAŻENIU PAŁECZKAMI SALMONELLA TYPHIMURIUM LUB ENTERITIDIS
Zapalenie stawów pojawia się po okresie 1 -2 tygodni od objawów
ze strony jelit. Towarzyszy mu gorączka. Najczęściej zajęte są
stawy kolanowe i skokowe, ale zmiany mogą obejmować wszystkie
stawy obwodowe oraz odcinek szyjny, rzadziej lędźwiowy
kręgosłupa. Czasem dochodzi do zapalenia wielostawowego o
przewlekłym przebiegu, podobnego do r.z.s. Objawy te ustępują
jednak bez pozostawienia trwałych uszkodzeń stawów. Zapaleniu
stawów mogą towarzyszyć objawy narządowe - zapalenie spojówek,
cewki moczowej, tęczówki. W badaniach laboratoryjnych stwierdza
się przyspieszone opadanie krwinek, płyn stawowy ma charakter
zapalny, jest jałowy. Należy jednak pamiętać, że pałeczki
Salmonella mogą powodować również bezpośrednio zapalenia stawów
(które czasem dotyczą również kości) - posiew płynu jest wówczas
dodatni. W reaktywnej postaci zapalenia stawów u około połowy
chorych stwierdza się w surowicy przeciwciała (aglutyniny)
przeciw pałeczkom Salmonella. 15.2.3. ZAPALENIE STAWÓW PO
ZAKAŻENIU PAtECZKAMI YERSINIA ENTEROCOLITICA Jest to częsta
przyczyna zapaleń stawów w populacji skandynawskiej. Początkowe
objawy to biegunka i równoczesne zmiany zapalne w obrębie gardła;
objawy zapalenia mięśnia sercowego, a także rumień guzowaty,
stwierdzany głównie w grupie kobiet po 40. rż. Zapalenie stawów
dotyczy przeważnie 2-4 dużych lub małych stawów, czasem
pojedynczego stawu, trwa zwykle przez 1=3 miesiące.
Czasemjednakjest to zapalenie wielostawowe o przewlekłym
przebiegu, przypominające reumatoidalne zapalenie stawów. Zmianom
stawowym przez ćały czas ich trwania towarzyszy gorączka. W
niektórych przypadkach rozwija się pełnoobjawowy zespół Reitera,
czasem współistnieje zapalenie ścięgien, spojówek, cewki moczowej
i napletka. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się
przyspieszenie OB, mierną niedokrwistość, zwięksżenie liczby
krwinek białych z przesunięciem składu odsetkowego "w lewo" i
eozynofilią, krwinkomocz. Płyn stawowy ma charakter zapalny (p.
rozdz. 5). Testy aglutynacyjne dla pałeczek Yersinia są dodatnie
po pierwszym tygodniu objawów jelitowych, w cięższych przypadkach
miano przeciwciał jest wysokie i długo utrzymuje się na wysokim
poziomie. Podobniejak w salmonelozach, zakażenie pałeczką
Yersinia może szerzyć się drogą krwi, dochodzi wówczas do
"bezpośredniego" zapalenia stawów, a w posiewach krwi i płynu
stawowego można wykazać drobnoustroje. W reaktywnym zapaleniu
stawów, wywoływanym przez pałeczkę Yersinia istnieje
prawdopodobnie pierwotny defekt odpowiedzi immunologicznej,
predysponujący do tego powiłania. Wykazano słabszą reaktywność
limfocytów na antygeny pałeczek Yersinia. Równocześnie podczas
ostrej fazy zapalenia jelit u chorych stwierdza się wzmożone
wytwarzanie przeciwciał klasy IgA i IgG. Podwyższone miano tyeh
przeciwciał może utrzymywać się przez wiele lat. Leczenie polega
na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Glikokortykosteroidy można podawać w przypadkach o cięższym
przebiegu, ale tylko wówczas, gdy posiewy krwi i płynu stawowego
są jałowe. 15.3. REAKTYWNE ZAPALENIE STAWÓW ZWIĄZANE ZZAKAŻENIAMI
DRÓG MOCZOWO-PŁCIOWYCH 15.3.1 ZAPALENIE STAWbW PO ZAKAŻENIU
CHLAMYDIA TRACHOMATIS Zapalenie to zalicza się do reaktywnych
zapaleń stawów wywołanych przez drobnoustroje przenoszone drogą
płciową (sexually acquired reactive arthritis
= SARA). Do jego objawów należy ostre lub podostre zapalenie
zwykle kilku stawów kończyn dolnych, niesymetryczne. Może być
jednak zajęty każdy staw, także stawy krzyżowo-biodrowe
(sacroiliitis). Proces zapalny zwykle ustępuje samoistnie, u ok
30% chorychjednak rozwija się zapalenie przewlekłe. Objawom ze
strony stawów mogą towarzyszyć entezopatie (głównie w obrębie
ścięgna Achillesa) lub wtórna fibromialgia (p. rozdz. 17). Częste
są równoczesne stany zapalne dróg moczowych, zapalenie spojówek,
zmiany zapalne w obrębie skóry i błon śluzowych. W badaniach
laboratoryjnych stwierdza się nieswoiste wykładniki procesu
zapalnego (przyspieszone opadanie krwinek, wzrost wskaźników
ostrej fazy), przeciwciała przeciw Chlamydii, w wymazach z błon
śluzowych obecne są drobnoustroje. Różnicowanie jest często
trudne - obejmuje zespół Reitera, inne reaktywne zapalenia
stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, chorobę Lyme,
artropatię łuszczycową, rzeżączkowe zapalenie stawów i inne.
Leczenie polega na stosowaniu niesteroidowych leków
przeciwzapalnych, podaje się również tetracykliny. 15.4. CHOROBA
LYME Lyme disease Jest to zespół objawów wywoływany przez krętki,
na który składa się rumień skórny o charakterze wędrującym,
zapalenie stawów, objawy neurologiczne i zmiany w sercu. Nazwa
choroby pochodzi od wsi Lyme położonej w stanie Connecticut w
USA, gdzie po raz pierwszy wykryto jej ognisko endemiczne.
Przyczyną choroby jest zakażenie krętkami Borrelia hurgdorferi
przenoszonymi przez kleszcze, najczęściej Ixodes Dammini (ryc.
15.2), rzadziej Ixode.s Ricinus. Choroba Lyme jest znana od 1975
r., ostatnio coraz częściej rozpoznaje się ją na terenie Europy,
także w Polsce. Narażone są szczególnie osoby przebywające w
okolicy lasów liściastych. Po okresie 3 - 32 dni od ukąszenia
przez kleszcza (które może być niezauważone!) w miejscu ukąszenia
powstaje rumień, który rozprzestrzenia się w postaci zmian
obrączkowych ze skłonnością do ćentralnego bliznowacenia
(erythema chronicum migrans). Zmiany te mogą być rozległe. Jeżeli
natychmiast nie rozpocznie się leczenia, utrzymują się one przez
kilka tygodni, mogą nawracać, dołączają się wówczas inne objawy
narządowe. Rumieniowi towarzyszyć może gorączka i powiększenie
węzłów chłonnych. U około połowy chorych po kilku tygodniach lub
miesiącach dołączają się objawy wędrującego zapalenia stawów. Te
wczesne objawy są przemijające. Później może jednak rozwinąć się
zapalenie stawów o charakterze nawracającym, a następnie
przewlekłym. U okolo 10% chorych zapalenie jest wielostawowe,
rozwija się ziarnina w stawach i dochodzi do zmian destrukcyjnych
kości podobnych do obserwowanych w reumatoidalnym zapaleniu
stawów. Oprócz zapalenia stawów w przebiegu choroby Lyme
występują zaburzenia neurologiczne, zmiany w sercu i wiele innych
objawów narządowych. Opadanie krwinek podczas zapalenia stawów
w chorobie Lyme jest przyspieszone, może dojść do zmniejszenia
stężenia hemoglobiny, leukocytozy, zmian w moczu i wzrostu
stężenia aminotransferaz. Płyn stawowy zawiera bardzo liczne
granulocyty. W wycinkach błony maziowej zajętych stawów stwierdza
się obecność nacieków złożonych z komórek plazmatycznych. Po
okresie kilku tygodni można w surowicy stwierdzić obecność
przeciwciał przeciw Borrelii w klasie IgM, nieco później w klasie
IgG. Leczenie powinno się rozpocząć możliwie wcześnie - podaje
się tetracyklinę 4 razy po 250 mg przez 10-20 dni. Działa ona
bezpośrednio przeciwzapalnie i zapobiega dalszym powikłaniom
narządowym. Można także stosować penicylinę lub erytromycynę,
które są nieco mniej skutecznę. W przewlekłym zapaleniu stawów
wskazane są niesteroidowe leki przeciwzapalne, czasem konieczne
jest wykonanie zabiegu operacyjnego (synowektomia). 15.5. OBJAWY
CHORÓB REUMATYCZNYCH TOWARZYSZĄCE ZAKAŻENIU LUDZKIM WIRUSEM
UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI (human immunodeficiency virus - HIT•
Objawy te występują rzadko i są bardzo różnorodne. Mogą pojawić
się w każdym okresie zespołu nabytego upośledzenia odporności
(acquired immune deficiency syndrome - AIDS), mogą go również
poprzedzać. Zapalenie stawów u chorych z zakażeniem HIV ma
charakter podobny do zapaleń reaktywnych. Zwykle dotyczy ono
kilku stawów, najczęściej w obrębie kończyny dolnej, może mieć
ciężki, przewlekły przebieg. U 73% tych chorych stwierdza się
obecność antygenu HLA-B27. Opisano również przypadki chorych, u
których doszło do ostrego zapalenia stawów, przeważnie
kolanowych, ze znacznym obrzękiem, i wysiękiem, utrzymujące się
przez ok. 6 tygodni. Tę postać przypisuje się bezpośredniemu
działaniu wirusa, którego obecność wykazano w płynie stawowym.
U części chorych z zakażeniem HIV dochodzi do objawów
odpowiadających chorobom tkanki łącznej o podłożu
autoimmunologicznym. Należą do nich miopatie (zapalenie
wielomięśniowe) i objawy pseudozespołu Sjógrena, różniące.się od
pierwotnego zespołu Sjógrena występowaniem głównie u mężczyzn
nieobecnością przeciwciał SS-A i SS-B oraz obecnością krążących
limfocytów CD8 (a nie CD4). Mogą także pojawiać się objawy
zapalenia naczyń (vasculitis), reumatoidalnego zapalenia stawów
i tocznia układowego. Jak wspomniano wyżej, zakażenie HIV może
wywoływać pełnoobjawowy zespół Reitera. U chorych z objawami
reaktywnego zapalenia stawów bez uchwytnej przyczyny, w
przypadkach zespołu Reitera i zespołu Sjógrena u mężczyzn, należy
oznaczać w surowicy przeciwciała przeciw-HIV nawet wówczas, gdy
chorzy ci nie należą do grupy "ryzyka".
Rozdział 1 6
CHOROBY STAWÓW WYWOŁAN E PRZEZ KRYSZTAŁY
lrena Zimmermann-Górska
Działanie kryształów na układ kostno-stawowy polega na
wywoływaniu odczynu zapalnego, tworzeniu złogów krystalicznych
w tkankach oraz niszczeniu chrząstki i kości. Substancje
krystaliczne powstające w ustroju i przyczyniające się do
wystąpienia wymienionych zjawisk to najczęściej moczan sodu,
pirofosforan wapniowy i hydroksyapatyt. Rzadziej spotykane
kryształy mogą być złożone z innych związków fosforanowych i
cholesterolu. Patogenną rolę mogą odrywać także substancje
krystaliczne wprowadzone z zewnątrz - najczęściej
glikokortykosteroidy.
16.1 DNA MOCZANOWA Arthritis urica
Określenie. Dna moczanowa jest to zapalenie stawów spowodowane
krystalizacją moczanu sodu w płynie stawowym z następową
fagocytozą kryształów oraz powstawaniem złogów krystalicznych w
tkankach. Choroba początkowo ma charakter napadowy, w okresie
późniejszym dochodzi do przewlekłych zmian zapalnych w stawach
i objawów narządowych.
Etiopatogeneza. Kwas moczowy w ustroju
człowieka stanowi końcowy produkt przemiany puryn. Puryny mogą
być pochodzenia egzogennego (pożywienie) lub endogennego (synteza
denova lub rozpad kwasów nukleinowych). Schemat przemiany puryn
przedstawiono na ryc. 16.1. Z połączenia rybozo-5-fosforanu z ATP
powstaje a-5-fosforo-rybozylo-1-pirofosforan, który łączy się z
glutaminą, tworząc [3-5-fosforo-rybozylo-1-aminę. Przez
dołączenie cząsteczek glicyny, glutaminy, kwasu asparaginowego,
mrówczanów i COZ powstaje kwas inozynowy, który zostaje następnie
przekształcony w kwas adenylowy lub guanylowy, będące
prekursorami kofaktorów nukleotydów lub kwasów nukleinowych.
Przemiana ta jest kontrolowana przez sprzężenie zwrotne zależne
od stężenia kwasu adenylowego i guanylowego. Kwasy nukleinowe są
degradowane poprzez kwas adenylowy i guanylowy do hipoksantyny
i ksantyńy, bezpośrednich prekuxsorów kwasu moczowego. W
przemianie puryn bierze udzial wiele enzymów: syntetaza
fosforybozylopirofosforanu (PRPP), fosforybozylotransferaza
hipoksantyno-guaninowa (HG-PRT), fosforybozylotransferaza
adenylowa (APRT), oksydaza ksantynowa, deaminaza adenozyny,
fosforylaza nukleotydów purynowych, puryno-5-nukleotydaza i
kinaza adenozyny. Pula kwasu moczowego w ustroju ludzkim wynosi
średnio 1200 mg, a jego "obrót" dzienny ok. 700 mg. Jego stężenie
w surowicy u zdrowych mężczyzn waha się w granicach 410-446 pmol
(6,9-7,5 mg%), u kobiet 339-393 pmol (5,7-6,6 mg%) na litr.
Wydalanie dobowe kwasu moczowego przez nerki wynosi u mężczyzn
średnio 400 mg. W przebiegu dny pula kwasu moczowego jest zwykle
powiększona do 2,0-4,0 g, może dochodzić nawet do 50,0, przy czym
jego wymiana nie zawsze jest zwiększona, a stężenie w płynach
ustrojowych często nie odzwierciedla obiitej masy moczanów
tworzących złogi w tkankach. Przeważnie jednak zawartość kwasu
moczowego w surowicy przewyższa znacznie górną granicę normy.
Wydalanie kwasu moczowego z moczem u ok 75% chorych jest wzmożone
(powyżej I,5 g/24 h), u pozostałych chorych może być prawidłowe,
w przypadkach niewydolności nerek bywa nawet zmniejszone. Stan,
w którym stwierdza się zwiększone stężenie kwasu moczowego w
surowicy, nosi nazwę hiperurikemii. Może on wyprzedzać znacznie
objawy kliniczne dny. Hiperurikemia i dna mogą mieć charakter
pierwotny lub wtórny. U chorych na dnę pierwotną w ok 90%
przypadków hiperurikemia zależy od upośledzenia wydalania kwasu
moczowego przez nerki, a tylko 10% wykazujejego zwiększoną
produkcję. Zmniejszone wydalanie może być wynikiem osłabionej
filtracji kłębuszkowej, zwiększonej resorpcji lub obniżonej
sekrecji. Nadprodukcja kwasu moczowego jest wynikiem zwiększonej
biosyntezy puryn de novo, uwarunkowanej najczęściej trzema
dotychczas poznanymi defektami:
1) niedobór HG PRT,
2) zwiększona aktywność syntetazy PRPP,
3) niedobór fosfatazy glukozo-6-fosforanu.
Hiperurikemia i dna wtórna mogą być również skutkiem
zwiększonej produkcji kwasu moczowego, wiążącej się ze
zwiększonym rozpadem ATP lub wzmożoną przemianą kwasów
nukleinowych. Dochodzi do niej w chorobach mielo- i
limfoproliferacyjnych, w czerwienicy prawdziwej i poliglobulii,
w nowotworach złośliwych, niedokrwistości hemolitycznej,
mononukleozie zakaźnej. Do hiperurikemii prowadzą także stany,
w których jest zwiększona degradacja ATP - zawał serca, palenie
tytoniu, niewydolność oddechowa, padaczka, nadmierny wysiłek
fizyczny. Przyczyną wtórnej hiperurikemii i dny moczanowej może
być wreszcie nadmierna podaż puryn w diecie. Zwiększone stężenie
puryn w surowicy i w płynach ustrojowych może stać się przyczyną
krystalizacji moczanu sodu w tkankach. Najczęściej dochodzi do
niej w obrębie stawów, co może wiązać się z ruchem i interakcją
kryształów ze składnikami chrząstki stawowej. Czynnik
odpowiedzialny bezpośrednio za krystalizację nie jest dotychczas
poznany. W rzadkich przypadkach do krystalizacji moczanu sodu w
tkankach dochodzi u chorych, u których stężenie kwasu moczowego
w surowicy jest prawidłowe. Proces zapalny wywołany przez
kryształy może mieć charakter ostry lub przewlekły. Ostre
zapalenie stawu, czyli napad dny, następuje w wyniku pojawienia
się w jamie kryształów. Ujemny ładunek powierzchniowy kryształów
powoduje opłaszczenie ich przez cząsteczki białek, głównie
immunoglobulin klasy G i M (ryc. 16.2). Opłaszczenie kryształów
przez IgG następuje poprzez fragment Fab - wyeksponowany w ten
sposób fragment Fc łączy się następnie z odpowiednim receptorem
dla fragmentu Fc IgG w błonie komórkowej granulocytów (c),
zostają sfagocytowane (di e), powodują uwalnianie enzymów
lizosomalnych i rozpad komórki (•i g), (wg P. Dieppe i P.
Calvert, 1987). receptorem na powierzchni granulocytów. Dochodzi
do aktywacji błony komórkowej, fagocytozy kryształów i uwalniania
z fagocytujących komórek wolnych rodników tlenowych,
prostaglandyn, enzymów lizosomalnych. Następuje aktywacja
czynnika Hagemana i kaskady dopełniacza drogą klasyczną i
alternatywną. Aktywowany czynnik Hagemana uruchamia układ
krzepnięcia i układ kinin. Wolne rodniki tlenowe, produkty
degradacji kwasu arachidonowego, niektóre cytokiny (interleukina
1), enzymy lizosomalne, serotonina uwolniona z płytek krwi,
powodują rozszerzenie naczyń błony maziowej i zwiększenie ich
przepuszczalności. Uwolnione czynniki chemotaktyczne, m.in. CSa
i leukotrien B4, powodują gwałtowny napływ granulocytów do stawu,
który nasila się dodatkowo pod wpływem polipeptydu wytwarzanego
przez granulocyty fagocytujące kryształy. Fagocytoza kryształów
powoduje śmierć komórki, a uwolnione fragmenty kryształów
fagocytowane są przez kolejne granulocyty. Kryształy fagocytowane
są również przez synowiocyty A warstwy wyściółkowej błony
maziowej. W procesie fagocytozy wytwarzany jest kwas mlekowy,
który przyczynia się do spadku pH, nasilającego dalszą
krystalizację moczanu - powstaje błędne koło (ryc. 16.3).
Przewlekłe zapalenie stawów w przebiegu dny związane jest z
napływem makrofagów, włóknieniem i pączkowaniem naczyń. Do
uszkodzenia chrząstki stawowej dochodzi na skutek działania
enzymów proteolitycznych, aktywacji osteoklastów przez PGE2, a
także przez mechaniczne niszczenie jej powierzchni. Powierzchnię
chrząstki "inkrustowanej" złogami krystalicznymi przyrównuje się
do papieru ściernego. Zmiany morfologiczne. Zmiany zależne są do
obecności złogów kryształów, które powstają w tkance łącznej nie
tylko w obrębie stawów, ale także w nerkach i tkankach słabo
ukrwionych (małżowiny uszne). Złogi mogą powodować odczyn ze
strony otaczającej tkanki - gromadzą się tam komórki olbrzymie,
histiocyty, makrofagi, dookoła powstaje otoczka z tkanki łącznej
włóknistej. Powstałe w ten sposób twory noszą nazwę guzków
dnawych (tophi). Guzki pojawiają się dopiero po kilku latach
trwania choroby, mają różną wielkość (od główki szpilki do
kurzego jaja). W skórze pokrywającej guzki tworzą się często
przetoki, przez które wydobywa się krystaliczna masa moczanu
sodu. Złogi moczanowe w stawach mogą powodować stopniowe
niszczenie chrząstek, a następnie nasad kostnych, co może
prowadzić do znacznych zniekształceń. Złogi stają się ponadto
przyczyną przewlekłego stanu zapalnego błony maziowej, torebki
włóknistej i ścięgien. W nerkach najwcześniejszą zmianą jest
uszkodzenie kanalików z odczynem w tkance śródmiąższowej.
Powstaje stwardnienie naczyń kłębuszków z pogrubieniem błony
podstawnej. W drogach moczowych powstają często złogi moczanowe
(kamienie). Częste są wczesne zmiany miażdżycowe w obrębie serca
i naczyń. W blaszkach miażdżycowych w dużych naczyniach spotyka
się oprócz złogów cholesterolu kryształy moczanu sodu. Objawy
kliniczne. Dna występuje najczęściej u mężczyzn (90%), rozpoczyna
się zwykle między 40. a 45. rokiem życia, u kobiet nieco później.
Wśród chorych przeważają osoby z pyknicznym typem budowy. Choroba
najczęściej kojarzy się z wysokim standardem życia, z
nadużywaniem alkoholu, pracą związaną ze stresem. Dna często
występuje rodzinnie. 1. Okres bezobjawowej hiperurikemii.
Niezależnie od przyczyny wywołującej hiperurikemię stwarza ona
zawsze ryzyko wystąpienia dny stawowej, guzków dnawych lub zmian
w nerkach. Niebezpieczeństwo jest tym większe, im wyższe jest
stężenie kwasu moczowego w surowicy. Czas trwania bezobjawowej
hiperurikemii bywa różny. Należy jednak pamiętać, że większość
ludzi, u których stwierdza się podwyższone stężenie kwasu
moczowego w surowicy, nigdy nie choruje na dnę. 2. Okres napadów
dny. Napad może być wywołany przez różne czynniki. Zalicza się
do nich urazy mechaniczne, dietę bogatopurynową, niektóre leki
(środki moczopędne - zwłaszcza tiazydowe, antybiotyki,
sulfonamidy, salicylany w małych dawkach), alkohol, zabiegi
operacyjne; zwiększony wysiłek fizyczny i wiele innych. U
większości chorych napad zaczyna się nagle, przeważnie nad ranem
(ból budzi ze snu). Objawom zapalenia stawu mogą towarzyszyć
dreszcze, gorączka i uczucie ogólnego "rozbicia". Głównym
objawemjest silny ból i bolesność dotykowa stawu. Pojawia się
obrzęk, wysięk, skóra w okolicy stawu jest zaczerwieniona,
napięta. Pierwszy napad dotyczy zwykle jednego stawu, w 80%
przypadków jest to staw śródstopno-palcowy pierwszy (podagra).
Staw ten wcześniej lub później zostaje zajęty przez proces
zapalny u 95% chorych. Napady występują rzadziej w stawach
skokowych i kolanowych, a tylko w ok. 13% przypadków w stawach
kończyn górnych. U około 10% chorych zapalenie może dotyczyć
równocześne wielu stawów albo "przenosić się" z jednego stawu na
inny. W niektórych przypadkach napad jest poprzedzony objawami
zwiastunowymi - złym samopoczuciem, zwiększoną pobudliwością
nerwową, które trwają przez kilka godzin lub dni. Napad dny nie
leczony trwa od 10 dni do 3 tygodni i przeważnie wygasa
samoistnie. Napady powtarzają się w różnych ostępach czasu, na
początku choroby przeważnie co I -2 lat, w późniejszym okresie
coraz częściej. Początkowo w okresach między napadami nie
stwierdza się żadnych objawów, z czasem dochodzi jednak do
przewlekłych zmian zapalnych w stawach. 3. Dna przewlekła. Po
upływie 5-10 lat od pierwszego napadu rozwija się przewlekłe
zapalenie wielostawowe. Stopniowo narastają złogi moczanu sodu
(guzki dnawe) w okolicy stawów - najczęściej śródstopno-palcowych
pierwszych (ryc. 16.4), małżowin usznych (ryc. 16.5), rzadziej
w obrębie rąk (zespół kanału nadgarstka) (ryc. 16.6), ścięgien
Achillesa i w innych okolicach ciała. Guzki mogą powstawać w
tkąnce łącznej każdego narządu. Równocześnie dochodzi do
odkładania złogów w chrząstce stawowej i warstwie podchrzęstnej
kości prowadzących do niszczenia tych tkanek i do przewlekłych
zmian zapalno-zwyrodnieniowych stawów. U około 20-40% chorych na
dnę obserwuje się białkomocz. Hiperurikemia może powodować różne
rodzaje zmian zapalnych w nerkach. Dochodzi do powstania kamieni
w drogach moczowych. Częstość kamicy w dnie pierwotnej wynosi ok.
10%, natomiast w przebiegu dny wtórnej, np. po leczeniu
cytostatykami, może dochodzić do 40%. Niewydolność nerek jest
przyczyną ok. 10% zgonów chorych na dnę. Choroby towarzyszące
dnie to najczęściej otyłość (do 80%), cukrzyca (do 50%),
hiperlipoproteinemia (ok. 80%); nadciśnienie tętnicze
spostrzegano u 22-38% chorych na dnę. Chorzy ci mają skłonność
do wczesnych zmian miażdżycowych w naczyniach - hiperurikemię
uważa się za czynnik ryzyka zawahz serca i śmiertelności z powodu
powikłań sercowo-naczyniowych. Badanie radiologiczne. Zmiany
radiologiczne w artropatii dnawej zależą od edkładania się
moczanów w chrząstkach, kościach i częściach miękkich
okołostawowych. Odkładające się złogi moczanowe w kościach
powodują powstanie ubytków osteolitycznych, początkowo brzeżnie
w przystawowych odcinkach kości, potem również wewnątrzstawowo.
Ubytki te w obrazie radiologicznym mają kształt okrągławych,
ostro obrysowanych nadżerek lub geod. Brzeżne nadżerki mają
często charakterystyczny wygląd przyrównywany do halabardy (ryc.
16.7). Szpara stawowa jest zwężona, ale na pewnym odcinku
zachowana. Nie stwierdza się uogólnionego zaniku kostnego,
chociaż miejscowy zanik może występować w przewlekłym procesie,
przy dużej destrukcji kostnej. Zmiany w kościach zwykle nie są
symetryczne. Często zmiany radiologiczne obserwuje się w rękach
i stopach (ryc. 16.8). Wczesnym umiejscowieniem dny moczanowej
jest często staw śródstopno-palcowy i i staw międzypaliczkowy
palucha. W dużych stawach obraz radiologiczny zmian jest podobny.
W tkankach miękkich przystawowych niekiedy widoczne są słabo
wysycone guzowate twory, tzw. guzki dnawe (tophi), odpowiadające
złogom moczanowym (ryc. 16.9 i ryc. 16.10). Zniszczeńie chrząstki
i nasad kostnych oraz zniszczenie ścięgien przez złogi może
powodować znaczną deformację stawów, przykurcze i podwichnięcia.
Nieraz obserwowano ankylozę kostną. Czasami występują odczyny
okostnowe w kościach śródręcza i śródstopia. Badania
laboratoryjne. W okresie bezobjawowej hiperurikemii stwierdza się
zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy oraz - w
większości przypadków - wzmożone jego wydalanie z moczem. Podczas
napadu zawartość kwasu moczowego w surowicy jest przeważnie
wybitnie zwiększona (może przekraczać łokciowym, cień złogów
moczanowych w tkankach miękkich (strzałki). 20,0 mg%). Zdarzają
się jednak przypadki, gdy podczas napadu stężenie kwasu moczowego
w surowicy jest prawidłowe. Podstawowe znaczenie w diagnostyce
napadu dny ma badanie płynu stawowego w kierunku obecności
kryształów moczanu sodu. Można je wykonać nawet przy niewielkiej
ilości uzyskanego płynu. Kryształy w kształcie igieł widoczne są
wewnątrz komórek fagocytujących lub pozakomórkowo nawet w
mikroskopie świetlnym (ryc. 16.11). Ostatecznej identyfikacji
kryształów dokonuje się przy zastosowaniu światła
spolaryzowanego. Wykazują one silną, ujemną dwułamliwość światła
(por. rozdz. 5). Jeżeli ilość płynu stawowego jest większa, można
wykazać jego cechy zapalne. Liczba komórek w płynie jest na ogół
bardzó duża, przeważają granulocyty obojętnochłonne. Płyn może
być mętny, a nawet mleczny z powodu obecności licznych komórek
i kryształków. Należy zawsze wykonać jego posiew ze względu na
możliwość towarzyszącego zakażenia bakteryjnego. W okresie napadu
dny dochodzi do znacznego przyspieszenia opadania krwinek,
leukocytozy obojętnochłonnej, w dnie przewlekłej może wystąpić
niedokrwistość. Zmiany w moczu mogą być związane z obecnością
złogów moczanów w drogach moczowych (krwinkomocz, leukocyturia),
a także ze zmianami zapalnymi w nerkach (białkomocz). Należy
również wykonywać badania czynności nerek. Rozpoznanie.
Nawracające zapalenie stawów z okresami całkowitej remisji,
najczęściej u mężczyzny po 40. rż. lub u kobiety w okresie
menopauzy, często występujące rodzinnie, z towarżyszącą
hiperurikemią nasuwa zwykle właściwe rozpoznanie. Rozpoznanie dny
jest pewne, gdy u chorego z zapaleniem stawu można wykazać
obecność sfagocytowanych kryształów moczanu sodu w płynie
stawowym lub złogów moczanu w guzkach dnawych. Jeżeli nie udaje
się jednak uzyskać tego materiału, rozpoznanie ustala się na
podstawie spełnienia przynajmniej 2 spośród następujących
kryteriów: 1) przynajmniej 2 przebyte typowe napady bólu i
obrzęku stawu w obrębie kończyny, 2) napady bólu i obrzęku
umiejscowione w pierwszych stawach śródstopno-palcowych, 3)
obecność guzków dnawych, 4) ustępowanie napadu po podaniu
kolchicyny (wyraźna poprawa w ciągu 48 h, czasem już po kilku
godzinach). Różnicowanie. Napady dny i objawy dny przewlekłej są
bardzo charakterystyczne dla tej choroby, czasemjednak
koniecznejest różnicowanie. Napad dny wymaga różnicowania z dną
rźekomą w przebiegu chondrokalcynozy lub zapalenia stawów
wywołanego przez kryształy apatytu, z rzutem gorączki
reumatycznej, bakteryjnym zapaleniem stawów, stanem po urazie,
wylewem dostawowym, chorobą posurowiczą, hiperlipoproteinemią.
Należy wziąć pod uwagą możliwość wystąpienia ostrego zapalenia
stawów w początkowym okresie reumatoidalnego zapalenia stawów i
zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, a także ostrego
odczynu zapalnego w obrębie pierwszego stawu śródstopno-palcowego
w zmianach zwyrodnieniowych u osób z koślawością palucha.
Przewlekłe zmiany zapalne w stawach w przebiegu dny różnicuje się
z reumatoidalnym zapaleniem stawów i chorobą zwyrodnieniową
stawów. Guzki dnawe wymagają różnicowania z guzkami
reumatoidalnymi. Rokowanie. Rokowanie zależne jest od stosowanej
profilaktyki mającej na celu zmniejszenie puli kwasu moczowego
w ustroju, leczenia napadów, unikania czynników ryzyka, kontroli
innych współistniejących zaburzeń metabolicznych (cukrzycy,
hiperlipoproteinemii, miażdżycy) i leczenia ich skutków.
Najgroźniejsze powikłania dny związane są z zapaleniem nerek w
jej przebiegu oraz z nadciśnieniem tętniczym i zmianami
miażdżycowymi w naczyniach. Leczenie. U osób z hiperurikemią, u
których nie ma klinicznych objawów dny, nie stosuje się
zapobiegawczo leczenia farmakologicznego. Jego próby, polegające
na podawaniu inhibitorów oksydazy ksantynowej, prowadziły do
powstawania złogów ksantyny w obrębie mięśni i w drogach
moczowych. Należy natomiast zalecać dietę o małej zawartości
puryn i unikanie czynników, które mogłyby wywołać napad. Z chwilą
wystąpienia objawów napadu dny leczenie rozpoczyna się od
ułożenia stawu w pozycji pozwalającej na unikanie ruchu i
zmniejszenie bolesności. Podaje się kolchicynę (p. rozdz. 8),
której działanie polega głównie na hamowaniu polipeptydu
chemotaktycznego wydzielanego przez granulocyty fagocytujące
kryształy. Opracowano kilka schematów stosowania kolchicyny.
Przeważnie podaje się preparat Colchicum dispert w tabletkach po
0,5 mg, rozpoczynając w pierwszej dobie od dawki 4 mg,
podzielonej na 4 porcje (co 6 h). Jeżeli nie dojdzie do objawów
ubocznych (nudności, wymioty, biegunka), leczenie kontynuuje się
w następnych dniach zmniejszając dawkę do 2, a następnie 1 mg
leku na dobę. Nie należy przekroczyć ogólnej dawki 10 mg leku w
ciągu całej kuracji. Poprawa może nastąpić już po kilku
godzinach. W razie nietolerancji leku' można zastosować pochodne
pirazolu-np. Butapirazol w dawce dobowej 600 mg, Metindol w dawce
200 mg/24 h, Profenid 200-300 mg/24 h lub Naproxen 1000 mg. W
przebiegu dny przeciwwskazane jest stosowanie salicylanów, w
dawkach mniejszych niż 3,0 g/24 h, gdyż mają one zdolność
zatrzymywania moczanów w ustroju; salicylany w większych dawkach
mają natomiast działanie moczanopędne, które jednak nie jest
wykorzystywane w leczeniu dny. Podczas napadu nie należy również
stosować leków moczanopędnych ani inhibitorów oksydazy
ksantynowej, przeciwwskazane są również leki moczopędne
tiazydowe, furosemid i kwas etakrynowy. W przypadkach opornych
na leczenie czasem stosuje się dostawowo glikokortykosteroidy.
W okresach między napadami dny podstawą leczenia jest ustalenie
dietyniskopurynowej (tab. 16.1) i zalecanie unikania czynników
wywołujących napady.W przypadkach z często powtarzającymi się
napadami można zapobiegawczo stosować małe dawki kolchicyny
(0,5-1,0 mg dziennie), szczególnie w okresach, w których chorzy
odczuwają niewielkie dolegliwości bólowe, mogące zwiastować
napad. W okresach między napadami stosuje się 2 zasadnicze grupy
leków: leki moczanopędne i inhibitory oksydazy ksantynowej.
Wskazaniem do podawania leków moczanopędnych jest częste
powtarzanie się napadów (3-4 razy w roku), szybkie postępowanie
choroby, utrzymujące się podwyższenie stężenia kwasu moczowego
w surowicy ponad 540 gmol/1 . Najczęściej stosuje się Benemid
(1,0 g dziennie). W przypadkach, w których z powodu niewydolności
nerek nie można stosować leków moczanopędnych, oraz wtedy, gdy
istnieje nadmierne wytwarzanie kwasu moczowego i gdy jego
wydalanie nerkowe przekracza 700 mg dziennie, stosuje się
inhibitor oksydazy ksantynowej - Allopurinol (p. rozdz. 8).
Leczenie dny przewlekłej obejmuje stosowanie diety
niskopurynowej, okresowe podawanie kolchicyny (1,0-1,5 mg/24 h)
i leków drożdże - 570-990, nerkówka - 426, wyciągi mięsne - 250,
sardynki - 234 baranina, boczek, cielęcina, dziczyzna, troba,
gęś, indyk, łosoś, makrela, pstrąg kaczka, kurczak, wołowina,
szynka, halibut, groch, grzyby, szparagi, szpinak napoje -.
czekolada, herbata, kakao, kawa, soki owocowe, chleb, bułki,
kasze, potrawy mączne, mleko, sery, jajka, tłuszcze, owoce,
orzechy, słodycze, jarzyny (z wyj. umieszczonych na liście 3)
moczanopędnych w celu uruchomienia złogów moczanów. Allopurinol
podaje się tylko wówczas, gdy nie podawano leków moczanopędnych,
w przypadku upośledzenia czynności nerek i objawów kamicy
nerkowej w wywiadzie. U niektórych chorych konieczne jest
operacyjne usuwanie złogów (ucisk na nerw, upośledzenie czynności
stawu). 16.2. CHONDROKALCYNOZA Chondrocalcinosis Określenie.
Chondrokalcynoza polega na odkładaniu się kryształów
pirofosforanu wapnia w chrząstce stawowej oraz ich wytrącaniu się
w płynie stawowym. Dochodzi do zapalenia stawów i do zmian
zwyrodnieniowych w chrząstce i kości. Nazwa "chondrokalcynoza"
nie jest ścisła - określenie to należałoby bowiem odnieść do
wszelkich stanów chorobowych, którym towarzyszy odkładanie soli
wapnia w chrząstce. Niektórzy autorzy wyodrębniają
chondrokalcynozę pierwotną i wtórną. Etiopatogeneza. Przyczyna
pierwotnej chondrokalcynozy nie jest znana. Jej występowanie u
członków rodzin osób chorych może świadczyć o predyspozycji
genetycznej. Uważa się, że w tych przypadkach mogą zachodzić
pierwotne zaburzenia funkcji chondrocytów, mające wpływ na
przemianę fosforanów lub nieprawidłowości substancji podstawowej
chrząstki. Choroba może objawiać się ostrym zapaleniem stawów,
które określa się jako "pseudodnę", a także zmianami w stawach
o charakterze przewlekłym, przybiera jącymi postać podobną do
reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej,
zesztywniającego zapalenia .stawów kręgosłupa lub
neuroartropatii. Dna rzekoma występuje jako ostre napadowe
zapalenie stawu - zwykle pojedynczego, utrzymujące się przez
kilka dni i ustępujące samoistnie. Objawy napadu są podobne do
obserwowanych w dnie moczanowej, chociaż nasilenie bólu jest
zwykle mniejsze. U około połowy chorych napady dotyczą stawów
kolanowych, ale zajęty może być każdy staw - także stawy
śródstopno-palcowe pierwsze. Czynnikiem wyzwalającym napad bywa
zabieg operacyjny, niektóre choroby o ciężkim przebiegu - np.
zawał. Między napadami chorzy nie mają żadnych objawów. Płyn
stawowy w napadzie dny rzekomej ma charakter zapalny, w jego
osadzie znajdują się kryształy pirofosforanu wapnia (p. rozdz.
5). Postać chondrokalcynozy podobna do choroby zwyrodnieniowej
stawów dotyczy około połowy przypadków. Ciężkie, postępujące
zmiany obejmują najczęściej stawy kolanowe, nadgarstkowe,
śródręczno-palcowe, biodrowe, barkowe, łokciowe i skokowe. Często
zajętyjest również odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Objawy zapalne
mają charakter przewlekły, a okresowo nawet ostry. Badanie
radiologiczne. Odkładające się złogi pirofosforanów wapnia w
chrząstkach szklistych i włóknistych, ścięgnach, więzadłach,
powięziach i torebkach stawowych widoczne są na zdjęciach
rentgenowskich w postaci delikatnych cieni. Najczęściej są to
linijne cienie zwapnień w chrząstkach stawowych w stawie
kolanowym, biodrowym i łokciowym. W stawie kolanowym widoczne są
również trójkątne zwapnienia w łąkotkach (ryc. 16.13). W
kręgosłupie mogą występować zwapnienia w krążkach
międzykręgowych. Wtórnie w stawach powstają zmiany
zwyrodnieniowe. Napad dny rzekomej leczy się podobniejak napad
w przebiegu dny moczanowej. Staw należy ułożyć w wygodnej
pozycji, zasadniczym lekiem jest kolchicyna stosowana doustriie
w takich samych dawkach, jak w dnie moczanowej lub dożylnie w
dawce 2-4 mg/24 h. Podaje się również niesteroidowe leki
przeciwzapalne, można - po aspiracji płynu - wstrzykiwać
dostawowo glikokortykosteroidy. 16.3. ZAPALENIE STAWÓW WYWOŁANE
PRZEZ APATYTY W obrębie stawów kryształy hydroksyapatytu mogą
odkładać się w ścianach, w chrząstce stawowej i w błonie maziowej
powodując odczyn zapalny ostry lub przewlekły, podobniejak moczan
sodu i pirofosforan wapnia. Pojawia się silny ból, obrzęk i
zaczerwienienie skóry. W badaniu radiologicznym stwierdza się
okołostawowe złogi soli wapnia (ryc. 16.14). Zapalenie wygasa
samostnie po kilku dniach lub tygodniach. Leczenie jest podobne
do stosowanego u chorych na dnę rzekomą - stosuje się kolchicynę,
leki niesteroidowe ,przeciwzapalne, po aspiracji treści z miejsc
zmienionych zapalnie można wstrzykiwać glikokortykosteroidy.
Większe masy złogów usuwa się operacyjnie. 16.3.1 .
ODCZYNYZAPALNE W STAWACH PO WSTRZYKNIĘCIACH DOSTAWOWYCH
GLIKOKORTYKOSTEROIDÓW Preparaty przeznaczone do miejscowego
leczenia zapaleń stawów mają postać zawiesiny krystalicznej. Taka
budowa umożliwia ich długotrwałe utrzymywanie się w jamie
stawowej, gdzie ulegają stopniowemu rozpuszczeniu. Kryształy
glikokortykosteroidów załamują światło spolaryzowane i podczas
badania płynu stawowego mogą być mylnie uznawane za moczan sodu
lub pirofosforan wapniowy.
Rozdział 17
ZAPALENIA TKANEK OKOŁOSTAWOWYCH
lrena Zimmermann-Górska
Do zapaleń tkanek okołostawowych zalicza się zmiany zapalnc
kaletek, ścięgien, pochewek ścięgnistych, przyczepów ścięgnistych
("entezopatie") oruz torbiele powstające w okolicy stawów w
wyniku procesu zapalnego. Zmiany te występują w przebiegu
przewlekłych chorób stawów, mogą być również wywołane przez
powtarzające się urazy. 17.1. ZAPALENIE TKANEK W OKOLICY RĘKI
17.1.1. ZAPALENIE ROZCIĘGNA DŁONIOWEGO
Proces zapalny w rozcięgnie prowadzi do jego zwłóknienia i
przykurczu zgięciowego palców (najczęściej czwartego i piątego),
zwanego przykurczem Dupuytrena. Przyczyną mogą być liczne drobne
urazy. Objaw ten występuje także w przebiegu marskości wątroby,
rzadziej w przebiegu twardziny, przeważnie u mężczyzn. Jedynym
skutecznym leczeniem jest zabieg operacyjny. 17.1.2. ZESPÓŁ DE
QUERVAINA
Jest to zapalenie pochewek ścięgien przywodziciela długiego i
prostownika krótkiego kciuka. Powoduje silny ból w czasie ruchu
prostowania kciuka i ruchów nadgarstka, szczególnie w stronę
łokciową. Przyczyną są najczęściej urazy, zespół występuje
głównie u kobiet. Bolesność uciskową stwierdza się w miejscu
"tabakierki anatomicznej". Leczenie polega na unieruchomieniu,
ostrzykiwaniu glikokortykosteroidami i lignokainą. W niektórych
przypadkach konieczny jest zabieg operacyjny. 255
17.2. ZESPbŁ KANAŁU NADGARSTKA
Ścięgna mięśni zginaczy palców przechodzą przez kanał nadgarstka
razem z nerwem pośrodkowym. Zapalenie ścięgien i ziarnina
tworząca się w pochewkach ścięgnistych powodują ucisk na nerw i
wiele objawów zależnych od wpływu tego ucisku na włókna czuciowe
i ruchowe. Do zespołu kanału nadgarstka dochodzi najczęściej w
przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, niedoczynności
tarczycy, skrobiawicy i akromegalii. Drętwienie, parestezje i ból
w obrębie kciuka, palca wskazującego, środkowego i wewnętrznej
powierzchni palca serdecznego poprzedzają zwykle osłabienie, a
następnie zanik mięśni kłębu. Nasilenie dolegliwości bywa
największe w godzinach nocnych. Objawy często są obustronne,
czasem występują bóle w obrębie przedramion, a nawet w okolicy
barków i szyi. Badaniem przedmiotowym stwierdza się dodatni objaw
Tinela: opukiwanie okolicy nerwu na powierzchni dłoniowej
nadgarstka powoduje parestezje. Można również wywołać parestezje
i ból przez ucisk tej okolicy lub przeprost w stawie
nadgarstkowym. W okolicy unerwionej przez nerw pośrodkowy
stwierdza się brak czucia lub nadwrażliwość na bodźce czuciowe.
Może dojść do niedowładu mięśnia przeciwstawiacza i krótkiego
odwodziciela kciuka, osłabienia i zaniku mięśni kłębu o nasileniu
zależnym od czasu trwania zespohz. Obiektywnej oceny tych zmian
można dokonać poprzez badanie elektromiograficzne (EMG). Zespół
kanału nadgarstka wymaga różnicowania z zapaleniem korzeni
nerwowych i dyskopatią szyjną (C6-C,). Leczenie zachowawcze
polega na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych i
miejscowych wstrzyknięć glikokortykosteroidów. Jest ono
wystarczające w przypadkach, gdy stwierdza się jedynie objawy ze
strony włókien czuciowych i nieznaczne odchylenia w EMG. Jeż•eli
jednak osłabiona jest siła mięśniowa, a w EMG widoczne są znaczne
zmiany, zaleca się leczenie operacyjne (rozdz. 9). 17.3.
ZAPALENIE OKOŁOSTAWOWE ŁOKCIA ( ŁOKIEĆ TENISISTY") "
Zapalenie dotyczy przyczepów ścięgien mięśni prostowników
nadgarstka do nadkłycia bocznego kości ramiennej lub ścięgien
mięśni zginaczy nadgarstka do nadkłykcia przyśrodkowego. Objawia
się bólem i bolesnością zewnętrznej i wewnętrznej powierzchni
okolicy stawu łokciowego. Ból może promieniować do przedramienia,
rzadziej do ramienia, nasila się przy ruchach w stawie
nadgarstkowym. W leczeniu stosuje się fizykoterapię oraz
miejscowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów i lignokainy. 17.4.
ZESPÓŁ BOLESNEGO BARKU Tak zwany staw barkowy zawdzięcza swój
zakres ruchów i możliwości obciążenia bardzo złożonej budowie
anatomicznej. Składa się on z wielu stawów (staw ramienny dolny
i górny, obojczykowo-barkowy, kruczo-obojczykowy), tzw. stożka
mięśniowo-ścięgnistego (mięsień podłopatkowy, nadgrzebieniowy,
podgrzebieniowy i obły mniejszy) oraz zespołu kaletek maziowych
(ryc. 17.1). Taka złożona budowa sprawia, że ból w okolicy stawu
barkowego może być wynikiem różnorodnych zmian. Przyczyną bólu
bywa stan zapalny poszczególnych elementów stawu lub tkanek
okołostawowych, zmiany zwyrodnieniowe, urazy, długotrwałe
unieruchomienie i wiele innych czynników: Niezależnie od
przyczyny i mechanizmu powstawania ból w okolicy stawu barkowego,
połączony z ograniczeniem lub zniesieniem ruchomości w tym
stawie, określa się mianem zespołu bolesnego barku. Zespół ten
występuje ok. 50. rż., częściej u kobiet niż u mężczyzn. 1.
Zapalenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Jest to bardzo
częste umiejscowienie procesu zapalnego, którego głównym objawem
jest ból w okolicy barku promieniujący do szyi i okolicy
naramiennej. Ból nasila się w czasie ruchu, zwłaszcza w związku
ze skłonnością do odkładania soli wapnia w zajętym ścięgnie.
Leczenie polega na stosowaniu niesteroidowych leków
przeciwzapalnych, fizykoterapii (ciepłolecznictwo) i miejscowym
wstrzykiwaniu lignokainy. 2. Przerwanie stożka ściggnistomięśniowego: a) częściowe: jest zwykle wynikiem urażu, po którym
- po upływie pewnego czasu - pojawia się silny ból i niemożność
uniesienia kończyny do poziomiu przy zachowanym odwodzeniu do
60ř; przedmiotowo stwierdza się bolesność uciskową okolicy guzka
większego kości ramiennej (miejsce przyczepu mięśna
nadgrzebieniowego); leczenie jest takie samo, jak w zapaleniu
ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego; wskazane jest czasowe
unieruchomienie kończyny połączone z wykonywaniem odpowiednio
dobranych ćwiczeń zapobiegających usztywnieniu stawu; b)
całkowite (ryc. 17.2): przedmiotowo stwierdza się zwisanie
kończyny, brak ruchu odwodzenia, bolesność okolicy stawu
barkowego; leczenie jest takie samo, jak przy częściowym
przerwaniu stożka; w niektórych przypadkach konieczne jest
operacyjne zeszycie przerwanych ścięgien. 3. Zapalenie kaletki
podbarkowej. Objawy są podobne, jak podczas zapalenia ścięgien
mięśnia nadgrzebieniowego, ból ma jednak bardziej stały charakter
i jest mniej związany z ruchem w stawie barkowym. Zapalenie m.in.
może być spowodowane powstaniem złogów krystalicznych
(hydroksyapatyt) w kaletce. Leczenie polega na miejscowym
stosowaniu glikokortykosteroidów i lignokainy. 4. Zmiany w
ścięgnie mięśnia ramienia: a) zapalenie pochewki ścięgna;
najczęściej zapalenie to jest wynikiem urazu; ból w okolicy stawu
barkowego promieniuje do ręki; przedmiotowo stwierdza się
bolesność w okolicy rowka międzyguzkowego, nasilającą się
znacznie w czasie zginania stawu łokciowego, odwodzenia i
wyprostu z rotacją zewnętrzną; leczenie polega na unieruchomieniu
kończyny, podawaniu leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych,
miejscowym wstrzykiwaniu lignokainy i glikokortykosteroidów; b)
przerwanie głowy długiej ścięgna; jest to najczęściej następstwo
zmian zwyrodnieniowych w ścięgnie i kości; przedmiotowo można
zauważyć zwiotczenie mięśnia dwugłowego, a jego uwypuklanie się
podczas zginania stawu łokciowego zaznacza się wyraźniej w części
obwodowej w porównaniu ze stroną zdrową: U osób młodych leczenie
polega na wczesnym wykonaniu zabiegu operacyjnego; w starszym
wieku stosuje się raczej fizykoterapię i leczenie ruchem; c)
zwichnięcie ścięgna: w wyniku zmian zapalnych lub
zwyrodnieniowych dochodzi do przesunięcia ścięgna mięśnia
dwugłowego z rowka międzyguzkowego w stronę boczną, co staje się
przyczyną bólu i trzasków słyszalnych w czasie ruchów odwracania,
rotacji zewnętrznej lub zgięcia i rotacji wewnętrznej ramienia;
leczenie może być wyłącznie operacyjne. 5. Bark zamrożony. W
okolicy stawu barkowego może dojść stopniowo do zwłóknienia
przestrzeni podpowięziowej, zarośnięcia zachyłków torebki
stawowej i zrastania się jej z chrząstką stawową głowy kości
ramiennej, co prowadzi do całkowitego unieruchomienia barku.
Sytuacja taka następuje w wyniku procesu zapalnego w stawie
barkowym i otaczających go tkanek (np: w reumatoidalnym zapaleniu
stawów), a także w przebiegu zawału serca i wysiękowego zapalenia
ophzcnej, co tłumaczy się m.in. promieniowaniem bólu do okolicy
barku i odruchowego ograniczenia ruchu. Objaw zamrożonego barku
występuje również u chorych z porażeniem połowiczym
prawdopodobnie wskutek zmniejszenia napięcia mięśni w tej
okolicy. Objawem podmiotowym jest ból często promieniujący do
okolicy naramiennej i brak ruchów w stawie barkowym. Przedmiotowo
stwierdza się brak ruchomości stawu barkowego, próby rotacji są
bardzo bolesne, okolica stawu jest bolesna w czasie uciskania.
Leczenie zamrożonego barku jest bardzo trudne. Podaje się
dostawowo glikokortykosteroidy i stosuje się fzykoterapię oraz
leczenie ruchem,jeżelijest on możliwy. Bardzo ważne jest
zapobieganie unieruchomieniu stawu barkowego we wszystkich
"zagrożeniach" - należy pamiętać o odpowiednich ćwiczeniach
ruchowych u chorych z zespołem bolesnego barku, w przebiegu
zawału, zapalenia opłucnej i porażenią połowiczego (ćwiczenia
bierne). 17.5. ZAPALENIE TKANEK W OKOLICY STAWU KOLANOWEGO
Zapalenie kaletek stawu kolanowego (nadrzepkowej, przedrzepkowej
i podrzepkowej) rozwija się często pod wpływem długotrwałej
pozycji klęczącej ("kolano zakonnicy"). Dochodzi do obrzęku i
znacznej bolesności okolicy przedniej powierzchni stawu
kolanowego. Leczenie polega na aspiracji treści płynnej z kaletki
i wstrzykiwaniu glikokortykosteroidów. 17.5.1. TORBIELE BAKERA
Torbiele po vstają wskutek uwypuklenia błony maziowej stawu
kolanowego do dołu podkolanowego; często jest to objaw
towarzyszący w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów lub
choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych. Mogą one mieć stałe
połączenie z jamą stawową, czasem dochodzi do mechanizmu
zastawkowego. Znaczne ciśnienie płynu stawowego powoduje
stopniowe zwiększenie torbieli, która może "zstępować" wzdłuż
mięśni goleni. Stan zapalny w takiej torbieli lub jej pęknięcie
daje objawy podobne do zapalenia żył głębokich goleni. 17.6.
ZAPALENIE TKANEK W OKOLICY STAWU SKOKOWEGO I STOPY.
ZAPALENIE ŚCIĘGNA ACHILLESA
Zapalenie to najczęściej jest spowodowane urazem, bywa również
jednym z objawów zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i
chorób pokrewnych. Okolica ścięgna jest bolesna, czasem
obrzęknięta, zwłaszcza jeżeli równocześnie toczy się proces
zapalny w kaletce maziowej. Leczenie polega na oszczędzaniu
kończyny, stosowaniu fizykoterapii (ciepłolecznictwo,
ultradźwięki), niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz
wstrzykiwaniu do tkanki otaczającej ścięgno lignokainy i
glikokortykosteroidów. 17.6.1. ZAPALENIE ROZCIĘGNA PODESZWOWEGO
Przyczyną zapalenia jest najczęściej uraz, może ono też
występować w przebiegu chorób zapalnych stawów. Głównym objawem
jest ból nasilający się podczas chodzenia, przedmiotowo stwierdza
się bolesność uciskową powierzchni podeszwowej stopy. Leczenie
jest takie samo, jak w zapaleniu ścięgna Achillesa. 17.7
FIBROMIALGIA Fibromialgia jest to zespół objawów bólowych w
obrębie mięśni i ścięgien bez cech zapalnych. Poprzednio zespół
ten nosił nazwę "fibrositis"; obecnie stosuje się również
określenie "uogólniona tendomiopatia". Przyczyna fibromialgii
jest nie znana, rozróżnia się jej postać pierwotną i wtórną,
która może towarzyszyć dyskopatiom, zapaleniu wielo- i skórnomięśniowemu, .. zapaleniom ścięgien, panniculitis i stanom
depresyjnym. Uważa się, że ból wywołany przez różne czynniki,
umiejscowiony w jednej okolicy - najczęściej kręgosłupa, prowadzi
do zwiększonego napięcia mięśni oraz podrażnienia zakończeń
nerwowych w obrębie więzadeł i ścięgien. Zaburzone reakcje bólowe
i nakładające się dodatkowe czynniki (np. stres) nasilają te
objawy - powstaje błędne koło. Choroba dotyczy głównie kobiet,
rozpoczyna się najczęściej między 35. a 40. rż. W około 80%
przypadków początek jest powolny, u pozostałych ma charakter
ostry. Przebieg choroby jest często przewlekły, wieloletni.
Główne dolegliwości to bóle mięśni, uczucie ogólnego "rozbicia",
zaburzenia snu, bóle głowy, zaburzenia czynnościowe (wegetatywne)
ze strony wielu narządów. Przedmiotowo stwierdza się wzmożone
napięcie i bolesność mięśni i ścięgien. Charakterystyczna jest
bolesność uciskowa w bolesnych punktach w okolicy kręgosłupa,
kończyn, przyczepów żeber do mostka i stawów żuchwowych. Opisano
56 takich punktów - określenie bolesności w ich obrębie za pomocą
dolorymetrów pozwala na ocenę nasilenia choroby według specjalnej
skali. Leczenie fibromialgii jest na ogół mało skuteczne - podaje
się okresowo niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki
przeciwdepresyjne, przy bardzo znaeznych dolegliwościach bólowych
można miejscowo stosować glikokortykosteroidy. Ważnym elementem
leczenia jest psychoterapia.
KONIEC